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Carla Bertelli – 4° Período Sobre a morfofisiologia do esôfago, é importante saber que ele é um tubo que passa anteriormente à coluna vertebral e conduz o alimento da boca até o estômago através de movimentos de peristalse. Apresenta 2 esfíncteres, o esfíncter esofágico superior e inferior e atravessa o diafragma através do Hiato Esofágico. Histologicamente sua parede apresenta 4 camadas do TGI, mucosa (epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado), submucosa (glândulas mucosas que secretam muco), muscular (superiormente é músculo esquelético e inferiormente liso) e adventícia. O Refluxo Gastroesofágico é o deslocamento sem esforço do conteúdo gástrico do estomago para o esôfago. É um processo fisiológico considerado normal quando não causa sintomas e complicações que afetam o bem estar do paciente. Normalmente isso acontece devido alterações anatômicas ou no funcionamento do esfíncter gastroesofágico inferior. A frequência do refluxo diminui com o aumento da idade (visto que em bebês é muito comum devido a imaturidade do esfíncter e também devido a alimentação ser puramente líquida). A etiologia da DRGE é multifatorial, tanto os sintomas quanto as lesões teciduais resultam do contato da mucosa com o conteúdo gástrico refluxado, decorrente em falhas que podem estar na barreira antirrefluxo, mecanismos de depuração intraluminal e resistência intrínseca do epitélio. Ele está associado a sintomas ou lesões na mucosa que podem ocorrer geralmente a noite, e é classificada com base na aparência da mucosa esofágica visível durante o exame da endoscopia digestiva alta em: Esofagite Erosiva ou Doença do Refluxo Não Erosiva. As manifestações clínicas incluem pirose (azia, mais comumente em período pós-prandial) e regurgitação, sendo considerada problemática quando ocorre mais de duas vezes na semana. Outros sintomas podem ser disfagia (dificuldade de engolir), dor torácica, espumar pela boca, odinofagia (dor ao deglutir) e sintomas extraesofágicos como tosse crônica, rouquidão e sibilos. A dor torácica relacionada a DRGE pode imitar a angina de peito (necessário excluir infarto primeiramente). As complicações podem ser Esôfago de Barret (metaplasia nas células), estenose esofágica, adenocarcinoma de esôfago e complicações extraesofágicas como laringite crônica e exacerbação da asma. O diagnóstico pode ser iminentemente clínico através da anamnese e exame físico, no entanto podem precisar de avaliação adicional em casos de alarme e fatores de risco, para descartar etiologia alternativa e confirmar diagnóstico. O exame Padrão Ouro é a pHmetria esofágica, que confirma e monitora o tratamento dos pacientes (é um ‘’sensor’’ que percebe alterações no pH no esôfago, toda vez que o pH < 4 significa que está ocorrendo um refluxo). A Endoscopia Digestiva Alta é indicada para avaliar características de alarme ou imagens anormais, podendo detectar manifestações como metaplasia, esofagite erosiva e descartar malignidade, além de classificar a DRGE em erosiva ou não. Há também a possibilidade de realizar Manometria Esofágica (avalia motilidade) e exame de imagens. Síndrome Dispéptica – é uma condição no qual o paciente apresenta problemas relacionados a má digestão e alterações na sensibilidade da mucosa do estômago, que o paciente tem queixas e alterações no abdome superior com dor e queimação epigástrica. Pode ocorrer geralmente devido H. pylori, mas também por distúrbios de motilidade e hipersensibilidade visceral. As queixas são plenitude pós-prandial, saciedade precoce, pirose, distensão abdominal. Não há um tratamento definitivo, são paliativos e indicados a uso de longo prazo. Primeiro é necessário pesquisar se há presença ou não de infecção por H. pylori para tratar a causa (com antibacterianos) e atenuar os sintomas. Em relação ao tratamento são utilizados Inibidores da Bomba de Prótons (Omeprazol, Pantoprazol, lasoprazol, esomeprazol), Antagonista do Receptor de Histamina (H2) (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina), antiácidos (bicarbonato de sódio, carbonato de cálcio e hidróxido de alumínio e magnésio), todos reduzem a acidez gástrica. Usa-se também os fármacos protetores da mucosa: subsalicilato de bismuto, sucralfato e misoprostol. Carla Bertelli – 4° Período Morfofisiologia do Estômago – Local de armazenamento temporário onde o alimento é agitado e misturado com o suco gástrico sendo transformado em quimo. Sua anatomia constitui na cárdia, fundo (local de pouca peristalse), antro e piloro. A superfície interna do estômago contém as pregas mucosas longitudinais, que se achatam a medida que o estômago enche. Histologicamente ele é composto pela túnica mucosa (onde estão as glândulas gástricas), submucosa, muscular externa (longitudinal externa, circular média e fibra oblíqua) e adventícia. As glândulas gástricas incluem as células mucosa, células parietais/oxinticas (secretam HCl e fator intrínseco), células principais/zimogênicas (secretam pepsina e lipase gástrica). O estomago realiza a digestão química e mecânica. Já os mecanismos de proteção são importantes para impedir que o ácido gástrico e outras ações prejudiquem a mucosa gástrica. Os mecanismos citoprotetores incluem a camada de muco e bicarbonato, com uma camada de glicoproteínas que formam a mucina. Lembrar da ação da somatostatina, prostaglandina. Gastrite – Inflamação associada à lesão da mucosa. É caracterizada pela presença de lesão celular e processo regenerativo. Decorre da quebra da barreira mucosa com alterações macro e microscópicas, muitas vezes produzindo menos ácido, enzimas e muco. As doenças gástricas podem ser categorizadas em gastrite e gastropatia (distúrbio da mucosa sem nenhuma inflamação). Podemos classificar em Gastrite Aguda e Crônica. Gastrite Aguda – Dura pouco tempo, é representada por uma infiltração neutrofílica. Caracterizado por um processo inflamatório agudo da mucosa, de natureza transitória. Pode causar vômitos, dor e hemorragia. Está associada a compostos irritativos locais (Álcool, AINEs, toxinas bacterianas, alimentos como chocolate e café, gordura, estresse por conta do cortisol). Em geral essa gastrite é um distúrbio autolimitado, com recuperação e cicatrização completas dentro de alguns dias depois da eliminação da condição ou agente desencadeante. Gastrite Crônica – Se caracteriza pela inexistência de erosões visíveis macroscopicamente e pela existência de alterações inflamatórias crônicas, que acarretam em atrofia no epitélio glandular do estômago. Dura meses ou anos e é caracterizado pela mistura de células mononucleares (linfócitos, plasmócitos e macrófagos). Existem 3 tipos principais de gastrite crônica: por H. Pylori, gastrite atrófica metaplásica (autoimune) e gastropatia química. Diagnóstico – é realizado com base no histórico clínico e endoscopia, sendo necessário biópsia em alguns casos. As características endoscópicas incluem eritema, erosões da mucosa, ausência de pregas rugosas e presença de vasos visíveis. Além disso, é importante realizar o teste para H. pylori. Os testes não invasivos são a pesquisa de antígeno fecal, o teste respiratório de ureia e o teste sorológico. O método invasivo é a biópsia da mucosa gástrica, feita durante o exame de endoscopia digestiva alta. Há também a avaliação de marcadores imunológicos para pacientes com características de gastrite atrófica autoimune (presença de anticorpos contra fator intrínseco ou células parietais) Microbiologia do H. pylori – Bactéria gram-negativa que afeta a produção de mediadores inflamatórios que agridem a mucosa gástrica. Afetam a produção de somatostatina (pela célula D), além de secretar urease, que fornece um pH propicio para a bactéria através da liberação do Hidróxido de Amônio (que aumenta o pH, e consequentemente agastrina age para compensar e fazer com que a célula parietal libere mais HCl). Tem toxinas e enzimas que interferem na proteção da mucosa. Seu tratamento consiste na associação tripla ou quadrupla com antibióticos, o padrão é a combinação de amoxicilina + claritromicina + IBP (o objetivo do tratamento é matar a causa e corrigir o distúrbio causado) Para alérgicos a penicilina deve-se usar metonidrazol. – tratamento de 14 dias A infecção por H. pylori é o maior fator de risco para adenocarcinoma. Ele promove um desequilíbrio entre a proliferação celular e a apoptose, liberação de citocinas pró-inflamatórias, formação de radicais livres, desregulação da COX-2 e estimulação da angiogênese. Proteína CagA é produzida por algumas cepas de H. pylori e é um grande potencial oncogênico. A genética do hospedeiro também pode ser um fator de risco. Induzem taxas alteradas de crescimento e morte de células epiteliais gástricas, que envolvem várias vias de sinalização que levam à apoptose, proliferação, diferenciação e autofagia. Carla Bertelli – 4° Período As são reações adversas aos alimentos devido a mecanismos imunológicos (reação de hipersensibilidade do tipo I). Já a maioria das reações adversas se deve as várias formas de â que são reações não imunológicas. O determinante da alergia alimentar é a proteína. Já os carboidratos e lipídios estão relacionados principalmente à intolerância alimentar. Alergia Alimentar – Comumente mediada por IgE ou por linfócitos T. É uma reação adversa a um alimento devido a uma resposta imunológica anormal após a ingestão. São divididas em alergias mediadas por IgE e alergias não mediadas por IgE. Mais de 90% das reações alérgicas em crianças são causadas por: proteína do leite da vaca, ovo, amendoim, soja e amêndoas. Nos adultos os principais alimentos são amendoim, amêndoa e os peixes e frutos do mar. As proteínas, quando são digeridas, sofrem hidrolise proteolítica, transformando as proteínas em tri, di ou monopeptídeos que são absorvidos e não tem propriedades antigênicas. No entanto, apenas uma pequena quantidade de proteína alergênica escapa da digestão e correm o risco de serem absorvidas como macromoléculas. Após essa absorção, as proteínas alergênicas penetram os espaços intercelulares alcançando os vasos linfáticos e corrente sanguíneas, essas macromoléculas podem ser captadas e o primeiro evento que ocorre é a sensibilização. Uma vez sensibilizados, os linfócitos B se diferenciam e iniciam a produção de moléculas de IgE, que se ligam aos mastócitos presentes na parede do tubo digestivo, especialmente na submucosa e na lâmina própria da mucosa. Em uma exposição subsequente ao mesmo alérgeno, ele pode se ligar as duas moléculas contiguas de IgE na parede dos mastócitos e ser ativado. A ativação dos mastócitos resulta na degranulação e liberação de mediadores químicos pré-formados e na geração de mediadores secundários. As consequências imediatas no trato alimentar são aumento da permeabilidade vascular, produção aumentada de muco, contração da musculatura lisa, edema de vilosidades. Quando atingem outros órgãos pode levar a manifestações extraintestinais. As alergias são referidas como imediatas porque os sinais e sintomas ocorrem rapidamente após a exposição e a fisiopatologia envolve e ativação súbita e generalizada dos mastócitos e basófilos que degranulam. O diagnóstico é feito com o Teste de Hipersensibilidade Cutânea Imediata (Skin prick test) e a Determinação dos Níveis de IgE específica no Soro. Além disso há também há o teste de provocação (é considerado padrão outro, mas devido ao alto custo e tempo não é utilizado). A esofagite eosinofilica e a síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar são formas de alergia não mediadas por IgE. â – Refere-se a dificuldade de digerir ou metabolizar um determinado alimento. São mais comuns em pessoas com síndrome do intestino irritável e outros distúrbios gastrointestinais. O mecanismo fisiopatológico responsável pela intolerância consiste em Defeitos Enzimáticos ou Reações Farmacológicas (causada por aminas vasoativas e outras substâncias). As intolerâncias ocorrem tardiamente após a ingestão do alimento, manifestando-se geralmente por intestino irritável, cefalia, enxaqueca, fadiga, flatulência, fases, inchado e dor abdominal. A quantidade de alimento ingerido está intimamente relacionada com os sintomas. Alguns exemplos são a deficiência na lactase, má absorção de frutose, deficiência de aldeído desidrogenae, deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase, intolerância a carboidratos fermentáveis de cadeia curta. Para diagnóstico podemos citar exames como Determinação da Atividade Enzimática, testes genéticos, teste respiratório do hidrogênio, planos alimentares de eliminação e testes de provocação. á – Quando um antígeno leva a criação de anticorpos IgE que se ligam nos epítopos dos mastócitos ou basófilos e desgranula ele, liberando principalmente histamina. ó – Desencadeada contra antígenos presos nas superfícies das células. Quando ele reconhece algo como estranho ele lisa a célula. Como ocorre nas transfusões sanguíneas (incompatibilidade ABO) – Formação de complexo antígeno+anticorpo que se deposita no endotélio dos tecidos e inflama o local – É a única que não é mediada por anticorpo. Acontece quando as próprias células do sistema imune levam a essa situação, desencadeando um processo infamatório local. Carla Bertelli – 4° Período – Dividido em duodeno, jejuno e íleo. Parte mais longa do tubo digestório onde ocorre maior parte da atividade enzimática e de toda absorção de nutrientes. Sua estrutura é adaptada para essas funções. Histologicamente contém as túnicas mucosa, submucosa, muscular e serosa. A mucosa contém células absorvidas, células caliciformes, glândulas intestinais e células granulares de Paneth. Tem a presença de pregas circulares, vilosidades e microvilosidades que aumentam a área de contato. Lembrar do GALT – Tecido Linfoide associado a mucosa. Presença de enzimas da borda em escova: a-dextrinase, maltase, sacarase e lactase. – Conclui a absorção, principalmente de água e eletrólitos e forma as fezes. A digestão que ocorre no IG se dá através da ação de bactérias presentes. Contém as mesmas 4 túnicas. A DII resulta de interações do hospedeiro com a microbiota intestinal, disfunção epitelial intestinal, resposta imunológica aberrante da mucosa e composição alterada da microbiota intestinal. Os dois distúrbios que compreendem a DI são a colite ulcerativa e a doença de Crohn, sendo extremamente necessário saber diferenciar uma da outra. – Caracteriza-se pela inflamação transmural e granulomatosa, na Doença de Crohn – Inflamação superficial com exsudato celular inflamatório agudo e edema da mucosa, na Colite Ulcerativa Fatores de Risco – genética, resposta imunológica da mucosa alterada, defeitos epiteliais e alteração na microbiota. Doença de Crohn → Doença inflamatória transmural, que acomete qualquer segmento do tubo digestório e é caracterizada pela inflamação descontínua dos segmentos digestivos (lesões em salto). É considerada idiopática, há apenas grande influência genética. A primeira anormalidade a ser observada éo aumento dos folículos linfoides com um anel de eritema em volta dele, isso leva a ulcerações que progridem formando fissuras e cria um aspecto de pedra em calçamento, além de fibrose, estenose e fistulização. Quando acomete determinadas porções do intestino delgado podem provocar diferentes fenômenos disabsrotivos, a localização dessa lesão determina qual o grau de má absorção e qual nutriente será afetado, como por exemplo, complicações no duodeno e jejuno ocasionam má absorção de folatos, vitaminas, ferro, glicídios e lipídios, e no íleo ocorre má absorção degorduras, aminoácidos e vitamina B12. Quadro Clínico – Dor abdominal (mais comum), a continuidade da inflamação pode fazer estenoses, febre em poucos casos, diarreia acompanha a dor, perda de peso e alteração na absorção de nutrientes essenciais citados anteriormente. O tratamento é feito com aminossalicilatos, corticoides, antibióticos, imunossupressores e até mesmo terapia biológica. Os controlam o processo inflamatório intestinal justifica- se pelo efeito sobre o sistema imunológico e a resposta inflamatória. São eficazes para tratamento a curto prazo, sendo ineficientes para prevenir recorrências. (Prednisona, Metilprednisolona ou hidrocortisona. e budesonida.). , seu principal representante utilizado é a Sulfasalazina. E os imunomoduladores nutrientes que atuam diretamente no sistema imunológico, modulando-o de forma a fortalecer suas defesas e seu funcionamento. Retocolite Ulcerativa → atinge principalmente a mucosa do reto e cólon esquerdo. É uma doença crônica com surtos de remissão e exacerbação caracterizada por diarreia com perda de sangue. Macroscopicamente a mucosa é levemente eritematosa ou granular, podendo apresentar extensas úlceras de base larga. Microscopicamente ele se limita a mucosa e a submucosa. Manifestações Clínicas – Os principais sintomas são diarreia, sangramento retal, tenesmo, eliminação de muco e dor abdominal em cólica. Pode ocorrer diarreia sanguinolenta. A doença pode ser dividida em leve, moderada e aguda (dependendo de quantas evacuações ocorrem por dia, com ou sem sangue) Complicações – Possibilidade de neoplasias, estreitamentos benignos podem se formar a partir da inflamação e fibrose da RCU. O tratamento é o mesmo. Carla Bertelli – 4° Período - São protozoários – Entamoeba Histolystica e Giardia lamblia. Seres eucariontes, unicelulares e heterótrofos. Os dois ciclos são praticamente os mesmos e sua transmissão se dá por via oral-fecal. Iniciam ocorre a ingestão de cistos, aí ocorre o excistamento (na giardíase esse excistamento ocorre no estômago, e na amebíase ocorre no intestino grosso). Após o excistamento há a liberação de trofozoítos, que são responsáveis por causar ou não a patogenia. Ao serem liberados através das fezes, eles sofrem um processo de encistamento para serem liberados na forma de cistos. í – A colonização do intestino depende de fatores ambientais ainda desconhecidos, mas deve-se principalmente a relação com a flora bacteriana e um baixo potencial de oxirredução. A virulência desse protozoário pode apresentar variações amplas, razão pela qual os quadros clínicos são variados (assintomáticos a lesões graves e fatais). Em casos de amebíase sintomática há presença de IgG elevado em infecções hepáticas, e IgE elevado em infecções intestinais. É possível que ela lise os tecidos e causa reações inflamatórias através da ativação do sistema complemento + ação de enzimas amebianas. Em tecidos parasitários a reação leucocitária é discreta, predominam linfócitos, tendo eosinófilos aumentados apenas em casos de amebomas. Os trofozoítos são encontrados principalmente na parede dos abscessos, e no tecido mostram-se como organismos degenerados ou mortos no pus amebiano ou interior das úlceras. Úlceras amebianas pequenas e não complicadas curam-se espontaneamente. As lesões se iniciam na mucosa do IG, multiplicando-se na submucosa, as amebas podem ganhar profundidade. Nos tecidos parasitados observa-se degeneração celular. A necrose amebiana forma pequenas úlceras superficiais, a multiplicação dos parasitos e sua progressão aumentam a área necrosada até alcançar a camada muscular (que confere resistência a sua propagação) e seguem lateralmente. Macroscopicamente as lesões mais precoces caracterizam-se pelo surgimento de pontos avermelhados ao longo da mucosa. Logo em seguida surgem úlceras de bordas definidas, crateiriformes, cheio de material necrótivo ou escavadas. Essas lesões encontram-se mais no sigmoide e reto, acometendo o apêndice geralmente. Em raras ocasiões aparecem lesões semelhantes a tumores, os amebomas, caracterizados por grande espessamento da parede intestinal, com ou sem ulceração. É dividido em forma intestinal e extraintestinal, sendo elas: acometimento hepático, pulmonar, cerebral ou cutâneo. Infecções assintomáticas ou com poucos sintomas constituem a grande maioria dos casos de amebíase, mas podem ocorrer de forma latente, que conduzem mais tarde a surtos agudos de complicação. Sintomas de dor abdominal, febre, leucocitose e evacuações frequentes. São fezes líquidas que se tornam misturas de sangue e muco, quando não tratado causa emagrecimento, fraqueza, nervosismo e abatimento. Tratamento – Pode-se utilizar Diclorocetamidas (destroem apenas trofozoítos), e tem-se também Metronidazol e Tinidazol, Iodoquilol e Paramomicina e Cloroquina e Desidroemetina. í – Eles acometem o intestino delgado e aderem em grande número a sua superfície devido ao seu formato de disco suctorial. Em evacuações diarreias podem aparecer trofozoítos, porém em fezes normais só aparecem cistos. Geralmente ele é assintomático, mas também pode estar relacionado com quadros clínicos de diarreia aguda ou com formas crônicas da diarreia e má absorção intestinal (visto que afetam o intestino delgado). Formas graves da doença são observados em pessoas imunodeficientes. As lesões anatomopatológicas atribuídas ao parasita são atrofia das vilosidades e dos microvilos, reduzindo a área de absorção intestinal, infiltração por linfócitos e outros elementos nflamatórios, aumentando também a secreção de muco. Há também indícios da produção de uma toxina produzidas pela giárdia que interfere na absorção de gorduras causando então uma síndrome diarreica persistente. Sintomatologia – Nos casos sintomáticos o período de incubação é de 1 a 3 semanas, os sintomas mais frequentes são evacuações líquidas ou pastosas, número aumentado de evacuações, mal-estar, cólicas, fraqueza e perda de peso. Sintomas menos frequentes são diminuição do apetite, náuseas, vômitos, flatulência, distensão abdominal, febre, cefaleia e nervosismo. Também há deficiência na absorção de alguns nutrientes devido a perda de microvilosidades no intestino delgado. Tratamento – Metronidazol, Ornidazol, Tinidazol e Nimorazol. Diagnóstico para ambos: Parasitológicos de fezes. Carla Bertelli – 4° Período – vermes adultos (macho e fêmea) → Ovos → Miracídios → Esporocistos → Cercarias → Esquistossômulos No corpo humano eles habitam o sistema porta hepático, com destaque para a veia mesentérica inferior. A fêmea é encontrada em uma fenda do corpo do macho (canal ginecóforo). Os patógenos se alimentam de sangue. Após a postura de ovos, alguns são eliminados (urina/fezes) e alguns ficam presos na parede do intestino ou voltam para a circulação sanguínea, se alojando principalmente no fígado, podendo causar consequências. A pele funciona como uma barreira de proteção barrando várias cercarias infectantes a partir da geração de inflamação (resposta Th1), destruindo uma quantidade significativa de esquistossômulos. Durante a migração dos ovos para diferentes tecidos, ocorre reação de Hipersensibilidade do tipo IV e resposta Th1 formando granulomas. A é a disseminação intensa dos ovos, o que pode causar em uma quantidade significativa de granulomas no fígado, ID e IG (granulomas grandes, rico em macrófagos, linfócitos e eosinófilos). A ô é caracterizada por lesões graves. A lesão fibrótica torna os tratos portais espessados. O fígado diminui, ocorrendo hipertensão pré-sinusoidal portal, que se manifesta por esplenomegalia, emergência de ramos e ascite. O í ou febre de Katayama surge rapidamente (oviposição), tendo sintomas como febre elevada, calafrios, sudorese, mal-estar geral, astenia, náuseas, vômitos, queixas respiratórias.Costuma ocorrer diarreia precedida de cólicas com numerosas evacuações – ao exame físico pode haver emagrecimento, desidratação, abdome distendido e doloroso a palpação, hepatoesplenomegalia dolorosa, linfonodomegalia, taquicardia e hipotensão. O í ô o quadro clínico regride, permanecendo a maioria dos pacientes assintomáticos. As manifestações clínicas podem retornar futuramente, sobretudo em casos de repetidas exposições, história natural da doença progredindo para casos de evolução crônica. Pode haver dor abdominal em cólica, difusa ou localizada na fossa ilíaca direita, acompanhada por pontuais episódios diarreicos. ó – Parasitológico, sorológico, PCR, biópsias – Praziquantel í – Ovos na região anal → Auto-inoculação → Larvas eclodem no ID → Larvas adultas (macho e fêmea) se estabelecem no cólon (ceco) → Oviposição – seus ovos são em formato de D, tem 3 camadas protetoras e passam por 5 estádios de evolução. Os parasitos aderem a mucosa intestinal causando um leve processo inflamatório do tipo catarral, com possíveis pontos hemorrágicos. Não há lesão anatômica, visto que elas não penetram na mucosa. A infecção normalmente gera uma resposta imune capaz de combater a infecção, causando eosinofilia. Tal condição deve-se a resposta Th2 na qual interleucinas são produzidas e também IgE. Geralmente é assintomática, a característica principal é prurido anal mais intenso a noite, causando irritação na região anal, com proctite, vulvovaginite. A região perianal pode tornar-se coberta por muco, pelo processo inflamatório provocado, às vezes sanguinolento. Pode ocorrer colite crônica, a qual causa fezes amolecidas ou diarreicas, emagrecimento e alterações no apetite. A participação do helminto em distúrbios do apêndice – apendicite e cólicas apendiculares – tem sido descrita mais recentemente ó – Método da fita transparente ou Celofane, parasitológico de fezes. – Anti-helmínticos: mebendazol, albendazol, Pamoato ou Emboato de Pirantel, Piperazina, Pomoato de Pirvínio í – Vermes Adultos (Macho/Fêmea) na luz do intestino delgado → Ovos (férteis e Inférteis) → Excretados nas fezes → São fertilizados no meio → Se tornam embrionários e infeciosos → Botam Ovos →Esses ovos são ingeridos e eclodem no ID. Fazem ciclo de Loss Sua fisiopatologia envolve danos teciduais, resposta imune desencadeada pelo hospedeiro e a obstrução mecânica causada pelo parasito. A migração das larvas pode causar lesões teciduais, isso porque, quando o número de larvas é muito grande o hospedeiro é imunocompetente, a reação imunológica permanece restrita ao sítio de ação, e muitas larvas são destruídas pela ação de macrófagos e eosinófilos. Porém, se a pessoa infectada está imunodeprimida, as consequências são mais graves. Danos teciduais ao pulmão causam pneumonite eosinofílica (ciclo de Loss). O áscaris adulto, ao se fixar na parede intestinal pode causar úlceras ou erosões que justificam a espoliação e perda de sangue e proteínas. A resposta imunológica envolve reação eosinofílica. As alterações patológicas mais características da ascaridíase relacionam-se com a capacidade do helminto migrar para outros locais, causando a obstrução mecânica total ou parcial do intestino delgado, nas vias biliares e no ducto pancreático principal. ó – Parasitológico de fezes, hemograma (eosinofilia), exames de imagem – Albendazol e Mebendazol. Pamoato de Pirantel usado principalmente em gestantes. Carla Bertelli – 4° Período í – Taenia Saginata (boi), Taenia Solium (porco). Ovos ou proglotes grávidas → Bois/Porcos ingerem ovos contaminados ou proglotes grávidas → No animal eclodem e se transforam em oncosferas → Elas invadem a parede intestinal e migram para os músculos (estriado e cardíaco) onde se desenvolvem em cisticercos. → Ingestão da carne crua ou mal cozida infectada Na cisticercose o homem é o hospedeiro intermediário (ingere os ovos) Na teníase o homem é o hospedeiro definitivo (ingere os cisticercos) Como a capacidade patogênica da teníase é pequena, em boa parte dependente dos efeitos locais e nutricionais (espoliação) provocados pelo verme adulto, a condição não causa sintomas muito relevantes. Em verdade, muitos pacientes são assintomáticos. Quando presentes, os principais sintomas são: náuseas, vômitos, anorexia, diarreia, epigastralgia, cólicas abdominais, perda de peso, insônia e manifestações cutâneas de hipersensibilidade (prurido e urticária). Pode haver ainda constipação intestinal, irritabilidade, cefaleia e vertigens, além da possível oclusão de orifícios e ductos naturais do sistema digestório, ocasionando apendicite aguda, colangite ou pancreatite aguda (Emre et al., 2013). Por vezes, os pacientes (mesmo assintomáticos) relatam a eliminação intermitente de proglotes nas fezes ou, no caso da T. saginata, espontaneamente através do ânus, o que se constitui em pista diagnóstica importante. Raramente pode ocorrer regurgitação das proglotes ou sua aspiração para as vias respiratórias. ó – Pesquisa de Proglotes nas fezes, Pesquisa de Ovos nas Fezes, Pesquisas de ovos com fita adesiva, Imunodiagnóstico - o tratamento mais usado e eficaz para a teníase é realizado com a administração de dose única de praziquantel, um derivado sintético hetecocíclico da isoquinolina-pirazina Carla Bertelli – 4° Período Diarreia consiste na alteração do hábito intestinal por diminuição da consistência das fezes e aumento da frequência e do volume das evacuações. Alterações intestinais são caracterizadas por variações na consistência e pela presença de produtos patológicos nas fezes. Estes são definidos pela presença de muco, pus, sangue, resíduos alimentares ou fezes brilhantes e/ou flutuantes (esteatorreia). Os três primeiros estão frequentemente associados a diarreias de origem inflamatória, enquanto os dois últimos estão associados às síndromes disabsortivas. A fisiopatologia da diarreia envolve 5 mecanismos básicos, sendo possível a concomitância de mais de um deles no desencadeamento de determinado tipo de diarreia. – Hipersecreção de água e eletrólitos pelos enterócitos e bloqueio da absorção de fluidos e eletrólitos nas vilosidades. Mediada por enterotoxinas. ó - Resulta da presença de substâncias mal absorvidas em alta concentração no lúmen intestinal. Elas se tornam osmoticamente ativas, induzindo ao movimento de água do plasma para a luz intestinal e ao retardo na absorção de água e eletrólitos. - alterações motoras com trânsito intestinal acelerado, como ocorre nas enterocolopatias funcionais ou doenças metabólicas e endócrinas. Surge também, por redução da área absortiva consequente de ressecções intestinais ou de fístulas enteroentéricas. ó - Decorre de enfermidades causadas por lesões da mucosa resultantes de processos inflamatórios infiltrativos, que podem levar a perdas de sangue, muco e pus, com o aumento do volume e fluidez das fezes. - Resulta de deficiências digestivas e lesões parietais do intestino delgado que impedem a correta digestão ou absorção. Este processo pode causar diarreia com esteatorreia e resíduos alimentares. Classificação - define-se a de duração no máximo de 30 dias, ficando restrita principalmente a duas semanas. A diarreia considerada ô é a que tem duração superior a 1 mês. As diarreias agudas devem ser consideradas como urgência médica devido aos riscos inerentes especialmente relacionados com a desidratação habitual. A principal etiologia é a infecciosa, contudo, são processos autolimitados, na maioria das vezes, e a conduta primordial é a manutenção da homeostase com o equilíbrio eletrolítico. As diarreias crônicas apresentam condições mais complexas, porém raramente de abordagem emergencial.Com isso, a necessidade de tratamento empírico inicial é reduzida e o médico tem condições de conduzir investigação adequada. Também existe uma divisão entre diarreia Alta (ID) e diarreia Baixa (IG). - Quadro de instalação súbita em resposta a estímulos variáveis, sendo os principais associados a agentes infecciosos com evolução autolimitada. As principais causas de diarreia infecciosa estão relacionadas à vírus, bactérias e protozoários. Além disso, causas como sobrecarga de solutos hiperosmolares por abusos alimentares ou farmacológicos (diarreia osmótica) e estímulos de peristalse exacerbados como os induzidos por estresse emocional (diarreia motora) também pode acarretar casos agudos. ó ã ó ó ória - É causado por bactérias invasivas, parasitos e bactérias produtoras de citotoxinas que afetam preferencialmente o íleo e cólon. Promovem a ruptura do revestimento mucoso e perda de soro, hemáticas e leucócitos para o lúmen. Manifesta-se por diarreia, em geral de pequeno volume, com muco, pus ou sangue, febre, dor abdominal (quadrante inferior esquerdo), tenesmo, dor retal. ã ó - É causada por vírus ou bactérias produtoras de enterotoxinas e afeta preferencialmente o intestino delgado. Os microrganismos aderem ao epitélio intestinal sem destruí-lo, determinando uma diarreia secretora, com fezes aquosas, de grande volume e sem sangue, pode estar associada a náuseas e vômitos. As cólicas quando presentes são discretas. ô – As principais causas são síndrome do intestino irritável (SII), doença inflamatória intestinal (DII), síndrome da má absorção e infecção crônica. Esta última, mais relacionada a regiões de condições sanitárias inadequadas, com possibilidade de infecções bacterianas, por protozoários ou helmintos. Em ambientes com muitos recursos, as causas comuns são síndrome do intestino irritável (SII), doença inflamatória intestinal, síndromes de má absorção (como intolerância à lactose e doença celíaca) e infecções crônicas (particularmente em pacientes imunocomprometidos). O uso de medicamentos também deve ser investigado, visto que algumas drogas têm efeitos secretórios direto no intestino delgado e cólon ó - As orientações do diagnóstico necessitam seguir parâmetros clínicos objetivos, em função da complexidade da propedêutica específica. Quando necessária, a solicitação de exames complementares deve guiar-se inicialmente pelas características de quadro diarreico, se é alta ou baixa https://www.eumedicoresidente.com.br/post/obstrucao-intestinal Carla Bertelli – 4° Período A constipação intestinal é tratada com base na impressão do paciente de que há um distúrbio na função intestinal. Ela é traduzida de diferentes formas, mas estudos elaborados definem a constipação como: defecação insatisfatória caracterizada por número reduzido de evacuações e dificuldade para evacuar em pelo menos 3 meses. Essa dificuldade para evacuar inclui: fezes endurecidas, necessidade de esforço para evacuar, sensação de evacuação incompleta, necessidade de manobras manuais para facilitar a evacuação. As causas da constipação normalmente incluem a ingestão inadequada de fibras ou líquidos, distúrbios no trânsito colônico e função retal. Essas alterações são causadas por distúrbios neurogastrenterológicos, determinados fármacos e idade avançada, ou estão associados a um grande número de doenças sistêmicas que afetam o TGI Epidemiologia - prevalência de constipação crônica aumenta com a idade, mais dramaticamente em pacientes com 65 anos de idade ou mais (relacionada a uma etiologia multifatorial). Na infância meninos apresentam maior incidência de constipação do que as meninas, porém essa situação se inverte com o aumento da idade. Os fatores de risco para constipação incluem sexo feminino, inatividade física, baixo nível educacional e social, uso de medicamentos e depressão. O livro Gastro Essencial divide a constipação em constipação primária, secundária/orgânica e idiopática/funcional. á – Provocada por situações inerentes aos hábitos de vida do paciente, com a anatomia preservada (ingesta alimentar inadequada, sedentarismo, gravidez, perda do reflexo de evacuação, posição, viagens) á â – Ocasionada por doença sistêmica, iatrogenia ou problemas psicossociais. Em situações como doença do cólon (estreitamento anatômico, tumores, hérnias, estenoses, diverticulites, cirurgias), doenças neurológicas (lesões no SNC ou SNP), distúrbios endócrinos, medicamentos e distúrbios psiquiátricos. á – Não há nenhuma alteração na rotina diária do paciente que justifique, geralmente é crônico e ne inicia na infância, sem resposta ao tratamento convencional. É dividido em 3 grupos: Trânsito colônico normal, trânsito lento e obstrução (o músculo da pelve contrai ao invés de relaxar durante a evacuação, acumulando material fecal na região retossigmoidiana) ó – Deve-se avaliar os 3 planos (orgânico, funcional e psicológico). No orgânico é importante saber a história clínica (anamnese completa) e realizar o exame físico completo (o abdome revela distensão, hérnias, massas palpáveis e sinais de fecaloma). Os principais exames utilizados são a Retossigmoidoscopia, Colonoscopia e Exames Radiológicos como Enema Opaco, Exames Anorretais e do Assoalho Pélvico (manometria anorretal, defecografia e teste neurológico). A Defecografia avalia anatomia e dinâmica da evacuação. Avaliação do Trânsito Colônico (ingere-se algum marcador radiopaco e faz uma radiografia de abdome 5 dias depois esperando 80% de eliminação do marcador) – São vasos dilatados do plexo hemorroidário no canal anal, localizadas na submucosa do reto. No ânus identificamos o plexo hemorroidário Superior e Inferior – essa delimitação de cada plexo se dá devido a linha pectínea. As hemorroidas internas surgem do coxim hemorroidário superior e suas 3 localizações primárias são lateral esquerda, anterior direita e posterior direita. Elas são inervadas visceralmente, não sendo sensíveis a dor, toque ou temperatura. Dividida em graus I, II, III, IV As hemorroidas externas surgem do plexo hemorroidário inferior. Elas são recobertas por epitélio escamoso modificado (anoderma), que contém numerosos receptores somáticos de dor, tornando-as extremamente dolorosa na trombose. O desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas tem sido associado ao avanço da idade, diarreia, gravidez, tumores pélvicos, sentar por muito tempo, esforço, constipação crônica e pacientes em uso de anticoagulação e terapia antiplaquetária, embora não esteja claro se a associação é causal O sangramento hemorroidário é quase sempre indolor e está associado a uma evacuação, embora possa ser espontâneo. O sangue é tipicamente vermelho brilhante e cobre as fezes no final da defecação ou pode pingar no vaso sanitário. Os pacientes podem queixar-se de incontinência fecal leve, secreção de muco, umidade ou sensação de plenitude na área perianal devido a uma hemorroida interna prolapsada. trombose é mais comum com hemorroidas externas em comparação com hemorroidas internas. As tromboses das hemorroidas externas podem estar associadas à dor excruciante, pois a pele perianal sobrejacente é altamente inervada e torna-se distendida e inflamada Carla Bertelli – 4° Período Pode ocorrer em qualquer nível do intestino, mas o delgado está mais frequentemente envolvido por conta da sua luz relativamente estreita. Coletivamente, hérnias, aderências intestinais, intussuscepção e vólvulos representam 80% das obstruções mecânicas, enquanto tumores, infarto e outras causas de estreitamentos, como a Doença de Crohn, representam de 10 a 15%. As manifestações clínicas incluem dor e distensão abdominal, vômitos e constipação. A obstrução mecânica do intestino delgado é causada por compressão mecânica intraluminal ou extraluminal. Nos países desenvolvidos, a adesãoé a causa mais comum, seguida por hérnias, neoplasias e vários outros distúrbios infecciosos e inflamatórios A obstrução intestinal ocorre quando o fluxo normal do conteúdo intraluminal é interrompido. O intestino delgado está envolvido em aproximadamente 80 por cento dos casos de obstrução intestinal mecânica. Em suma, ocorre uma falha na progressão normal do conteúdo intestinal. Está presente a partir do momento em que qualquer obstáculo impeça esta progressão, seja por uma barreia física ou por um distúrbio funcional da força propulsora. Podemos dividir a obstrução intestinal em dois grupos: • çã • çã â Na çã â há uma barreia física com manutenção da força propulsora da musculatura intestinal. Isso significa que o peristaltismo estará presente e que poderemos ouvir os ruídos peristálticos e ainda perceber os sons que serão fortes, exacerbados, de luta e de timbre metálico. Na uçã ou íleo paralítico, não há barreia física. O que ocorre é um distúrbio da força propulsora da musculatura intestinal. Podemos encontrar 2 situações: íleo adinâmico (ineficiência resultante do relaxado da musculatura) e íleo dinâmico (ineficiência resultante do espasmo da musculatura. Isso significa que auscultar o abdome há apenas silencio abdominal, porque o peristaltismo estará ausente ou é ineficiente. Ainda podemos classificar a obstrução como simples ou com estrangulamento, relacionadas a existência ou não de comprometimento da irrigação sanguínea do segmento intestinal comprometido. A obstrução simples não apresenta risco para a vitalidade da alça, porque não há restrição do fluxo sanguíneo. Já a obstrução com estrangulamento representa um risco para a vitalidade da alça porque há restrição do fluxo sanguíneo. Será de maior ou menor gravidade dependendo da extensão da alça envolvida. Há ainda uma situação especial em que é a obstrução em alça fechada – quando o mesmo segmento intestinal está obstruído em dois pontos. Como exemplo pode-se citar o tumor obstrutivo do sigmoide com válvula ileocecal competente, torção do delgado e torção da alça aferente. Nesta situação há grande proliferação bacteriana e aumento da virulência, grande produção de toxinas e comprometimento da irrigação sanguínea. Ainda podemos classificar a obstrução de acordo com o ponto em que se estabeleceu a barreira física: • Obstrução Alta – Próximo ao ângulo de Treitz • Obstrução Baixa – Quando ocorre no cólon Entretanto, clinicamente é possível dividir o quadro obstrutivo em três grupos: • Obstrução Alta do Delgado • Obstrução Baixa do Delgado • Obstrução do Cólon Obstrução do Delgado - Os sinais e sintomas clássicos são dor, vômito, parada de eliminação de gases, fezes e distensão. A dor é clássica, em cólica, representando o esforço do intestino para vencer a barreira física. Os vômitos são inicialmente reflexos, consequentes à intensidade da dor. Posteriormente, representam o mecanismo pelo qual o organismo tenta se livrar da sobrecarga de conteúdo intestinal que não consegue progredir. O material eliminado do estômago inicialmente é claro, quando reflui do duodeno para o estômago ele tem um aspecto bilioso. Quanto mais tempo durar a obstrução e mais baixo for, no tubo digestivo, o material eliminado, mais se aproximada do aspecto fecaloide – marrom, espesso e fétido, observada na obstrução baixa do delgado. Obstrução Alta do Delgado - A dor não é tão intensa porque estando próximo ao ângulo de Treitz, ao menor esforço o conteúdo facilmente reflui para o estômago e é eliminado. Os vômitos são incoercíveis e biliosos. A distensão é insignificante porque há poucas alças envolvidas e são facilmente esvaziadas com o vômito. Obstrução Baixa do Delgado - Na obstrução básica, a dor é típica. Pelo vômito, o paciente elimina conteúdo das partes mais baixas do delgado, podendo chegar ao vômito fecaloide. O fato de o local da obstrução ser na parte distal do ID faz com que os episódios de vômitos demores para aparecer. O intervalo entre o início da dor e o aparecimento do vômito orienta o diagnóstico e o ponto de obstrução. O doente pode apresentar grande distensão abdominal Carla Bertelli – 4° Período ó ó – Podem ser únicos ou múltiplos (polipose), são massas de tecido que se projetam na luz intestinal. Ocorrem mais frequentemente na região colo-retal (90%), porém podem ocorrer em qualquer lugar do TGI. Segundo sua base de implantação, eles podem ser sésseis (base ampla) ou pediculados (base estreita). Histologicamente podem ser neoplásicos (adenomas) ou não neoplásicos (hamartomas, pólipos hiperplásicos e pólipos inflamatórios). Pólipos Hiperplásicos são mais frequentes no cólon, geralmente pequenos, sésseis e múltiplos. Sua frequência aumenta com a idade. Não tem potencial de evolução maligna e resultam da diminuição do turnover das células epiteliais nas criptas colônicas. Pólipos Hamartomatosos são lesões constituídas por tecidos próprios do local, com maturação preservada, mas em quantidade maior de estrutura desorganizada. Podem ser isolados ou múltiplos, associados a síndromes hereditárias, e acredita-se hoje que ele pode ter mutações herdadas em oncogenes e genes supressores de tumor, podendo evoluir para um câncer. O pólipo juvenil é um exemplo e ocorre no reto em crianças menores de 5 anos. Pólipos Inflamatórios (pseudopólipos) São lesões nodulares associadas à inflamação no cólon, ulceras e reparo de mucosa preservada adjacente. Forma-se em pacientes com RCU de longa duração. Pólipos Neoplásicos ou Adenomas – Tamanho e aspecto variado. Sua prevalência aumenta com a idade. São classificados como tubular, viloso e túbulo-viloso. É considerado viloso quando mais de 50% dele consiste em estruturas papilíferas. Já quando o componente varia entre 25 e 50% considera-se túbulo viloso. Eles surgem a partir da proliferação de células epiteliais com diferentes graus de bloqueio da apoptose. O adenoma tubular é o mais comum, pode ser único ou múltiplo e está associado a síndrome da polipose familial. O adenoma viloso é menos frequente e tem pior prognóstico, seu risco de transformação maligna é maior. Já o adenoma túbulo-viloso apresenta-se com tumoração séssil ou pediculada, com características tubulares e vilosas, sendo seu risco de transformação maligna proporcional a quantidade do componente viloso. Sinais e sintomas – geralmente é assintomático, pode ocorrer sangramento retal (oculto). Cólicas, dor abdominal, obstrução pode ocorrer em lesões maiores. Diagnóstico – Envolve principalmente a colonoscopia. Pode usar também o enema baritado Complicações – Hemorragia ou perfuração intestinal. Também pode evoluir para câncer. ê – A maioria dos casos de câncer de cólon surgem de lesões esporádicas relacionadas à fatores ambientais, os hábitos alimentares e estilos de vida são os principais fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de cólon. A dieta podre em fibras vegetais e rica em gorduras, carnes vermelhas e carboidratos refinados tem grande relevância. O menor teor de fibras na alimentação reduz o bolo fecal, aumenta o tempo do trânsito intestinal e altera a microbiota A alta ingestão de carnes vermelhas resultam em maior taxa de colesterol, o que aumenta a síntese e a excreção de ácidos biliares, os quais podem ser convertidos em agentes cancerígenos pelas bactérias intestinais. Carências de vitaminas A, C e E, além da obesidade e inatividade física. Existem duas vias que mostram múltiplas alterações envolvendo a perda de função dos genes supressores e a ativação de oncogenes. As vias são: Via APC-B Catenina (que atua na origem de adenomas e a sua progressão para adenocarcinoma e a Via de Instabilidade de Microsatélites (relacionadas com defeitos no reparo do DNA). Em ambas as vias, há acúmulo de mutações sucessivas e cumulativas que diferem nos genes envolvidos e nasformas de seu aparecimento. Via da ê (APC-Bcatenina) – ocorre a perda da função da APC, que não destrói a B-catenina, deixando- a livre, se deslocando ao núcleo onde ativa fatores de transcrição e induzem a proliferação celular (Genes MYC e Ciclina DI). Ocorrem mutações adicionais, como a ativação do Oncogene KRAS, que favorece a proliferação celular e diminui a apoptose. Outros genes supressores estão envolvidos como o SMAD2 e SMAD4. A é se caracteriza por alterações em genes de reparo do DNA. Os produtos desses genes (HMSH2, HMLHI, HMSH6 e HPMS2) são ‘’revisores’’ do DNA, pois detectam erros ocorridos durante a replicação do DNA. No entanto, sem reparo no DNA, os erros da replicação não são corrigidos e ocorrem as mutações O câncer do cólon e do reto desenvolve-se insidiosamente, podendo permanecer assintomático por longo tempo. No ceco e no cólon direito, o tumor é clinicamente silencioso, manifestando-se com sinais inespecíficos de fadiga, fraqueza e anemia ferropriva. Lesões no cólon esquerdo manifestam-se por obstrução intestinal progressiva, com alterações do hábito intestinal, e por alterações nas fezes (fezes em fita), associadas a diarreia e perda de sangue nas fezes (evidente ou como sangue oculto). Diagnóstico – Pode ser antecipado através do rastreamento de indivíduos assintomáticos com a pesquisa de sangue oculto nas fezes. A colonoscopia constitui o exame mais sensível e específico, permite a biópsia do tumor e a remoção de pólipos sincrônicos, além disso existem o enema baritado. Histologia das Neoplasias de Cólon - Dos carcinomas, mais de 90 por cento são adenocarcinomas. O grau histológico de diferenciação leva em consideração o grau em que existem glândulas bem formadas, uma indicação do grau de cooperação célula-célula, manutenção da polarização e secreção coordenada do produto celular em um lúmen central. Quanto maior a presença dessas características, maior o grau de diferenciação e menor a nota. Divide-se em adenocarcinomas bem diferenciados, moderadamente diferenciados e pouco diferenciados. Os carcinomas são divididos em epidermoides, adenoescamoso, de células pequenas, medular e diferencado, e células em anel de sinete Carla Bertelli – 4° Período São infecções sistêmicas ocasionadas por vírus, cuja fisiopatologia, se baseia na resposta inflamatória hepática ao vírus. É um conjunto de lesões necróticas e inflamatórias que acometem o fígado de forma difusa, com distribuição heterogênea, se expressando clinicamente por icterícia, colúria, acolia fecal, astenia e outras manifestações sistêmicas. É classificada em aguda (de pouco tempo) ou crônica (com duração de pelo menos 6 meses). Os principais vírus causadores das Hepatites são A, B, D, C e E.. Macroscopicamente a hepatite aguda mostra congestão, edema e depressões na superfície externa, já na crônica o fígado apresenta nódulos de regeneração hepatocelular circunscritos por cicatrização. Microscopicamente a hepatite aguda apresenta menos inflamação e mais morte dos hepatócitos, há balonização, alteração na membrana que leva a fusão dos hepatócitos, hepatócitos apópticos, acúmulo de bilirrubina nos hepatócitos. A característica histológica da crônica consiste na infiltração mononuclear porta.l e cicatriz fibrosa. Hepatite Aguda – pode ser esporádica ou epidêmica. Aceita- se que a magnitude das lesões depende da carga viral e da capacidade de multiplicação do agente viral. Por sua vez, tem importância a resposta despertada pelo hospedeiro. É dividida em 3 fases: Período Prodrômico ou Pré-Ictérico (após o período de incubação e antes da icterícia, são sintomas inespecíficos, como náuseas, vômitos, diarrea...). Fase Ictérica (aparecimento de icterícia e atenuação dos sintomas prodrômicos). Fase de Covalescença (desaparecimento da icterícia e recuperação completa). A hepatite aguda viral é uma doença difusa necroinflamatória do fígado que, em geral, evolui com menos de 6 meses de duração. Pode ser histologicamente não distinguível da hepatite crônica, o que torna o tempo da doença um critério diferenciador muito importante, além de que as maiores modificações são lobulares e não de espaços portais. Caracteriza-se por comprometimento panlobular, acentuada celularidade e pleomorfismo de hepatócitos e necroses focais. Degeneração e eosinofilia ou corpos apoptóticos e balonizado nos hepatócitos levam à necrose lítica.. O infiltrado inflamatório é constituído por células sinusoidais ativadas, sobretudo de Kupferr, enquanto nos espaços portais predominam linfócitos, plasmócitos e eosinófilos, com poucos neutrófilos. As hepatites B, C e D podem cronificar, mas a por vírus A nunca faz. O vírus E manifesta-se, sobretudo, em epidemias, mais comumente em países em desenvolvimento. O curso clínico assemelha-se ao da hepatite A. É responsável por elevada mortalidade entre as gravidas, sobretudo aquelas que estão no terceiro trimestre da gestação. A infecção por Vírus B possui fases: Imunotolerância (o sistema imune tolera a replicação viral), Imunoclrearance (ocorre danos aos hepatócitos devido ao esgotamento da tolerância imunológica, Portador e Reativação. Hepatite Crônica – Os vírus B, C e D são os que costumam causar a doença crônica (após 6 meses), podendo cursar de forma oligo/assintomática ou sintomática. A persistência de inflamação (hepatite) associada a níveis séricos elevados de aminotransferases por mais de 6 meses constitui uma hepatite crônica. Autoimunidade, uso de fármacos e doenças metabólicas (p. ex., doença de Wilson) mostram lesões que também preenchem os critérios de HC, restando ainda alguns casos em que a causa não é identificada. Diagnóstico Carla Bertelli – 4° Período A cirrose é a inter-relação entre diversos fatores etiológicos, que atuam ao longo dos anos, como morte e regeneração celular, degradação e formação anormal da matriz extracelular – em resumo é um processo que se caracteriza pela formação de fibrose difusa, além de macro e micronódulos. É o estágio tardio de fibrose hepática progressiva caracterizada pela distorção da arquitetura hepática. Pode estar associada a etiologias como alcoolismo, Hepatite Viral Crônica (B, C), hemocromatose, esteatose hepática, hepatite autoimune, medicamentos e cirrose biliar. O tecido fibroso que substitui o tecido hepático funcionante forma faixas constritivas, que bloqueiam o fluxo nos canais vasculares e nos ductos biliares do fígado. Sua patogênese se associa a fibrogênese, com consequente acúmulo de proteínas da matriz extracelular. Desse processo participam células endoteliais, células de Kupffer, células estelares e perissinusoidais. Sua fisiopatologia consiste em 3 elementos: Necrose Hepatocelular, Proliferação de Componentes do tecido Conjuntivo e Regeneração Hepatocitária. A necrose hepatocelular é desencadeada por agressões hepatocelulares de grande porte, como as causadas por vírus hepatotrópicos, alterações metabólicas, ou distúrbios imunitários. A extensão dessas lesões compromete a arquitetura hepática e resulta em fibroplastia iniciada por colapso da trama reticulínica e, depois, por neofromação de colágeno. A hepatite é classificada no seu critério morfológico em micronodulares, macronodulares e mistas. A micronodular caracteriza-se por nódulos com menos de 3mm, tendo como causa principal o álcool, hemocromatose e causas colestáticas. Acredita-se que a macronodular se caracteriza por nódulos que variam de 3 a 30mm. No entanto, essa classificação não é mais tão utilizada, primeiro, é relativamente inespecífico em relação à etiologia. Em segundo lugar, a aparência morfológica do fígado pode mudar à medida que a doença hepática progride; a cirrose micronodular geralmente progride para cirrose macronodular. Terceiro, os marcadores sorológicos disponíveis hoje são mais específicos do que a aparência morfológicado fígado á – Pobre em sinais e sintomas, suspeita-se da doença através da identificação de alterações como hepatoesplenomegalia. á – Há complicações da cirrose hepática, como ascite, encefalopatia, hemorragia digestiva alta. – Icterícia, angiomas em aranha, baqueteamento digital, emagrecimento, fraqueza, ascite, diarreia, anorexia, hepatomegalia, esplenomegalia, shunts portossistêmicos, redução dos níveis dos fatores de coagulação, trombocitopenia, ginecomastia, atrofia testicular, eritema palmar. Como complicações podemos citar as modificações no funcionamento do órgão e a sua capacidade de circulação, causando hipertensão portal, além do risco aumentado de CHC. ó – Albumina (níveis séricos baixos), AST e ALT (elevados), Gamaaglutamiltransferase e fosfatase alcalina, bilirrubina direta (elevada). Os métodos de imagens mais utilizados são a ultrassonografia, tomografia e RM. No hemograma pode haver plaquetopenia, leucopenia, anemia. ã – Se desenvolve quando há resistência ao fluxo sanguíneo portal e é agravado pelo aumento do fluxo sanguíneo colateral porta. A resistência ocorre mais frequentemente no fígado (como é o caso da cirrose), mas também pode ser pré-hepática (por exemplo, trombose da veia porta) ou pós-hepática (por exemplo, síndrome de Budd- Chiari). Ela é basicamente o aumento da resistência ao fluxo sanguíneo no sistema venoso. Em condições normais, o sangue venoso que retorna dos órgãos abdominais ao coração acumula-se na veia porta e circula através do fígado antes de entrar na veia cava. A hipertensão porta pode ser causada por vários distúrbios que aumentam a resistência ao fluxo sanguíneo hepático, inclusive obstruções pré-hepáticas, pós-hepáticas e intra-hepáticas. é á – Trombose da veia Porta, compressão extrínseca por câncer ou linfonodos aumentados. ó á – Qualquer obstrução do fluxo sanguíneo pelas veias hepáticas depois dos lóbulos do fígado, ou seja, dentro do órgão. É causado por distúrbios como trombose das veias hepáticas, doença venoclusiva, ICC. á – Obstrução do fluxo sanguíneo no fígado. Ocorre devido a formação de faixas de tecido fibroso e nódulos fibróticos que alteram a arquitetura do fígado. As complicações da hipertensão porta são atribuídas à elevação da pressão e à dilatação dos canais venosos situados antes da obstrução. lém disso, vasos colaterais formam-se para conectar a circulação porta aos vasos sanguíneos sistêmicos. As complicações principais da elevação da pressão porta e a abertura de vasos colaterais estão associadas à ascite, esplenomegalia, encefalopatia hepática e formação de shunts portossistêmicos com sangramento de varizes esofágicas.. - hipertensão portal é frequentemente assintomática até o desenvolvimento de complicações. As manifestações clínicas da hipertensão portal incluem esplenomegalia, vasos colaterais da parede abdominal e trombocitopenia. Muitas das outras manifestações clínicas observadas em pacientes com hipertensão portal estão relacionadas à causa subjacente da hipertensão portal, como por exemplo hemorragia das varizes, gastropatia hipertensiva portal, peritonite bacteriana. ó – Gradiente de Pressão Venosa Hepática, USG e USG com Doppler, Elastografia.
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