8- Doenca de Parkinson 2

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Doença de Parkinson 
Definição e História 
Parkinsonismo = grupo de desordens que 
produzem anomalias no funcionamento dos 
gânglios da base. 
Doença de Parkinson (DP) = tipo mais 
frequente de parkinsonismo. 
Conhecida também como paralisia agitante, a 
DP foi descrita em 1817 por James Parkinson 
como movimentos involuntários tremulantes. 
 
Diretriz Européia 
A Diretriz Europeia de Fisioterapia para a 
Doença de Parkinson foi elaborada em 2014 e 
traduzida para o português em 2015. 
Reuniu um grupo de profissionais de diversas 
áreas que realizaram a análise crítica das 
evidências científicas na área, publicadas em 
periódicos. 
Tem como objetivo embasar a tomada de 
decisões para a prática da Fisioterapia na 
Doença de Parkinson. 
Epidemiologia 
É a segunda doença neurodegenerativa mais 
comum depois da Doença de Alzheimer. No 
Brasil estima-se que aproximadamente 160 mil 
pessoas vivem com a DP. 
A incidência é 1,5 vezes maior em homem do 
que em mulheres. 
A maioria das PCP recebe o diagnóstico da 
doença com mais de 60 anos de idade; cerca 
de 5% tem menos do que 40 anos. Pode 
ocorrer até antes dos 21 anos de idade. A 
prevalência aumenta com a idade. 
Fisiopatologia 
 
Perda progressiva das células da substância 
negra do mesencéfalo. Observa-se a 
presença, com frequência, na substância 
negra e no locus cereleus, corpos de inclusão 
citoplasmática conhecidos como corpos de 
Lewy que representam marcadores 
anatomopatológicos para a DP. 
No interior dos corpos de Lewy encontra-se 
a proteína alfasinucleína, além de outras que 
contribuem significativamente para o processo 
de degeneração dos neurônios 
dopaminérgicos do encéfalo. 
A degeneração dos neurônios da zona 
compacta da substância negra resulta na 
diminuição da produção de dopamina, com 
destruição da via nigroestriatal e subsequente 
perda da dopamina estriatal. 
 
 
 
 
Etiologia 
A etiologia da doença ainda é obscura e 
controversa. 
↪ Multifatorial: fatores genéticos, neurotoxinas 
ambientais, estresse oxidativo, anormalidades 
mitocondriais e excitotoxicidade. 
Estudos epidemiológicos encontraram de 
forma consistente uma associação positiva 
entre doença de Parkinson e pesticidas. 
Em 5% a 10% de todas as PCP, mutações 
genéticas são as responsáveis. A probabilidade 
de uma variação genética é maior em casos 
de início antes dos 40 anos de idade e um 
histórico familiar positivo. 
Atualmente acredita-se que fatores genéticos 
e ambientais interajam e aumentem o risco de 
um indivíduo desenvolver doença de 
Parkinson. 
 
A CIF para a Doença de Parkinson 
 
↪ Deficiências nas funções motoras (sinais 
clássicos da DP): 
 Bradicinesia: lentidão e redução do 
movimento (77 a 98% das PCP). 
- Acinesia: ausência de movimento – 
momentos de congelamento – parada ou 
bloqueio súbito do movimento. 
- Hipocinesia: amplitude de movimento 
reduzida. 
 Tremor em repouso (de 70 a 100% 
das PCP). 
- Sintoma inicial da DP em aproximadamente 
70% dos casos. 
- Oscilação involuntária de uma parte do 
corpo, com frequência de 4 a 6Hz. 
- Denominado tremor de repouso desaparece 
com movimentos voluntários. 
 Rigidez: resistência crescente por toda 
a amplitude de movimento passivo de 
um membro. 
- Sentida tanto em músculos agonistas quanto 
antagonistas, e em ambas as direções dos 
movimentos. 
- Constante, independente da tarefa, amplitude 
ou velocidade do movimento. 
- Dois tipos: 
a) Roda denteada: espasmódica, como 
resistência rítmica de catraca, no movimento 
passivo os músculos alternam entre tensos e 
relaxados. 
b) Cano de chumbo: resistência sustentada 
pelos movimentos passivos, sem flutuações. 
- Assimétrica afeta primeiro os músculos 
proximais. 
 Instabilidade postural: projeção do 
tronco para a frente com perda dos 
reflexos posturais e alterações nas 
reações de equilíbrio. 
- Anormalidades de postura e equilíbrio. 
- Raras nos primeiros 5 anos após o 
diagnóstico. 
- Ocorrem em: 
 Estreitamento da base de apoio; 
 Situações de atenção dividida; 
 Movimentos autoiniciados: alcançar, 
caminhar, girar etc. 
- Os músculos extensores do tronco 
apresentam maior fraqueza que os flexores = 
adoção de postura flexionada. 
- Consequências: quedas, limitações funcionais, 
fraqueza muscular, fadiga, perda de 
condicionamento musculoesquelético 
generalizado, contraturas, perda da função. 
 
↪ Deficiências nas funções não motoras: 
 Disfunção olfativa. 
 Distúrbio comportamental do sono 
REM. 
 Constipação. 
 Depressão. 
 Disfunções executivas: 
1. Controle interno da atenção (versus atenção 
guiada por pistas externas) essencial para 
tarefas não rotineiras. 
2. Alternância: mudar a atenção de um 
estímulo para o outro. 
3. Planejamento: identificar e organizar os 
passos para atingir um objetivo. 
4. Resolução de conflito: inibição de respostas 
predominantes. 
5. Concentração. 
6. Retenção e uso de informação. 
7. Desempenho em dupla tarefa. 
8. Tomada de decisão: considerar as 
vantagens e desvantagens das diferentes 
opções. 
9. Interações sociais: entender intenções, 
desejos e humor alheios. 
↪ Deficiências tardias nas funções não 
motoras: 
 Demência. 
 Incontinência urinária. 
 Disfunção sexual. 
 Ansiedade. 
 Apatia. 
 Dor. 
 
 
↪ Limitações de atividade e restrição de 
participação: 
 Desempenho nas transferências. 
 Destreza. 
 Comunicação. 
 Alimentação. 
 Marcha (festinação e/ou freezing - 
congelamento). 
 Atividades relacionadas à marcha. 
Progressão da doença 
É utilizada a escala de estadiamento de HOEHN 
e YAHR (HY) para classificar as PCP com base 
na progressão da doença: 
 
Manejo dos cuidados de saúde para 
a DP (equipe multidisciplinar) 
↪ Objetivo geral: otimizar as atividades, 
participação e qualidade de vida das PCP, 
levando em consideração sua funcionalidade, 
fatores pessoais e ambientais. 
↪ Cuidado centrado no paciente: cuidado 
respeitoso e responsivo às preferências 
individuais da PCP, suas necessidades e valores, 
garantindo que os valores da PCP orientem 
todas as decisões clínicas. 
↪ Equipe multidisciplinar: todos devem 
procurar se comunicar e colaborar com a PCP 
e entre si, com base nos objetivos da PCP. 
 
 
Tratamento farmacológico 
Os medicamentos são a primeira opção de 
cuidados para a PCP. 
Procuram corrigir o desequilíbrio de 
neurotransmissores dentro do circuito dos 
núcleos da base. 
Se baseia na levedopa, substância precursora 
de dopamina, e nos agonistas dopaminérgicos. 
↪ Levodopa: padrão-ouro no tratamento; 
oferece melhor alívio dos sintomas de rigidez, 
bradicinesia e tremor. 
Os agonistas dopaminérgicos são drogas que 
ativam diretamente os receptores de 
dopamina sem a necessidade de ser 
metabolizada pelo neurônio pré-sináptico. São 
prescritos para aliviar outras complicações 
incapacitantes: síndromes das pernas inquietas, 
sono fragmentado, acinesia ou distonia matinal. 
Complicações motoras induzidas 
por medicamentos 
 
Neurocirurgia 
ECP (Estimulação Cerebral Profunda): 
eletroestimulação de alta frequência (núcleo 
subtalâmico) através de eletrodos implantados 
no cérebro, usando um marcapasso. Quando 
feita bilateral visa controlar os sintomas tremor, 
rigidez e distonia. 
 
Modificação da doença 
Estudos recentes mostram que a atividade 
física pode interagir diretamente com o 
processo neurodegenerativo, provavelmente 
mediada por fatores neurotróficos cerebrais e 
neuroplasticidade. 
↪ Exercício vigoroso, suficiente para 
aumentar a frequência cardíaca e a 
necessidade de oxigênio, está associado a: 
 Redução do risco de DP e melhor 
funcionamento cognitivo. 
 Aumento do volume de substância 
cinzenta no cérebro de idosos. 
 Melhora da conectividade funcional. 
 Ativação cortical relacionada com a 
cognição. 
 Melhora da excitabilidade córtico-
motora em PCP (neuroplasticidade). 
 Pode retardar a progressãoda DP. 
Fisioterapia 
↪ Objetivos da fisioterapia na DP: 
 Maximizar a qualidade do movimento. 
 Maximizar a independência funcional. 
 Maximizar a forma física geral. 
 Minimizar complicações secundárias. 
 Apoiar o autocuidado e participação. 
 Aperfeiçoar a segurança. 
↪ Áreas centrais da fisioterapia na DP 
 Capacidade física: 
1. Tolerância ao exercício (resistência). 
2. Mobilidade articular (ADM). 
3. Tônus. 
4. Potência muscular = Força x Velocidade 
(relacionada à capacidade de manter o 
equilíbrio e o desempenho em atividades de 
mobilidade). 
5. Resistência/força muscular. 
São pré-condições para desempenhar as 
AVDs e ter participação na sociedade. 
 Transferências: 
1. Com a progressão da doença, sequencias 
motoras complexas, como transferências 
(principalmente: levantar e sentar da cadeira, 
deitar e levantar da cama e virar na cama) e 
atividades manuais, podem deixar de ser 
realizadas automaticamente. 
2. Fatores externos que podem dificultar a 
mobilidade na cama: colchas de cama, níveis 
reduzidos de levodopa à noite e baixa 
orientação visual. 
 Atividades manuais: 
1. As atividades manuais podem se tornar mais 
difíceis devido as sequências motoras 
complexas necessárias. São diminuídos: fluidez, 
coordenação, eficiência e velocidade de 
alcançar e destreza dos movimentos. 
2. O tremor também pode afetar as atividades 
manuais. 
 Equilíbrio: 
1. As taxas de quedas variam de 38 a 87% 
entre o período de 3 a 20 meses de doença. 
2. Geralmente 5 anos após o aparecimento 
das primeiras deficiências, desenvolvem-se 
limitações na mudança e manutenção da 
posição do corpo (equilíbrio) devido à 
alteração progressiva dos reflexos posturais. 
3. O equilíbrio também pode ser diminuído por: 
alterações de propriocepção, redução da 
flexibilidade do tronco e medicação levodopa. 
4. Fatores associados a quedas: 
freezing/congelamento da marcha, redução 
da altura do passo, bradicinesia e reflexos 
posturais alterados. 
5. Dupla tarefa: atividades de dupla ou múltiplas 
tarefas também contribuem para as quedas 
devido à: 
- Redução da automaticidade do movimento; 
- Deficiências de atenção; 
- Diminuição da flexibilidade atencional; 
- Deficiências em priorizar tarefas. 
6. Como consequência, o desempenho 
simultâneo de múltiplas tarefas pode levar ao 
freezing of gait/congelamento da marcha ou a 
perda do equilíbrio quando a PCP está 
andando. 
 Marcha: 
As alterações de marcha já podem surgir nos 
estágios iniciais da doença. Podem ser 
alterações de dois tipos: 
1. Distúrbios “contínuos”: redução assimétrica 
ou ausência do balanço de braço, postura 
inclinada, redução e cariação do comprimento 
do passo e dificuldades para virar em pé. Com 
a progressão, a marcha se torna mais lenta – 
marcha parkinsoniana/parkinsônica típica, com 
passos pequenos e arrastados, redução 
bilateral do balanço dos braços e vira em bloco. 
Se uma tarefa cognitiva é adicionada (dupla 
tarefa) ou se caminha no escuro, o 
comprimento dos passos reduz mais ainda. 
2. Distúrbios “episódicos”: 
- Festinação da marcha (os pés ficam atrás do 
CG) e cada vez diminuem mais os passos. 
- Freezing: sentem como se os pés 
estivessem colados no chão. Andam com 
passos pequenos e arrastados ou com 
hesitação residual (como se as pernas 
estivessem tremendo). Acontece geralmente 
quando a PCP inicia o caminhar (hesitação de 
início), dá a volta, passa em passagens estreitas 
(ex. porta), realiza dupla tarefa (ex. falar 
enquanto anda), alcança algo em espaço 
aberto, ao se aproximar de um alvo, ou 
quando anda em completa escuridão. 
Geralmente duram menos de 10seg. Em 
estágios mais avançados pode persistir por 
alguns minutos. Podem ocorrem 
principalmente nos períodos off. 
 A postura está incluída nessas 5 áreas 
centrais. 
 Função respiratória e manejo da dor 
também serão abordados. 
 O foco principal da fisioterapia, bem 
como os objetivos, é específico para 
cada pessoa, mas também está 
relacionado ao estágio atual da 
progressão da doença da pessoa. 
 
Dor 
Ocorre em 35 a 85% dos casos. Pode ser 
categorizada em: 
 
 
 
 
 
Problemas respiratórios 
A pneumonia é a causa mais comum de 
morte em PCP, geralmente no estágio 5 de 
HY. 
↪ Potenciais causas das alterações 
respiratórias: 
 Deterioração da função de deglutição 
(disfagia). 
 Obstrução das vias superiores e 
restrição da parede torácica. 
 Fraqueza dos músculos respiratórios e 
alteração da tosse. 
 Fisiologia restritiva. 
 Distúrbios respiratórios do sono. 
 Diminuição dos níveis de atividade 
física, resultando em perda da 
resistência, dos níveis máximos de 
condicionamento físico e da função 
pulmonar geral. 
Outros fatores importantes na 
reabilitação da PCP 
↪ Centralização no paciente e apoio ao 
autocuidado: pacientes bem informados e 
ativos e profissionais da saúde preparados e 
proativos. 
Autocuidado: “capacidade de um indivíduo de 
lidar com os sintomas, tratamento e 
consequências físicas, psicossociais e sociais e 
com as mudanças no estilo de vida devido a 
uma condição crônica”. 
São fundamentais para as estratégias de 
autocuidado: boa comunicação, parceria, 
confiança e respeito entre a pcp, o cuidador 
e o profissional da saúde. 
↪ Mudança de comportamento: motivação a 
curto e longo prazo. Requisitos para a 
mudança de comportamento que podem 
receber o apoio do fisioterapeuta: 
conhecimento (sobre o problema e benefícios 
da intervenção), interesse (nas suas limitações 
presentes ou futuras), competência 
(autoeficácia), autoestima (ela mesma vale o 
esforço). 
↪ Motivação para mudar: intrínseca (um 
comportamento específico é recompensador 
por si só, motiva e promove sua própria 
continuação, ex. se exercitar) e extrínseca 
(incentivo do fisioterapeuta através da seleção 
de objetivos/resultados, educar sobre a 
evidência dos benefícios, identificar barreiras 
pessoais ou ambientais e como superá-las, 
garantir apoio social – cuidadores ou pares por 
ex. – focar em supervisão adequada. 
↪ Adesão a longo prazo: experimentar o 
valor real dos exercícios (motivação 
intrínseca), sentindo prazer e, assim, se auto 
motivando a continuar. Continuar com um 
programa de exercícios domiciliares com 
revisão regular do fisioterapeuta. 
↪ Treino da PCP, cuidadores e terapeutas. 
↪ Envolvimento do cuidador. 
Anamnese e exame físico 
Utilizar questionários e instrumentos que 
avaliem a capacidade física quando a PCP está 
com a funcionalidade ótima bem como quando 
está com a funcionalidade limitada (tempo on 
e tempo off). Por exemplo, a primeira consulta 
pode ser no tempo on e a segunda no tempo 
off. 
Registrar o momento da avaliação (em relação 
ao estado de medicação e hora do dia) e 
repetir as medições o mais próximo possível 
do mesmo horário durante as consultas de 
acompanhamento.