Diabetes - Tratamento

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Diabete�: Tratament�
Prof�. Dr�. Márci� Queiroz
Objetiv� d� tratament�
➺ Restaurar a homeostase glicêmica, mantendo os valores próximos dos limites
de normalidade.
➺ Reduzir ou evitar: hipoglicemias, surgimento e ou evolução das complicações
micro e macrovasculares.
➺ Melhorar a qualidade de vida.
Educaçã� - Mudanç� d� estil� d� vid�
O processo de autogestão do diabetes,envolve processo de facilitação de
conhecimento, habilidades e capacidades necessárias ao autocuidado da doença.
❤ Objetivos globais da educação em DM são:
➺ Apoiar a tomada de decisão
➺ Orientar o autogerenciamento e resolução de problemas
➺ Promover a colaboração ativa entre paciente e equipe de saúde
➺ Finalidade: melhorar os resultados clínicos, o estado de saúde e a qualidade
de vida de maneira eficaz em termos de custos.
❤ Orientação nutricional
A orientação nutricional deve ser feita de maneira individualizada, criando a
proporção de macro e micronutrientes adequada para o paciente.
➺ Recomendações Gerais:
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❤ Controle de peso
➺ Adultos com sobrepeso ou obesos com DM
Baixa ingestão de calorias + modificar o estilo de vida
➺ Redução moderada de peso para diminuir o uso de medicamentos:
A redução de 5 a 7% do peso corporal inicial, melhora o controle glicêmico,
reduzindo a necessidade de medicamentos para DM
❤ Atividade física
exercício físico → contração o muscular → ↑ concentração de adenosina
monofosfato (AMP) aumenta → ativa a enzima denominada AMPK (proteína
quinase ativada por AMP) → promove a translocação das vesículas contendo
transportadores de glicose (GLUT-4) → facilita o transporte de glicose para o
músculo de maneira semelhante à da insulina (vias de sinalização diferentes e
independentes)
Obs: a realização de exercícios
dia sim/dia não, já auxilia no
processo.
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Medicaçõe� disponívei� n� SUS
❤ Relação nacional de medicamentos do componente básico da assistência
farmacêutica
➺ Metformina
➺ Glibenclamida
➺ Gliclazida
➺ Insulina regular
➺ Insulina NPH
❤ Relação nacional de medicamentos do componente especializado da
assistência farmacêutica
➺ Insulina análoga de rápida ação
➺ Insulina análoga de ação lenta
DM2 - Terapi� Individual�ad�
A DM2 é caracterizada por resistência dos tecidos à ação da insulina, com
deficiência relativa na secreção do hormônio. De maneira, que o tratamento
inicial é medicamentoso e não insulínico.
❤ Metformina: Biguanida
➺ Mecanismo de ação:
“A principal ação é o efeito anti-hiperglicemiante da metformina na redução da
gliconeogênese hepática. Ademais, ela diminui a absorção de glicose no aparelho
digestivo, aumenta a sensibilidade à insulina nos tecidos muscular e adiposo e
melhora indiretamente a resposta da célula β à glicose. Nos tecidos periféricos,
aumento do transporte de glicose, por aumentar a concentração da proteína
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transportadora da glicose (GLUT 4) na membrana das células que respondem à
insulina. Além disso, a metformina gera muitos dos seus efeitos a partir de uma
proteína quinase ativada por adenosina monofosfato (AMPK), que tem uma
importante função no metabolismo, controlando a gasto de energia e o apetite.”
➺ Cinética
• Meia-vida: 2 a 5 horas / ~90% da dose absorvida é eliminada em 12 h
• Depuração renal→ secreção tubular
• Interação medicamentosa: cimetidina (↑ [ ] sérica)
➺ Posologia
• comprimidos de 500 mg, 850 mg e 1 g → 2 ou 3 vezes/dia
• formulações de liberação prolongada de 500, 750 e 1.000 mg (1 vez/dia)
Obs: dose máxima de 2.250mg ao dia
➺ Efeito
• ↓ glicemia de jejum e pós-prandial: em 36 a 72 mg/
• Efeito no peso corporal: neutro → discreta ↓
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➺ Efeitos adversos
• Gastrointestinais: náuseas, vômitos, desconforto abdominal e diarreia
• Menor absorção intestinal de vitamina B12
• Acidose lática: rara
➺ Atenção em pacientes com DRC
❤ Sulfoniluréias : Glibenclamida
➺ Mecanismo de ação:
“A principal ação consiste em aumentar a liberação de insulina do pâncreas. Isso
ocorre mediante ligação a um receptor de sulfonilureia de alta afinidade que
está associado a um canal de potássio sensível ao ATP. A ligação de uma
sulfonilureia inibe o efluxo de íons de potássio através do canal, com
consequente despolarização celular. A despolarização faz com que os canais de
cálcio regulados por voltagem sejam abertos, resultando em influxo de cálcio e
liberação de insulina pré-formada.”
➺ Cinética e Posologia
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➺ Efeitos
• ↓glicemia de jejum em 36 a 72 mg/dL e a HbA1c em 1 a 2%
Obs: a eficácia depende da taxa residual de células beta pancreáticas,
caso o paciente não tenha mais células beta, não fará efeito.
• ↑ 1 a 4 kg nos primeiros 6 meses
➺ Efeitos adversos
• ↑insulina →inibe liberação hepática de glicose = ↑risco de hipoglicemia,
em pacientes com hábito alimentar irregular, consumo excessivo de álcool,
Idosos e/ou com comprometimento da função renal
• reações cutâneas transitórias; febre, icterícia e discrasia sanguínea
❤ Glinidas
➺ Mecanismo de ação: semelhante a sulfoniruleias
➺ Posologia
• Repaglinida: 0,5 mg, ↑ progressivo → dose máxima de 4 mg, 15 a 30 min
antes das 3 principais refeições
• Nateglinida: 60 a 120 mg, antes das refeições
➺ Efeitos
• ↓glicemia pós-prandial / ↓HbA1c ~ 0,5 a 0,8%
➺ Saindo de linha, pois apresentam hiperglicemia pós pandrial
❤ Glitazona: pioglitazona
➺ Mecanismo de ação: potente agonista sintético do PPAR - y - membro da
superfamília de fatores de transcrição PPAR
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➺ Cinética
• rapidamente absorvido → pico de concentração em 1 a 2 h→
metabolização hepática
• metabólitos ativos→ secretados pela bile
➺ Posologia
• Comprimidos 15 mg, 30 mg e 45 mg → 1x/dia
➺ Efeitos
• Impacto no controle glicêmico:
• ↓HbA1c: 0,5 e 1,5%.
• ↓ triglicerídios → efeito semelhante ao do fibrato = receptor
PPAR-α.
• Efeito no peso corporal
• ↑ 1 a 4 kg no primeiro ano de terapia
• alteração na distribuição corporal de gordura: ↓ adipócitos
viscerais → ↑ depósito subcutâneo
➺ Efeitos adversos
❤ Inibidor de alfa-glucosidase
➺ Mecanismo de ação: “Inibem competitivamente as enzimas a-glicosidases
intestinais e reduzem os aumentos pós- prandiais de glicose ao retardar a
digestão e a absorção do amido e dos dissacarídeos.”
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➺ Posologia: comprimidos de 50 mg e 100 mg
• dose inicial de 50 mg → 100 mg, 3 vezes/dia (refeições com
carboidratos complexos)
• dose máxima (200 mg, 3 vezes/dia) → limitação dos efeitos colaterais.
monoterapia ou em associação a outros fármacos antidiabéticos e à
insulina.
➺ Efeitos
• Impacto no controle glicêmico:
↓ glicemia pós-prandial em 18 a 72 mg/dL
↓ HbA1c: 0,5 a 1%
• Efeito no peso corporal ↓0,5 a 0,9 kg,
➺ Efeitos adversos
❤ Incretinomiméticos
➺ Mecanismo de ação: amplificam a secreção de insulina
➺ Agonista do receptor de GLP-1
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➺ Análogos de GLP-1
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B❤ Inibidores DPP-4➺ Mecanismo de ação:
➺ Posologia
➺ Efeitos adversos
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❤ Inibidores SGLT2
➺ Mecanismo de ação:
➺ Posologia
➺ Efeitos adversos
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BDM1 - Insulinoterapi�❤ Objetivos➺ Repor a insulina basal (jejum) e controlar a glicemia pós-prandial➺ Diminuir os sintomas da hiperglicemia (fadiga, poliúria, perda de peso, etc);➺ Prevenir e diminuir as descompensações agudas;➺Prevenir e diminuir as complicações de órgãos alvo.❤ Tipos de insulina
➺ Ação ultra-rápida: Lispro, Asparte e Glulisina.
• Aplicadas 15 min antes das refeições (ou no momento)
• SC ou infusão contínua SC
• Causam menos hipoglicemia que a regular
• Asparte tem uma formulação ainda mais rápida (faster aspart)
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➺ Ação ultra-rápida Inalável
“Insulina inalada (Afrezza): formulação em pó seco de insulina humana
recombinante adsorvida em micropartículas Technosphere® (fumaril
dicetopiperazina) para inalação oral.”
• Inalação com dispositivo próprio.
• Taxa de conversão: 1,5 × a dose de análogo insulina injetável
• Pode ser combinada com insulinas de longa ação e tem mais rápido início de ação
e duração que as SC
• Custo mensal R$1300,00 - R$2000,00
• Tosse e irritação na garganta
• Contraindicação: pacientes comasma, DPOC ou fumantes.
• Testar função pulmonar (antes iniciar terapia / 6 meses / 1 x ano) → mesmo na
ausência de sintomas pulmonares
➺ Ação rápida: regular
• Aplicada: 30-45 min antes da refeição.
• Risco de hipoglicemia tardia
• 100UI/ml pode ser aplicada IV ou IM, mas a de 500 UI/ml só SC
• Pode ser misturada com à NPH
Obs: Insulina regular (rápida) começa a fazer efeito depois de 30 min aplicada.
➺ Ação intermediária: NPH
• Aspecto turvo
• Absorve gradualmente após injeção SC,
• Início de ação 2-4 h.
• Administrada 2-4x/dia, podendo ser junto com a regular ou
ultra-rápidas
Obs: Insulina NPH começa a fazer efeito de 2-4 horas, de 4 a 10 tem um pico e
dura até 18 horas.
➺ Ação longa: Glargina, Detemir
• Liberação gradual, sem pico, ao longo de 24h
• Glargina 1x/dia; Detemir 2x/dia
• Menor ganho ponderal
• Podem ser administrada em qualquer hora do dia, mas fixando esses horários
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➺ Ação ultra-longa: Glargina U300, Degludeca
• Absorção lenta por depósito SC
• Aplicação 1x/dia
• Menor incidência de hipoglicemia
• Maior flexibilidade de horário
❤ Esquema de tratamento
O objetivo do tratamento é manter a insulina semelhante ao fisiológico:
Todos os pacientes com DM 1 devem receber insulinoterapia em esquema
basal-bolus com múltiplas doses de insulina e com monitorização frequente da
glicemia capilar (no mínimo antes das refeições e quando suspeita de
hipoglicemia). O esquema de insulinização deve incluir uma insulina de ação
intermediária ou lenta (insulina NPH humana ou análogas de longa duração) e uma
insulina de liberação rápida ou ultra-rápida (regular humana ou insulina análoga
de ação rápida), com doses fracionadas em três a quatro aplicações diárias, as
quais devem respeitar a faixa etária, peso do paciente, gasto energético diário
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incluindo atividade física e dieta, levando-se em consideração possível
resistência à ação da insulina e a farmacocinética desses medicamentos
❤ Vias da administração
➺ A via de administração usual das insulinas é a subcutânea (SC). A aplicação SC
pode ser realizada nos braços, abdômen, coxas e nádegas. Devendo haver
revezamento no local da aplicação para que não ocorra lipoatrofia ou lipodistrofia
➺ As insulinas são administradas por meio de seringas graduadas em unidades
internacionais (U) ou canetas de aplicação. A
❤ Cuidados no armazenamento e transporte
➺ Em uso: temperatura ambiente, sem ultrapassar 30 °C e evitando mudanças
bruscas de temperatura. Ideal bolsa térmica
➺ Lacrada: em bolsa térmica entre 2 a 8 °C.
➺ Evitar exposição ao calor excessivo (acima de 30 ° C).
➺ Usar sempre material com isolamento térmico.
➺ Nunca expor a insulina ao sol, diretamente.
➺ Preferir o transporte noturno.
➺ Não congelar o produto.
➺ Não transportar a insulina com gelo seco ou em contato direto com gelo
➺ Em viagem de avião, não despachar os frascos com a bagagem, pois a baixa
temperatura do compartimento de cargas pode congelar a insulina.
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❤ Principais erros na sua aplicação
➺ Não fazer o rodízio do local de aplicação.
➺ Guardar a caneta com agulha após aplicação.
➺ Armazenamento inadequado da insulina.
➺ Uso de agulha com tamanho inadequado.
➺ Usar insulina já aberta depois de vencido o prazo de validade.
❤ Cálculos de dose
A dosagem definida pelo peso, deve ser dividida de acordo com a porcentagem,
de cada insulina:
➺ Relação Insulina carboidrato
Ela representa o quanto de carboidrato (em gramas) que 1 unidade de insulina é
capaz de metabolizar. Por exemplo, uma relação 1:15 g, significa que para cada
15g de carboidrato ingerida, deverei aplicar 1 unidade de insulina rápida /
ultra-rápida antes da refeição.
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BNo caso da nossa paciente, como ela tem apenas 40kg, usa-se a relação 1:20 edevemos dividir os 40U de insulina indicado por dia pra ela, entre o basal e asrefeições, nessa proporção.
➺ Correção da glicemia
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B❤ Correção da hipoglicemia
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Resum� - DM2
AD: anti-diabéticos
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Referência� Bibliográfica�
*Diretriz Sociedade Brasileira de Diabetes. 2019-2020
Queiroz, M; Betônico, C. In: Mancini, Márcio. Tratado de Obesidade , Guanabara
Koogan, 2018. Diretriz Sociedade Brasileira de Diabetes. 2019-2020
https://www.sanarmed.com/resumo-cloridrato-de-metformina-ligas
https://www.sanarmed.com/resumo-antidiabeticos-orais-e-injetaveis-ligas
https://www.ufrgs.br/lacvet/site/wp-content/uploads/2016/07/mecanismo_a%
C3%A7ao_insulinaSavio.pdf
http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Relatorio_PCDT_DM_2018.pdf
https://diretriz.diabetes.org.br/tratamento-farmacologico-da-hiperglicemia-no-
dm2/
https://www.ufrgs.br/lidia-diabetes/wp-content/uploads/2017/08/med.jpg
https://www.sanarmed.com/resumo-cloridrato-de-metformina-ligas
https://www.sanarmed.com/resumo-antidiabeticos-orais-e-injetaveis-ligas
http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Relatorio_PCDT_DM_2018.pdf
https://diretriz.diabetes.org.br/tratamento-farmacologico-da-hiperglicemia-no-dm2/
https://diretriz.diabetes.org.br/tratamento-farmacologico-da-hiperglicemia-no-dm2/
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