Fisiopatologia e diagnóstico da DRGE

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2. Elucidar a fisiopatologia da DRGE sintomas átipicos e diagnóstico
FISIOPATOLOGIA
TACK, T.; PANDOLFINO, J. Pathophysiology of
Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. Vol.
154, No. 2. 2018. Disponível em:
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(17)3
6248-0/abstract
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) está
diretamente relacionada ao fluxo retrógrado do conteúdo
gástrico para o esôfago. É importante entender que um
certo grau de refluxo é normal e não caracteriza a DRGE.
A doença acontece quando temos uma maior exposição
esofágica ao suco gástrico ou um limiar reduzido para
lesões epiteliais e percepção de sintomas.
Em circunstâncias normais, o refluxo é evitado pela
barreira anti-refluxo, que é uma zona anatômica
complexa composta por vários componentes, incluindo o
esfíncter esofágico inferior, diafragma crural
extrínseco e as estruturas de suporte do sistema
gastroesofágico valvar. A integridade da mucosa em
indivíduos normais reflete um balanço entre os fatores
agressores (refluxo ácido, potência do refluxato) e os
fatores de proteção (clareamento ácido esofágico,
integridade da mucosa).
Quando essas estruturas não funcionam bem, temos um
número crescente de refluxos e reação esofágica cada vez
mais anormal ao conteúdo exposto.
Numerosos fatores podem contribuir para o refluxo se
tornar patológico, merecendo destaque as aberturas
transitórias ou relaxamentos transitórios do esfíncter
inferior do esôfago. Estes, ocorrem independentemente da
deglutição, principalmente em indivíduos com pressão
basal normal. Em alguns casos, que não constituem
maioria, pode ocorrer hipotensão esfincteriana, como
principal mecanismo fisiopatológico.
RELAXAMENTO TRANSITÓRIO DO ESFÍNCTER
ESOFÁGICO INFERIOR:
É responsável por grande parte dos episódios de refluxo.
No relaxamento transitório, há maior duração do
relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI), bem
como sua frequência e não é acompanhado de movimentos
peristálticos do esôfago. O mecanismo desencadeante
pode ser a distensão gástrica ortostática.
HIPOTONIA DO ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR:
O EEI é composto por musculatura lisa tonicamente
contraída. A pressão normal em repouso encontra-se entre
10-30 mmHg, sendo menor no período pós-prandial e
maior a noite. Apenas uma minoria das DRGE apresenta
hipotonia severa, ou seja, < 10 mmHg.
Os fatores que podem gerar esse processo são: distensão
gástrica, colecistocinina, alimentos (gordura, cafeína,
chocolate, álcool), tabagismo e drogas.
ANATÔMICOS:
Alterações anatômicas na transição esofagogástrica,
como hérnia de hiato, podem comprometer a barreira
anti-refluxo.
Entrada oblíqua do esôfago, ângulo de His, pinçamento
esofágico pelo hiato diafragmático, pressão negativa
torácica, peristaltismo, membrana frenoesofágica e
presença de EEI constituem o principal mecanismo de
contenção.
A hérnia de hiato trata-se da protrusão de um órgão pelo
hiato esofágico para dentro do tórax.
CONTINUANDO...
Uma vez que o refluxo ocorre, a lesão e os sintomas
serão regulados pela duração da exposição e pela
causticidade do suco gástrico. A duração do refluxo é
determinada pela eficácia da reação esofágica de
depuração do refluxo, cujos determinantes dominantes
são: peristaltismo, salivação e a presença de hérnia de
hiato. Anormalidades na depuração esofágica são
provavelmente os principais determinantes para o
desenvolvimento de esofagite, enquanto a sensibilidade
esofágica é um dos principais determinantes da percepção
dos sintomas da DRGE.
Após o refluxo, o período em que o pH esofágico se
mantém < 4 é chamado de tempo de clareamento ácido
(peristalse esofágica + tamponamento pela saliva). Na
DRGE 3 mecanismos reduzem o esvaziamento esofágico:
1. Disfunção peristáltica que resulta em falha ou
hipotensão das contrações peristálticas (< 30
mmHg);
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Pro���m� 1 – Fec����n�o
2. “Re-refluxo” associado à hérnia hiatal (conteúdo
refluído presente no saco herniário), que impede
o esvaziamento esofágico;
3. Redução da salivação (por exemplo, sono,
xerostomia e tabagismo) ou da capacidade
neutralizante salivar também prolongam o
clareamento ácido.
Então, como a gente sabe, o suco gástrico é uma mistura
de ácidos, bile e enzimas digestivas. Esse material pode
agredir camadas epiteliais, a menos que medidas
protetivas estejam presentes. Embora vários componentes
possam ferir o esôfago, o grande vilão é o ácido. Esse ácido,
na grande parte dos casos, NÃO está sendo secretado de
forma anormal.
Além do ácido, outros componentes do suco gástrico,
como bile, enzimas digestivas, patógenos microbianos e
outros fatores nocivos, podem danificar o esôfago e causar
sintomas. A pepsina também tem um efeito deletério no
esôfago, mas tudo depende da acidez local, lembrem-se
que essa enzima é inativada em pH > 4,5.
A bile é secretada no intestino delgado proximal. No
entanto, padrões secretores anormais e dismotilidade
antro-duodenal podem aumentar a quantidade de bile no
estômago. A exposição esofágica à bile misturada com
ácido está associada a graus mais graves de esofagite. A
questão da bile é tão séria, que alguns autores acreditam
que a esofagite erosiva esteja mais relacionada ao ácido e o
esôfago de Barrett a bile.
Uma observação recente de grande interesse, é que o
refluxo gastroesofágico, em particular aquele que ocorre
no período pós-prandial, se origina de um reservatório
gástrico de ácido, sobre- nadando o conteúdo gástrico.
Essa “bolsa ácida” recém-secretada não se mistura com a
refeição e pode ser detectada próximo à junção
esofagogástrica em torno de 20 minutos após a refeição.
Nos pacientes com DRGE, sobretudo naqueles com
hérnia hiatal, a bolsa ácida é maior e se estende mais
proximalmente no esôfago quando comparada àquela
observada em controles saudáveis.
O refluxo gastroesofágico provoca diminuição da
resistência do epitélio mucoso esofágico com dilatação do
espaço intercelular e presença de erosões. A dilatação
do espaço intracelular é uma das mudanças morfológicas
mais precocemente observadas no epitélio esofágico. Ela é
observada tanto em pacientes com a doença erosiva
quanto naqueles com a doença não erosiva, podendo, em
teoria, ser o mecanismo gerador ou perpetuador dos
sintomas, mesmo nos pacientes em tratamento com
inibidores da bomba protônica (IBP).
A DRGE pode ser classificada em duas formas de
apresentação, conforme a presença ou não de erosões ao
exame endoscópico.
DOENÇA DO REFLUXO NÃO EROSIVA:
É definida pela presença de sintomas desagradáveis
associados ao refluxo, com ausência de erosões ao exame
endoscópico. Atenção, pois a verificação da presença de
edema e eritema não caracterizam a ocorrência da doença
do refluxo não erosiva, a qual pode ser diagnosticada
clinicamente com base na história clínica, embora a
presença de sintomas típicos também não assegure o
diagnóstico de forma definitiva. Assim, demanda a
realização de um teste terapêutico, particularmente, em
pacientes com menos de 45 anos de idade.
DOENÇA DO REFLUXO EROSIVA:
Apresentação clássica da enfermidade, com
sintomatologia clínica e presença de erosões ao exame
endoscópico. Diversas classificações endoscópicas da
esofagite têm sido propostas, sendo frequentemente
adotada em nosso meio a denominada de classificação de
Los Angeles.
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RELAÇÃO COM H. PYLORI
Em outras referências tinha encontrado que a H. pylori
possuía um efeito protetivo na DRGE, pois essa produz
urease, que quebra uréia em amônia e amônia aumenta o
pH. PH aumentado não gera tanto dano na mucosa
esofágica, certo? Além disso, vi que a H. pylori aumenta a
produção de somatostatina (inibidor das células parietaisprodutores de H+ e Cl-) pelas células D.
Porém nesse artigo, ele traz que quando a H. pylori
predomina no corpo do estômago, ou seja onde temos as
células parietais, ela diminuem o volume geral de massa
dessas células e assim reduz a produção do ácido (beleza,
nada diferente do que já vimos), mas quando essa bactéria
se localiza no antro ela aumenta a produção de ácidos, pois
alteram a inibição do feedback negativo via interferência
das células D, mais comuns nessa região.
SINTOMAS ATÍPICOS
Fonte: Artigo - Doença do refluxo gastroesofágico.
→ Só lembrando que os sintomas típicos são a pirose e a
regurgitação.
A DRGE pode se manifestar através de sintomas atípicos,
que compreendem dor torácica de origem indeterminada,
sintomas otorrinolaringológicos e sintomas pulmonares,
dentre outros. (ver Tabela 1)
Os pacientes com manifestações atípicas com frequência
não apresentam sintomas típicos de DRGE associados ou
sinais endoscópicos de esofagite, tornando o diagnóstico
clínico difícil e exigindo alto índice de suspeição. A relação
causal entre DRGE e manifestações atípicas é outro
desafio, já que a DRGE é uma doença altamente prevalente,
e a associação não causal pode ocorrer com frequência,
tornando o teste terapêutico ferramenta importante para o
estabelecimento de causalidade.
DOR TORÁCICA
A dor em região anterior do tórax representa um
sintoma alarmante, pela frequente associação com
doenças do coração, levando muitos pacientes à
investigação cardiológica ou mesmo a emergências, pelo
receio de serem portadores de uma condição que carreia
risco de vida.
A real prevalência da dor torácica não cardiogênica ou
não cardíaca (DTNC) é desconhecida. Estima-se que cerca
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de 600 mil angiografias coronárias sejam realizadas, por
ano, para investigação deste sintoma. Destas, cerca de 30%
são normais ou apresentam alterações mínimas, o que
representa, pelo menos, 180 mil novos casos/ano de
DTNC.
Detalhe: (((Castell propôs a substituição do termo DTNC
por dor torácica de origem indeterminada (DTOI) ou dor
torácica inexplicada, uma vez que, mesmo em pacientes
com angiografia coronária (AGC) normal, ainda restaria a
possibilidade da existência de angina microvascular.)))
O prognóstico dos pacientes com dor torácica e
angiografia coronária normal é muito bom, com
mortalidade por doença cardíaca inferior a 1% em um
seguimento de até sete anos envolvendo mais de 4 mil
pacientes.
A simples reafirmação da origem não cardíaca da dor
tem se mostrado insuficiente para melhora sintomática,
justificando a progressão da investigação, na tentativa de
encontrar a causa deste sintoma.
As doenças do esôfago vêm sendo implicadas,
historicamente, como principal causa de DTOI, sendo a
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) a afecção mais
prevalente, seguida pelos distúrbios motores (DMEs) e
mais recentemente pelo chamado “esôfago irritável” (EI).
A prevalência de doenças esofagianas em DTOI varia
conforme a apresentação dos pacientes, sendo de 29% a
60% nos admitidos em emergências (uma vez excluída
doença cardíaca isquêmica) e de 18% a 76% em pacientes
com dor torácica recorrente de longa data. Outras doenças
relacionadas à DTOI estão listadas na Tabela 1.
A história clínica geralmente não permite distinguir
pacientes com dor de origem cardíaca daqueles com dor
de origem esofagiana, exigindo assim a realização de
extensa investigação, muitas vezes inconclusiva.
Características tradicionalmente relacionadas à dor
cardíaca podem também ser observadas na dor esofagiana,
tais como alívio com o uso de nitratos, irradiação para
membro superior esquerdo e dor provocada por
exercícios, o que pode ser explicado pelo aumento do
refluxo gastroesofágico que ocorre nesta situação.
Alguns autores têm demonstrado particularidades da
dor esofagiana que, embora inespecíficas, poderiam
sugerir este diagnóstico, tais como relação atípica com
exercícios, dor noturna, incômodo retroesternal contínuo
após episódio agudo, dor retroesternal sem extensão para
região lateral, dor espontânea, dor causada por mudança
postural ou alimentação, alívio com antiácidos, alívio com
nitroglicerina em prazo superior a 10 minutos e a
presença de sintomas esofagianos associados (pirose,
disfagia, regurgitação líquida ou dor desencadeada pela
deglutição). A presença de sintomas esofagianos não
constitui um dado definitivo da origem esofagiana da dor,
dada a elevada prevalência de doenças cardíacas e
esofagianas na população e sua frequente associação,
podendo estar presentes em até 50% dos pacientes com
dor cardíaca.
De acordo com o consenso Roma III, define-se dor
torácica funcional de provável origem esofágica como dor
ou desconforto torácico em linha média que não são
em queimação, na ausência de DRGE ou doenças
motoras esofágicas com base histopatológica,
iniciados há pelo menos seis meses e presentes nos
últimos três meses.
SINTOMAS OTORRINOLARINGOLÓGICOS
O refluxo do conteúdo gastroduodenal para a região
faringo-laríngea, mais conhecido como refluxo
laringofaríngeo, é uma importante causa de sintomas
otorrinolaringológicos, motivando 4% a 10% das
consultas de ORL.
Dentre as manifestações mais comuns citamos
rouquidão, dor de garganta, tosse crônica, globus, disfagia,
gotejamento pós-nasal, apneia, espasmo laríngeo e mesmo
a neoplasia de laringe.
O consenso de Montreal definiu como associação
estabelecida a tosse crônica, laringite e asma; no
entanto, a relação causal com DRGE permanece discutível,
uma vez que na maioria dos casos o sintoma é
multifatorial e a DRGE participa como mais um fator
causador, sendo escassas as evidências na literatura que
demonstrem efeito benéfico do tratamento antirrefluxo na
maioria destes pacientes.
Os sintomas ORL, assim como os pulmonares, podem ser
causados por dois mecanismos: o primeiro, a ação
irritativa direta da secreção gastroduodenal aspirada para
a laringe e árvore brônquica, e o segundo, uma ação
indireta mediada pelo reflexo esofagobrônquico (via nervo
vago).
Os principais sinais e sintomas da laringite por refluxo
incluem as alterações vocais (disfonia, afonia), rouquidão,
espasmos laríngeos, pigarro, nódulos de cordas vocais,
estenose subglótica e câncer de laringe, dentre outros (ver
Tabela 2).
(((Embora relacionados à DRGE, estes sinais e sintomas
não são específicos, podendo também estar relacionados
ao tabagismo, à exposição ambiental a irritantes ou
alérgenos ou à descarga pós-nasal. Sintomas típicos de
refluxo podem estar ausentes.)))
Nos últimos anos, a pepsina tem sido implicada como
importante fator de agressão à mucosa laríngea, agindo
em conjunto ao ácido e aos sais biliares.
SINTOMAS PULMONARES
Define-se tosse crônica como a persistência deste
sintoma por mais de oito semanas.
Em não fumantes, com radiografia de tórax normal e que
não estejam usando inibidores da ECA, as quatro causas
mais comuns são:
DRGE, asma, bronquite crônica e gotejamento pós-nasal.
Cerca de 50% dos pacientes com tosse crônica são
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diagnosticados como portadores de DRGE, que pode ser
implicada como fator causal ou apenas um agravante da
tosse.
Antes de se considerar o diagnóstico de tosse por DRGE é
preciso excluir asma e gotejamento pós-nasal, além do uso
de medicamentos que possam causar tosse crônica
(IECAs).
O estabelecimento de uma relação causal entre DRGE e
tosse pode ser difícil, pelo fato de muitos pacientes não
apresentarem sintomas típicos de refluxo, de a endoscopia
ser normal na grande maioria dos pacientes e da baixa
sensibilidade da pHmetria no diagnóstico definitivo, em
torno de 66%.
O uso do teste terapêutico com inibidores de bomba de
prótons por um a dois meses pode ser útil no
estabelecimento da relação causal, sendo preconizado por
muitos especialistas como medida propedêutica inicial.
Nos pacientes não respondedores, a pHmetria
convencional sem IBP pode ser realizada para fins
diagnósticos nos pacientessem o diagnóstico prévio de
DRGE, e naqueles com diagnóstico já estabelecido, pode-se
optar pela impedanciopHmetria em uso de IBP, para
avaliação do refluxo não ácido.
Estudo recente demonstrou que os portadores de DRGE
e tosse que irão se beneficiar do tratamento com IBPs são
os que apresentam sintomas típicos de refluxo associados
(pirose e regurgitação), hérnias hiatais volumosas
(maiores que 4cm) e com exposição ácida à pHmetria
superior a 12% do tempo total de exposição ácida.
Em pacientes com asma, a prevalência de DRGE pode
atingir até 80%, na maioria dos casos sem sintomas
digestivos associados. A DRGE pode causar ou exacerbar
episódios de broncoespasmo através de dois possíveis
mecanismos: reflexo esofagobrônquico mediado pelo
nervo vago ou através de microaspiração de ácido para a
árvore brônquica.
Assim como a laringite por refluxo e a tosse crônica, o
grande desafio diagnóstico é estabelecer a relação causal
entre asma e DRGE. Da mesma forma, esta relação muitas
vezes só pode ser estabelecida após teste terapêutico com
IBPs em dose única ou dupla por 1-2 meses.
DIAGNÓSTICO
Fonte: Artigo - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO.
A principal ferramenta para o diagnóstico da DRGE é a
história clínica. A anamnese deve identificar os sintomas
característicos, sua duração, intensidade, frequência,
fatores desencadeantes e de alívio, padrão de evolução no
decorrer do tempo e impacto na qualidade de vida. Os
sintomas típicos relatados pela maioria dos pacientes são
pirose e regurgitação ácida. A pirose é definida como
sensação de queimação retroesternal que se irradia do
manúbrio esternal até a base do pescoço. Ela ocorre em
geral 30-60 min após a ingestão de alimentos,
especialmente se a refeição for copiosa, ou rica em gordura
ou ácido, podendo ser aliviada após a ingestão de
antiácido, ou mesmo água. A regurgitação ácida é o
retorno do conteúdo ácido até a cavidade oral.
Se o paciente apresenta estes sintomas no mínimo
duas vezes por semana, em período de quatro a oito
semanas ou mais, o diagnóstico da DRGE deve ser
suspeitado. Deve ser lembrado, entretanto, que pacientes
com outras doenças tais como úlcera péptica, gastrite e
câncer gástrico podem também referir estes sintomas.
Além dessas, outras manifestações clínicas podem ser
decorrentes do refluxo gastroesofágico. São as
manifestações atípicas, sendo as mais referidas a dor
torácica não coronariana, as respiratórias (tosse e asma
brônquica), as otorrinolaringológicas (disfonia, pigarro e
sensação de globo faríngeo) e as orais (erosão dental,
aftas, halitose) (Tabela 1). (O que acabamos de ver, só que
por tabela hahahaha)
Pacientes com manifestações atípicas podem não
apresentar sintomas típicos da DRGE. Os critérios de
seleção para se investigar o refluxo gastroesofágico em
pacientes com tosse crônica incluem ausência de
tabagismo e de irritantes ambientais, exclusão de asma,
secreção pós-nasal e radiografias de tórax e seios da face
dentro da normalidade.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Em pacientes com idade média de 54 anos, a presença de
pirose e regurgitação ácida apresenta sensibilidade de
67% e especificidade de 77% no diagnóstico da DRGE.
Sendo assim, a confirmação do diagnóstico da DRGE
necessita de exames subsidiários descritos a seguir.
ENDOCOPIA DIGESTIVA ALTA
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Pro���m� 1 – Fec����n�o
É o exame de escolha na avaliação de pacientes com
sintomas da DRGE, tendo indicação naqueles com
sintomas crônicos, com idade superior a 40 anos e com
sintomas de alarme, tais como disfagia, odinofagia, perda
de peso, hemorragia digestiva, náusea, vômitos e história
familiar de câncer. A endoscopia digestiva alta permite
diagnosticar outras afecções, tais como úlcera péptica,
monilíase esfágica, câncer do estômago e esofagite
eosinofílica, que também apresentam sintomas
dispépticos. Além disso, este exame permite visualizar
erosões (soluções de continuidade limitadas à mucosa,
com pelo menos 3 mm de extensão, com depósito de
fibrina e permeação neutrofílica do epitélio,
caracterizando a esofagite), úlceras (soluções de
continuidade que atingem pelo menos a camada muscular
da mucosa), estenose péptica de esôfago de Barrett. Outras
lesões podem também ser observadas - edema, eritema e
friabilidade -, as quais não permitem o diagnóstico da
DRGE, tendo em vista a subjetividade.
Várias classificações foram propostas para caracterizar a
intensidade da esofagite de refluxo, sendo que a mais
utilizada em nosso país é a de Los Angeles (Tabela 2). Vale
lembrar, entretanto, que o diagnóstico de esofagite é
observado em apenas 40% dos pacientes com a DRGE e a
gravidade da esofagite não mostra correlação com a
intensidade dos sintomas. Nasi et al. (2001) discordam
desta afirmação pois observaram pirose intensa em 37,5%
dos pacientes com esofagite erosiva e em 10,3% naqueles
sem erosão (p<0,01).
A complementação do exame endoscópico com biópsia
não deve ser conduta de rotina, estando reservada para
situações especiais, tais como estenose, úlcera e esôfago de
Barrett.
EXAME RADIOLÓGICO CONTRASTE DO ESÔFAGO
Este exame possui baixa sensibilidade e especificidade
para o diagnóstico da DRGE, devendo ser solicitado
quando o paciente refere disfagia e ou odinofagia, pois ele
avalia a morfologia do esôfago, demonstrando a presença
de estenose e condições que favorecem o refluxo
gastroesofágico, tais como hérnia hiatal por deslizamento
e ângulo esôfago gástrico anormal.
MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA
A manometria esofágica não é utilizada para fins
diagnósticos; porém, ela fornece informações muito úteis
ao avaliar o tônus pressórico dos esfíncteres esofagianos e
a atividade motora do corpo esofágico. Ela posui valor
preditivo na evolução da doença. Assim o diagnóstico de
hipotonia acentuada do EIE (menor que 10 mm Hg)
sinaliza para o tratamento clínico de manutenção ou
mesmo indicação de fundoplicatura. Andreollo et al.
(2010) observaram hipotonia do EIE em 29,5% de
pacientes submetidos a fundoplicatura laparoscópica.
Outras indicações da manometria esofágica são:
a) localização dos esfíncteres esofagianos, informação
indispensável para o correto posicionamento dos sensores
de pHmetria;
b) diagnóstico de distúrbios motores específicos, tais
como acalásia, doenças do colágeno, aperistalse e
hipocontratilidade acentuada;
c) análise da atividade motora no pré-operatório de
fundoplicatura, tendo como objetivo assegurar-se das
condições funcionais do esôfago em se adaptar à válvula
anti-refluxo gastroesofágico.
CINTILOGRAFIA ESOFÁGICA
Este exame demonstra o refluxo gastroesofágico após
ingestão de contraste marcado com técnica. É técnica não
invasiva que pode ser utilizada para o diagnóstico da DRGE
em crianças. Entretanto, é exame caro e pouco
disponível.pHmetria esofágica prolongada
Método específico e sensível para o diagnóstico de
refluxo gastroesofágico e sua correlação com sintomas
(índice de sintomas). Além de diagnosticar a presença e a
intensidade do refluxo gastroesofágico, este exame
caracteriza o padrão do mesmo, ou seja, se é ortostático,
supino ou bi posicional.
O exame está indicado nas seguintes situações:
a) diagnóstico da DRGE em pacientes com endoscopia
normal;
b) caracterização do padrão do refluxo gastroesofágico;
c) participação do refluxo ácido nas manifestações
atípicas do refluxo gastroesofágico. Nessa situação é
aconselhável que o exame seja realizado com cateter de no
mínimo dois canais de registro, ficando um posicionado no
esôfago distal e o segundo no esfíncter superior do esôfago
ou acima dele, o que permite o diagnóstico de refluxos
gastroesofágico e laringofaríngeo respectivamente;
d) estudo da recidiva de sintomas no pós-operatório;
e) avaliação da eficácia do tratamento clínico.
Nos pacientes com pHmetria normal, porém com
resposta favorável aos inibidores de bomba de prótons,
impõe-se o diagnóstico de doença do refluxo não erosiva.
Outra situação relativamente comum é aquela na qual o
paciente apresenta pHmetrianormal, índice de sintomas
negativo e falta de resposta aos inibidores de bomba de
prótons, fatos que indicam o diagnóstico de pirose
funcional.pHmetria esofágica prolongada sem fio (cápsula
Bravo)
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Este método tem como vantagens oferecer mais conforto
para o paciente, registro do pH esofágico por tempo mais
prolongado (até 96 horas), além de evitar o deslocamento
do cateter, que pode ocorrer na pHmetria convencional. A
cápsula é fixada temporariamente por sucção na mucosa
do esôfago distal de onde transmite, via telemetria, sinais
para o receptor que é preso ao cinto do paciente e
analisados por computador. A cápsula se desprende
espontaneamente e é eliminada pelo tubo digestivo. A
utilização deste método é muito restrita no Brasil, devido
ao elevado custo da cápsula.
(((Os dois métodos de pHmetria esofágica, convencional
e sem fio, têm capacidade semelhante de diagnosticar o
refluxo gastroesofágico patológico.)))
TESTE DE BERNSTEIN
É teste provocativo de perfusão da mucosa esofagiana
com solução diluída de ácido clorídrico. O aparecimento de
sintomas durante a perfusão é associado à sensibilidade e
especificidade em torno de 80%. Seus resultados,
entretanto, são do tipo qualitativo somente, não sendo
possível a quantificação do refluxo gastroesofágico. Seu
uso no exercício clínico está praticamente abandonado
com o advento da pHmetria esofágica de 24 horas.
IMPEDANCIOMETRIA ESOFÁGICA
Este é método novo que demonstra os movimentos
anterógrados e retrógrados do refluxato. Quando
associado à pHmetria (impedanciopHmetria esofágica)
avalia também a natureza física (líquido, gasosa ou mista)
e química (ácido, não ácido, levemente ácido). Assim o
exame fornece o diagnóstico do refluxo líquido, gasoso ou
misto, se é ácido ou não ácido. Nos pacientes refratários ao
tratamento com inibidores de bomba de prótons, o
diagnóstico de refluxo não ácido constitui indicação para o
tratamento cirúrgico, pois a fundoplicatura elimina os dois
tipos de refluxo.
TESTE TERAPÊUTICO
Nos pacientes com menos de 40 anos, com queixas
típicas de DRGE e sem manifestações de alarme pode ser
instituído o tratamento com inibidores de bomba de
prótons em dose plena por quatro semanas, associado às
medidas comportamentais (Tabela 3). O teste é
considerado positivo quando os sintomas são abolidos,
sugerindo fortemente o diagnóstico de DRGE5.
→ Complementando/resumindo:
Para o diagnóstico da laringite por refluxo, a
laringoscopia tem importante papel na identificação de
possíveis anormalidades sugestivas da doença, embora
seja altamente subjetiva, inespecífica e não antecipe a
resposta à terapia.
Para o diagnóstico da DRGE, o exame inicial deve ser a
endoscopia digestiva alta, que será anormal na maioria dos
pacientes, exigindo a realização da pHmetria prolongada,
para diagnosticá-la. O papel da pHmetria prolongada na
demonstração da relação causal entre a DRGE e sintomas
ORL não está bem estabelecido, já que possui elevado
número de falso-negativos e seu resultado não é capaz de
antecipar a resposta ao tratamento.
Nos pacientes já em uso de dose dupla de inibidores da
bomba de prótons e com sintomas persistentes, a
impedanciopHmetria pode ser útil na demonstração de
refluxo não ácido anormal, presente em 10% a 40% destes
pacientes, embora sua relação causal não esteja
fortemente estabelecida. (Isso aqui faz parte do tópico de
sintomas atípicos, sintomas otorrinolaringológicos.) Achei
isso aqui dr baixo massa:
Dois novos métodos têm se destacado no diagnóstico da
laringite por refluxo:
O primeiro, chamado Restec, consiste em uma pequena
sonda posicionada na parede posterior da orofaringe,
capaz de detectar refluxo ácido líquido e em aerossol; o
segundo, denominado Peptest, consiste na detecção de
pepsina na saliva dos pacientes sintomáticos, podendo ser
realizado no próprio consultório de forma simples, rápida
e com bom custo-benefício.
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