Tratamento da diabetes

Prévia do material em texto

Kamilla Galiza / 5º Período 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diabetes 
É um grupo de doenças metabólicas caracterizadas 
pela hiperglicemia, devido ao defeito na secreção de 
insulina, da ação da insulina ou de ambos. 
Ø Metabolismo normal da glicose: glicemia de jejum 
≤100 mg/dL. 
- Produção ou atividade da insulina 
- Ingestão de carboidratos 
Ø Jejum: ausência de ingestão calórica (média de 8 
horas para glicemia) 
 
Principais causas 
Ø Se o organismo não consegue produzir insulina 
suficiente 
Ø Se o organismo não consegue utilizar a insulina 
que produz 
 
 
Ações da insulina 
 
 
 
E se a insulina falta ou se ela não funciona? 
Ø Redução na captação da glicose pelo músculo, 
fígado e tecido adiposo; 
Ø Aumento da produção hepática de glicose; 
Ø Hiperglicemia, no jejum e no pós-prandial; 
Ø Aumento na produção de ácidos graxos livres a 
partir da lipólise; 
Ø Depleção de proteínas e aumento de 
aminoácidos plasmáticos 
 
Se o DM está descompensado os valores de 
triglicerídeos do paciente permanecem elevados 
 
Tratamento 
Ø Gestão da doença por equipe multiprofissional; 
Ø Farmacoterapia anti-hiperglicemiante 
Ø Educação do paciente para autocuidado e 
monitoramento 
Ø Mudança de estilo de vida 
 
Não farmacológico 
Ø Redução de peso 
Ø Atividade física 
Ø Dieta 
 
Antidiabéticos orais 
 
 
Ø Estimular a secreção de insulina (sulfonilureias, 
metiglinidas, inibidores da DPP- 4 e 
incretinomiméticos . 
diabético 
tratamento 
 
Kamilla Galiza / 5º Período 
Ø Aumentar a sensibilidade à insulina (biguanidas e 
tiazolidinedionas) 
Ø Reduzir a demanda de insulina após as refeições, 
ao reduzir a velocidade de Absorção dos 
carboidratos (inibidores α-glicosidase) 
Ø Medicamentos que promovem a glicosúria 
 
 
 
A escolha do medicamento deve levar em 
consideração: 
Ø Estado geral, peso e idade do paciente 
Ø Comorbidades presentes (complicações do DM 
ou outras) 
Ø Valores das glicemias de jejum e pós-brandial, 
bem como da HbA1c 
Ø Eficácia do medicamento 
Ø Risco de hipoglicemia 
Ø Possíveis interações com outros medicamentos, 
reações adversas e contraindicações 
Ø Custo do medicamento 
Ø Preferencia do paciente 
 
Hipoglicemiantes 
Classe de fármacos 
Ø Secretagogos de insulina: sulfonilureias e 
meglitinidas 
Ø Sensibilizadores de insulina: tiazolidinodionas 
Ø Redutores da neoglicogênese: biguanidas 
Ø Inibidores de alfaglicosidases 
Ø Terapia baseada em incretina 
 
Sulfoniluréias 
Mecanismo de ação: bloqueio dos canais de potássio 
sensíveis ao ATP (K + ATP) nas ilhotas de Langerhans → 
Despolarização e influxo de cálcio, através dos canais 
de cálcio voltagem dependente → liberando insulina. 
Ø Ligação a receptores específicos das células β → 
↑secreção de insulina 
Ø Indicação: fase inicial da doença (↓deterioração 
das células β) e pacientes não obesos 
Ø Geralmente, associadas a outros 
hipoglicemiantes 
Ø Fármacos de primeira geração: clorpropramida 
(longa meia-vida), dolbutamida (meia-vida 
curta), tolazamida 
Ø Fármacos de segunda geração: glibenclamida, 
glicazida, glipizida e glimepirida 
 
 
 
 
 
 
Ø Glibenclamida e glipizida contra-indicada em 
pacientes renais e hepáticos 
Ø Glimepirida pode ser usada em monoterapia 
associada à insulinoterapia 
Ø Como as sulfonilureias de primeira geração se 
ligam com menor afinidade à subunidade SUR1 
que os agentes de segunda geração, aquelas são 
administradas em doses mais altas para obter o 
mesmo grau de redução da glicose. 
Ø Em geral, as sulfonilureias são eficazes, seguras e 
baratas (disponíveis como genéricos) e, 
juntamente com metformina, constituem a base 
do tratamento para o diabetes tipo 2. 
 
Orientações aos pacientes 
- Monitorar sinais/sintomas de hiperglicemia ou 
hipoglicemia e relatar dificuldades no controle 
glicêmico, especialmente durante períodos de 
estresse causado por infecção, febre, trauma ou 
cirurgia 
- Hipoglicemia, que pode prejudicar a concentração e 
os tempos de reação, o paciente deve ter cuidado ao 
fazer atividades que exigem prontidão ou 
coordenação mental, tais como dirigir ou operar 
máquinas pesadas 
 
Kamilla Galiza / 5º Período 
- Não ingerir bebidas alcoólicas enquanto estiver 
tomando este medicamento, por isso pode aumentar 
o risco e a gravidade da hipoglicemia (devido a um 
feedback negativo) 
- Tomar o medicamento após a refeição e não 
permanecer em jejum por períodos prolongados, a fim 
de evitar hipoglicemia 
- Se o paciente pular uma refeição, não deve tomar a 
dose do medicamento neste horário. 
 
Megletinidas (Glinidas) 
Mecanismo de ação: igual ao das sulfoniluréias: 
↑tolerabilidade e ↓tempo de ação 
Fármacos: repaglinida e nateglinida 
Indicações: Usadas na insuficiência renal ou hepática 
leve ou moderada 
Ø Início de ação rápido (30 min) e curta duração 
(até 4h) - Util para reduzir a glicemia pós-prandial 
Ø Redução na glicemia pós-prandial entorno de 50 
mg/dI, e da HbA1c em 1,0-1,5% 
Ø Menos episódios de hipoglicemia 
Ø 3 tomadas por dia 
 
 
Tiazolidinedionas (Glitazonas) 
Ø Ligação a receptores nucleares específicos 
(PPARy): transcrição de genes responsivos a 
insulina (NÃO ESQUECER DO RECEPTOR) 
Ø ↓resistência a insulina e ↑absorção de glicose 
Ø Custo mais elevado quando comparadas com a 
metformina 
Ø Predisposição à acidose láctica ausente 
Ø Menos efeitos gastrintestinais 
Ø Possibilidade da sua administração em pacientes 
com insuficiência renal leve a moderada 
 
Figura 1. Pontos importantes 
Regulam a diferenciação de adipócitos 
Pacientes podem apresentar edemas e anemia 
 
Ø Eficientes em pacientes obesos e não-obesos 
Ø Fármaco: pioglitazona 
Ø Os efeitos adversos das TZD consistem em ganho 
ponderal de 2 a 4 kg, retenção de líquido (edema), 
insuficiência cardíaca e risco de fraturas ósseas. 
Várias análises post hoc recentes sugeriram risco 
aumentado de infarto do miocárdio em 
associação ao uso da rosiglitazona. 
Ø Por causa dessa preocupação, o uso da 
rosiglitazona é restrito a pacientes que 
permanecem hiperglicêmicos apesar do uso de 
outros medicamentos. 
Ø Troglitazona, a primeira TZD aprovada, foi retirada 
do mercado dada sua associação com 
hepatotoxicidade. 
 
Biguanidas 
Ø ↓produção de glicose: aumenta sensibilização da 
ação da insulina 
Ø Ativação da PQAM (proteinoquinase ativada por 
5′-monofosfato) hepática, a metformina inibe a 
gliconeogênese, a síntese de ácidos graxos e a 
produção de colesterol 
Ø Hiperglicemia relacionada a ação ineficaz da 
insulina (resistência insulínica) 
Ø Fármacos: metformina 
 
 
Figura 2. pontos importantes 
Ø O efeito adverso mais comum da metformina 
consiste em leve desconforto gastrintestinal, 
habitualmente transitório e que pode ser 
minimizado por titulação lenta da dose. 
Ø Como as biguanidas diminuem o fluxo de ácidos 
metabólicos pelas vias gliconeogênicas, pode 
ocorrer acúmulo de ácido láctico em níveis 
perigosos nos pacientes tratados com esses 
fármacos 
Ø Uso off-label 
 
Inibidores de Alfaglicosidases 
Ø Inibição de enzimas no intestino delgado 
(degradação dos carboidratos) → ↓absorção de 
glicose ingerida 
Ø Não possuem efeito sobre a secreção de 
hormônios 
Ø Fármaco: arcabose e mioglitol 
 
 
Kamilla Galiza / 5º Período 
Ø Situações especiais incluindo: hiperglicemia 
predominantemente pós-prandial; pacientes 
idosos, não-obesos, com hipoglicemias 
frequentes ao usarem sulfoniluréias e glinidas; 
como terapia adicional combinado com outros 
antidiabéticos orais 
Ø Os inibidores da α-glicosidase mostram-se 
efetivos quando tomados com as refeições, mas 
não em outros horários 
Ø Os inibidores da α-glicosidase são 
frequentemente associados a efeitos adversos GI, 
como flatulência, distensão, desconforto 
abdominal e diarreia, que a tolerabilidade dos 
pacientes se tornam limitada 
 
Incretinas 
 
 
Quando aumenta a glicose no sangue, as incretinas 
estimulam a secreção de insulina e inibem a secreção 
de glucagon. 
 
Análogos de GLP-1 
1. Exenatina-4 
- Dose dependentee glicose-dependente 
- 1% HbA1C 
- SC 
- Redução de peso 
2. Liraglutida 
- 1% HbA1c 
- Não é tratamento de 1ª linha 
- SC 
Ø O GLP-1 é produzido a partir do gene de 
proglucagon em células do intestino delgado e é 
segregado em resposta a nutrientes. Os critérios 
para definir um hormônio como uma incretina 
são os seguintes: 
- Liberação de hormônio pelo intestino como 
resposta a algum nutriente; 
- Estímulo de liberação de insulina após uma 
refeição; 
- Estímulo de liberação de insulina de forma 
dependente da glicose. 
 
O GLP-1 exerce o seu principal efeito pela estimulação 
da liberação de insulina dependente de glicose a partir 
das ilhotas pancreáticas 
Inibidores da DPP-IV (Gliptinas) 
 
 
Ø Quando aumenta glicose em sangue as 
incretinas estimulam a secreção de insulina e 
inibem a secreção de glucagon 
Ø DPP-4: degrada as incretinas 
 
A dipeptidil peptidase 4 é uma enzima que degrada 
as incretinas. As incretinas incluem o peptídeo 
semelhante a glucagon 1 (GLP-1) e o Peptídeo 
insulinotrópico glicose-dependente (GIP) que são 
produzidos no intestino e atuam no pâncreas 
contribuindo para a regulação do ciclo da glicose no 
organismo. Quando aumenta glicose em sangue as 
incretinas estimulam a secreção de insulina e inibem 
a secreção de glucagon. Ao inibir a degradação das 
incretinas elas atuam por mais tempo no organismo. 
 
Inibidores do co-transportador glicose-sódio do tipo 2 
(SGLT2) 
 
SGLT2: 
Ø É uma proteína de membrana co-transportadora 
de sódio/glicose tipo 2 que está presente no TCP 
do rim 
Ø Essa proteína é responsável por reabsorver a 
glicose que é filtrada pelos rins antes que ela seja 
eliminada pela urina. 
Inibidores de SGLT2: 
Ø Bloqueiam o SGLT-2, reduzindo a reabsorção da 
glicose pelo rim, aumentando a excreção de 
glicose e reduzindo os níveis de açúcar no sangue 
Ø Faz excretar cerca de 50-90g de glicose por dia 
Ø Aumenta o risco de infecções bacterianas em 
decorrência da glicose na urina 
 
Insulinoterapia 
 
Kamilla Galiza / 5º Período 
 
 
 
Ø Ultra rápida: lispro/aspart 
- Aplicação antes das refeições – cuidado com o 
não alimentar 
- Aplicação durante as refeições ou logo após 
- Ação raramente dura mais que 5 horas 
- Aspart, Lispro, Glulisina 
Ø Rápida: regular 
- Aplicada cerca de 30 minutos antes das 
principais refeições 
- Ajuda a manter os níveis de glicose estáveis 
após a ingestão de alimentos 
- Apresenta picos de ação; 
- Duração menor que 24 horas; 
- Início de ação 2-4 horas 
- Pico de ação 6- 10 horas 
- Duração 14-18 horas 
- “Insulina ideal” – sem pico e com duração de 24h 
Ø Intermediaria: NPH e lenta 
Ø Longa: glargina e detemir 
- Tempo de ação 24 horas/sem pico 
- Menor índice de hipoglicemia noturna; 
- Menor ganho de peso 
- Indicada > 6 anos 
 
Aspectos práticos da administração da insulina com 
seringas 
Ø Conservação/armazenamento de insulina 
Ø Reutilização de seringas 
Ø Tipo de seringas/IM 
Ø Locais/rodízio de aplicação 
Ø Mistura de insulin 
Ø Técnica de aplicação 
 
Seringa de 1 ml (até 100 UI): entre 50 UI e 100 UI 
Seringa de 0,5 ml (até 50 UI): entre 30 UI e 50 UI 
Seringa de 0,3 ml (até 30 UI): até 30 UI por aplicação 
 
 
Locais de aplicação 
Ø Ântero-lateral da coxa 
Ø Posterior do braço 
Ø Abdome 
Ø Quadrante superior externo da região glútea 
 
Complicações da aplicação 
Ø LIPOHIPERTROFIA: evitar aplicar a insulina nessa 
região até o desaparecimento dos nódulos. 
Ø LIPODISTROFIA: fazer aplicações nas regiões de 
depressão.