BIPOLARIDADE - tutoria

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OBJETIVO 1) Conhecer os itens necessários para uma avaliação mental
Para ser feita a avaliação mental a gente faz uso da entrevista psiquiátrica inicial, que possui
todas as etapas de uma anamnese, porém voltadas para a questão psiquiátrica. Apesar de
todos os dados colhidos, dois ítens são bastante importantes: HDA e o exame de estado mental.
Partes da entrevista psiquiátrica inicial
(seriam 15 itens):
I. Dados de identificação
II. Fonte e confiabilidade
III. Queixa principal
IV. História da doença atual:
baseada em seu relato subjetivo e em
alguns relatos de terceiros, incluindo
outros profissionais da saúde,
familiares e outros cuidadores;
V. História psiquiátrica pregressa
VI. Uso/abuso e adições de substâncias
VII. História médica pregressa
VIII. História familiar
IX. História evolutiva e social
X. Revisão de sistemas
XI. Exame do estado mental:
ferramenta objetiva do entrevistado;
XII. Exame físico
XIII. Formulação
XIV. Diagnósticos do DSM-5
XV. Plano de tratamento
Dados de identificação: nome, idade, sexo,
estado civil (ou outro relacionamento
significa-tivo), raça ou etnia e ocupação do
paciente.
Fonte e confiabilidade: De onde a
informação veio; esses dados são confiáveis?
Queixa principal: nas palavras do paciente;
HDA:“Você pode me dizer com suas próprias
palavras o que o trouxe aqui hoje?”.
★ Presença ou ausência de estressores⇒
casa, trabalho, escola;
★ Fatores de alívio ou melhora ⇒
medicações, lazer;
★ Foi feito algum tratamento? Qual o
tipo? deve ser definido em termos de
quem viu o paciente e com que
frequência, o que foi feito (p. ex.,
psicoterapia ou medicamento) e as
especificidades da modalidade
utilizada.
★ As perguntas essenciais a serem
respondidas na história da doença
atual incluem o que (sintomas),
quanto (gravidade), duração e fatores
associados.
História psiquiátrica pregressa: obter
informações sobre todas as doenças
psiquiátricas e seu curso ao longo da vida
do paciente, incluindo sintomas e
tratamento.
★ Saber se o tratamento foi ambulatorial
⇒ psicoterapia (foi individual? em
grupo?);
★ Saber se o tratamento foi hospital-dia
ou hospital parcial;
★ Saber se foi necessário internação
hospitalar;
★ Foi voluntário?
★ Medicamentos e outras modalidades:
eletroconvulsoterapia, terapia de luz
ou outros;
★ Explorar o que foi tentado ⇒ tempo?
doses? efeitos colaterais?
★ Ideação, intenção, plano e tentativas
de suicídio passados devem ser
revistos, incluindo a natureza das
tentativas, a letalidade percebida das
tentativas, a possibilidade de ser salvo,
bilhetes de suicídio, doa-ção de coisas
ou outras preparações para a morte;
Uso, abuso e adição de substâncias: Quais
substâncias foram usadas, incluindo álcool,
drogas, medicamentos (prescritos ou não
prescritos para o paciente), e vias de uso
(oral, nasal ou intravenosa). A frequência e a
quantidade do uso devem ser determinadas,
tendo em mente a tendência dos pacientes a
minimizar ou negar o uso que pode ser
percebido como socialmente inaceitável.
★ Os períodos de sobriedade devem ser
anotados incluindo duração e
situação;
★ A história de jogo deve incluir visitas a
cassinos, corridas de cavalos, cartões
de loteria e raspadinhas e apostas em
esportes.
★ A alimentação com aspectos de
adição pode incluir transtorno de
compulsão alimentar.
★ Os Comedores Compulsivos Anônimos
(CCA) e os Jogadores Anônimos (JA)
são programas de 12 passos,
semelhantes ao AA, para pacientes
com comportamentos alimentares
com aspectos de adição e viciados em
jogo.
CAGE:
➔ C de cut down: você já tentou
diminuir ou cortar a bebida?
➔ A de annoyed: já ficou incomodado
ou irritado quando outras pessoas
criticaram seu hábito de beber?
➔ G de Guilty: já se sentiu mal ou
culpado pelo fato de beber?
➔ E de eye-opener: já precisou beber
pela manhã para se acalmar ou se
livrar de uma ressaca?
RAPS4: Você já se sentiu culpado após
beber (Remorse), não consegue lembrar
coisas que disse ou fez após beber
(Amnésia), não conseguiu fazer o que era
normalmente esperado após beber
(Perform) ou bebeu pela manhã (Starter)?
História médica pregressa: inclui um relato
de doenças e condições clínicas importantes,
bem como os tratamentos, tanto passados
quanto presentes. Cirurgias passadas
também devem ser revistas.
História familiar: Tendo em vista que
muitas doenças psiquiátricas são familiares e
que um número significativo delas tem uma
predisposição genética, senão uma causa,
uma revisão cuidadosa da história familiar é
parte essencial da avaliação psiquiátrica.
História evolutiva e social:
Revisão de sistemas:
1. Humor
A. Depressão: tristeza, choro,
sono, apetite, energia, concentração,
função sexual, culpa, agitação ou
lentidão psicomotoras, interesse. Um
mnemônico comum usado para
lembrar os sintomas de depressão
maior é SIGECAPS (Sono, Interesse,
Culpa (Guilt), Energia, Concentração,
Apetite, agitação ou lentidão
Psicomo-toras, Suicídio).
B. Mania: impulsividade,
grandiosidade, imprudência, energia
excessiva, necessidade de sono
diminuída, gastos excessivos,
loquacidade, pensamentos
acelerados, hipersexualidade.
C. Misto/Outros: irritabilidade,
suscetibilidade.
2. Ansiedade
A. Sintomas de ansiedade
generalizada: onde, quando, quem,
quanto tempo, com que frequência.
B. Sintomas de transtorno de pânico:
quanto tempo até o pico, sintomas
somáticos incluindo coração
acelerado, sudorese, falta de ar,
dificuldade para engolir, sensação de
desgraça iminente, medo de recaída,
agorafobia.
C. Sintomas obsessivo-compulsivos:
checagem, limpeza, organização,
rituais, preocupação, pensamento
obsessivo, contagem, crenças racionais
ou irracionais.
D. Transtorno de estresse
pós-traumático: pesadelos,
flashbacks, resposta de sobressalto,
esquiva.
E. Sintomas de ansiedade social.
F. Fobias simples, por exemplo,
alturas, aviões, aranhas, etc.
3. Psicose
A. Alucinações: auditivas, visuais, olfativas,
táteis.
B. Paranoia.
C. Delírios: TV, rádio, irradiação do
pensamento, controle da mente, delírios de
referência.
D. Percepção do paciente: contexto
espiritual ou cultural dos sintomas, teste de
realidade.
4. Outros
A. Sintomas de transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade.
B. Sintomas de transtorno alim
Exame do estado mental (exame do estado psíquico):
Ele segue a entrevista psiquiátrica, e como o próprio nome diz, você avaliará o estado mental
ATUAL do paciente. Deve ser feito com muita atenção, pois seu objetivo é identificar elementos
que permitam o diagnóstico clínico psiquiátrico. São 13 itens analisados (1- avaliação geral da
pessoa; 2 em diante - avaliação da função mental):
1. Aspecto geral e comunicação não verbal ou aparência e comportamento → é a avaliação
geral da pessoa
2. Consciência;
3. Orientação;
4. Atenção;
5. Memória;
6. Sensopercepção;
7. Pensamento e juízo de realidade;
8. Linguagem;
9. Inteligência;
10. Afetividade;
11. Volição;
12. Psicomotricidade;
13. Crítica em relação ao exame (insight).
1) ASPECTO GERAL E COMUNICAÇÃO NÃO VERBAL
Aparência: modo de andar, o tipo das roupas, adornos, maquiagem utilizados, higiene pessoal,
cabelos alinhados ou em desalinho.
★ De modo geral, o movimento dos olhos, das sobrancelhas e da região da boca (sorrisos,
lábios cerrados, curvatura dos lábios e boca, etc.) podem revelar afetos básicos, como
tristeza, raiva, alegria, surpresa, medo ou nojo, indicando o estado afetivo de uma pessoa.
Posturas e atitudes na situação do exame: relação e a atitude perante o entrevistador. (Ex.:
cooperante, indiferente, passivo, fóbico, agressivo, petulante, cabisbaixo, dissimulado, inseguro,
histriônico, sedutor, dentre outros).
★ Deve existir fundamentação sobre o que levou à conclusão.
2) CONSCIÊNCIA
É uma forma de criar hipóteses diagnósticas e também garantir que o dado fornecido é de
confiança, pois alteração do nível de consciência pode repercutir negativamente no
funcionamento global do psiquismo. Se atentar, pois o paciente pode ter oscilações no nível de
consciência durante a entrevista. É o estado de lucidez em que a pessoa se encontra. Inclui o
reconhecimento da realidade externa oude si mesmo em determinado momento, e a
capacidade de responder a estímulos
★ Observar se a fácies do paciente denota certa sonolência ou fadiga;
★ Se o paciente bocejou com frequência durante a consulta;
★ Se está perplexo, com dificuldade de integrar coerentemente os estímulos ambientais;
★ Questionar sua orientação, indagando sobre o dia da semana, do mês, em que ano
estamos e, aproximadamente, que horas são;
Você irá registrar alterações quantitativas ⇒ Nível de vigilância:
★ Vígil: Apresenta abertura ocular espontânea, estado alerta e responsivo
★ Obnubilado: É o paciente “fora do ar”, mas ele não está sonolento, nem dormindo. Mas
ele não fixa o olhar. Ele não fixa a atenção.
★ Torporoso: Está dormindo, exceto quando estimulado. Ele não está de consciência plena.
Ele responde a estímulos verbais.
★ Soporoso ou comatoso: não pode ser acordado.
3) ORIENTAÇÃO
Avaliaremos duas:
➔ Orientação autopsíquica: capacidade de situar-se em relação a si mesmo;
➔ Orientação alopsíquica: capacidade de situar-se quanto ao ambiente;
Isso já será percebido quando da coleta dos dados de identificação (nome, data de nascimento,
escolaridade, estado civil, profissão, etc.). Como avaliar?
★ Pergunte data de hoje, local que está;
4) ATENÇÃO
É a direção da consciência do paciente, vamos ver se ele está conseguindo selecionar, filtrar e
organizar as informações. Você observa se o paciente está focado no exame, se estímulos no
ambiente desvía o interesse dele. Vamos avaliar:
1. Vigilância (compreende a manutenção de um foco de atenção para estímulos externos):
aumentada → hipervigilante); diminuída → hipovigilante.
2. Tenacidade (capacidade de se manter em uma tarefa específica): hipertenacidade →
atenção muito fixada em estímulo/objeto/tema; hipotenacidade → não consegue manter
a atenção para eles.
3. Concentração: aprosexia → abolida total capacidade de atenção; hipoprosexia → redução
da atenção; Para a sua observação, pode-se pedir que se subtraia, consecutivamente, o
número 7, a partir do 100 (Mini Exame do Estado Mental - MEEM).
5) MEMÓRIA
É a capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e reconhecer objetos, pessoas,
experiências ou estímulos sensoriais. Podem ser ditas três palavras ao paciente, como “casa,
azul e maçã”, e solicitar que as repita logo em seguida (capacidade de fixação). Após cerca de
10 minutos, pede se ao paciente para relembrar as mesmas palavras (capacidade de evocação)
Sua análise engloba a avaliação das memórias:
★ Memória imediata: que cobre os últimos 5 minutos.
★ Memória recente: engloba os últimos dias e horas.
★ Memória remota: desde os primeiros anos de vida
6) INTELIGÊNCIA
Conjunto das habilidades cognitivas que permitem ao indivíduo compreender o mundo ao
seu redor e lidar com suas demandas. Depende do neurodesenvolvimento, que, se
incompleto ou atrasado.
★ No item de escolaridade, o médico estará diante do critério psicopedagógico de avaliação
da inteligência: havia dificuldade na aprendizagem, já foi reprovado na escola? Chegou a
concluir os estudos?
★ Da investigação de desenvolvimento psicomotor virão informes sobre idade em que
começou a andar, a falar, etc.
★ Deve-se indagar sobre habilidade com cálculos matemáticos, se sabe lidar com dinheiro,
podendo-se simular uma situação de compra durante a consulta;
Muitas vezes, torna-se difícil concluir sobre o nível intelectual do paciente apenas pela
entrevista clínica, sendo, então, indicada a solicitação de testes neurocognitivos.
7) PENSAMENTO E JUÍZO DE REALIDADE
Deve-se entender que a linguagem verbal, ou seja, a fala e o discurso do paciente,
representa uma expressão do pensamento. Assim, o psiquiatra deve observar atentamente o
relato do paciente, fazer questionamentos, verificar as respostas e as reações do paciente
(verbais ou não) ao longo de toda a consulta, tentando decifrar todos os aspectos relacionados
ao pensamento. Um ponto inicial na avaliação do pensamento é por meio do processo de
pensar, cujos componentes são: o curso (ou fluxo), a forma (ou estrutura) e o conteúdo (ou
temática).
★ Curso (fluxo): como o paciente flui. Pensamento acelerado ou lentificado, adequado ou
bloqueado.
★ Forma: estrutura do pensamento. Avaliar: coerência, logicidade, circunstância,
tangencialidade (o objetivo nunca é alcançado).
★ Conteúdo (temática): persecutório, depreciativo, de poder, de riqueza, grandeza ou
missão, religiosos ou místicos, eróticos;
8) AVALIAÇÃO DA LINGUAGEM
Através da observação do discurso espontâneo do paciente e você complementa com
perguntas.
★ Quantidade: pode demonstrar um indivíduo em mutismo, monossilábico, prolixo, não
espontâneo, etc.
★ Velocidade: pode ser rápida, lenta, hesitante, latência para iniciar respostas.
★ Qualidade: conteúdo do discurso (pobre, elaborado), alterações na articulação das
palavras, neologismo (criação de novas palavras), ecolalia (repetição da última ou das
últimas palavras dirigidas ao paciente).
★ Volume: alto ou baixo
9) SENSOPERCEPÇÃO
São as experiências sensoriais e perceptivas pelas quais o indivíduo leva à consciência a
compreensão sobre o mundo externo. E como avaliar?
1. Alterações qualitativas:
Alucinações: ouvir vozes, ter visões.
Ilusões: Ocorrem quando os estímulos sensoriais reais são confundidos ou interpretados
erroneamente. Ex.: confundir a imagem de uma pessoa com outra.
Despersonalização: alteração na percepção de si próprio, manifestada por sentimentos de
estranheza ou irrealidade.
Desrealização: alteração na percepção do meio ambiente.
10) AFETIVIDADE
Observará as seguintes vivências afetivas: humor, emoções, sentimentos e afetos.
★ Humor (estado de ânimo) :consiste no tônus afetivo do indivíduo na maior parte do
tempo, ou seja, seu estado emocional basal encontra-se alterado, especialmente, nos
transtornos do humor, como depressão e transtorno bipolar. Comumente, o humor é
identificado pela forma como o paciente diz se sentir e pode ser descrito como deprimido,
irritável, disfórico, eufórico e em elação.
★ Emoções: são as reações afetivas momentâneas e intensas.
★ Afetos: qualidades emocionais que acompanham estímulo, ideia, representação
mental.Observe reações emocionais do paciente.
Avaliar: - Qualidade do afeto: tristeza, culpa, alegria, vergonha, etc. - Modulação do afeto:
hipermodulação, hipomodulação (você não ajusta a resposta emocional a situação),
embotamento (o paciente parece ter emoções “apagadas”, mantendo-se com quase nenhuma
variação na mímica facial, postura corporal e tom de voz, independentemente do que vivencia),
rigidez; - Tonalidade afetiva: hipotimia (sintomas depressivos), hipertimia (euforia), disforia
(tonalidade afetiva desagradável, mal-humorada).
11) VOLIÇÃO
A vontade, ou volição, é uma dimensão complexa da vida mental relacionada às esferas
instintiva, afetiva e intelectiva em conjunto com os valores, princípios, hábitos e normas éticas e
socioculturais do indivíduo. Um exemplo de alteração frequente da volição ocorre nos quadros
depressivos, onde há diminuição (hipobulia) ou abolição da vontade (abulia), e que se
encontram bastante associados à apatia, à fadiga fácil e à dificuldade de decisão.
★ Encontra-se intimamente associada à psicomotricidade e, quase sempre, a avaliação de
ambas ocorrerá em conjunto;
12) PSICOMOTRICIDADE
O ato motor é o componente final do ato volitivo, portanto, as alterações da psicomotricidade,
frequentemente, constituem uma expressão dos distúrbios da volição. Avaliar:
★ Marcha do paciente quando entrou no local da consulta;
★ Observar se o paciente está inquieto, agitado, trêmulo, rígido, se faz atos repetitivos;
★ Sinais de catatonia;
★ Acatisia (movimento de “amassar barro”);
★ Maneirismos (movimentos involuntários estereotipados);
★ Tiques (movimentos involuntários e espasmódicos);
★ Presença de sinais de catatonia (obediência automática, flexibilidade cérea).
13) INSIGHT (crítica em relação aos sintomaS)
É basicamente o quanto o paciente tem de crítica sobre o seu estado mórbido.
★ Insight parcial pode ocorrer, por exemplo, na mania, em que o paciente podereconhecer que existe algo errado, mas atribui a culpa aos outros, enquanto o insight
pobre é típico de transtornos cognitivos e de quadros psicóticos.
★ Questionamentos como “a iniciativa de marcar a consulta foi sua? Qual o motivo? Você
acha que há algo errado consigo? Acha que precisa de tratamento? Aceitaria tomar
algum medicamento caso fosse preciso?” podem auxiliar no esclarecimento sobre a
presença de insight
Exame ísico
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/3596396/mod_resource/content/1/ORIENTACOES_PARA_EXAME_P
SIQUITRICO.pdf
OBJETIVO 2) Entender a bipolaridade (definição, diagnóstico, tratamento - medicamentoso, não
medicamentoso e modernos, efeitos adversos)
O transtorno bipolar e os transtornos relacionados a este, ficam em uma ponte entre os
transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos e transtornos
depressivos.
● Segundo o compêndio: transtorno bipolar e depressão fazem parte dos transtornos de
humor.
No início, ele se apresenta através de sintomas depressivos, podem ser percebidos como
Transtorno Depressivo Unipolar → mas diferenciar os transtornos não é algo fácil. Então se faz
investigação da história familiar e também da presença de mania ou hipomania na vida do
paciente. Atualmente, são indicados quatro fatores utilizados para validação do diagnóstico de
depressão bipolar: fenomenologia, curso da doença, genética e ausência de resposta ao
tratamento.
SEGUNDO O CID-10
Características do TB: ocorrência de dois ou mais episódios nos quais o humor e o nível de
atividade do sujeito estão profundamente alterados, sendo, por vezes, uma elevação do
humor e um aumento da energia e da atividade (hipomania ou mania) e em outras, um
rebaixamento do humor e uma redução da energia e da atividade (depressão).
CONCEITOS IMPORTANTES
HIPOMANIA: envolve um estado de euforia mas ele não está fora de controle, não chega a
causar prejuízo funcional muito grande, ou necessitar de internação, nem apresenta sintomas
psicóticos.
EPISÓDIO HIPOMANÌACO: alta energia, excitabilidade e sensações de euforia.
EPISÓDIO DE MANIA COMPLETO: estado de humor elevado, expansivo ou irritável,
desorganização comportamental, consumo elevado de álcool, café e cigarro, aumento
considerável do apetite, profusões de ideias, logorréia, sentimentos de grandiosidade,
podendo chegar a manifestações delirantes de grandeza, redução significativa do sono,
energia em alta, impulsividade no comportamento o que se apresenta bastante
determinado ⇒ o portador geralmente não se vê nessa situação.
★ Um episódio maníaco é um período distinto de humor anormal e per-sistentemente
elevado, expansivo ou irritável que dura pelo menos uma semana, ou menos se o
paciente tiver de ser hospitalizado.
★ Há perturbação severa;
★ Há prejuízos ocupacionais e sociais;
★ Pode haver sintomatologia psicótica;
★ Pode necessitar de hospitalizações.
HUMOR DEPRESSIVO: envolve melancolia, pessimismo, desesperança, podendo, o portador
do transtorno, apresentar ansiedade, irritabilidade, comportamentos e pensamentos
lentificados ou agitação psicomotora, aumento ou redução do sono, sensação de fadiga e
queixas somáticas, entre outras, como energia baixa, desinteresse por atividades que antes
eram apreciadas, ideações suicidas e suicídio.
PERÍODO EUTÍMICO: quando não há manifestação ou há remissão dos sintomas bipolares
de humor → neste período, o indivíduo está ativo em sua rotina;
definição
O TB, “transtorno afetivo bipolar” e originalmente chamado de “insanidade
maníaco-depressiva”, é uma condição psiquiátrica caracterizada por alterações graves de
humor, no caso, há períodos de humor elevado e de depressão, que são os polos opostos da
experiência afetiva, e esses períodos são intercalados pelos períodos de remissão. Estão
associados a sintomas cognitivos, físicos e emocionais. São categorias do TB segundo o DSM V:
★ Tipo I: elevação do humor é grave e persiste, é a mania;
★ Tipo II: A elevação do humor é mais branda, é a hipomania.
★ Características mistas;
★ Transtorno ciclotímico: alternância entre períodos hipomaníacos e depressivos ao longo
de pelo menos dois anos em adultos (ou um ano em crianças) sem, entretanto, atender os
critérios para um episódio de mania, hipomania ou depressão maior
★ “Outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado” para classificar
quadros atípicos, marcados pela ocorrência de sintomas que não preenchem os critérios
de duração e frequência mínimos para caracterizar sequer um episódio de hipomania.
É uma condição psiquiátrica que é relativamente frequente e é caracterizada por episódios de
alteração do humor de difícil controle (depressão ou mania), que seria TBP I ou depressão e
hipomania, queria o TBP II.
É uma doença psiquiátrica grave, recorrente, que se caracteriza por oscilações de humor e
envolve aspectos neuroquímicos, cognitivos, psicológicos, funcionais, familiares e
socioeconômicos.
➔ Em qualquer idade podem aparecer os sintomas, porém é mais comum no início da
segunda e meio da terceira década de vida;
➔ Etiologia: alterações em receptores e pós-receptores de neurotransmissores;
➔ É uma doença crônica e complexa (é recorrente, incurável, pode ser tratada e
controlada), com acometimento gradual do cérebro e da saúde, que, em geral, atinge
1,5% da população (dado de 2010);
➔ O TB é reconhecido como uma doença herdada, sendo importante avaliar a história
familiar da doença;
➔ Sobre a funcionalidade, tem-se que pacientes bipolares apresentam tanto absenteísmo
(dias de trabalho perdidos) quanto presenteísmo (dias de baixo rendimento no trabalho),
sendo, a primeira, a função mais afetado.
diagnóstico
Existem “tipos” (7):
➔ Transtorno bipolar tipo I;
➔ Transtorno bipolar tipo II;
➔ Transtorno ciclotímico;
➔ Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento;
➔ Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica;
➔ Outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado;
➔ Transtorno bipolar e outro transtorno relacionado não especificado.
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I (depressão bipolar)
O TB tipo I é caracterizado pela presença de PELO MENOS UM EPISÓDIO MANÍACO AO
LONGO DA VIDA ⇒ O indivíduo preenche os critérios necessários para UM EPISÓDIO
MANÍACO, que pode ter ocorrido antes ou depois de episódios hipomaníacos ou depressivos
maiores. Epi󰈻ó󰇶󰈎󰈢 ma󰈝í󰈀󰇸󰈢:
★ É essencial: período diferente de humor anormal e persistentemente
elevado/expansivo/irritável e aumento persistente de atividade/energia por PELO MENOS
UMA SEMANA NA MAIOR PARTE DO DIA QUASE TODOS OS DIAS (ou qualquer
duração se tiver no hospital) + 3 sintomas do critério B, mas se o humor for irritável são 4
sintomas.
★ HUMOR NO EPISÓDIO MANÍACO: eufórico, muito alegre, entusiasmo ilimitado ⇒ de
forma alternativa, o humor pode ser irritável, em especial quando os planos
excessivamente ambiciosos do paciente são contrariados.
★ Durante o episódio maníaco, a pessoa pode se envolver em vários projetos novos ao
mesmo tempo;
★ AUTOESTIMA NO EPISÓDIO MANÍACO: variando de autoconfiança sem críticas a
grandiosidade acentuada, podendo chegar a proporções delirantes;
★ Em crianças, supervalorização das capacidades e crença de que, por exemplo, podem ser
as melhores no esporte ou as mais inteligentes em sala de aula são comuns;
★ PENSAMENTOS: do indivíduo fluem a uma velocidade maior do que aquela que pode ser
expressa na fala;
★ Durante um episódio maníaco, é comum os indivíduos não perceberem que estão
doentes ou necessitando de tratamento, resistindo, com veemência, às tentativas de
tratamento.
★ Podem mudar a forma de se vestir, a maquiagem ou a aparência pessoal para um estilo
com maior apelo sexual ou extravagante.
★ Memória recente prejudicada;
DESENVOLVIMENTO
E CURSO
Média de idade de início do primeiro episódio maníaco, hipomaníaco
ou depressivo maior: é de cerca de 18 anos para transtorno bipolar tipo I
★ Mais de 90% dos indivíduos que tiveram um único episódio de
mania têm episódios recorrentes de humor.
★ Cerca de60% dos episódios maníacos ocorrem imediatamente
antes de um episódio depressivo maior.
FATORES DE RISCO E
PROGNÓSTICO
Ambientais: é mais comum em países com pessoas com renda elevada
do que com renda mais baixa.
História familiar: há, em média, risco 10 vezes maior entre parentes
adultos de indivíduos com transtornos bipolar tipo I e tipo II.
RISCO DE SUICIDIO É estimado em pelo menos 15 vezes o da população em geral. Na
verdade, o transtorno bipolar pode responder por um quarto de todos os
suicídios.
CONSEQUÊNCIAS
FUNCIONAIS
Aproximadamente 30% mostram prejuízo importante no funcionamento
profissional.
Diagnóstico diferencial: transtorno depressivo maior; TAG; transtorno de pânico.
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II
É confirmado quando há a presença de PELO MENOS UM EPISÓDIO HIPOMANÍACO (no
mínimo 4 dias) E UM OU MAIS EPISÓDIOS DEPRESSIVOS MAIOR AO LONGO DA VIDA (com
duração de pelo menos duas semanas).
➔ A presença de um episódio maníaco durante o curso da doença exclui o diagnóstico
de transtorno bipolar tipo II ⇒ NÃO TÊM MANIA!
➔ Transtorno depressivo induzido por substância, ou o bipolar também por substância ou
depressivo devido a outra condição médica não contam para diagnóstico de tipo II;
Pessoas com o tipo II geralmente vão ao médico quando estão no episódio depressivo
maior, quase nunca se queixam inicialmente de hipomania (geralmente não causam prejuízo
sozinhos). O prejuízo é fruto dos episódios depressivos maiores, ou oscilações imprevisíveis de
humor.
Comparados com indivíduos com transtorno bipolar tipo I, os que apresentam transtorno
bipolar tipo II têm maior cronicidade da doença e passam, em média, mais tempo na fase
depressiva, que pode ser grave e/ou incapacitante.
Característica comum do TB II: impulsividade → pode contribuir para tentar suicido e
transtornos por uso de substância.
★ A impulsividade pode também se originar de um transtorno da personalidade
comórbido, transtorno por uso de substância, transtorno de ansiedade, outro transtorno
mental ou uma condição médica.
Epi󰈻ó󰇶󰈎󰈢 hi󰈥󰈡󰈛󰇽nía󰇹󰈡:
★ As elevações de humor e os distúrbios comportamentais/funcionais são menos graves e
com duração mais breve que o estado de mania (quatro dias consecutivos), o que
geralmente não coloca a pessoa perante atenção médica.
★ No entanto, a hipomania pode progredir para a mania.
★ HIPOMANIA: envolve um estado de euforia mas ele não está fora de controle, não
chega a causar prejuízo funcional muito grande, ou necessitar de internação, nem
apresenta sintomas psicóticos.
Epi󰈻ó󰇶󰈎󰈢 de󰈥󰈹󰈩s󰈻󰈏󰉐o m󰈀󰈏o󰈸:
★ são caracterizados pelo humor deprimido ou perda de interesse/prazer por quase
todas as atividades durante pelo menos duas semanas.
★ Além disso, o indivíduo pode apresentar perturbações nas funções vegetativas,
incluindo: alterações no apetite ou peso, no padrão de sono e atividade psicomotora;
diminuição da energia; sentimento de culpa e/ou desvalia; dificuldade para pensar ou
concentrar-se ou tomar decisões; pensamentos recorrentes sobre a morte, ideação,
planos ou mesmo tentativas suicidas.
DESENVOLVIMENTO
E CURSO
Embora o transtorno bipolar tipo II possa começar no fim da
adolescência e durante a fase adulta, a idade média de início situa-se
por volta dos 25 anos (mais tarde em comparação ao TB I e mais cedo
em comparação ao transtorno depressivo maior).
FATORES DE RISCO E
PROGNÓSTICO
RISCO DE SUICIDIO É elevado o risco de suicídio no transtorno bipolar tipo II. Cerca de um
terço dos indivíduos com o transtorno relata história de tentativa de
suicídio ao longo da vida.
CONSEQUÊNCIAS
FUNCIONAIS
Embora muitas pessoas com transtorno bipolar tipo II voltem a um nível
totalmente funcional entre os episódios de humor, pelo menos 15%
continuam a ter alguma disfunção entre os episódios, e 20% mudam
diretamente para outro episódio de humor sem recuperação entre
episódios
Diagnóstico diferencial: transtorno depressivo maior, transtorno ciclotímico, Transtornos do
espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos relacionados, transtorno de pânico,
TAG.
TRANSTORNO CICLOTÍMICO
Caracterizado por cronicidade e oscilações do humor. O diagnóstico é realizado quando, por
um PERÍODO DE PELO MENOS DOIS ANOS (UM ANO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES),
O SUJEITO APRESENTA VÁRIOS PERÍODOS DE SINTOMAS HIPOMANÍACOS E
DEPRESSIVOS, sem jamais atender a todos os critérios para um episódio de mania,
hipomania ou depressão maior.
★ os sintomas precisam ser persistentes (presentes na maioria dos dias), e qualquer
intervalo sem sintomas não pode durar mais do que dois meses - CRITÉRIO B
★ A prevalência ao longo da vida do transtorno ciclotímico é de 0,4 a 1%.
TRATAMENTO
Objetivo imediato: resolver episódios depressivos agudos, maníacos/hipomaníacos ou
mistos. E após resolver essa questão aguda, é importante prevenir novos episódios. Pois a cada
novo episódio agudo, sobretudo na mania, vai ocorrendo uma perda neuronal que leva a
déficits cognitivos e também aumenta as chances de uma nova ocorrência.
★ A maioria é tratada a nível ambulatório;
★ Situações de risco de suidio, homicídio, baixa adesão, comportamento de risco, pode ser
necessária a internação psiquiátrica;
Passos para iniciar o tratamento:
1. Qual a fase da doença → decide melhor medicação;
2. Exames complementares: hemograma, enzimas hepáticas, glicemia de jejum.
Fase aguda Espera- se atingir recuperação sindrômica, maximizar o tratamento com
estabilizador do humor, implementar tratamentos adjuvantes e educar o
paciente e sua família quanto à evitação de fatores “desestabilizadores”.
Fase de
continuação
Os objetivos são atingir a recuperação funcional, otimizar a dose do
estabilizador do humor de acordo com a tolerabilidade, reduzir
tratamentos adjuvantes quando possível e iniciar a psicoeducação.
Fase de
manutenção
É preciso maximizar o funcionamento e a estabilidade em longo prazo,
ensinar o paciente antecipar pródromos, otimizar a adaptação ao TB e
monitorar efeitos adversos dos fármacos.
farmacológico
Para controle de agitação e comportamento violento (tranquiliza em 12 horas): olanzapina,
ziprasidona e associação entre haloperidol e prometazina. Na prevenção de novos episódios
afetivos, nenhuma medicação tem o nível de evidências do lítio.
MEDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO DO EPISÓDIOS MANÍACOS:
Tratamento de primeira linha - monoterapia:
Tratamento de primeira linha - combinação de fármacos:
Tratamento de segunda linha:
★ Olanzapina;
★ Carbamazepina;
MEDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO:
Tratamento de primeira linha:
Tratamento de segunda linha:
Tratamento de terceira linha:
MEDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO BIPOLAR TIPO II (manutenção):
MEDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO DO EPISÓDIO DEPRESSIVO EM PACIENTES COM
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I
Primeira linha:
Nível 1: quetiapina, lurasidona;
Nível 2: lítio (tolerabilidade e segurança moderados), lamotrigina, lurasidona.
AVP: ácido valpróico;
MEDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO DO EPISÓDIO DEPRESSIVO EM PACIENTES COM
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II
Primeira linha:
Nível 1: quetiapina
Segunda linha:
Nível 2: lítio, lamotrigina, bupropiona;
Nível 3: ECT (eletroconvulsoterapia)
NÃO farmacológico
TRATAMENTO PSICOTERÁPICO:
PSICOEDUCAÇÃO:
Em grupo:
➔ Redução de recorrência;
➔ Diminui número e duração das hospitalizações;
➔ Aumento do tempo até a recaída;
Familiar:
➔ Além dos benefícios em grupo, houve melhora no bem-estar e diminuição da sobrecarga
dos cuidados;
Em relação à psicoeducação individual ou online, poucos estudos foram encontrados, e os
achados foram inconsistentes ou indicaram falta de demonstrável eficácia.
TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTO:
TERAPIA INTERPESSOAL:
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) ou neuromodulação:
É um método viável quando a medicação traz muitos efeitos adversos ou quando ela é
contra-indicada (gravidez ou pós-parto). Forma de abordar e tratar desordens
neuropsiquiátricas ⇒ alta frequência aumenta a excitabilidade cortical → melhora controle
de pacientes com mania e depressão; baixa frequência reduz aexcitabilidade cortical →
melhora para pacientes com depressão e ansiedade.
★ Não é invasivo e é indolor;
★ Técnica aprovada em 2012 pelo CFM;
São transmitidos pulsos magnéticos sobre o crânio ⇒ esses pulsos atravessam o tecido e
geram uma corrente elétrica fraca que causa alterações na atividade das células nervosas.
★ Mania aguda: estimulação pré frontal direita com 10 e 20 HZ já será eficiente;
★ Antidepressivo: estimulação pré frontal esquerda com 10 e 20 HZ já será eficiente;
Mais recentemente, foi desenvolvida uma nova modalidade de estimulação magnética, a TBS,
cuja vantagem principal seria o menor tempo de duração da sessão em relação à EMT
convencional: em torno de 10 minutos na TBS, enquanto que a EMT convencional tem duração
de cerca de 45 minutos.
ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT):
É indicada em casos graves ou refratários: serve para TAB, depressão severa, esquizofrenia,
alguns casos de epilepsia e catatonia. Segundo os protocolos, o procedimento deve ser feito em
ambiente hospitalar, sob efeito de anestesia e supervisão de médicos e enfermeiros capacitivos.
➔ São colocados eletrodos nas têmporas, iniciando um estímulo elétrico que provoca
convulsões leves, enquanto o paciente está anestesiado.
➔ Normalmente são 12 aplicações, de 2 a 3 vezes por semana, mas esse número pode
chegar até 20 sessões se for necessária uma resposta adicional.
Seria o mesmo efeito do antidepressivo, aumento o balanço de neurotransmissores, porém a
eletroconvulsoterapia é mais rápida.
Indicações:
★ Depressões graves, com alto risco de suicídio (pela rapidez da resposta, que aumenta a
segurança para o paciente);
★ Depressões que não respondem ao tratamento com antidepressivos (cerca de 50% dos
casos melhoram com a ECT);
★ Episódios de mania grave ou que não respondem ao tratamento com medicamentos
(pela rapidez de resposta);
★ Depressões graves ou episódios de mania em gestantes (pela segurança para o feto, pois
não oferece risco de malformações, e para a gestação);
★ Em idosos que têm outras doenças clínicas.
EFEITOS ADVERSOS
ESTABILIZADORES DE HUMOR. EXEMPLO: Lítio: hipotireoidismo, insuficiência renal e
toxicidade aguda;
★ Mecanismo de ação: vai agir nos neurotransmissores NA, Ach, 5HT → diminui
neurotransmissão adrenérgica, muscarínica central, serotoninérgica.
★ Início do tratamento: náuseas, vômitos, diarreia, sede*, poliúria*, tremor fino e convulsão
(raro).
★ Uso crônico: ganho de peso, bócio e hipotireoidismo, anormalidades nas ond as T, acne e
★ teratogênese.
★ Efeitos neurológicos e psicológicos (raros): Tremores, coreotetose, hiperatividade motora,
afasia,disartria.
Antidepressivos: devem ser dados com cautela e nunca isolados (a inibição da recaptação ou
aumento de liberação de serotonina elevam os sintomas da mania - Venlafaxina) →
antidepressivos + estabilizante de humor.
● ISRS;
● Antipsicóticos ⇒ causam agranulocitose → suprime medula ⇒ por isso não é muito
indicado. Exemplo: clozapina.
Anticonvulsivante: Carbamazepina e valproato podem ser usadas no tratamento da mania
e profilaxia de novos episódios maníacos e depressivos. Combinação a primeira escolha no
lugar do lítio. A Lamotrigina é a única que pode ser usada sozinha.
★ Mecanismos de ação: inibição de canais de sódio, reforço das ações d o GABA, interação
com outros canais iônicos.
★ Bloqueador de cálcio: haloperidol, verapamil e clonidina podem ser usados no início da
terapia, mas devem ser suspensos assim que a fase maníaca apresentar melhora.
OBJETIVO 3) Conhecer os tipos de depressão conforme o DSM-5
➔ Transtorno disruptivo de desregulação do humor;
➔ Transtorno depressivo maior (incluindo episódio depressivo maior);
➔ Transtorno depressivo persistente (distimia);
➔ Transtorno disfórico pré-menstrual;
➔ Transtorno depressivo induzido por substância/medicamento;
➔ Transtorno depressivo devido a outra condição médica, outro transtorno depressivo
especificado e transtorno depressivo não especificado.
TRAnstorno disruptivo de desregulação de humor
Humor persistentemente irritável e frequentes crises de raiva (manifestas verbalmente ou no
comportamento) desproporcionais aos acontecimentos e desenvolvimento da criança e do
adolescente, iniciadas após os 6 anos de idade.
Característica central: irritabilidade crônica grave que tem 2 manifestações clínicas
proeminentes:
1. Explosões de raiva: devido a frustração, podendo ser verbais ou comportamentais
(agressão a si e a outros), devendo ocorrer com frequência, 3 ou mais vezes por semana
(C) por pelo menos um ano em pelo menos dois ambientes (E e F) e devem ser
inapropriadas para o desenvolvimento (B)
2. Humor persistentemente irritável ou zangado entre as explosões de raiva: deve ser
característico da criança, estando presente na maior parte do dia, quase todos os dias, e
ser observável por outras pessoas no ambiente da criança (D)
A sua clínica deve ser diferenciada do transtorno bipolar na infância.
DESENVOLVIMENTO E CURSO:
★ O início do transtorno disruptivo da regulação do humor deve ser antes dos 10 anos;
★ Em vez disso, as crianças com irritabilidade crônica estão em risco de desenvolver
transtornos depressivos unipolares e/ou ansiedade na idade adulta;
QUESTÕES DIAGNÓSTICAS RELATIVAS AO GÊNERO:
★ As crianças que se apresentam na clínica com características de transtorno disruptivo da
desregulação do humor são predominantemente do sexo masculino. Entre as amostras
comunitárias, também parece haver preponderância masculina.
CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS:
★ A irritabilidade crônica grave está associada à marcada perturbação na família da
criança e nas relações com os pares, bem como no desempenho escolar;
TRAnstorno DEPRESSIVO MAIOR (depressão unipolar)
Sintomas depressivos diários e persistentes na maior parte do tempo, com duração mínima
de duas semanas, com intensos prejuízos funcionais, em geral recorrentes e com significativa
prevalência na população em geral.
★ Sintomas devem estar presentes quase todos os dias para serem considerados presentes
(exceto mudança de peso e ideação suicida);
★ Humor deprimido na maior parte do dia e quase todos os dias → para o diagnóstico;
★ Frequentemente é a queixa principal: insônia ou fadiga.
★ A tristeza pode ser negada no início (você percebe por expressões, pela entrevista);
★ Bem presente: fadiga e perturbação do sono, sendo menos comum perturbações
psicomotoras.
★ Humor em crianças e adolescentes: pode ser irritável/rabugento no lugar de triste;
★ O humor em um episódio depressivo maior frequentemente é descrito pela pessoa
como deprimido, triste, desesperançado, desencorajado ou “na fossa” (Critério A1);
★ Os membros da família com frequência percebem retraimento social ou negligência de
atividades prazerosas.
★ Quando a insônia está presente, costuma assumir a forma de insônia intermediária (p.
ex., despertar durante a noite, com dificuldade para voltar a dormir) ou insônia terminal
(p. ex., despertar muito cedo, com incapacidade de retornar a dormir).
A CARACTERÍSTICA ESSENCIAL de um episódio depressivo maior é um período de pelo menos
duas semanas durante as quais há um humor depressivo ou perda de interesse ou prazer em
quase todas as atividades (Critério A).
O indivíduo também deve experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais, extraídos de
uma lista que inclui mudanças no apetite ou peso, no sono e na atividade psicomotora;
diminuição de energia; sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldade para pensar,
concentrar-se ou tomar decisões; ou pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida,
planos ou tentativas de suicídio.
DESENVOLVIMENTO E CURSO:
★ O transtorno depressivo maior pode aparecer pela primeira vez em qualquer idade, mas
a probabilidade de início aumenta sensivelmente com a puberdade.
QUESTÕES DIAGNÓSTICAS RELATIVAS AO GÊNERO:
★ Embora o achado mais reproduzível na epidemiologia do transtorno depressivo maior
tenha sido uma prevalência maior no sexo feminino, não existem diferenças claras entre
os gêneros em sintomas, curso, resposta ao tratamento ou consequências funcionais.Em mulheres, o risco de tentativas de suicídio é mais alto, e o risco de suicídio
completo, mais baixo;
TRAnstorno DEPRESSIVO PERSISTENTE (antes era
distimia)
Sintomas depressivos persistentes por período mínimo de dois anos, diagnóstico
anteriormente chamado de distimia. Em crianças e adolescentes, pode se caracterizar por
humor irritável e persistir ao menos por um ano.
★ É uma consolidação do transtorno depressivo maior crônico e do transtorno distímico;
★ Episódios depressivos maiores podem ocorrer durante o transtorno depressivo persistente.
★ Os indivíduos cujos sintomas satisfazem os critérios para transtorno depressivo maior
por dois anos devem receber diagnóstico de transtorno depressivo persistente, além de
transtorno depressivo maior.
★ Pacientes dizem: humor triste ou na fossa;
DESENVOLVIMENTO E CURSO:
Entre os indivíduos com transtorno depressivo persistente e transtorno da personalidade
borderline, a covariância das características correspondentes ao longo do tempo sugere a
operação de um mecanismo comum.
TRAnstorno DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL
Alterações de humor e sintomas gerais significativos (p. ex., labilidade, depressão,
irritabilidade, ansiedade, letargia, alterações sono, apetite, libido) em período precedente à
menstruação, presentes na maior parte dos ciclos menstruais ao longo de um ano.
★ Características essenciais: labilidade do humor, irritabilidade, disforia e sintomas de
ansiedade acontecendo repetidamente durante a fase pré-menstrual e que diminui por
volta do início da menstruação ou logo depois;
★ Sintomas podem ser junto com sintomas comportamentais e físicos;
★ Efeito adverso no trabalho ou no funcionamento social;
★ Para a confirmação de um diagnóstico provisório, é necessária a avaliação prospectiva
diária dos sintomas por pelo menos dois ciclos sintomáticos.
★ Diagnóstico diferencial: síndrome pré-menstrual, dismenorreia;
★ Um episódio depressivo maior é o transtorno prévio mais frequentemente relatado em
mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual.
TRAnstorno DEPRESSIVO INDUZIDO POR
SUBSTÂNCIA/MEDICAMENTO
Quadro depressivo relacionado ao uso de substâncias ou medicamentos, não explicado por
outros transtornos depressivos antecedentes, sintomas breves de intoxicação ou delirium.
★ Incluem os sintomas de um transtorno depressivo, como o transtorno depressivo maior;
★ Entretanto, abstinência está associada a ingestão, injeção ou inalação de uma
substância (p. ex., droga de abuso, exposição a uma toxina, medicamento psicotrópico,
outro medicamento) e persiste além da duração esperada dos efeitos fisiológicos, da
intoxicação ou do período de abstinência
TRAnstornos DEPRESSIVOs DEVIDO A OUTRAS CONDIÇÕES
MÉDICAS GERAIS
Quadro depressivo persistente relacionado à presença de doenças clínicas, não explicado
por outros transtornos mentais, transtorno de ajustamento relacionado à presença de
mudanças e perdas com a doença ou delirium.
A característica essencial do transtorno depressivo devido a outra condição médica é um
período proeminente e persistente de humor deprimido ou de diminuição acentuada de
interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades (Critério A) que é considerado
relacionado aos efeitos fisiológicos diretos de outra condição médica (Critério B).
depressão pós-parto
MÃE ÀS VEZES TEM BIPOLARIDADE