Doença do Refluxo Gatroesofágico - DRGE

Prévia do material em texto

Ana Júlia Marques Oliveira / FIP-GBI
Etiologia, fisiopatologia e apresentação
As lesões características da DRGE ocorrem quando a
mucosa do órgão é exposta ao refluxato gástrico que
contém agentes agressores como ácido, pepsina, sais
biliares e enzimas pancreáticas. Em condições normais,
ocorrem episódios de refluxo de curta duração e rápida
depuração, denominado refluxo fisiológico. Numerosos
fatores podem contribuir para o refluxo se tornar
patológico, merecendo destaque as aberturas
transitórias ou relaxamentos transitórios do esfíncter
inferior do esôfago (independente da deglutição). Em
alguns casos, que não constituem maioria, pode ocorrer
hipotensão esfincteriana, como principal mecanismo
fisiopatológico. O DRGE, em particular aquele que ocorre
no período pós-prandial, se origina de um reservatório
gástrico de ácido, sobrenadando o conteúdo gástrico
(BOLSA ÁCIDA) e é maior em pacientes com hiato
esofágico.
O refluxo gastroesofágico provoca diminuição da
resistência do epitélio mucoso esofágico com dilatação
do espaço intercelular (mais precoce) e presença de
erosões (exceto na forma não erosiva da DRGE). A
gravidade da esofagite é relacionada à duração, ao
tempo de exposição ácida e ao pH do conteúdo gástrico
refluído.
A DRGE pode ser classificada em duas formas de
apresentação, conforme a presença ou não de erosões ao
exame endoscópico.
Doença do Refluxo não erosiva (DRGE-NE)
A forma mais frequente da enfermidade é definida pela
presença de sintomas desagradáveis associados ao
refluxo, com ausência de erosões ao exame endoscópico.
 pacientes com exposição ácida anormal (que têm
resposta terapêutica semelhante à dos pacientes com
esofagite endoscópica);
 pacientes com exposição ácida normal e com
correlação positiva entre sintomas e episódios de
refluxo (estimado pelo índice de sintomas, que é
positivo) e resposta ao uso de inibidores da
bomba de prótons (IBP).
Doença do Refluxo Erosiva (DRGE-E)
Apresentação clássica da enfermidade, com
sintomatologia clínica e presença de erosões ao exame
endoscópico, a qual, embora importante, não apre
senta
especificidade elevada.
Helicobacter pylori
Existem evidências demonstrando que a infecção por H.
pylori não tem relação com a DRGE e que sua
erradicação não agrava seus sintomas.
Esôfago de Barret
Esôfago de Barrett é a substituição do epitélio escamoso
estratificado do esôfago por epitélio colunar contendo
células intestinalizadas (metaplasia intestinal) em
qualquer extensão do órgão. Ocasionada pelo DRGE
crônico. Suspeita por exame endoscópico e diagnóstico
pelo exame histológico de fragmentos de biópsia, o qual
demonstra metaplasia intestinal incompleta com
presença de células caliciformes.
O dano maior ocorre mais pelo tempo prolongado de
exposição ao pH ácido inferior a 4 do que pelo número
de episódios de refluxo. Está mais relacionado com
pacientes com DRGE-E.
O esôfago de Barrett é uma condição pré-maligna que se
acredita ser o maior fator de risco para o
desenvolvimento de adenocarcinoma do esôfago distal.
Trabalhos recentes tenham sugerido que a terapia com
IBP está associada à redução significativa do
desenvolvimento de displasia nesses pacientes. O risco
de malignização (displasia a adenocarcinoma) parece
estar relacionado com a extensão do epitélio metaplásico
e é maior nos pacientes com o denominado esôfago de
Barrett longo, maior que 3 cm.
Recidivas
Os pacientes com DRGE apresentam diferentes defeitos
fisiopatológicos que não são efetivamente corrigidos
com o tratamento, mas são atenuados pelo bloqueio do
ácido que provém do estômago. Assim, é de se esperar
que, após o tratamento da fase aguda da enfermidade,
possam ocorrer recidivas com a suspensão do tratamento,
particularmente nos casos mais graves. DRGE-E 80 a
90% em seis meses.
Ana Júlia Marques Oliveira / FIP-GBI
Mecanismo de depuração intraluminal
A depuração do material refluxado presente na luz do
esôfago decorre de uma combinação de mecanismos
mecânicos (peristaltismo e da gravidade) e químicos
(neutralização do conteúdo residual pela saliva ou pela
mucosa). A alteração do peristaltismo pode ser
primária (no caso dos distúrbios motores do esôfago,
como na motilidade esofágica ineficaz) ou secundária
(nas doenças do tecido conjuntivo, como esclerodermia,
síndrome CREST ou doença mista do tecido conjuntivo).
A diminuição do fluxo salivar pode ser secundária à
síndrome de Sjõgren ou ao uso de diversos medicamentos.
Episódios noturnos são piores por conta da gravidade e
da diminuição da produção salivar.
Resistência intrínseca do epitélio
A resistência intrínseca da mucosa é constituída pelos
seguintes mecanismos de defesa, normalmente presentes
no epitélio esofágico:
 defesa pré-epitelial (composta por muco,
bicarbonato e água no lúmen do esôfago, formando
uma barreira fisico química);
 defesa epitelial (junções intercelulares firmes,
características do epitélio estratificado
pavimentoso, o que dificulta a retrodifusão de
íons, e substâncias tamponadoras intersticiais);
 defesa pós-epitelial (suprimento sanguíneo,
responsável tanto pelo aporte de oxigênio e
nutrientes quanto pela remoção de metabólitos).
O refluxo duodeno-gastresofágico é um fenômeno
fisiológico, de composição variada, que lesa a mucosa
esofágica pela ação das enzimas proteolíticas,
potencializando a lesão provocada pelo ácido.
O mecanismo responsável pelas manifestações
extraesofágicas da DRGE, como tosse e broncospasmo,
nem sempre é a aspiração com lesão da mucosa de vias
respiratórias por contato direto. Pode ser via reflexo
vagal por acidificação da mucosa esofágica distais.
Barreira antirrefluxo
A barreira antirrefluxo, principal proteção contra o RGE,
é composta por: esfíncter interno (ou esfíncter inferior
do esôfago - ElE - propriamente dito) e esfíncter
externo (formado pela porção crural do diafragma). O
ElE mantém-se fechado em repouso e relaxa com a
deglutição e com a distensão gástrica. O relaxamento não
relacionado com a deglutição é chamado relaxamento
transitório do ElE (RTEIE), sendo considerado o
principal mecanismo fisiopatológico associado à DRGE.
Muitas substâncias afetam a pressão do ElE: a
colecistocinina (CCK) é responsável pela diminuição da
pressão de ElE observada após a ingestão de gorduras, o
óxido nítrico (ON) e o peptídio intestinal vasoativo (VIP).
A presença de hérnia hiatal contribui para o
funcionamento inadequado da barreira antirrefluxo
através da dissociação entre o esfíncter externo e o
interno e do refluxo sobreposto.
A distensão gástrica, principalmente após as refeições,
contribui para o refluxo gastresofágico. O retardo do
esvaziamento gástrico, o aumento da pressão
intragástrica e a alteração da secreção gástrica podem
influenciar também.
Diagnóstico
O diagnóstico da DRGE se inicia com uma anamnese
cuidadosa (identificação de sintomas, intensidade,
duração, frequência, fatores desencadeantes e de alívio,
padrão de evolução e impacto na qualidade de vida).
Sintomas típicos:
 Pirose: algumas vezes chamada de azia, que é a
sensação de queimação retrosternal que se irradia
do epigástrio à base do pescoço, podendo atingir a
garganta.
 Regurgitação: definida como a percepção do fluxo
do conteúdo gástrico refluído para a boca ou
hipofaringe.
Apresentam valor preditivo para o diagnóstico de
DRGE, embora com baixa especificidade. Quando os dois
sintomas ocorrem simultaneamente, a probabilidade de
o paciente apresentar DRGE é elevada, ao redor de 90%.
Por outro lado, quando os pacientes apre
sentam
sintomas típicos duas ou mais vezes por semana, por
no mínimo 4 a 8 semanas, existe razoável probabilidade
de serem portadores de DRGE. Associados aos sintomas
típicos, também podem ocorrer sialorreia, eructação,
sensação de opressão retroesternal.
Condições que elevam a pressão intra-abdominal
também podem exacerbar os sintomas, particular
mente
a obesidade.
A ausência de sintomatologia típica não descarta a
hipótese de DRGE.
Ana Júlia Marques Oliveira / FIP-GBI
A DTNC é particularmente importante: depois de
afastada a etiologia cardíaca (que deveser considerada
primeiramente na abordagem diagnóstica), a DRGE
costuma ser a causa mais comum de dor torácica,
podendo corresponder a 50% dos casos de DTNC.
Os mecanismos causais para a tosse, laringite de
refluxo e síndromes asmatiformes podem ser diretos
(aspiração) ou indiretos (mediados neuralmente).
Deve-se ter atenção à ocorrência dos sinais e/ou
sintomas de alerta que, frequentemente, estão
associados a complicações. São eles: anemia,
hemorragia digestiva, emagrecimento, disfagia e
odinofagia.
Teste diagnóstico terapêutico
No III Consenso da DRGE Brasileiro baseado em
evidências, o teste diagnóstico terapêutico (IBP,
administrado em dose plena por um período de quatro
semanas) para os pacientes com menos de 45 anos e
com manifestações típicas foi classificado como
recomendação de grau A. Ainda assim, foi explicitamente
recomendado que todo paciente com suspeita ou
diagnóstico de DRGE realize a endoscopia digestiva alta
(EDA) antes do início do tratamento. Permite a
visualização direta da mucosa e aumenta a acurácia
diagnóstica nos casos de DRGE erosiva.
Determinados pacientes com DRGE eventualmente
podem não apresentar resposta positiva ao teste, o
porque necessitam de dose maior do medicamento ou de
sua utilização por período mais prolongado.
Exame endoscópico e biopsia de esôfago
O exame endoscópico é o método de escolha para o
diagnóstico das lesões causadas pelo refluxo
gastroesofágico. Permite a caracterização da presença de
erosões da mucosa esofágica (DRGE-NE ou DRGE-E) e
possibilita a realização de biópsias (esôfago de Barret,
úlceras de esôfago e estenose, além de caracterizar o
adenocarcinoma esofágico).
Ausencia de erosões e presença ou não de eritema e
edema, mas presença de sintomatologia pode
corresponder a DRGE-NE.
Estadiamento da esofagite de refluxo pela classificação de
Los Angeles:
grau A: uma ou mais erosões inferiores a 5mm de
extensão, restritas ao fundo das dobras da mucosa;
grau B: pelo menos uma erosão superior a 5mm de
extensão, sendo todas restritas ao fundo das dobras da
mucosa;
grau C: erosões contínuas que cruzam o topo das dobras
da mucosa, acometendo menos do que 75% da
circunferência luminal;
grau D: erosões contínuas que acometem 75% ou mais da
circunferência do esôfago.
Raio X contrastado de esôfago (esofagograma ou
seriografia)
Para o diagnóstico de DRGE apresenta baixa sensibilidade
e especificidade e, por conseguinte, raramente está
indicado. O exame pode auxiliar na investigação de
pacientes que referem disfagia e odinofagia (identificar
estenoses).
Cintilografia
Pode demonstrar o refluxo do conteúdo gástrico após
ingestão de contraste marcado com 99Tc. O exame é
caro e pouco disponível, mas, por ser uma técnica não
invasiva, tem sido utilizado amplamente para o
diagnóstico da DRGE em crianças.
Manometria convencional e manometria esofágica de alta
resolução
A manometria convencional tem valor bastante limitado
na investigação diagnóstica inicial da DRGE. Entretanto,
está indicada nas seguintes condições:
 Antes da realização do exame pHmétrico;
 No pré-operatório da DRGE para afastar acalasia e
distúrbios importantes de motilidade esofágica;
 Na investigação complementar de disfagia,
particularmente quando existe suspeita de alterações
motoras de esôfago;
pHmetria esofágica de 24 horas
O advento de monitoramento prolongado do pH
intraesofágico contribuiu muito para a compreensão da
DRGE. O exame é realizado ambulatorialmente,
utilizando equipamentos portáteis, sensores
miniaturizados de pH e análise de dados
computadorizados. A pHmetria prolongada permite o
diagnóstico da DRGE por demonstrar a presença de
refluxo ácido gastresofágico anormal.
É o método padrão-ouro para confirmar DRGE. Suas
principais indicações são sintomas refratários ao
tratamento clínico, avaliação de sintomas atípicos (como
tosse, rouquidão, dor torácica), documentação da real
existência de DRGE antes de uma cirurgia antirrefluxo,
reavaliação de pacientes ainda sintomáticos após
cirurgia antirrefluxo.
pHmetria sem fio: cápsula Bravo
Impedância
Trata-se de técnica que permite a identificação do refluxo
gastresofágico independente de seu pH e de seu estado.
Sendo assim, possibilita a avaliação qualitativa do tipo de
refluxo (ácido ou fracamente ácido), seu alcance proximal,
sua composição (líquido, gasoso ou misto), bem como do
tem
pode depuração (ou clareamento) esofágico. A
principal indicação da impedância/pHmetria é na
avaliação de pacientes com sintomas típicos ou
Ana Júlia Marques Oliveira / FIP-GBI
extraesofágicos atribuídos à DRGE, que não responderam
de forma completa ao tratamento com inibidores de
bomba protônica.
Tratamento
O tratamento da DRGE objetiva controlar os sintomas,
cicatrizar as lesões e prevenir as complicações, podendo
ser fundamentalmente clínico e cirúrgico.
Tratamento clínico
A grande maioria dos pacientes se beneficia com o
tratamento clínico, que deve abranger medidas
comportamentais e farmacológicas, as quais devem ser
implementadas simultaneamente.
As medidas comportamentais ou de correção de hábitos
de vida visam prevenir condições e alimentos que
promovam ou facilitem o refluxo.
A inibição da secreção ácida gástrica é benéfica no
tratamento dos pacientes com DRGE, haja vista ocorrer a
melhora dos sintomas e a cicatrização da esofagite. No
plano do tratamento farmacológico, os fármacos
disponíveis são:
 Alcalinos (ou antiácidos) e sucralfato são
empregados para neutralizar a secreção ácida
gástrica, servindo apenas para controle imediato dos
sintomas.
 Uma combinação de alginato-antiácido tem se
mostrado efetiva em prevenir o refluxo originário da
bolsa ácida, compondo, desse modo, o racional para
sua utilização na DRGE.
 Bloqueadores dos receptores H2 da histamina
(cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) -
tratamento de esofagite leve;
 Procinéticos (metoclopramida, domperidona e
bromoprida) são eficazes para o alívio da pirose
quando comparados a placebo. Porém, devem ser
considerados medicamentos de exceção, uma vez
que não aumentam o índice de cicatrização da
esofagite.
 Inibidores da bomba de prótons (IBPs)
constituem a classe de fármacos mais indicada para
o tratamento da DRGE, apresentando resultados
significativamente melhores. Os índices de
cicatrização são elevados, portanto, são seguras e
eficazes para o tratamento prolongado.
Os IBPs devem ser considerados medicamentos de
escolha (em ciclo de 4 a 8 semanas de tratamento para a
fase aguda). São indicados em dose plena para o
tratamento inicial da DRGE não complicada ou em
dose dobrada para pacientes com complicações
(estenose, úlcera ou esôfago de Barrett) ou com
manifestações atípicas (por período prolongado, em
geral, de seis meses de tratamento).
Tendo em vista que é necessária a ativação das bombas
protônicas pelos alimentos para a estimulação da
produção de ácido clorídrico, é recomendável a
administração do IBP em jejum, 30 a 60 minutos antes
da ingestão alimentar.
Tratamento cirúrgico
A indicação cirúrgica da DRGE tem opiniões
controversas. Os consensos nacionais ou internacionais,
que abordam o tema, sugerem a correção cirúrgica nas
seguintes condições:
• esofagites recidivantes após tratamentos bem
conduzidos, de no mínimo seis meses;
• pacientes que apresentem complicações da DRGE,
inclusive as extraesofágicas;
• perspectiva de uso de inibidores da bomba de prótons
por longos anos;
• hérnias de grande volume em pacientes com risco de
volvo ou perfuração;
• baixa idade.
Operação antirrefluxo, quer pela via laparotômica quer
pela videolaparoscópica, é desenhada para diminuir a
exposição esofágica ao suco gástrico pela criação de um
mecanismo antirrefluxo sobre o esfíncter esofágico
inferior.
Os procedimentos cirúrgicos mais utilizados são as
fundoplicaturas totais e parciais feitas pela via
Ana Júlia Marques Oliveira / FIP-GBI
laparoscópica, nas quais o esôfago distal é envolvido pelo
fundo do estômago em 360° e 270°, respectivamente.
REFERÊNCIAS
DAMIÃO, Adérson Omar Mourão Cintra et al. Tratado de
Gastroenterologia - Da Graduaçãoà Pos-Graduação,
Schilioma Zaterka, Jayme Natan Eisig, eds. 2ª ed, São Paulo:
Editora Atheneu, cap39, 2016.
DANI, Renato. Gastroenterologia essencial.
In: Gastroenterologia essencial. 2006.