Fisiopatologia - Trato gastrointestinal

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Esôfago
Anomalias congênitas:
Atresias; Fístulas e Duplicações
● Atresias, fístulas e duplicações podem ocorrer em qualquer parte do trato GI.
Quando presentes dentro do esôfago, elas são descobertas rapidamente
após o nascimento, geralmente devido à regurgitação durante a alimentação.
● Na atresia esofágica, um cordão fino e não canalizado substitui o segmento
do esôfago, causando uma obstrução mecânica. A atresia ocorre mais
comumente próxima a ou na própria bifurcação traqueal e geralmente está
associada a uma fístula conectando as bolsas esofágicas, superior ou
inferior, a um brônquio ou à traqueia.
● A fístula pode se apresentar sem atresia. Qualquer forma de fístula pode
resultar em aspiração, sufocamento, pneumonia e desiquilíbrios de eletrólitos
e fluidos com gravidade.
● Estão associadas a defeitos cardíacos congênitos, malformações
geniturinárias e doenças neurológicas. A atresia intestinal é menos comum,
mas frequentemente envolve o duodeno. O ânus imperfurado, a forma mais
comum de atresia intestinal congênita, é decorrente da não involução do
diafragma cloacal.
Hérnia diafragmática, Onfalocele e Gastroquise
● A hérnia diafragmática ocorre quando a formação incompleta do diafragma
permite que as vísceras abdominais se projetem para dentro da cavidade
torácica.
● O efeito da ocupação do espaço pelas vísceras deslocadas pode causar
hipoplasia pulmonar, que pode matar.
● A onfalocele ocorre quando o fechamento da musculatura abdominal é
incompleto e as vísceras abdominais projetam-se para dentro de um saco
membranoso ventral. Isso pode ser reparado cirurgicamente.
● A gastrosquise é similar à onfalocele, exceto pelo fato de que elaenvolve
todas as camadas da parede abdominal, desde o peritônio até a pele.
Esofagite
Lacerações (Mallory Weiss)
● As lacerações longitudinais da mucosa, próximas à junção gastroesofágica,
são denominadas lacerações de Mallory-Weiss e estão mais associadas a
ânsias e vômitos graves, secundários à intoxicação aguda por álcool.
Normalmente, o relaxamento reflexo da musculatura gastroesofágica precede
a onda contrátil antiperistáltica associada ao vômito.
● Esse relaxamento pode fracassar durante o vômito prolongado, fazendo com
que conteúdos do refluxo gástrico forcem a abertura gástrica e levem a
parede esofágica a se distender e se romper.
● As grosseiras lacerações lineares da síndrome de Mallory-Weiss são
longitudinalmente orientadas e variam em comprimento desde milímetros até
vários centímetros.
● Essas lacerações geralmente cruzam a junção gastroesofágica e podem
também estar localizadas na mucosa gástrica proximal.
Esofagite química e infecciosa
● A mucosa escamosa estratificada do esôfago pode ser lesada por uma
variedade de irritantes. Os sintomas variam de uma dor autolimitada,
especialmente ao engolir, ou seja, odinofagia, até a hemorragia, estenose ou
perfuração, em casos graves.
● Em crianças, a lesão química esofágica geralmente é secundária a uma
ingestão acidental de produtos de limpeza; danos graves podem ocorrer após
tentativa de suicídio em adultos.
● Lesões químicas menos graves na mucosa esofágica também podem ocorrer
quando pílulas se alojam e dissolvem no esôfago em vez de chegarem até o
estômago intactas.
● A lesão esofágica iatrogênica pode ser causada por quimioterapia citotóxica,
terapia radioativa ou doença do enxerto-versushospedeiro. O esôfago
também pode estar envolvido em doenças descamativas da pele, como
penfigoide bolhoso, epidermólise bolhosa e, raramente, a doença de Crohn.
● Infecções esofágicas em indivíduos saudáveis são raras, e ocorrem mais
frequentemente devido ao vírus do herpes simples. Infecções em pacientes
debilitados ou imunossuprimidos, devido a doenças ou terapia, são mais
comuns e podem ocorrer devido ao vírus do herpes simples, citomegalovírus
(CMV) ou organismos fúngicos. Dentre os fungos, a candidíase é a mais
comum, embora a mucormicose e a aspergilose também sejam observadas.
Morfologia
● Infiltrados densos de neutrófilos estão presentes na maioria dos casos, mas
podem estar ausentes nas lesões induzidas por químicos (lixívia, ácidos ou
detergentes), o que pode resultar em necrose total da parede esofágica. A
esofagite induzida por pílula ocorre frequentemente no local dos
estrangulamentos que impedem a passagem dos conteúdos luminais.
● Quando presente, a ulceração é acompanhada pela necrose superficial com
tecido de granulação e fibrose eventual. A irradiação esofágica causa lesões
similares àquelas observadas em outros tecidos e inclui proliferação da
íntima e estreitamento da luz de vasos sanguíneos submucosos e murais.
● A infecção por fungos ou bactérias pode tanto causar lesões quanto
complicar uma úlcera preexistente. Bactérias orais não patogênicas são
frequentemente encontradas no leito da úlcera, enquanto os organismos
patogênicos podem invadir a lâmina própria e causar necrose da mucosa
sobrejacente.
● A candidíase, na sua forma mais avançada, é caracterizada por
pseudomembranas aderentes e acinzentadas, compostas de hifas fúngicas
densamente entrelaçadas e células inflamatórias, recobrindo a mucosa
esofágica. A aparência endoscópica geralmente fornece uma pista sobre o
agente infeccioso na esofagite viral. Os vírus do herpes tipicamente causam
úlceras em saca-bocados. Amostras de biópsias demonstram inclusões virais
nucleares dentro de um halo de células epiteliais em degeneração na borda
da úlcera. Contrariamente, o CMV causa ulcerações superficiais e inclusões
citoplasmáticas e nucleares características dentro das células endoteliais
capilares e estromais. Embora a aparência histológica seja característica, as
colorações imuno-histoquímicas para antígenos vírus-específicos são
ferramentas diagnósticas sensíveis e específicas.
Esofagite de refluxo
● A causa mais comum de refluxo gastroesofágico é o relaxamento transitório
do esfíncter esofágico inferior. Ele é mediado por vias vagais e que pode ser
desencadeado pela distensão gástrica, por gás ou alimentos, estimulação
faríngea moderada que não induz a deglutição, e estresse.
● O refluxo gastroesofágico também pode ocorrer após relaxamento do
esfíncter esofágico inferior induzido pela deglutição ou devido à abertura
forçada do esfíncter esofágico inferior relativamente hipotensivo, a partir de
um aumento repentino na pressão intra-abdominal, como quando o paciente
faz movimento de curvar-se.
● Outras condições que diminuem o tônus do esfíncter esofágico inferior ou
aumentam a pressão abdominal e contribuem para a DRGE incluem o uso de
álcool e tabaco, obesidade, depressivos do sistema nervoso central,
gravidez, hérnia do hiato, atraso no esvaziamento gástrico e volume gástrico
aumentado. Em muitos casos, nenhuma causa definitiva é identificada. O
refluxo dos sucos gástricos é central para o desenvolvimento de lesão na
mucosa na DRGE. Nos casos graves, o refluxo de bile do duodeno pode
exacerbar a lesão.
Morfologia
A simples hiperemia, pode ser a única alteração. Na DRGE leve, a histologia da
mucosa é, quase sempre, aparentemente normal. No caso de uma doença mais
significativa, os eosinófilos são recrutados para a mucosa escamosa, seguidos
pelos neutrófilos, os quais estão geralmente associados a uma lesão mais grave. A
hiperplasia da zona basal e o alongamento das papilas da lâmina própria, de modo
que elas se estendam para o terço superior do epitélio, também podem estar
presentes.
Esôfago de Barrett
● É uma complicação do DRGE crônica, que é caracterizada por metaplasia
(alteração celular) intestinal dentro da mucosa escamosa do esôfago;
● Patologia caracterizada pela metaplasia do epitélio de revestimento da
porção inferior do esôfago que de escamoso não queratinizado, se
transforma em tipo intestinal (com a presença de células caliciformes);
● O esôfago de Barrett só pode ser identificado por meio de endoscopia e
biópsia, as quais são geralmente realizadas pelos sintomas da DRGE.
● Macro: Classificado em Barrett longo e curto (maior ou menor que três cm);
Pode ser reconhecido como uma ou váriaslínguas ou manchas vermelhas de
mucosa aveludada se estendendo para cima a partir da junção
gastroesofágica; Essa mucosa metaplásica se alterna com uma mucosa
escamosa (esofágica), lisa, pálida e se conecta com uma mucosa colunar
(gástrica) marrom clara distalmente.
● Micro: As células caliciformes, que apresentam vacúolos mucosos distintos
que se coram e dão forma de taça de vinho, definem a metaplasia intestinal e
são necessárias para o diagnóstico de esôfago de Barrett; Quando a
displasia está presente, está classificada como de baixo grau ou de alto grau.
● A proliferação epitelial aumentada, com mitoses atípicas, cromatina agrupada
irregularmente, razão núcleo-citoplasma aumentada e a não maturação das
células epiteliais ao longo de sua migração para superfície esofágica estão
presentes em ambos os graus de diferenciação; A arquitetura da glândula é
frequentemente anormal e é caracterizada por brotamento, formas irregulares
e aglomeração de células.
Varizes esofágicas
● O sangue venoso do trato GI passa pelo fígado através da veia porta, antes
de voltar para o coração. Esse padrão circulatório é responsável pelo efeito
de primeira passagem no qual os medicamentos e outros materiais
absorvidos nos intestinos são processados pelo fígado antes de entrarem na
circulação sistêmica.
● As doenças que impedem esse fluxo causam uma hipertensão portal e
podem levar ao desenvolvimento de varizes esofágicas, uma causa
importante de sangramento esofágico.
● A hipertensão portal resulta no desenvolvimento de canais colaterais nos
locais onde os sistemas porta e cava se comunicam. Essas veias colaterais
permitem que alguma drenagem ocorra, mas, ao mesmo tempo, levam ao
desenvolvimento de plexos venosos subepiteliais e submucosos congestos
dentro do esôfago distal e do estômago proximal.
● Essas veias, chamadas de varizes, se desenvolvem, na grande maioria dos
pacientes cirróticos, mais comumente associadas a doença hepática
alcoólica. Por todo o mundo, a esquistossomose hepática é a segunda maior
causa de varizes.
Morfologia
As varizes são veias dilatadas, tortuosas, que ficam primariamente dentro da
submucosa do esôfago distal e estômago proximal. Os canais venosos, diretamente
abaixo do epitélio esofágico, também podem se tornar acentuadamente dilatados.
As varizes podem não ser claramente óbvias em amostras cirúrgicas ou pós-morte,
porque elas colapsam na ausência de fluxo sanguíneo e são obscurecidas pela
mucosa sobrejacente.
A ruptura das varizes resulta em hemorragia na luz ou na parede esofágica, caso
em que a mucosa sobrejacente aparece ulcerada e necrótica. Se a ruptura ocorreu
no passado, trombose venosa, inflamação e vestígios de terapia anterior também
podem estar presentes.
Tumores esofágicos:
Adenocarcinoma
● A maioria dos adenocarcinomas esofágicos surge do esôfago de Barrett.
● Alguns sorótipos de Helicobacter pylori estão associados à diminuição do
risco de adenocarcinoma esofágico, pois eles causam atrofia gástrica, a qual,
por sua vez, resulta na redução da secreção ácida e refluxo, e uma incidência
reduzida do esôfago de Barrett. Portanto, as taxas reduzidas de infecção por
Helicobacter pylori também podem ser um fator na incidência do aumento do
adenocarcinoma esofágico.
● O adenocarcinoma esofágico geralmente ocorre no terço distal do esôfago e
pode invadir a cárdia adjacente. Inicialmente surgindo como placas planas ou
elevadas, na mucosa anteriormente intacta, grandes massas de 5 cm ou
mais de diâmetro podem se desenvolver. Os tumores podem se infiltrar
difusamente ou ulcerar e invadir profundamente.
● Microscopicamente, o esôfago de Barrett frequentemente aparece adjacente
ao tumor. Os tumores produzem mais comumente mucina e formam
glândulas, geralmente com morfologia semelhante ao tipo intestinal; menos
frequentemente, os tumores são compostos de células em anel de sinete,
infiltrantes, difusas (similares àquelas vistas nos cânceres gástricos difusos)
ou, em casos raros, células pequenas, pouco diferenciadas (similares ao
carcinoma de pequenas células do pulmão).
Carcinoma de células escamosas
● O carcinoma de células escamosas esofágicas está associado ao uso de
álcool e tabaco, pobreza, lesões esofágicas cáusticas, acalásia, tilose e
síndrome de Plummer-Vinson.
● Metade dos carcinomas de células escamosas ocorre no terço médio do
esôfago. O carcinoma de células escamosas se inicia como uma lesão in situ
chamada de displasia escamosa (esta lesão é conhecida como uma
neoplasia intraepitelial ou carcinoma in situ em outras regiões).
● Lesões iniciais aparecem como espessamentos pequenos, acinzentados,
semelhantes a placas. Ao longo dos anos, elas se tornam massas tumorais
polipoides ou exofíticas e se projetam para dentro da luz, obstruindo-a.
● Os outros tumores ou são lesões ulceradas ou difusamente infiltrativas, que
se espalham dentro da parede esofágica e causam espessamento,
endurecimento e estreitamento da luz. Eles podem invadir as estruturas
circundantes, incluindo a árvore respiratória, causando pneumonia, a aorta,
causando exsanguinação catastrófica, ou o mediastino e o pericárdio.
● A maioria dos carcinomas de células escamosas varia de moderadamente
diferenciado até bem diferenciado. Variantes histológicas menos comuns
incluem o carcinoma de células escamosas verrucoso, o carcinoma de célula
fusiforme e o carcinoma de células escamosas basaloides.
● Independentemente da histologia, os tumores sintomáticos são geralmente
muito grandes no momento do diagnóstico e já invadiram a parede esofágica.
● Os locais de metástases nos linfonodos variam conforme a localização
do tumor: cânceres no terço superior do esôfago acometem os linfonodos
cervicais; aqueles no terço médio acometem os linfonodos mediastínicos,
paratraqueais e traqueobronquiais; e aqueles no terço inferior comprometem
os linfonodos gástricos e celíacos.
Estômago
Gastrite aguda
● A gastrite é um processo inflamatório da mucosa. Quando não há células
inflamatórias, ou estas são raras, o termo gastropatia pode ser aplicado.
● O espectro da gastrite aguda varia entre a doença assintomática até a dor
epigástrica moderada, náusea e vômitos. Os fatores causais incluem
qualquer agente ou doença que interfira com os mecanismos protetores da
mucosa gástrica.
● A gastrite aguda grave pode resultar em uma ulceração gástrica aguda.
● A mucina secretada pelas células foveolares da superfície forma uma
camada fina de muco que evita que partículas grandes de comida toquem
diretamente o epitélio. A camada de muco também promove a formação de
uma camada “inerte” de fluido sobre o epitélio que protege a mucosa e tem
ph neutro como resultado da secreção do íon bicarbonato pelas células
epiteliais da superfície.
● Finalmente, o rico suprimento vascular da mucosa gástrica libera oxigênio,
bicarbonato e nutrientes, enquanto remove o ácido que foi difundido de volta
para a lâmina própria. A gastrite aguda ou crônica pode ocorrer como
consequência do rompimento de um desses mecanismos protetores.
Morfologia
● Histologicamente, gastrite aguda leve pode ser difícil de reconhecer, já que a
lâmina própria apresenta apenas um edema moderado e uma congestão
vascular leve.
● A superfície epitelial fica intacta, embora neutrófilos espalhados possam estar
presentes entre as células epiteliais ou dentro das glândulas mucosas. Em
contraste, uma abundância de linfócitos ou de plasmócitos sugere uma
doença crônica.
● A presença de neutrófilos acima da membrana basal em contato direto com
células epiteliais é anormal em todas as partes do trato gi e significa uma
inflamação ativa.
● Este termo é preferido à inflamação aguda, já que a inflamação ativa pode
estar presente tanto nos estados agudo ou crônico da doença.
Gastrite crônica e por Helicobacter pylori
● A causa mais comum da gastrite crônica é a infecção por H. pylori. Outros
agentes incluem AINEs e álcool.
● A gastrite por H. pylori tipicamente afeta o antro e está associada ao aumento
da produção do ácido gástrico. No estágio mais tardio da doença,o corpo
também pode ser envolvido e a atrofia glandular secundária pode resultar em
uma leve redução da produção de ácido.
● Respostas de imunidade do hospedeiro e características bacterianas
determinam se a infecção continua sendo antral ou se ela progride para a
pangastrite.
● A gastrite por H. pylori induz o tecido linfóide associado à mucosa (MALT), o
qual pode dar origem aos linfomas de célula B (MALTomas).
● A metaplasia intestinal desenvolve-se em ambas as formas de gastrite
crônica e é um fator de risco para o adenocarcinoma gástrico.
● A doença ulcerosa péptica geralmente ocorre após a gastrite crônica por H.
pylori e a hipercloridria resultante. Úlceras podem desenvolver-se no
estômago ou duodeno e geralmente curam-se após a supressão da produção
do ácido gástrico e da erradicação do H. pylori.
Patogenia
● A gastrite por h. Pylori é, portanto, o resultado de um desequilíbrio entre as
defesas das mucosas gastroduodenais e forças danificadoras que se
superam essas defesas.
● A infecção por h. Pylori é a causa mais comum da gastrite crônica. A doença
se apresenta mais frequentemente como uma gastrite predominantemente
antral com alta produção de ácido, a despeito da hipogastrinemia. O risco da
úlcera duodenal é aumentado nesses pacientes e, na maioria, a gastrite é
limitada ao antro, com envolvimento ocasional da cárdia. Em um subgrupo de
pacientes, a gastrite progride para envolver o corpo gástrico e o fundo.
● Ao longo do tempo, a gastrite antral crônica por h. Pylori pode progredir para
uma pangastrite, resultando em gastrite atrófica multifocal. Esta pangastrite
está associada a atrofia mucosa multifocal, secreção reduzida de ácido,
metaplasia intestinal e risco aumentado de adenocarcinoma gástrico.
● Os organismos h. Pylori se adaptaram ao nicho ecológico fornecido pelo
muco gástrico. Embora o h. Pylori possa invadir a mucosa gástrica, isso não
está evidente histologicamente, e a contribuição da invasão para a doença
não é conhecida.
Gastrite associada ao HP e autoimune
Atrofia da mucosa e metaplasia intestinal
● A gastrite crônica, de longa duração, que envolve o corpo e o fundo pode, por
fim, resultar na perda significativa de massa celular parietal. Essa atrofia
oxíntica pode estar associada à metaplasia intestinal, reconhecida pela
presença de células caliciformes, e está fortemente associada ao aumento do
risco de adenocarcinoma gástrico.
● O risco de adenocarcinoma é maior na gastrite autoimune. Isso pode ocorrer
porque a acloridria da atrofia da mucosa gástrica permite o crescimento
excessivo de bactérias que produzem nitrosaminas carcinogênicas.
● A metaplasia intestinal também ocorre na gastrite crônica por H. pylori e pode
regredir após a eliminação do organismo.
Displasia
● A gastrite crônica expõe o epitélio às lesões por radicais livres e ao estímulo
proliferativo relacionados à inflamação. Ao longo do tempo, essa combinação
de estressores pode levar ao acúmulo de alterações genéticas que resultam
em carcinoma.
● Os marcadores morfológicos da displasia são variações no tamanho, na
forma e na orientação do epitélio, juntamente com a textura grosseira da
cromatina, hipercromasia e hipertrofia nucleares.
● A distinção entre displasia e as alterações epiteliais regenerativas induzidas
pela inflamação ativa pode ser um desafio para o patologista, já que a
proliferação epitelial aumentada e as figuras mitóticas podem ser
proeminentes em ambas.
● No entanto, as células epiteliais reativas amadurecem assim que atingem a
superfície da mucosa, enquanto as lesões displásicas permanecem
citologicamente imaturas.
Pólipos e tumores gástricos: Pólipos inflamatórios e hiperplásicos
● Os pólipos podem se desenvolver como resultado de hiperplasia de células
epiteliais e estromais, inflamação, ectopia ou neoplasia. Somente os tipos
mais comuns de pólipos serão discutidos aqui (pólipos tipo Peutz-Jeghers e
juvenis são discutidos com os pólipos intestinais). Estes são seguidos pela
apresentação de tumores gástricos.
● A maioria dos pólipos inflamatórios ou hiperplásicos é menor que 1 cm em
diâmetro e é frequentemente múltipla, particularmente em indivíduos com
gastrite atrófica. Esses pólipos são ovóides na forma e têm uma superfície
lisa, embora erosões superficiais sejam comuns. Microscopicamente, os
pólipos têm glândulas foveolares alongadas, irregulares e cisticamente
dilatadas. A lâmina própria é tipicamente edematosa, com graus variáveis de
inflamação aguda e crônica, e a ulceração superficial pode estar presente.
Adenoma gástrico
● Os adenomas gástricos são geralmente lesões solitárias, com menos de 2
cm de diâmetro, mais comumente localizadas no antro. A maioria dos
adenomas é composta pelo epitélio colunar do tipo intestinal, o qual
apresenta diversos graus de displasia.
● A displasia pode ser classificada como sendo de baixo ou alto grau, e ambos
podem incluir o alargamento, o alongamento, a pseudoestratificação e a
hipercromasia dos núcleos celulares epiteliais, além da aglomeração epitelial.
● A displasia de alto grau é caracterizada por atipia citológica mais grave e
arquitetura irregular, incluindo brotamento glandular e estruturas de
glândula-dentrode-glândula, ou cribriformes.
● Da mesma forma que os adenomas intestinais, os adenomas gástricos são
lesões neoplásicas pré-malignas. No entanto, o risco de transformação para
um câncer invasivo é muito maior nos adenomas gástricos.
Adenocarcinoma gástrico
● A maioria deles envolve o antro gástrico; a pequena curvatura é envolvida
com mais frequência do que a grande curvatura.
● Tumores gástricos com uma morfologia intestinal, os quais tendem a formar
massas volumosas, são compostos por estruturas glandulares, enquanto
cânceres com um padrão de crescimento infiltrante difuso são mais
comumente compostos por células em anel de sinete.
● Embora os adenocarcinomas do tipo intestinal possam penetrar a parede
gástrica, eles crescem mais frequentemente formando amplas massas
coesivas que constituem tanto massas exofíticas quanto um tumor ulcerado.
● As células neoplásicas frequentemente contêm vacúolos apicais de mucina, e
a mucina abundante pode estar presente na luz das glândulas. Em contraste,
o câncer gástrico difuso é geralmente composto de células não coesivas,
provavelmente como resultado da perda de E-caderina.
● Essas células não formam glândulas, mas, em vez disso, apresentam
grandes vacúolos de mucina que expandem o citoplasma e empurram o
núcleo para a periferia, criando uma morfologia de célula em anel de sinete.
Elas permeiam a mucosa e a parede do estômago, individualmente ou em
pequenos grupos, e podem ser confundidas com células inflamatórias, tais
como os macrófagos, em pequeno aumento.
● A liberação extracelular de mucina em qualquer tipo de câncer gástrico pode
resultar na formação de grandes lagos de mucina que dissecam os planos
teciduais.
Linfoma
● Embora os linfomas extranodais possam surgir em praticamente todos os
tecidos, eles ocorrem mais comumente no trato GI, particularmente no
estômago.
● Os linfomas de células B da zona marginal extranodal geralmente surgem em
locais de inflamação crônica. Eles podem se originar no trato GI em locais de
MALT preexistente, tais como as placas de Peyer do intestino delgado, mas
surgem mais comumente em tecidos que são normalmente desprovidos de
tecido linfoide organizado.
● No estômago, o MALT é induzido, geralmente, como resultado de gastrite
crônica. Ainfecção por H. pylori é o indutor mais comum no estômago e,
portanto, é encontrada em associação com a maioria dos casos de MALToma
gástrico.
Tumor estromal gastrointestinal (GIST)
● O tumor estromal gastrointestinal (GIST) é o tumor mesenquimal mais
comum do abdome, ocorrendo com mais frequência no estômago, e está
relacionado às células marca-passo benignas, ou células intersticiais de
Cajal. Os tumores geralmente possuem mutações ativadoras nas tirosina -
cinases de KIT ou PDGFRA e respondem aos inibidores específicos da
cinase.
● Os GISTs gástricos primários podem ser bem grandes,com até 30 cm de
diâmetro. Eles geralmente formam uma massa carnosa, bem circunscrita e
solitária, coberta por uma mucosa intacta ou ulcerada, mas também podem
se projetar para fora, em direção à serosa.
● As metástases podem tomar forma de múltiplos nódulos serosos por toda a
cavidade peritoneal ou como um ou mais nódulos no fígado; a disseminação
para fora do abdome é incomum, mas pode ocorrer.
● Os GISTs compostos de células delgadas e alongadas são classificados
como tipo celular fusiforme, enquanto os tumores dominados por células
aparentemente epiteliais são chamados de tipo epitelioide.
● Misturas dos dois padrões também ocorrem. O marcador de diagnósticos
mais útil é o KIT, o qual é detectável em células de Cajal e em 95% dos
GISTs gástricos, através das colorações imuno-histoquímicas.
Intestino delgado e cólon
Obstrução intestinal: Hérnias, aderências, vólvulos e intuscepção
● Pode ocorrer em qualquer nível, mas o intestino delgado está mais
frequentemente envolvido por causa de seu lúmen relativamente estreito.
• Hérnias, aderências, intussuscepções e vólvulos são as maiores causas de
obstruções mecânicas. E suas manifestações clinicas incluem: dor, distensão
abdominal, vomito e constipação. Intervenção cirúrgica geralmente é necessária.
Hérnias
• Qualquer fraqueza ou defeito na parede da cavidade peritoneal pode permitir a
protrusão de uma bolsa de peritônio delimitada por serosa chamada de saco
herniário.
• As hérnias adquiridas ocorrem mais comumente na porção anterior, através dos
canais inguinais e femorais ou do umbigo, ou dos locais de cicatrizes cirúrgicas.
Estas devem gerar preocupação por causa da protrusão visceral (herniação
externa).
• As alças do intestino delgado estão frequentemente envolvidas, mas porções do
omento ou do intestino grosso também se projetam e qualquer um destes pode
ficar aprisionado. A pressão na abertura da bolsa pode prejudicar a drenagem
venosa do intestino aprisionado.
• A estase e o edema resultantes aumentam o volume da alça herniada, levando a
um aprisionamento permanente, ou encarceramento, e ao longo do tempo, se
desenvolve um comprometimento (estrangulamento) arterial e venoso que pode
resultar em infarto
Aderências
• Desenvolvimento de aderências entre os segmentos do intestino à parede
abdominal e locais de operações. Geralmente são resultados de procedimentos
cirúrgicos, infeções ou outras causas de inflamação peritoneal.
• Essas pontes fibrosas podem criar alças fechadas através das quais outras
vísceras podem deslizar e ficar aprisionadas, resultando em herniação interna.
As consequências são as mesmas da herniação externa. Podem ser congênitas,
portanto, a herniação interna deve ser considerada mesmo na ausência de
peritonite ou cirurgia.
Vólvulos
• É a torção completa da alça intestinal sobre sua base mesentérica de adesão.
Gera comprometimento luminal e vascular, apresentando características de
obstrução e infarto. Ocorre geralmente em alças grandes redundantes do cólon
sigmoide, seguido em frequência pelo ceco, intestino delgado, estomago e
raramente o cólon transverso.
Doença isquêmica intestinal
● A maior parte do trato GI é suprida pelas artérias celíaca, mesentérica
superior e mesentérica inferior.
● Ao se aproximarem da parede intestinal, as artérias mesentéricas, superior e
inferior, se ramificam formando as arcadas mesentéricas.
● As interconexões entre as arcadas, bem como os fornecimentos colaterais
das circulações celíacas proximais, pudenda distal e ilíacas tornam possível
para o intestino delgado e cólon a tolerância à perda lenta e progressiva do
fornecimento sanguíneo de uma artéria.
● Os danos podem incluir desde infarto da mucosa, estendendo-se até a
muscular da mucosa; ao infarto mural da mucosa e da submucosa; ao infarto
transmural envolvendo todas as três camadas da parede.
● Enquanto os infartos da mucosa ou murais podem ocorrer após a
hipoperfusão aguda ou crônica, o infarto transmural é tipicamente causado
por obstrução vascular aguda.
● As causas importantes de obstrução arterial aguda incluem aterosclerose
grave, aneurisma aórtico, estado hipercoagulável, uso de contraceptivo oral e
embolização de vegetações cardíacas ou ateromas aórticos.
● A hipoperfusão intestinal pode estar associada a falência cardíaca, choque,
desidratação ou uso de fármacos vasoconstritores.
● As vasculites sistêmicas, tais como a poliarterite nodosa, a púrpura de
Henoch-Schönlein, ou a granulomatose com poliangeítes (granulomatose de
Wegener), também podem danificar as artérias intestinais.
● As tromboses venosas mesentéricas, as quais também podem levar à
doença isquêmica, são incomuns, mas podem resultar de estados
hipercoaguláveis hereditários ou adquiridos, neoplasias invasivas, cirrose,
trauma ou massas abdominais que comprimem a drenagem portal.
PATOGENIA
● As respostas intestinais à isquemia ocorrem em duas fases.
● A lesão hipóxica inicial ocorre no início do comprometimento vascular.
● algumas lesões ocorram durante essa fase, as células epiteliais que
revestem o intestino são relativamente resistentes à hipoxia transitória.
● A segunda fase, a lesão de reperfusão, é iniciada pela restauração do
suprimento de sangue e é neste momento que a lesão ocorre.
● pode disparar falência múltipla dos órgãos.
● os mecanismos subjacentes da lesão de reperfusão incluem a passagem de
produtos bacterianos da luz intestinal, como o lipopolissacarídeo, na
circulação sistêmica, a produção de radicais livres, a infiltração de neutrófilos
e a liberação de mediadores inflamatórios adicionais.
● A gravidade do comprometimento vascular, a fração de tempo durante a qual
ele se desenvolve, e os vasos afetados são as maiores variáveis na doença
intestinal isquêmica.
● Dois aspectos da anatomia vascular intestinal também contribuem para a
distribuição do dano isquêmico e são dignos de nota:
● Os segmentos intestinais no final de seus respectivos suprimentos
arteriais são particularmente suscetíveis à isquemia.
● Estas zonas vertentes incluem a flexura esplênica, onde as circulações
arteriais mesentéricas superior e inferior terminam, e, em menor grau, o cólon
sigmoide e o reto, onde as circulações arteriais mesentérica inferior, pudenda
e ilíaca terminam
● A hipotensão ou hipoxemia generalizada pode causar lesão localizada, e a
doença isquêmica deve ser levada em consideração no diagnóstico
diferencial da colite focal da flexura esplênica ou cólon retossigmoide.
● Os capilares intestinais correm ao longo das glândulas, desde a cripta
até a superfície, antes de fazerem meiavolta e retornarem para
esvaziarem-se nas vênulas pós-capilares.
● Esse arranjo faz com que a superfície do epitélio seja particularmente
vulnerável à lesão isquêmica, em relação às criptas.
● A organização do fornecimento de sangue nesses padrões possui
vantagens, já que ela protege as células-tronco epiteliais, as quais estão
localizadas dentro das criptas e são necessárias para a recuperação da lesão
epitelial.
● o padrão da atrofia da superfície epitelial, ou mesmo a necrose e a
descamação, com criptas normais ou hiperproliferativas, é a assinatura
morfológica da doença intestinal isquêmica.
Aspectos Clínicos
● comum em pacientes acima dos 70 anos de idade
● uma frequência levemente maior em mulheres.
● Apesar de estar frequentemente associada a uma doença vascular ou
cardíaca coexistente, a isquemia também pode ser precipitada por
vasoconstritores terapêuticos, algumas drogas ilícitas, como a cocaína,
lesões endoteliais e oclusão dos pequenos vasos após infecção por
citomegalovírus ou por Escherichia coli, hérnia estrangulada ou
comprometimento vascular devido à cirurgia anterior.
● isquemia colônica aguda: surgimento repentino de câimbra, dor abdominal no
lado inferior esquerdo, vontade de defecar e eliminação de sangue ou
diarreia com sangue.
● Os infartos da mucosa e murais: por si sós, podem não ser fatais. Progridem
para infartos mais extensos se o suprimento vascular não for restaurado pela
correção da lesão ou, na doençacrônica, pelo desenvolvimento de
suprimento colateral adequado.
● O diagnóstico de colite e enterite isquêmica não oclusiva pode ser
particularmente difícil, pois pode haver uma série confusa de sintomas
abdominais não específicos, que incluem diarreia sanguinolenta intermitente
e obstrução intestinal
● A isquemia crônica: pode estar mascarada como doença intestinal
inflamatória, com episódios de diarreia hemorrágica intercalados com
períodos saudáveis.
● A infecção por CMV causa doença GI isquêmica em função do tropismo viral
para as células endoteliais. A infecção por CMV, a qual pode ser uma
complicação da terapia imunossupressiva.
● A enterocolite por radiação: ocorre quando o trato GI é irradiado. Além do
dano ao epitélio, lesões vasculares induzidas por radiação podem ser
significativas e produzir mudanças que são similares à doença isquêmica.
● Além do histórico clínico, a presença de “fibroblastos de radiação” altamente
atípicos no estroma pode fornecer uma pista importante para a etiologia.
● A enterite aguda da radiação se manifesta com anorexia, cólicas abdominais
e diarreia por má absorção.
● enterocolite necrosante (ECN): é um distúrbio agudo dos intestinos delgado e
grosso que pode resultar em necrose transmural. Ela é a emergência GI mais
comum em recém-nascidos, particularmente aqueles que nasceram
prematuros ou abaixo do peso apresenta-se no início da alimentação oral.
Má absorção e Diarreia
● A má absorção, que se apresenta mais comumente como diarreia crônica, é
caracterizada pela absorção defeituosa de gorduras, vitaminas lipo e
hidrossolúveis, proteínas, carboidratos, eletrólitos e minerais e água.
● Pode ser acompanhada da perda de peso, anorexia, distensão abdominal,
borborigmos e perda muscular. Um marco da má absorção é a esteatorreia,
caracterizada pela gordura excessiva nas fezes e por evacuação volumosa,
espumante, gordurenta e de cor amarela ou de barro.
● A diarreia é definida como um aumento na massa, na frequência, ou na
fluidez das fezes, tipicamente mais de 200 g por dia. Em casos graves, o
volume de fezes pode exceder 14 L por dia e, sem a ressuscitação de fluidos,
resulta em morte. A diarreia dolorosa, sanguinolenta e de pequeno volume é
conhecida como disenteria.
É resultado de distúrbio em uma ou mais das quatro fases da absorção de
nutrientes.
1. Digestão intraluminal (carboidratos, gorduras e proteínas são quebrados)
2. Digestão terminal (hidrolise de carboidratos e peptídeos na borda em escova
da mucosa do intestino delgado)
3. Transporte transepitelial (nutrientes, fluidos e eletrólitos são transportados
atrás do epitélio e lá são processados)
4. Transporte linfático (transporte linfático dos lipídeos absorvidos).
Sintomas gerais
● Incluem diarreia (da má absorção de nutrientes e da secreção intestinal
excessiva), flatos, dor abdominal e perda de peso. Podem ocorrer também
anemia, mucosite, osteopenia, neuropatia, tétano entre outros pela absorção
inadequadas de vitaminas e minerais.
Categorias principais
1. Diarreia secretória (fezes isotônicas e permanece durante jejum)
2. Diarreia osmótica (deficiência de lactase, diminui com o jejum)
3. Diarreia de má absorção (falhas generalizadas na absorção de nutrientes, é
aliviada pelo jejum) – a que falamos acima.
Diarreia exsudativa (doença inflamatória, fezes purulentas e sanguinolentas que
continuam durante o jejum).
Enterocolite infecciosa: Cólera, Shigelose e Salmonelose, Escherichia coli e
colite pseudomembranosa, gastroenterite viral.
Cólera
É causada pelo Vibrio Cholerae, bactéria gram negativa em forma de virgula. E é
transmitido principalmente pela água contaminada.
Patogenia
A despeito da diarreia grave, esses organismos não são invasivos e permanecem
no lúmen intestinal. A doença é causada por uma enterotoxina pré-formada, a toxina
da cólera, codificada por um fago virulento e liberada pelo organismo vibrio, mas as
proteínas flagelares, que estão envolvidas com a mobilidade e a adesão, são
necessárias para uma colonização bacteriana eficiente.
As subunidades da toxina promovem diversas alterações no organismo para causar
a diarreia. No final dessas alterações, ocorre a secreção de bicarbonato, sódio e
água no lúmen intestinal, o que leva a uma diarreia massiva.
Características clinicas
● Assintomática
● Diarreia branda.
● casos mais graves a um inicio de diarreia aquosa e vômitos.
● A taxa de diarreia pode alcançar 1 litro por hora, levando à desidratação,
hipotensão, câimbras musculares, anúria, choque, perda de consciência e
morte.
● Na maioria dos casos é conveniente apenas a reposição de fluidos, sendo
então a hidratação oral, suficiente.
Shigelose
São bacilos gram negativos que apresentam 4 linhagens principais conhecida
atualmente. São encapsuladas, imóveis, anaeróbios facultativos que pertencem às
enterobacteriaceae e são intimamente relacionados a escherichia coli
enteroinvasivas.
Patogenia
· São resistentes ao ambiente acido do estomago. E uma vez no instestino são
captados pelas células epiteliais m, escapam para a lamina própria e são
fagocitadas pelos macrófagos, nos quais induzem a apoptose. Gera então um
processo inflamatório que danifica a superfície epitelial e permite o acesso a
shigella. Todos os tipos de shigella carregam plasmídeos de virulência que
codificam um sistema secretório capaz de direcionar a injeção de proteínas
bacterianas no citoplasma do hospedeiro.
· São mais proeminentes no cólon esquerdo devido a abundancia das células m
no epitélio da cúpula acima das placas de peyer.
· A mucosa é hemorrágica e ulcerada, e pseudomembranas podem estar
presentes. A histologia dos casos iniciais é similar a outras colites agudas
autolimitantes, mas por causa do tropismo por células m, úlceras com aparência
aftosa podem ocorrer.
Características clinicas
● período de incubação de até 4 dias,
● causa uma doença autolimitada caracterizada por cerca de 6 dias de
diarreia, febre e dor abdominal.
● A diarreia progride para uma fase disentérica em aproximadamente 50% dos
casos.
● a duração é curta em crianças, a gravidade é frequentemente muito maior.
● A confirmação da infecção por shigella requer cultura das fezes.
● Complicações por essa infecção são raras.
Salmonelose
As salmonella, são classificadas dentro da família de enterobacteriaceae de bacilos
gram negativos. E são divididas em salmonella thypi causadora da febre tifoide e a
não tifoide, que é geralmente decorrende das enteritidis. É mais comum em crianças
jovens e em idosos, com picos de incidência no verão e no outono. A transmissão
ocorre geralmente por meio de alimentos contaminados, particularmente carne crua
ou mal cozida, aves domésticas, ovos e leite.
Patogenia
· São necessárias pouquíssimas salmonella viáveis para causar uma infecção, e a
ausência de ácido gástrico, como em indivíduos com gastrite atrófica ou aqueles
na terapia supressora de ácido, reduz posteriormente o inóculo requerido.
· As características macro e microscópicas da enterite causada por salmonella
· Não são específicas e são similares à colite. Por isso requer culturas de fezes
são essenciais para o diagnóstico.
Características clincias
● fezes moles e diarreia profusa até disenteria
● A febre geralmente se resolve em dois dias
● diarreia pode persistir por uma semana
● organismos podem ser eliminados nas fezes.
● Não é indicado terapia antibiótica.
● complicações são maiores em pacientes como imunossupressão, alcoolismo,
disfunção cardiovascular, anemia falciforme e hemolítica.
Escherichia coli
São bacilos gram-negativos que colonizam o trato GI saudável; a maioria não é
patogênica, mas um subgrupo causa doenças humanas.
● E. coli Enterotoxigênicas.
● Os organismos ETEC são a principal causa da diarreia dos viajantes e se
espalha por meio de alimentos e água contaminados.
● A infecção é comum em regiões não desenvolvidas, e crianças com menos
de 2 anos de idade são particularmente suscetíveis.
● As ETECs produzem toxina lábeis ao calor (TL) e toxinas estáveis ao calor
(TE), e ambas induzema secreção de cloreto e água enquanto inibem a
absorção de fluido intestinal.
● Sintomas clínicos: diarreia secretória, não inflamatória, desidratação e, em
casos graves, choque.
● E. coli Êntero-hemorrágicas:
● países desenvolvidos têm sido associados ao consumo de carne moída
inadequadamente cozida, algumas vezes de estabelecimentos de fastfood,
além de leite e vegetais que também são veículos de infecção.
● Ambos os sorotipos produzem toxinas semelhantes à Shiga.
● Os sintomas clínicos são: diarreias sanguinolentas e síndrome
hemolítica-urêmica, em casos mais agravantes.
● E. coli Enteroinvasivas.
● Os organismos EIEC são bacteriologicamente similares à Shigella e são
transmitidos por meio de alimentos, água ou pelo contato de pessoa para
pessoa.
● Embora as EIECs não produzam toxinas, elas invadem as células epiteliais e
causam características não específicas de colite aguda.
● E. coli Enteroagregativas.
● Os organismos EAECs foram identificados com base em seu padrão único de
aderência às células epiteliais.
● Esses organismos são agora reconhecidos como causa de diarreia em
crianças e adultos.
● Podem também ser uma causa da diarreia dos viajantes.
● Os danos histológicos são mínimos e as lesões características da adesão só
são visíveis pela microscopia eletrônica.
● Os organismos EAEC causam uma diarreia não sanguinolenta que pode ser
prolongada em indivíduos com a síndrome da imunodeficiência adquirida
(AIDS).
○
Doença inflamatória intestinal: Crohn e colite ulcerativa
Doença de crohn
Morfologia
● A doença de crohn pode ocorrer em qualquer área do TGI, mas os locais
mais comumente envolvidos na apresentação são o íleo terminal, a válvula
ileocecal e o ceco.
● A doença é limitada somente ao intestino delgado em cerca de 40% dos
casos; o intestino delgado e o cólon estão ambos envolvidos em 30% dos
pacientes; a presença de áreas múltiplas, separadas e nitidamente
● Delineadas da doença, resultando em lesões em salto, é característica da
doença de crohn e pode ajudar na diferenciação da colite ulcerativa.
Estenoses são comuns.
● A lesão inicial da doença de crohn, a úlcera aftosa, pode progredir, se
fusionar e formar ulceras alongadas e serpentiforme.
● Edema e perda da textura normal da mucosa são comuns. A distribuição da
mucosa entremeada resulta em uma aparência de pedra de calcamento, com
textura grosseira, na qual o tecido doente é depositado acima do nível da
mucosa normal.
● Fissuras se desenvolvem frequentemente entre as dobras da mucosa e
podem se estender profundamente para se tornar tratos fistulares ou locais
de perfuração.
● A parede intestinal está espessada e elástica como consequência do edema
transmural, da inflamação, da fibrose submucosa e da hipertrofia da muscular
própria, os quais contribuem para a formação da estenose.
● Em casos com doença transmural extensiva, a gordura mesentérica se
estende frequentemente ao redor da superfície serosa (gordura trepadeira).
As características microscópicas são:
● incluem neutrófilos abundantes que se infiltram e danificam o epitélio da
cripta - abscessos crípticos.
● A ulceração é comum na doença de crohn, e pode haver uma transição
aguda entre a mucosa ulcerada e a normal adjacente.
● Ciclos repetidos de destruição e regeneração das criptas levam a distorção
da arquitetura da mucosa, as criptas normalmente retas e paralelas tomam
forma ramificada bizarra e posicionam-se de maneira incomum umas em
relação às outras.
● A metaplasia epitelial, outra consequência da recorrência de injúria crônica,
frequentemente toma a forma de glândulas gástricas aparentemente antrais,
e é chamada de metaplasia pseudopilórica.
● A metaplasia das células de paneth também pode ocorrer no cólon esquerdo,
onde as células de paneth são normalmente ausentes.
● Essas alterações arquitetônicas e metaplásicas podem persistir mesmo
quando a inflamação ativa é resolvida.
● A atrofia da mucosa, com perda das criptas, pode ocorrer após anos de
doença.
● Os granulomas não caseosos um marco da doença de crohn, são
encontrados em aproximadamente 35% dos casos e podem ocorrer em áreas
de doença ativa ou em regiões não envolvidas de qualquer camada da
parede intestinais.
● Os granulomas também podem estar presentes nos linfonodos mesentéricos.
● Os granulomas cutâneos formam nódulos que são conhecidos como doença
de crohn metastáticas.
● A ausência de granulomas não exclui o diagnóstico de doença de crohn.
Características clinicas:
● a doença começa com ataques intermitentes de diarreia relativamente leves,
febre e dor abdominal.
● Períodos de doença ativa são tipicamente interrompidos por períodos
assintomáticos que duram de semanas a vários meses.
● A reativação da doença pode estar associada a uma variedade de gatilhos
externos, incluindo estresse físico ou emocional, itens específicos da dieta e
fumo de cigarros (associado ao início do fumo).
● A anemia por deficiência de ferro pode se desenvolver em indivíduos com
doença colônica, enquanto a doença extensiva do intestino delgado pode
resultar em perda de proteínas séricas e hipoalbuminemia, má absorção
generalizada de nutrientes, ou má absorção de vitamina b12 e sais biliares.
● Estruturas fibrosantes, particularmente do íleo terminal, são comuns e
requerem amputação cirúrgica. A doença frequentemente recorre no local da
anastomose e até 40% dos pacientes necessitam de ressecções adicionais
dentro de 10 anos.
● As fístulas se desenvolvem entre as alças do intestino e podem também
envolver a bexiga urinária, vagina e a pele abdominal e perianal. As
perfurações e os abscessos peritoneais são comuns.
● As manifestações extra intestinais da doença de crohn incluem
● uveíte, poliartrite migratória, sacroileíte e espondilite anquilosante, eritema
nodoso e agrupamento das pontas dos dedos.
● A pericolangite e a colangite esclerosante primária ocorrem na doença de
crohn, mas são mais comuns na colite ulcerativa.
● O risco de adenocarcinoma colônico é maior em pacientes com doença
colônica de longa duração.
Colite ulcerativa
● A doença intestinal na colite ulcerativa é limitada ao cólon e ao reto.
● Manifestações extra intestinais comuns da colite ulcerativa se sobrepõem às
da doença de crohn e incluem poliartrite migratória, sacroileíte, espondilite
esclerosante, uveíte, lesões de pele, pericolangite e colangite esclerosante
primária.
Morfologia
● Macroscopicamente a colite ulcerativa sempre envolve o reto e se estende
proximalmente e de modo contínuo para envolver parte ou todo o cólon.
● Macroscopicamente, a mucosa colônica envolvida pode estar levemente
avermelhada e granular ou ter úlceras de base larga, extensas, e pode haver
uma transição abrupta entre o cólon doente e o não envolvido.
● Ilhas isoladas de mucosa regenerativa frequentemente formam
protuberâncias no lúmen para criar pseudopólipos e as pontas desses pólipos
podem se fusionar para criar as pontes.
● A doença crônica pode levar à atrofia da mucosa com uma superfície
mucosa achatada e lisa que não apresenta as dobras normais.
● o espessamento mural não está presente, a superfície serosa é normal e as
estenoses não ocorrem.
● a inflamação e os mediadores inflamatórios podem danificar a muscular
própria e perturbar a função neuromuscular, levando à dilatação colônica e ao
megacólon tóxico, que carrega um risco significativo de perfuração.
● As características histológicas da mucosa doente na colite ulcerativa são
similares às da doença de crohn colônica e incluem infiltrados inflamatórios,
abscessos crípticos, distorção da arquitetura das criptas e metaplasia
epitelial.
● Todavia, o processo inflamatório é difuso e geralmente limitado à mucosa e à
submucosa superficial.
● Nos casos graves, a destruição extensiva da mucosa pode ser acompanhada
por úlceras que se estendem mais profundamente na submucosa, mas a
muscular própria é raramente envolvida.
● A fibrose submucosa, a atrofia da mucosa e a arquitetura distorcida da
mucosa permanecem como resíduos da doença curada, mas a histologia
tambémpode se reverter para quase normal após uma remissão prolongada.
Características clínicas
● diarreia sanguinolenta com material mucoide enfileirado,
● dor abdominal inferior e cólicas que são temporariamente aliviadas pela
defecação.
● O diagnóstico definitivo não é possível em aproximadamente 10% dos
pacientes com DII.
● colite indeterminada: não envolvem o intestino delgado e têm doença
colônica em um padrão contínuo que tipicamente indicaria uma colite
ulcerativa.
● a doença histológica em placas, as fissuras, o histórico familiar de doença de
crohn, as lesões perianais, o início após o uso de cigarros ou outras
características que não são típicas de colite ulcerativa podem incitar um
exame endoscópico, radiográfico e histológico mais detalhado.
● Uma das complicações de longa duração mais temidas da colite ulcerativa e
da doença de crohn colônica é o desenvolvimento de neoplasia.
● Este se inicia como uma displasia, a qual, assim como no esôfago de barrett
e na gastrite crônica, representa uma transformação in situ.
● O risco de displasia está relacionado a diversos fatores:
● Risco nitidamente aumentado 8 a 10 anos após o início da doença.
● Pacientes com pancolite estão sob maior risco do que aqueles com a doença
somente do lado esquerdo.
● Frequência e gravidade maiores da inflamação ativa (caracterizada pela
presença de neutrófilos) podem aumentar o risco.
Adenocarcinoma
● O adenocarcinoma do cólon é a malignidade mais comum no trato GI e a
principal causa de morbidade e mortalidade do mundo.
● o intestino delgado é responsável por 75% de toda a extensão do trato GI, é
um local incomum para tumores benignos e malignos.
● Entre os pequenos tumores intestinais malignos, os adenocarcinomas e
tumores neuroendócrinos bem diferenciados (carcinoides) apresentam
aproximadamente a mesma incidência, seguidos dos linfomas e sarcomas.
potogenia
● A combinação de eventos moleculares que levam ao adenocarcinoma
colônico é heterogênea e inclui anormalidades genéticas e
epigenéticas.
● a via APC/β-catenina, que é ativada na sequência clássica
adenoma-carcinoma;
● via de instabilidade microssatélite, que está associada aos defeitos no
reparo de erros de pareamento do DNAe à acumulação de mutações
em regiões de repetição microssatélite do genoma.
● Ambas as vias envolvem a acumulação gradual de mutações
múltiplas, mas diferem nos genes envolvidos e nos mecanismos pelos
quais as mutações se acumulam.
● Eventos epigenéticos, o mais comum sendo o silenciamento de genes
induzido por metilação, podem aumentar a progressão ao longo de
cada via.
● A sequência clássica adenoma-carcinoma é responsável por até
80% dos tumores esporádicos do cólon e tipicamente inclui a
mutação de APC no início do processo neoplásico
● Ambas as cópias do gene APC devem estar funcionalmente inativas,
tanto por mutação quanto por eventos epigenéticos, para que os
adenomas se desenvolvam.
● O APC é um regulador negativo fundamental da β-catenina, um
componente da via de sinalização Wnt.
● Aproteína APC normalmente se liga à β-catenina e promove a sua
degradação.
● Com a perda da função da APC, a β-catenina se acumula e
transloca-se para o núcleo, onde ela forma um complexo com o fator
TCF de ligação de DNAe ativa a transcrição de genes, incluindo a
MYC e a ciclina D1, que promovem a proliferação.
● O papel crítico da β-catenina nesta via é demonstrado pelo fato de que
vários cânceres do cólon, sem mutações de APC, abrigam mutações
de β-catenina que lhes permitem evitar a degradação dependente de
APC, tendo assim o mesmo impacto que a perda da função de APC.
● As mutações adicionais se acumulam, incluindo as mutações
ativadoras no KRAS, que promovem o crescimento eimpedem a
apoptose.
● A ideia de que a mutação de KRAS é um evento tardio no
desenvolvimento de carcinoma é suportada pela observação de que
tais mutações estejam presentes em menos de 10% dos adenomas
menores que 1 cm de diâmetro, mas são encontradas em 50% dos
adenomas maiores do que 1 cm de diâmetro e em 50% dos
adenocarcinomas invasivos.
● A progressão neoplásica também está associada com as mutações
em outros genes supressores de tumor, tais como aqueles que
codificam o SMAD2 e o SMAD4, os quais são efetores da sinalização
de TGF-β.
● Como a sinalização de TGF-β normalmente inibe o ciclo celular, a
perda desses genes pode permitir o crescimento celular
descontrolado.
● O gene TP53 supressor de tumor sofre mutação em 70% a 80% dos
cânceres do cólon, mas é raramente afetado nos adenomas,
sugerindo que as mutações de TP53 também ocorrem nas fases
posteriores da progressão do tumor.
● A perda da função do gene TP53, e de outros genes supressores de
tumor, é frequentemente causada por deleções cromossômicas,
apoiando a ideia de que a instabilidade cromossômica é uma
característica típica da via APC/β-catenina.
● Alternativamente, os genes supressores de tumor podem ser
silenciados por metilação de uma zona rica em CpG, ou ilha de CpG,
uma região 5’ de alguns genes que muitas vezes inclui o promotor e o
local de início da transcrição.
● A expressão de telomerase também aumenta conforme as lesões se
tornam mais avançadas.
● Em pacientes com deficiência de reparo de erros de pareamento
do DNA, as mutações se acumulam nas repetições de
microssatélites, uma condição conhecida como instabilidade de
microssatélites(MSI, do inglês, microsatellite instability).
● Estes são referidos como tumores de MSI alta, ou MSI-H.
● Algumas sequências de microssatélites estão localizadas nas regiões
de codificação, ou promotoras de genes, envolvidas na regulação do
crescimento celular como aquelas que codificam o receptor de TGF-β
tipo II e a proteína pró-apoptótica BAX.
● Como o TGF-β inibe a proliferação de células epiteliais do cólon, as
mutações do receptor de TGF-β tipo II podem contribuir para o
crescimento celular descontrolado, ao passo que a perda de BAX pode
aumentar a sobrevivência de clones geneticamente anormais.
● Um subconjunto de cânceres de cólon microssatélite instáveis,
sem mutações em enzimas de reparo de erros de pareamento do
DNA, demonstram o fenótipo de hipermetilação da ilha de CpG
(CIMP).
● Nesses tumores, a região promotora MLH1 é tipicamente
hipermetilada, reduzindo assim a expressão e função de reparação da
MLH1.
● Mutações ativadoras no oncogene BRAF são comuns nesses tipos de
câncer.
● o KRAS e o TP53 geralmente não sofrem mutação.
● a combinação da instabilidade de microssatélites, mutação de BRAF e
metilação de alvos específicos, como a MLH1, é a assinatura dessa
via de carcinogênese.
● Um pequeno grupo de cânceres de cólon mostrou um aumento na
metilação da ilha de CpG na ausência de instabilidade de
microssatélites.
● Muitos desses tumores abrigam mutações de KRAS, porém as
mutações de TP53 e BRAF são incomuns.
● as mutações de TP53 são comuns em cânceres de cólon que não
exibem um fenótipo metilador de ilha de CpG.
ASPECTOS CLÍNICOS
● A disponibilidade da vigilância endoscópica associada ao
conhecimento de que a maioria dos carcinomas surge de
adenomas apresenta uma oportunidade única para a prevenção
do câncer.
● Infelizmente, o câncer colorretal se desenvolve insidiosamente
e pode passar despercebido por longos períodos.
● Os cânceres do ceco e outros do cólon tem o aparecimento de
fadiga e fraqueza devidas à anemia por deficiência de ferro.
● Adenocarcinomas colorretais do lado esquerdo podem produzir
sangramento oculto, alterações do hábito intestinal ou cólicas e
desconforto no quadrante inferior esquerdo.
● histologias pouco diferenciadas e mucinosas estejam
associadas a um mau prognóstico, os dois fatores prognósticos
mais importantes são a profundidade da invasão e a presença
de metástases linfáticas.
● A invasão da muscular própria reduz significativamente a
sobrevida, que diminui também por causa da presença de
metástases linfáticas.
● As metástases podem envolver linfonodos regionais, pulmões e
ossos, mas como resultado de uma drenagem portal do cólon, o
fígado é o local mais comum de lesõesmetastáticas.
● O reto não drena através da circulação portal, por isso os
carcinomas da região anal que dão metástase muitas vezes
contornam o fígado.
Hemorróidas (tudo)
Hemorróidas
● Se desenvolvem devido à uma pressão venosa persistente e elevada no
plexo hemorroidal.
● Causas: esforço na defecação por causa de constipação e estase venosa na
gravidez.
● Patogênia: são as varizes anais, são similares as varizes esofágicas, mas as
varizes anais são mais comuns e menos graves.
● Morfologia: histologicamente as hemorroidas consistem em vasos
submucosos de parede fina e dilatados que se projetam abaixo da mucosa
anal ou retal. Plexo hemorroidal inferior (localizado abaixo da linha anorretal,
chamados de: hemorroidas externas); Plexo hemorroidal superior (localizado
no reto distal, são chamados de: hemorroidas internas).
● Características Clínicas: As hemorroidas se apresentam com dor e
sangramento retal. Com exceção das gravidas, as hemorroidas raramente
são encontradas em pessoas com menos de 30 anos de idade. Essas
também podem se desenvolver como resultado da hipertensão portal, sendo
essa mais perigosa. O sangramento hemorroidal não é uma emergência
médica e pode ser tratado através de escleroterapia. As hemorroidas internas
ou externas, extensas ou graves, podem ser removidas cirurgicamente por
Hemorroidectomia.
Apêndice
Apendicite aguda e crônica
● Sabe-se que a apendicite aguda se inicia pelo aumento progressivo na
pressão intraluminal, que compromete o fluxo venoso de saída.
● Em 50% a 80% dos casos, a apendicite aguda está associada a obstrução
luminal aberta, geralmente causada por uma pequena massa de fezes
semelhante a pedra, ou coprólito, ou, menos comumente, um cálculo biliar,
tumor ou massa de vermes (oxiuríase vermicular).
● A estase do conteúdo luminal, que favorece a proliferação bacteriana,
desencadeia isquemia e respostas inflamatórias, resultando em edema
tecidual e infiltração neutrofílica da luz, da parede muscular e dos tecidos
moles periapendiculares.
● Os vasos subserosos, na apendicite aguda precoce, estão congestos e há
um modesto infiltrado neutrofílico perivascular em todas as camadas da
parede.
● A reação inflamatória transforma a serosa brilhante normal em uma superfície
fosca, granular e eritematosa. Embora os neutrófilos na mucosa e a
ulceração superficial focal estejam frequentemente presentes, estes não são
marcadores específicos da apendicite aguda.
● O diagnóstico de apendicite aguda requer infiltração neutrofílica da muscular
própria. Em casos mais graves, um exsudato neutrofílico proeminente gera
uma reação fibrinopurulenta na serosa.
● Enquanto o processo continua, abscessos focais podem se formar na parede
(apendicite supurativa aguda).
● O maior comprometimento dos vasos apendiculares leva a grandes áreas de
ulceração e necrose hemorrágica gangrenosa, que se estendem para a
serosa, criando apendicite gangrenosa aguda, que pode ser seguida de
ruptura e peritonite purulenta.
Tumores do apêndice
● O tumor de apêndice mais comum é o tumor neuroendócrino bem
diferenciado (carcinoide).
● Essa neoplasia, que é quase sempre benigna, constitui frequentemente um
sólido inchaço bulboso na extremidade distal do apêndice, que pode atingir
de 2 a 3 cm de diâmetro.
● Embora a extensão intramural, ou transmural, possa estar evidente,
metástases nodais são muito raras e a disseminação a distância é
excepcionalmente rara.
● Adenomas convencionais ou adenocarcinomas não produtores de mucina
também ocorrem no apêndice e podem causar obstrução e dilatação que
imitam a apendicite aguda.
● A mucocele, um apêndice dilatado repleto de mucina, pode representar
simplesmente um apêndice obstruído contendo mucina condensada ou ser
uma consequência de cistadenoma mucinoso ou cistadenocarcinoma
mucinoso.
● Em última instância, a invasão através da parede do apêndice pode levar à
semeação ou à disseminação intraperitoneal. Em mulheres, os implantes
peritoneais resultantes podem ser confundidos com tumores ovarianos
mucinosos.
● Nos casos mais avançados, o abdome se enche de uma mucina semissólida
espessa, uma condição conhecida como pseudomixoma peritoneal. Essa
doença peritoneal disseminada pode ser mantida sob controle por anos por
esvaziamentos repetidos, mas, na maioria dos casos, segue um curso
inexoravelmente fatal.
Fígado
Conceitos gerais e considerações iniciais
CONCEITOS GERAIS:
• Maior glândula do corpo e 2° maior órgão (depois da pele)
• Localizado no Hipocôndrio direito
• Peso: 1400 – 1600 gramas
• Superfície acastanhada e lisa
• Possui atividade metabólicas (ex: Depuração de toxinas), armazena glicogênio e
secreta bile
• Anatomicamente dividido em: Lobo direito, esquerdo, caudado, posterior e
quadrado
• Cirurgicamente é segmentado em 8 partes independentes
• Possui duplo suprimento sanguíneo sendo pela Veia porta (60 – 70%) e artéria
hepática (30 – 40%); já a parte venosa formada pelas Vv. Supra hepáticas direita
e esquerda.
• Possui Hilo por onde passa Veia, Artéria e Ducto biliares.
• Parte nervosa encontrada na cápsula
• Microarquitetura baseada em lóbulos, onde os hepatócitos são divididos em
Centrolobulares (perto da V, hepática terminal) e Periportais (Próximos ao trato
portal)
Aspectos gerais da doença hepática
• As principais doenças são a hepatite viral, a doença hepática alcoólica, doença
hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) e o carcinoma hepatocelular (CHC).
Pode ser secundaria a algumas doenças, como descompensação cardíaca,
câncer disseminado e infecções extra-hepáticas.
• Processo insidioso, com exceção da insuficiência hepática fulminante, onde a
detecção clinica e os sintomas de descompensação hepática podem ocorrer em
semanas, meses ou muitos anos após o início da lesão.
Padrões de lesão hepática e insuficiência hepática
• As causas mais comum de lesões hepáticas são:
• Degeneração de hepatócitos e acumes intracelulares
• Necrose e apoptose de hepatócitos
• Inflamação
• Regeneração
• Fibrose.
• Síndromes que acometem o fígado:.
• Insuficiência hepática
• Cirrose
• Hipertensão portal
• Perturbações do metabolismo da bilirrubina - icterícia e colestase.
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA (IH)
• Consequência clinica mais severa das doenças hepáticas;
• Perda de 80 a 90% da capacidade funcional hepática para ocorrer insuficiência
hepática;
Alterações que causam IH são divididas em três categorias:
• IH aguda: doença hepática aguda que está associada a encefalopatia dentro de
6 meses após o diagnostico inicial. Caracterizada como fulminante se a
encefalopatia ocorre até 2 semanas após a icterícia e como subfulminante
quando a encefalopatia se desenvolve dentro de 3 meses após o inicio de
icterícia.
• Causada por necrose hepática maciça, na maioria das vezes induzidas por
drogas ou toxinas (ex. Acetaminofeno), pode ser induzida por vírus como
hepatite B e C ou hepatite autoimune.
• Doença hepática crônica: via mais comum para IH, uma doença que termina
em cirrose.
• Disfunção hepática sem necrose evidente: hepatócitos viáveis incapazes de
desempenhar função hepática metabólica normal (ex. Toxicidade por tetraciclina
e fígado gorduroso agudo da gravidez).
• Aspectos clínicos: são o resultado da incapacidade dos hepatócitos executarem
suas funções homeostáticas.
• Icterícia
• Hipoalbuminemia - predispõem ao edema periférico
• Hiperamonemia - desempenha papel importante na disfunção cerebral que
representa evoluções preocupantes
• Fetor hepaticus - odor corporal característico descrito como bolorento ou
agridoce.
• Eritema palmar - por ações vasodilatadoras do hiperestrogenemia
• Angiomas do tipo “spider" na pele - consiste numa arteríola dilatada, central,
pulsante, a partir da qual são irradiados pequenos vasos. - ações do
hiperestrogenemia
• No sexo masculino o hiperestrogenemia provoca hipogonadismo e ginecomastia.
Complicações associadas:
• Encefalopatia hepática: manifestada por perturbações da consciência, variando
de anormalidades comportamentais sutis até coma profundo e morte.
● Ossinais incluem rigidez, hiper-reflexia e asterixe: movimentos de
estensão-flexão rápidos e não ritmados da cabeça e das extremidades.
● É compreendidas como um distúrbio da neurotransmissão no SNC e no
sistema neuromuscular e parece estar associada a uma elevação dos níveis
de amônia no sangue e no SNC, o que prejudica a função neuronal e
promove edema cerebral generalizado. Ela é reversível se a condição
hepática subjacente puder ser corrigida
● Síndrome hepatorrenal: insuficiência renal sem causas morfológicas ou
funcionais intrínsecas.
● Com retenção de sódio, prejuízo da excreção de água livre e diminuição da
perfusão renal e da taxa de filtração glomerular.
● Fatores ligados ao seu desenvolvimento incluem diminuição da pressão de
perfusão renal devida a vasodilatação sistêmica, ativação do SN simpático
renal com vasoconstrição das artérias renais aferentes e maior síntese de
mediadores vasoativos renais, que diminuem ainda mais a filtração
glomerular.
● Tem inicio com o débito urinário associada a uma elevação da ureia e
creatinina no sangue.
● Sindrome hepatopulmonar (SHP): é caracterizado pela tríade clínica de
doença hepática crônica, hipoxemia e dilatações vasculares intrapulmonares
(DVIP).
● As possíveis causas da hipoxemia são: desequilíbrio da relação
ventilação-perfusão decorrente da ausência de um fluxo sanguíneo uniforme
e na presença de ventilação alveolar estável; limitação da difusão do
oxigênio, com um tempo inadequado para troca de oxigênio na junção
alveolocapilar, com o rápido fluxo de sangue nos vasos dilatados; e o desvio
do sangue das arterial pulmonares para as veias pulmonares.
● O aumento da produção de óxido nítrico (NO) pelo pulmão é o principal
mediador. Clinicamente o paciente pode apresentar redução da saturação
arterial de oxigênio e aumento da dispneia ao passarem da posição sulina
para a ereta (ortodeoxia e platipneia); spider nevi cutâneos também pode
está presente em DVIP.
Cirrose
• Doença colestática crônica e progressiva causada por inflamação e destruição
dos duetos biliares intra-hepáticos
• Provável etiologia autoimune associada a exposição a algum fator ambiental.
• Causas mais comum de cirrose é o abuso de álcool, a hepatite viral e a
esteado-hepatite não alcoólica (EHNA), mas pode incluir doenças biliares e
sobrecarga de ferro.
• A cirrose, como estágio da doença hepática crônica, é definida por três
características morfológicas principais:
• Fibrose em ponte dos septos - faixas delicadas ou amplas de cicatrizes que ligam
os tratos portais entre si e os tratos portais com as veias hepáticas terminais. É a
característica essencial da lesão progressiva do fígado (processo de deposição
de colágeno e remodelagem).
• Nódulos parenquimatosos: com hepatócitos circundados por fibrose, de micro a
macronódulos. É resultado de ciclos de regeneração de hepatócitos e
cicatrização.
• Desorganização da arquitetura de todo o fígado: causada por lesão
parenquimatosa e consequente fibrose difusas, por todo o fígado. Lesão focal
sem cicatrização ou nódulos difuso sem fibrose não constituem cirrose.
● Patogenia:
● os processos patogênicos centrais na cirrose consistem em morte dos
hepatócitos, deposição da matriz extracelular (MEC) e reorganização
vascular.
● Na cirrose, o colágeno de tipos I e III é depositado no espaço de Disse,
criando tratos septais fibróticos. A arquitetura vascular do fígado é distorcida
pela lesão e cicatrização do parênquima, com a formação de novos canais
vasculares nos septos fibróticos que conectam os vasos da região portal as
veias hepáticas terminais, desviando o sangue do parênquima.
● A deposição no espaço de Disse é acompanhada pela perda de
fenestrações das células endoteliais dos sinusóides (cicatrização dos
sinusóides), prejudicando a função dos sinusóides como canais que
permitem a troca de solutos entre os hepatócitos e o plasma.
● Mecanismo predominante de fibrose é a proliferação de células estreladas
hepáticas e sua ativação para células altamente fibrogênicas, mas outros
tipos celulares, como fibroblastos portais, fibrócitos e células derivadas de
transições epiteliais- mesenquimais também produzem colágeno.
● Os estímulos para ativação das células estreladas podem ter origem em
diversas fontes:
● (a) inflamação crônica, com produção de citocinas inflamatórias como TNF,
ôlinfotoxina e interleucina 1B e produtos de peroxidação lipídica;
● (b) produção de citocinas e quimiocinas por células de Kupffer, células
endoteliais, hepatócitos e células epiteliais do dueto biliar
● (c) perturbação da MEC;
● (d) estimulação direta das células estreladas por toxinas.
● O resultado final é um fígado fibrótico e nodular, no qual o suprimento
sangüíneo para os hepatócitos está severamente comprometido, assim como
a capacidade dos hepatócitos secretarem substâncias no plasma.
A degeneração da interface entre o parênquima e os tratos portais também pode
obliterar os canais biliares, levando ao desenvolvimento de icterícia.
Aspectos clínicos:
● geralmente são assintomáticos até um ponto tardio na evolução da doença.
● Quando sintomáticos apresentam manifestações inespecíficas:
anorexia, perda ponderal, fraqueza, e na doença avançada os sinais e
sintomas de insuficiência hepática.
● O mecanismo de morte básico na maioria dos pacientes cirróticos consiste
em (1) insuficiência hepática progressiva, (2) uma complicação relacionada à
hipertensão portal ou (3) o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular.
Hipertensão portal, icterícia e colestase
• As causas podem ser pré-hepáticas, intra-hepáticas e pós-hepáticas.
• Pré-hepáticas: consistem em trombose obstrutiva, estreitamento da veia porta
antes de sua ramificação no interior do fígado ou esplenomegalia maciça com
aumento do fluxo sangüíneo venoso esplênico.
• Pós-hepática: São insuficiência cardíaca direita severa, pericardite constritiva e
obstrução do fluxo da veia hepática.
• intra-hepática: causa dominante é a cirrose, mas pode ocorrer por
esquistossomose, alteração gordurosa maciça, doenças granulomatosas
fibrosantes difusa, como a sarcoidose, e doenças que afetam a microcirculação
portal, como hiperplasia nodular regenerativa.
● • Fisiopatolgia: envolve a resistência ao fluxo portal e ao nível dos
sinusóides e o aumento do fluxo portal causado pela circulação
hiperdinâmica.
● A maior resistência ao fluxo portal ao nível dos sinusóides é causada pela
contração de células da musculatura lisa vascular e miofibroblastos e pela
interrupção do fluxo sangüíneo por cicatrização e formação de nódulos
parenquimatosos.
● O Aumento do fluxo sanguíneo venoso portal resultante de uma circulação
hiperdinâmica é um fator importante no desenvolvimento da hipertensão
portal.
● É causado por vasodilatação arterial, primaria na circulação esplâncnica, que
provoca o aumento do fluxo venoso para o sistema venoso portal.
• Consequências clinicas da H.P.: ascite, formação de shunts venosos
portossistêmicos, esplenomegalia congestiva e encefalopatia hepática.
• Colestase - caracterizada pela retenção sistêmica não apenas de bilirrubina, mas
também de outros solutos eliminados na bile.
• Causas mais comum de icterícia: produção excessiva de bilirrubina e obstrução
do fluxo biliar, que causam colocaração amarelada da pele e da esclera (icterícia
e íctero).
• Funções da bile hepática: emulsificação da gordura dietética na luz intestinal
pela ação detergente dos sais biliares e a eliminação de bilirrubina, excesso de
colesterol, xenobióticos e outros produtos residuais que não são suficientemente
hidrossolúveis para que sejam excretados na urina.
● • Formação metabólica da bilirrubina - consiste em 4 eventos
inter-relacionados: captação da circulação, depósito intracelular, conjugação
com ácido glicurônico e excreção biliar.
● A formação da bilirrubina depende da biossíntese e degradação dos grupos
heme, presentes principalmente nas hemácias, e uma parte vem do
metabolismo de proteínas que contém heme, tais como o citocromo hepático
e a mioglobina.
● Focando mais em relaçãoa hemoglobina para formação da bilirrubina, está é
carregada pelos eritrócitos, pois a mesma liga-se com o oxigênio.
● Esses eritrócitos possuem uma sobrevida de 120 dias, que com o decorrer do
tempo a sua membrana passa a ser mais sensível, e quando passa pelo
baço, devido o diâmetro deste ser menor que o do eritrócito, este se rompe
liberando a hemoglobina, onde a mesma pode ser fagocitada por macrófagos
ali residentes, no fígado ou na medula óssea.
• A hemoglobina então será segmentada em porções globina e heme, onde este
último é clivado liberando o ferro, que será reutilizado, e grupo pirrólico que
servirá como base para formação da bilirrubina. Este grupo sofrerá oxidação
pela Hemeoxigenase formando monóxido de carbono e pigmento de cor verde
denominado biliverdina.
• Já a biliverdina sofrerá a ação da biliverdina-redutase e formara a bilirrubina livre,
que após esse processo será liberta do macrófago. Caso esse processo não
esteja ocorrendo no fígado, ela é carreada até ele para continuidade do
processo.
• Está bilirrubina livre se liga a albumina, e está vão para os hepatócitos, onde
serão captadas e lá sofrem dissociação, e a bilirrubina livre sofrerá conjugação
com Ácido Glicurônico pela enzima UDP-glucoroniltransfera, formando então
bilirrubina conjugada. Esta então fará parte da composição da bile, sendo
liberada pelas vias biliares no intestino, onde lá sofrerá ação das glicuronidaes
bacterianas e formara urobilinogênios que permanecerá no intestino e uma parte
será absorvida pela mucosa intestinal e irá para os rins.
● • No intestino mesmo esse urobilinogênio será transformado em
estercobilinogênio, sofrerá oxidação gerando estercobilina, sendo assim
liberado nas fezes. Já o urobilinogênio nos rins sofrerá oxidação para gerar
Urobilina para ser excretado na urina.
● • Fisiopatologia da Icterícia: o acúmulo sistêmico pode ocorrer tanto da
bilirrubina não conjugada (indireta- é praticamente insolúvel em água, não
pode ser excretada na urina, mesmo que os níveis sanguíneos estejam
elevados, tóxica ao organismo, principalmente no cérebro) quanto da
bilirrubina conjugada (direta - é hidrossolúvel, atóxica e liga-se frouxamente a
albumina.
● O excesso no plasma pode ser excretado na urina). Níveis séricos normais
em adulto varia de 0,3 e 1,2 mg/dL. A icterícia se torna evidente quando os
níveis séricos aumenta acima de 2,0 a 2,5 mg/dL, níveis de até 30-40 mg/dL
pode ocorrer com uma doença severa.
A icterícia ocorre quando o equilíbrio entre a produção e a eliminação de
bilirrubina é perturbado por um ou mais dos seguintes mecanismos:
1- Produção extra-hepática excessiva de bilirrubina (ex. Hemólise e eritroblastose
fetal)
2- Redução da captação pelos hepatócitos
● 3- Prejuízo da conjugação (falta da produção ou inibição da enzima UDP;
doença de Crigler-Najjar; tipo 1 - ausência total da enzima; tipo 2 - níveis
menores de bilirrubina (25 mg/dL) que responde ao uso de fenobarbital e a
fototerapia; Síndrome de Gilbert)
4- Diminuição da excreção hepatocelular - doenças obstrutiva das vias bilires,
refluxo da bilirrubina conjugada para o sangue, colúria e acolia fecal [defeitos
específicos no metabolismo hepatocelular da bilirrubina - icterícia neonatal (não
amadurecimento hepático até 2 semanas de idade) e hiperbilirrubinemias
hereditárias (síndrome de Crigler-Najjar de tipo I, a UGT1A1 hepática ausente)]
5- Prejuízo no fluxo biliar.
OBS: acúmulos em níveis patológicos de bilirrubinas não conjugadas no sangue de
RN pode levar a impregnação dos núcleos da base no cérebro, levando a lesões
irreversíveis (kernictures)
● • Colestase: condição patológica de prejuízo da formação de bile e do fluxo
biliar, levando ao acumulo de pigmento biliar no parênquima hepático.
● Pode ser causada por obstrução extra-hepática ou intra-hepática dos canais
biliares ou por defeitos da secreção de bile pelos hepatócitos.
● - Os pacientes apresentam icterícia, prurido, xantomas cutâneos (acumulo
focal de colesterol) ou sintomas relacionados a mà absorção intestinal,
incluindo deficiências nutricionais das vitaminas lipossolúveis A, D ou K, e
aumento das enzimas caniculares (GGT e FA)
• Um achado laboratorial é a elevação dos níveis séricos de fosfatase alcalina e
y-glutamil transpeptidase (GGT) - enzimas presentes nas membranas apicais de
hepatócitos e células epiteliais do ducto biliar.
Doença hepática alcoólica
• DHA é um distúrbio crônico caracterizada por esteatose, hepatite, fibrose
progressiva, cirrose e desorganização acentuada da perfusão vascular.
• Tumefação e necrose de hapatócitos: focos únicos ou dispersos de células
sofrem tumefação e necrose, sendo resultado do acúmulo de gordura e agua,
assim como proteínas que normalmente são exportadas. Em alguns casos, há
colestase nos hepatócitos sobreviventes e um leve deposito de hemossiderina
(ferro) nos hepatócitos e nas células de Kupffer.
• Corpos de Mallory: hepatócitos dispersos acumulam felizes entrelaçados de
filamentos intermediários de citoqueratina, como 8 e 18, formando complexos
com outras proteínas como ubiquitina. Eles são visíveis com o frutos
citoplasmáticos eosinofílicos nos hepatócitos . Essas inclusões são
características, mas não especificas para a doença hepática alcoólica, pois estão
presentes na DHGNA), CBP, na doença de Wilson, nas síndromes colestáticas
crônicas e nos tumores hepatocelulares.
• Reação neutrofílica: neutrófilos permeiam o lóbulo hepático e sofrem acúmulo
ao redor dos hepatóticos em degeneração, particularmente aqueles que
possuem corpos de Mallory, pode ter linfáticos e macrófagos também.
• Fibrose: a DHA quase sempre é acompanhada por uma ativação evidente de
células estreladas dos sinusóides e fibroblastos do trato portal, originando
fibrose. Maioria das vezes é fibrose sinusoidal e perivenular, separando as
células parenquimatosas. A fibrose periportal pode predominar com episódios
repetidos de ingestão intensa de álcool.
Doença hepática gordurosa não alcoólica
• Doença idiopática, semelhante a esteatose alcoólica, Homens e mulher
igualmente afetados
• Tem diagnóstico por exclusão
• Grupo de condições que tem em comum a presença de esteatose hepática em
indivíduos que não consomem álcool ou o fazem em quantidades muito
pequenas (<20g de etanol/semana).
• Inclui:
• esteatose hepática simples
• esteatose acompanhada por inflamação mínima e inespecífica
• esteato-hepatite não alcoólica : caracterizada por esteatose e inflamação
parenquimatosa multifocal, principalmente neutrófilos, corpos de Mallory,
destruição de hepatócitos e fibrose sinusoidal, com fibrose dos tratos portais e
ao redor das vênulas hepáticas terminais. (EHNA - ocorre lesão de hepatócitos,
com tumefação de hepatócitos, inflamação lobular e esteatose, a fibrose pode
ocorrer na doença progressiva, fortemente associada a obesidade, síndromes
metabólicas como dislipidemia, hiperinsulinemia, DM tipo 2 e resistência a
insulina. É causa mais comum cirrose criptogênica - de 10 a 30% evoluirão para
cirrose)
• Contribui para a progressão de outras doenças hepáticas, como HCV e CHC.
• Patogenia: Não são totalmente esclarecidos, porém a genética e o ambiente
desempenham um papel importante.
• Achados histopatológicos:
• Grandes e pequenas vesículas de gordura (triglicerídeos) no citoplasma do
hepatócito
• Pode ocorrer esteatose, inflamação parenquimatosa, multifocal, corpúsculos
hialinos de Mallory, morte de hepatócitos, fibrose sinusoidal e cirrose.
• Aspectos clínicos: geralmente assintomáticos; as apresentações geralmente
estão associadas com outras perturbações metabólicas, como obesidade,
resistência a insulina e diabetes.
• Tratamento: medidas gerais, dieta, exercício fisico e baixar níveis de
triglicerídeos.
Hemocromatose
• Absorção excessiva de ferro, que será depositado sobre órgãos parenquimatosos
(Fígado, pâncreas, coração, articulações e os endócrinos)
• Hereditária
• Secundária (transfusão sanguínea, que pode gerar acumulo do ferro)
• Taxa normal de ferro no corpo: 2 – 6 g; sendo que 0,5 é armazenado