APG 04

Prévia do material em texto

Bibiana Lima – 4° período 
– APG 4 
Intestinos delgado e grosso 
Delgado 
Possui três funções principais: a digestão final dos 
alimentos, a absorção de nutrientes e a secreção 
endócrina. 
Contém 5 a 6 metros de comprimento enorme 
superfície de contato (boa digestão e absorção) 
 
Vilosidades intestinais: projeções do epitélio e da 
lâmina própria. 
 Enterócitos: formam um epitélio colunar 
simples, possuindo microvilosidades em seus ápices, o 
que forma a “borda em escova” contendo algumas 
enzimas importantes para a digestão (peptidases, 
dissacaridases, lipases). 
 
 Caliciformes: produzem glicoproteínas ácidas 
que são hidratadas e formam ligações cruzadas entre 
si, originando um muco que lubrifica e protege o 
revestimento do intestino. 
Criptas intestinais: são compostas por um epitélio 
colunar simples, por células caliciformes, que 
compõem as glândulas intestinais. 
 Células de Paneth (exócrinas): produzem 
lisozima (controle de população de bactérias lácteas) 
e defensina (atividades antimicrobianas). 
 Células-tronco: presentes no terço basal da 
cripta. 
Células enteroendócrinas: secretam GIP 
(polipeptídeo inibidor gástrico) e GLP1 (glicentina), 
ambos atuam inibindo a secreção de HCl no estômago 
e estimulando a insulina. 
Além disso, secretam colecistoquinina (secreção de 
enzimas pancreáticas e contração de vesícula biliar), 
motilina (aumenta a motilidade intestinal) e secretina 
(estimula a secreção pancreática). 
 
Células M: são células epiteliais especializadas que 
recobrem os folículos linfoides das placas de Peyer 
(capta os antígenos, apresenta aos macrófagos e para 
as células linfoides, essas células migram para os 
órgãos linfoides e orquestram uma resposta 
imunológica). 
 
 Bibiana Lima – 4° período 
Glândulas duodenais: são glândulas tubulares 
enoveladas ramificadas mucosas que produzem um 
muco alcalino que protege a mucosa duodenal contra 
a acidez do suco gástrico e neutraliza o Ph do quimo. 
Plexo nervoso submucoso (de Meissner): controlam 
a secreção gastrointestinal e o fluxo sanguíneo local 
além de auxiliar no processo de absorção e contração 
do músculo submucoso. 
Agregado de células linfoides (GALT): formam o 
tecido linfoide associado ao trato digestivo. 
Circular interna 
Plexo nervoso mioentérico (Auerbach): coordena 
principalmente as contrações no trato gastrintestinal. 
Longitudinal externa 
Formada pelo Mensentério + T.C. 
* na parte duodenal não há serosa, apenas adventícia. 
 
Possui vilosidades em forma de folha e possui mais 
células endócrinas. 
 
Muitas dobras da mucosa e da submucosa e as 
vilosidades adquirem o formato de “dedos”. 
 
Possui mais células caliciformes nas vilosidades e há 
as placas de Peyer (nódulos linfoides na mucosa). 
 
 
Grosso 
Possui aproximadamente 1,5 m de comprimento e 
três funções principais: absorção passiva de água 
(formação do bolo fecal), fermentação, produção de 
muco. 
 Bibiana Lima – 4° período 
Não possui nem dobras nem vilosidades, sendo 
formada por epitélio colunar simples com microvilos 
curtos e irregulares. 
Há criptas intestinais longas, com glândulas 
exócrinas que possuem abundância de células 
caliciformes. 
Possui a lâmina própria rica em células linfoides e 
nódulos (GALT) por se tratar de uma região que 
contém muitas bactérias. 
Pode apresentar células e nódulos linfoides. 
Subdividida em circular interna e externa, sendo que 
a união dessas fibras longitudinais dessas células 
musculares formam as tênias do cólon. 
Recobre o ceco e parte do cólon, sendo que o restante 
é recoberto pela adventícia. 
 
 
Possui colunas retais que são dobras longitudinais da 
camada mucosa. 
 
 
 
 
Doenças inflamatórias intestinais 
As DII são distúrbios inflamatórios crônicos que 
podem acometer qualquer parte do intestino. 
 
Epidemiologia
O número de indivíduos afetados por DII em todo o 
mundo aumentou de 3,7 milhões em 1990 para 6,8 
milhões em 2017. 
A idade de início para muitos pacientes com colite 
ulcerativa e doença de Crohn é entre 15 e 30 anos, 
embora a DII possa se apresentar em qualquer idade 
Há uma leve predominância do sexo feminino na 
doença de Crohn de início na idade adulta, o que 
sugere que fatores hormonais podem desempenhar um 
papel na expressão da doença. Em contraste, pode 
haver uma leve predominância masculina na colite 
ulcerativa. 
Tanto a colite ulcerativa quanto a doença de Crohn 
são mais comuns em judeus, em contrapartida, a 
incidência de DII é menor em populações hispânicas 
e populações negras em comparação com populações 
brancas. 
Fatores de risco 
Fumar é um fator de risco para doença de Crohn 
(também aumenta o risco de complicações da doença 
de Crohn -por exemplo, estenoses, fístula- e a 
necessidade de cirurgia), mas não para colite 
ulcerativa, inclusive, sendo sugerido por alguns 
estudos como fator protetivo (A cessação do 
tabagismo em pacientes com colite ulcerativa está 
associada a um aumento na atividade da doença e 
risco de hospitalização). 
 Bibiana Lima – 4° período 
Fibras: A alta ingestão de fibra dietética, 
particularmente de frutas e vegetais crucíferos, tem 
sido associada a uma diminuição no risco de doença 
de Crohn, mas não de colite ulcerativa. 
Gorduras: O aumento da ingestão dietética de 
gordura total tem sido correlacionado com um 
aumento da incidência de colite ulcerativa e doença 
de Crohn. 
Vitamina D: Os dados sugerem que a ingestão de 
vitamina D está inversamente associada ao risco de 
doença de Crohn e que a deficiência de vitamina D é 
comum entre pacientes com DII. 
A privação do sono tem sido associada a um risco 
aumentado de colite ulcerativa (risco para <6 ou >9 
horas por dia), em contraste, a duração do sono não 
modificou o risco de doença de Crohn. 
Antibióticos: a exposição a antibióticos foi associada 
a um risco aumentado de doença de Crohn, mas não 
colite ulcerativa. 
AINEs: podem aumentar o risco de desenvolver DII, 
mas a magnitude do risco parece pequena. Embora os 
AINEs estejam associados à lesão da mucosa 
intestinal, alguns pacientes com DII podem os tolerar, 
particularmente quando administrados em doses 
baixas. 
Contraceptivos orais e reposição hormonal: podem 
aumentar o risco de desenvolver DII; no entanto, o 
risco parece ser pequeno. O mecanismo pelo qual os 
contraceptivos orais ou a terapia de reposição 
hormonal aumentam o risco de DII não é claro, mas 
pode envolver efeitos trombóticos na 
microvasculatura ou o efeito do estrogênio no 
aumento da resposta inflamatória. 
O estresse pode ter um papel na exacerbação dos 
sintomas em pacientes com DII estabelecida, 
possivelmente através da ativação do sistema nervoso 
entérico e da produção de citocinas pró-
inflamatórias. 
 
O acúmulo de gordura intra-abdominal pode 
contribuir para a inflamação da mucosa, afetando 
assim o curso clínico em pacientes com DII 
estabelecida. 
Etiopatogenia 
2 
Foi encontrado um gene relacionado à patogênese da 
doença de Crohn: o NOD2. Esse gene codifica uma 
proteína (NFkB) que atua como receptor intracelular 
para um antígeno de parede bacteriana e que auxilia 
no controle da resposta inflamatória. Com o NOD2 
defeituoso, a resposta inflamatória fica mais 
descontrolada. 
Todavia, ele não explica isoladamente a doença de 
Cronh: nem todos os portadores de DII o têm 
defeituoso, e nem todos os indivíduos que têm esse 
gene defeituoso terão DII. 
-23 
Há relações com o polimorfismo no gene que produz 
o receptor da IL-23. Em condições normais, essa 
citocina ajuda a regular a inflamação crônica, a 
Barreira intestinal Genética Fatores luminais 
Imunidade inata/ adaptativa Disfunção da 
imunorregulação Microbiota resposta contra agentes 
bacterianos e atua no Crohn. Um defeito no seu 
receptor, localizado em linfócitos e macrófagos, 
ocasiona amplificação da inflamação 
 
Há evidênciasde que pacientes com DII apresentam 
defeitos relacionados à barreira epitelial intestinal, 
causando uma resposta imunológica defeituosa 
contra antígenos da flora facilitando a colonização e 
o estímulo dos produtos bacterianos e da formação de 
citocinas. 
Também foram reportados defeitos epiteliais entre 
pacientes com essa condição, o que promove uma 
 Bibiana Lima – 4° período 
disfunção da barreira epitelial, com alterações nas 
junções oclusivas intercelulares. 
 
Há alterações quantitativas e qualitativas na flora 
intestinal dos portadores de DII. Na DC, a 
concentração de gram-positivas e gram-negativas 
está aumentada. Na RCU, foram descritas bactérias 
cujos metabólitos são lesivos à mucosa intestinal. 
A evidência empírica disso é que o tratamento dessa 
doença é feito com imunossupressores e 
imunomoduladores. Além disso, a ação de linfócitos 
T, a partir de resposta TH1, TH2 e TH17 se apresenta 
aberrante nos indivíduos com DII. 
Fisiopatologia 
Ainda não se conhece a etiologia exata das doenças 
inflamatórias intestinais, mas acredita-se em uma 
incapacidade do organismo em regular efetivamente 
as respostas imunes contra antígenos aos quais o trato 
digestivo está constantemente sendo exposto. 
Sendo assim, é explicada por defeitos na barreira 
epitelial que permitem o influxo de componentes 
bacterianos, cujo reconhecimento de seus antígenos 
gera uma estimulação inflamatória, que provoca a 
liberação de mediadores inflamatórios que aumentam 
a permeabilidade epitelial. Desse modo, há uma 
perpetuação do ciclo da doença, que tem como 
consequência a lesão tecidual. 
 
Diagnóstico 
é feito combinando as manifestações clínicas, que 
variam de acordo com o tipo de doença (doença de 
Chron ou retocolite ulcerativa) com os achados 
laboratoriais, colonoscopia e histopatológico. As 
manifestações extraintestinais da DII incluem 
eritema nodoso, uveíte, espondilite anquilosante, 
poliartrite migratória e colangite esclerosante (mais 
comum na RCU). Nos exames laboratoriais, a 
detecção do p-ANCA (anticorpo perinuclear contra 
estruturas citoplasmáticas do neutrófilo) está mais 
relacionada com a RCU e a detecção do ASCA 
(anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae) está mais 
associada à doença de Crohn. Na colonoscopia e 
análise histopatológica, é possível encontrar achados 
sugestivos de RCU/Doença de Crohn, e permite o 
diagnóstico diferencial de colites infecciosas, como 
por citamegalovírus (CMV) e TB intestinal. 
 
Doença de Crohn 
É caracterizada por inflamação transmural que pode 
levar a fibrose e estenoses e pode resultar em tratos 
sinusais, dando origem a microperfurações e 
formação de fístulas. Envolve mais comumente o íleo 
e o cólon proximal. No entanto, qualquer parte do 
trato gastrointestinal pode ser afetada. 
 
Manifestações clínicas 
É variável, e pode cursar com episódios recorrentes 
de febre, diarreia e dor abdominal, sendo episódios 
agudos intercalados com períodos assintomáticos. 
Diarreia: Má absorção – de nutrientes, fluidos ou 
eletrólitos – ou por exsudação de fluido intersticial 
para o lúmen devido ao processo inflamatório. 
Dor abdominal: Quando no quadrante inferior direito 
e de duração mais constante, pode ser resultado da 
estimulação de receptores na serosa pela inflamação. 
Além disso, o aumento da contratilidade e distensão 
das alças pode ocasionar cólicas. 
Anorexia e náuseas: causadas por mediadores da 
inflamação no SNC. 
 Bibiana Lima – 4° período 
Anemia megaloblástica: quando a doença acomete o 
íleo, onde ocorre a absorção de vitamina B12. 
 
São observadas lesões segmentares e bem 
demarcadas, sendo essas áreas lesadas intercaladas 
por segmentos normais (lesões saltatórias); as lesões 
são transmurais; e há erosões e úlceras aftosas, que 
podem evoluir para úlceras profundas e estreitas 
coalescentes (muito características da doença), ou 
formar fissuras lineares, tortuosas, dispostas ao longo 
do eixo do intestino. 
Há alterações da mucosa adjacente, com hiperplasia 
das células caliciformes, hiperprodução de muco e 
alteração da arquitetura vilositária, caracterizando a 
chamada mucosa de “pedra em calçamento”. 
 
Também ocorre um espessamento da parede 
intestinal (por conta do edema e da inflamação 
transmural, bem como hipertrofia da camada 
muscular e fibrose da submucosa - padrão 
cicatricial), que pode inclusive provocar estenose. 
 
Presença de infiltrado inflamatório misto transmural 
com agregados linfoides; criptite e abscessos de 
cripta; ulcerações; granulomas epitelióides presentes 
em 35% dos casos; e lesões crônicas apresentam 
distorção das criptas, metaplasia pseudopilórica ou 
de células de Paneth (quando aparecem no cólon 
esquerdo, por exemplo), e atrofia da mucosa. 
 
 
Em 25% a 30% dos casos ocorre obstrução do 
intestino delgado. Em 10% a 15% dos casos, há 
fístulas com alças intestinais, bexiga, vagina ou pele 
da região perineal. Além disso, é comum a má-
absorção por comprometimento do intestino delgado, 
abscessos e peritonite. 
 
Tratamento
A terapia ambulatorial com medicamentos orais é 
apropriada para pacientes com doença de Crohn leve, 
e a escolha do tratamento dependerá em parte da 
distribuição da doença. 
 
Recomendada como tratamento de primeira linha e 
trata-se de um corticosteroide de alto metabolismo 
hepático de primeira passagem. 
É iniciada em 9 mg por dia durante pelo menos quatro 
semanas, mas não mais de oito semanas. A 
budesonida é então reduzida em incrementos de 3 mg 
 Bibiana Lima – 4° período 
a cada duas a quatro semanas para um total de oito a 
12 semanas de terapia. 
Os efeitos colaterais sistêmicos são menos comuns 
com a budesonida em comparação com os 
glicocorticóides convencionais, como a prednisona. 
 
Os glicocorticóides orais (ou seja, prednisona e 
prednisolona) são alternativas como terapia inicial 
para pacientes com doença de Crohn leve envolvendo 
o íleo e/ou cólon proximal. A prednisona pode ser 
administrada a pacientes de baixo risco que não 
respondem à budesonida. 
A dose inicial de prednisona é de 40 mg por dia 
durante uma semana, e muitos pacientes responderão 
a essa dose. Nesse ponto, uma redução gradual de 5 a 
10 mg por semana deve ser iniciada com o objetivo de 
descontinuar a prednisona em um a dois meses. 
 
Colite ulcerativa 
É uma condição inflamatória crônica caracterizada 
por episódios recorrentes e remitentes de inflamação 
limitados à camada mucosa do cólon. Quase 
invariavelmente envolve o reto, e a extensão 
frequentemente envolve porções mais proximais do 
cólon de forma contínua. 
Manifestações clínicas 
Diarreia com perda de sangue nas fezes: decorrentes 
diretamente da inflamação do reto e/ou cólon. Essa 
mesma inflamação também altera a permeabilidade 
do epitélio, causando extravasamento do fluido 
intersticial rico em proteínas. 
Anemia ferropriva: as erosões da mucosa colônica, 
características da RCU, ocasiona a perda de sangue 
nas fezes. 
Tenesmo e urgência fecal: o limiar sensorial do reto 
inflamado é diminuído, o que faz com que a presença 
de qualquer quantidade de fluido na ampola retal 
desencadeie o reflexo da defecação. 
Dores: por conta de alterações de motilidade do 
intestino grosso, com aumento do tônus muscular e 
da amplitude das contrações. 
Possui inflamação limitada à mucosa e submucosa. 
Pode aparecer criptite e abscessos nas criptas, há 
redução de células caliciformes e alterações 
arquiteturais, relacionadas à cronicidade da lesão – 
essas alterações incluem encurtamento, distorção e 
fusão das criptas. Não são observados granulomas na 
RCU, e na remissão, ocorre regeneração da mucosa e 
fibrose na lâmina própria e submucosa. 
 
A mucosa na RCU se apresenta hiperêmica, granular 
e friável, cuja transição para mucosa normal pode ser 
abrupta. Há ulcerações rasas que, em geral, não 
chegam até a camada muscular(diferente da doença 
de Crohn, na qual as úlceras são profundas). Podem 
estar presentes pseudopólipos, que são ilhas de 
mucosa regenerativa que se projetam para o lúmen, 
sendo frequentemente imóveis e múltiplos. 
 
Além disso, aqui não há comprometimento 
transmural, nem envolvimento da serosa e estenose. 
Em lesões crônicas, ocorre atrofia da mucosa, que se 
 Bibiana Lima – 4° período 
torna aplainada, com desaparecimento das pregas 
mucosas. 
 
A principal complicação da RCU é o megacólon 
tóxico, caracterizado pelo dano da muscular própria 
pelos mediadores inflamatórios, provocando a 
dilatação colônica. 
 
Essa complicação apresenta risco de perfusão 
intestinal. 
 
Tratamento
O tratamento inicial da CU é baseado na gravidade e 
extensão da doença. A maioria dos pacientes com CU 
leve a moderada responde ao ácido 5-
aminossalicílico (5-ASA) com ou sem um curso de 
indução de glicocorticóides orais ou tópicos. 
 
Doença celíaca 
A doença celíaca é uma enteropatia autoimune, que 
pode se iniciar na infância, cujas manifestações são 
geradas pela ingestão de alimentos com glúten. 
Nessa patologia, ocorre uma atrofia das vilosidades 
intestinais, que resulta em diminuição da superfície 
absortiva e consequente má absorção intestinal e 
síndrome disabortiva. A retirada do glúten da 
alimentação promove o desaparecimento das 
manifestações clínicas e das lesões morfológicas na 
mucosa intestinal. 
 
 Bibiana Lima – 4° período 
Epidemiologia 
A doença celíaca não se limita a indivíduos 
etnicamente derivados de populações europeias e tem 
sido cada vez mais encontrada em populações do 
norte da África, Oriente Médio, Índia e norte da 
China. A prevalência global estimada da doença 
celíaca com base em estudos sorológicos é de 
aproximadamente 1% e localmente pode estar bem 
acima de 1%. 
Fisiopatologia 
O glúten é uma proteína que está presenta no trigo e 
cereais similares, como centeio, cevada e aveia. 
Normalmente, essa proteína é digerida por enzimas 
luminais e da borda em escova, sendo quebrado em 
peptídeos e aminoácidos, como a gliadina. 
A gliadina é resistente à degradação por proteases 
gástricas, pancreáticas e intestinais, e o 
reconhecimento de seus antígenos gera estimulação 
da resposta imunitária, que é uma das bases da 
doença celíaca. 
Inicialmente, as moléculas de gliadina são 
incorporadas pelas células intestinais, pela lâmina 
própria, onde essas moléculas passam por um 
processo de desaminação pela transglutaminase. 
Depois disso, as moléculas de gliadina interagem com 
moléculas HLA, DQ2 e DQ8 (células apresentadoras 
de antígenos) e são apresentadas a linfócitos TCD4, 
induzindo a produção de IL-15 pelos enterócitos. 
Após a apresentação, ocorre a uma ativação e 
proliferação de linfócitos TCD8 (linfócitos 
intraepiteliais), além da produção de citocinas e 
anticorpos. Esses anticorpos são importantes para o 
diagnóstico da doença celíaca, como o anti-gliadina, 
o anti-endomísio e anti-tTG. 
A ativação dos linfócitos intraepiteliais provoca a 
morte de enterócitos e todo esse ambiente estressor 
leva à expressão da proteína MIC-A em enterócitos e 
reconhecimento por NKG2D dos linfócitos T, o que 
promove a perpetuação do ciclo da doença, ou seja, 
ocorre a lesão epitelial, incorporação da gliadina, 
que sofre a ação da anti-glutaminase e ativação dos 
linfócitos. 
 
Manifestações clínicas 
Clinicamente, a doença celíaca cursa com uma 
síndrome disabsortiva, com má absorção de 
carboidratos, lipídios e proteínas, associado à 
diarreia, perda de peso, distensão e dor abdominal, 
náuseas, vômitos, constipação, irritabilidade, 
anorexia e até mesmo hipertrofia muscular nas 
crianças. 
Em adultos, essa desarbsorção gera sinais e sintomas 
um pouco diferentes, como diarreia, dor ou 
desconforto abdominal, anemia, osteoporose e 
emagrecimento. Vale pontuar que a maioria dos 
indivíduos com doença celíaca são diagnosticados 
com mais de 20 anos. 
Diagnóstico 
O diagnóstico dessa doença leva em consideração as 
manifestações clínicas, que caracteristicamente 
desaparecem com a retirada do glúten da dieta, 
associadas com a detecção de anticorpos, que deve 
ser feita antes da restrição ao glúten. 
Os anticorpos pesquisados são o anti-
transglutaminase, anti-gliadina e anti-endomísio, 
além da pesquisa de HLA DQ2/8, que são as células 
apresentadoras de antígenos que realizam a 
apresentação da gliadina para a produção dos 
anticorpos pelos linfócitos. 
Outro exame que pode ser realizado no diagnóstico da 
doença celíaca é a biópsia endoscópica. 
A mucosa intestinal apresenta atrofia (apagamento 
das vilosidades), fissuras, pode apresentar 
serrilhamento das pregas, aspecto nodular e vasos 
submucosos visíveis. 
 
 Bibiana Lima – 4° período 
Há um espectro de alterações que podem ocorrer na 
doença celíaca, desde poucas alterações até atrofia e 
desaparecimento das vilosidades, tornando o epitélio 
irreconhecível enquanto mucosa entérica. Esse 
espectro inclui atrofia e achatamento das vilosidades 
intestinais, alongamento/hiperplasia das criptas, 
enterócitos cuboides e sem borda em escova, e 
aumento das mitoses nas criptas. Também são 
visualizados aumento do número de linfócitos intra-
epiteliais, que são os linfócitos T citotóxicos CD8, e 
infiltrado rico em plasmócitos e linfócitos TCD4 na 
lâmina própria. 
Essas alterações microscópicas da mucosa na doença 
celíaca são classificadas pela Classificação Marsh, 
que vai de 0 a 3. 
 
Marsh 0, a mucosa se apresenta normal, ou seja, com 
a presença dos vilos, revestidos pelos enterócitos com 
a borda em escova característica, com relação 
vilo/cripta 3-5:1 e poucos linfócitos intraepiteliais (< 
20 linfócitos/100 enterócitos). 
Marsh 1: a atrofia está ausente, com a mucosa 
preservada, com relação vilo/cripta 3-5:1, mas há 
linfocitose intraepitelial (> 30 linfócitos/100 
enterócitos). 
Marsh 2: há uma linfocitose epitelial com hiperplasia 
das criptas, cuja extensão está associada à atividade 
mitótica, a relação é de > 30 linfócitos/100 
enterócitos. 
Marsh 3a, existe atrofia leve dos vilos, associada à 
linfocitose intraepitelial (> 30 linfócitos/100 
enterócitos). 
Marsh 3b, a atrofia é moderada, com relação 
vilo/cripta 2:1. 
Marsh 3c, a atrofia dos vilos é acentuada, com a 
mucosa totalmente aplanada. 
 
A doença celíaca se associa a algumas condições, 
especialmente a dermatite herpertiforme. Essa é uma 
desordem bolhosa autoimune, que, normalmente, 
sofre remissão com dieta com restrição ao glúten. 
A dermatite herpertiforme é caracterizada por 
pápulas e vesículas pruriginosas, e bolha 
subepidérmica com agregados e microabscessos 
neutrofílicos, e depósitos granulares de IgA na junção 
dermoepidérmica microscopicamente. 
 
Além disso, a doença celíaca gera um risco maior 
para neoplasias malignas, como linfoma de células T 
enteropático e adenocarcinoma de intestino delgado. 
 
Referências 
JUNQUEIRA, LC, CARNEIRO, J. Histologia Básica. 12. ed. 
Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2013. 
KUMAR, Vinay, et al. Robbins & Cotran. Bases patológicas 
das doenças. 9. ed. São Paulo: Elsevier, 2013.