SAÚDE MENTAL E PROBLEMAS DO COMPORTAMENTO

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SAÚDE MENTAL E PROBLEMAS DO COMPORTAMENTO NA PEDIATRIA
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
SAÚDE MENTAL
- É a capacidade de estabelecer relações pessoais harmônicas, 
- A inteligência emocional é o resultado do temperado com que se nasce (hereditário e genético) moldado pelas interações (emocionais) entre pais e filhos.
· Cabe os pais serem preparadores emocionais – qualidades do preparador além do amor:
· Disponibilidade – momentos importantes, carinho, paciência e otimismo
· Empatia – sintonizado com a criança
· Escutar (não só ouvir) – compreender o que a criança quer dizer, e só depois dá conselho
· Explicações – dar e repetir
· Introjetar – todos os sentimentos são dignos de respeito, mas nem todos os comportamentos são aceitáveis
· Atitudes incompatíveis – são passíveis de repressão
· É preciso enviar os filhos a encontrar meios (atitudes) apropriados para extravasar os sentimentos e resolver os problemas.
· Não é recomendável uma paternidade autoritária, mas é desejável uma paternidade com autoridade.
CHORO PERSISTENTE DO BEBÊ (“O bebê chorão”)
- Problemas no comportamento
· “Bebe chorão, o choro persistente no bebê”
· Choro é uma forma de interação de adulto
· Choro persistente – é cólica?
· Cólica só surge após a 3 semana de vida
· Cólica não ter regurgitação, se tiver de pensar em RGE ou imaturidade do esfíncter
- Crise de chora sem explicação em lactente sadio? Considerar cólica, para isso temos as Regra dos 3 de Wessel
· Início após 3 semanas de vida
· Ocorre mais 3 vezes por semana
· Dura mais de 3 horas por dia
· Vai até os 3 meses de idade
- As cólicas vão aumentando progressivamente a partir da 2ª semana, predominantemente das 19 às 23h, embora possa surgir também em outros horários, como pela manhã.
- Bebê de menos de 2 semanas e que chora muito, quase o tempo todo, não é cólica
- Se o bebê é chorão e não se enquadra nas “cólicas dos 3 meses”, considerar as seguintes eventualidades:
· Bebê regurgitador – considerar refluxo gastresofágico com esofagite
· Conduta – solicitar pesquisa de sangue oculto nas fezes (3 amostras), teste terapêutico com cisaprida e antiácidos.
· Se melhorar – substituir antiácidos por ranitidina
· Bebê <15 dias chorão quer mamar o tempo todo ou luta contra o peito com aumento do peso não satisfatório – considerar ingestão insuficiente de leite (fome) por pega incorreta
· Conduta – ensinar a técnica correta da pega
· Irritabilidade que se agrava no momento da ingestão do leite – esofagite por refluxo gastroesofágico sem regurgitação.
· Conduta – solicitar pesquisa de sangue oculto nas fezes (3 amostras), teste terapêutico com cisaprida e antiácidos.
· Se melhorar – substituir antiácidos por ranitidina
· Choro aumenta logo após a mamada – considerar alergia ao leite de vaca, inclusive o leite ingerido pela mãe.
· Conduta – solicitar sangue oculto nas fezes (colite) e alfa-1-antitripsina fecal (exsudação proteica), 3 amostras e fazer teste terapêutico:
· Leite de peito – suspender leite de vaca da dieta da mãe por 2 semanas.
· Mamadeira – substituir leite por hidrolisado de proteínas (como Alfarré) ou por soja.
· Hiperexcitabilidade do lactente – por temperamento inato, por problemas perinatais ou pela ansiedade dos pais, particularmente da mãe.
· Bebê de mais ansiosas choram mais, e pais ansiosos toleram menos, até mesmo o choro normal.
- Orientações para os pais de RN
· Responder imediatamente ao choro, pegar no colo (contato físico), movimentos suaves, cadeiras de balanço, conversar calmamente ou cantar.
· Não, não existe o perigo do bebê ficar mimado
· Advertir os pais que todos os bebês tem cólicas (pouco mais ou menos) a partir das 2 semanas de vida, costuma desaparecer depois de 3 meses.
· Orientar que isso não tem relação com nada do que foi feito de errado ou que deixo de ser feito
- Conduta sequencial para o choro não esperado do bebê?
1. Pegar o bebê imediatamente no colo
2. Verificar se o bebê não está excessivamente agasalhado ou com frio
3. Trocar a fralda se estiver suja
4. É fome? Se tiver decorrido >2h da ultima mamadeira ou 1h da ultima mamada considere nova mamada
5. Ajudar o bebê a encontrar seu polegar e chupar o dedo
6. Ligar numa música suave
7. Sentar em uma cadeira de balanço com o bebê no colo ou embalá-lo suavemente
8. Durante o período das cólicas (19-23h) se for leite de peito dar de mamar com intervalos curtos (1h ou menos)
9. Se continuar a chorar, andar com bebê bem aconchegado no colo por 20 minutos
10. Colocá-lo de bruços, no colo dos pais, durante 5 minutos
11. Colocá-lo no berço, mantendo a mão da mãe apoiada no corpo do bebê por 5 minutos, pode-se colocar fralda quente ou uma bolsa de água quente na barriga do bebê.
12. Deixar o bebê em ambiente tranquilo, deixar chorar, se persistir por mais de 20 minutos, repete a sequência.
DISTÚRBIOS DO COMPORTAMENTO
- Birra – É a criança de 1-3 anos com sérios problemas decorrentes de sua etapa de desenvolvimento visto que quer ser independente e testa as regras impostas pelos pais.
· A criança não lida bem com seus desapontamentos e expressa sua frustação e raiva pela birra – algumas crises para chamar atenção e outras em forma de protesto.
· Caracterização – choramingar ou chorar para chamar atenção, faz caretas, mostra a língua, bate os pés, bate na parede e portas, quebra objetos e pode perder o fôlego.
· Crises graves – agressão aos pais ou a outras pessoas, atira coisas perigosamente, crises fortes e prolongadas em lugares públicos.
· Conduta
· Crises moderadas devem ser ignoradas
· Crises graves devem-se retirar a criança da cena da crise, e leva-la a outro local, eventualmente um dos pais pode permanecer junto sem dar atenção direta à criança.
· Manter a calma, não gritar
· Não tentar acalmá-la
· Nunca espancar
· Não oferecer recompensas
· Não voltar atrás
· Não puni-la por isso
· Não há como prevenir totalmente as crises, mas pode-se diminui-lás se as expectativas forem razoáveis, estabelecendo regras claras e limites definidos, além de economizar os “não pode”.
- Distúrbios do apetite – distorção de apetite, exemplo de geofagia e deficiência de ferro (ancilostomíase – espolia muito Fe, o que leva à criança comer terra)
· Ruminação – refluxo gastroesofágico associado com privação psicossocial
· Regurgitação repetida do alimento que é então remastigado e redeglutido com perda parcial do alimento que escorre pela boca.
· Failure to thrive – falha em se alimentar adequadamente (sem causa orgânica) e consequente ganho de peso insuficiente ou perda de peso.
· Pica (distorção do apetite) – substâncias não nutritivas não apropriadas para etapa do desenvolvimento da criança, às vezes é cultural.
· Geofagia – hábito de comer terra
- Anorexia – aos 3 anos chega a uma inapetência fisiológica (meu filho não come)
· “A quantidade de alimento que a criança deve receber normalmente é aquela que proporciona um crescimento satisfatório (satisfaz as necessidades do organismo) e satisfaz à vontade (prazer) de se alimentar (necessidade psíquica)”.
- Anorexia nervosa – medo intenso de ganhar peso mesmo estando abaixo do peso
· Delusão – acredita que está muito gordo quando na realidade está bastante emagrecido.
· Bulimia – comer grandes quantidades de alimentos durante um período curto, de duas horas após atividade compensatória para evitar o ganho de peso, vômitos 85% dos casos e laxativos 15%.
- Distúrbios do sono
· RN – Sono desorganizado e dorme muito até 16-17horas em 24 horas, e acorda 3-4 vezes por noite (50% sono REM)
· 3 meses – inicio da organização
· Dorme 15h em 24h, sendo 10h durante a noite
· Alguns dormem 6h seguidas
· Evitar intervalos entre as mamadas muito longos durante o dia e sonecas prolongadas.
· 6 meses – sono mais organizado (melhor fase)
· 75% dormem a noite toda, acordam, mas pegam no sono novamente
· Se o bebê acordar durante a noite, espere 5 minutos para ver se ele pega no sono sozinho.
· 6-9 meses – despertar noturno (desorganiza de novo)
· Os bebês voltam a acordar durante a noite
· Orientação igual aos 6 meses, se ele acordar, espera um 5min para ver se ele pega no sonode novo, e se for atender o bebê, faço-o com o mínimo de estimulação.
· 9-12 meses – ansiedade da separação
· Dificuldade de adormecer e não quer ficar sozinho, e demanda atenção quando acorda durante a noite.
· Orientação – luz fraca no quarto, porta aberta, um brinquedo predileto (objeto de transição), o atendimento durante a noite devem ser breves e “pouco sociais”.
· A partir de 1 ano (1-3 anos) – é preciso cortar o vínculo com a mãe no sentido de formar um conceito de ser social e separado da mãe.
· Desejo de independência, dificuldade para adormecer e acorda durante a noite (20-30%), esforça-se para não dormir.
· Objeto de transição – chupar o dedo para dormir.
· Pesadelos
· Lactentes em leite de peito acordam mais
· Atenção para essa fase (normal) em que o sono noturno “piora” (volta a acordar)
· Orientação – rotina agradável antes de ir para cama, ler ou contar história na cama
· “Uma vez na cama, permaneça na cama”
· Sonilóquio – falar durante o solo
· Pesadelo
· Sonambulismo
- Outros distúrbios comportamentais
· Pseudo-convulsão – temperamento vulnerável, associada a predisposição genética, de 6 meses a 2 anos. 
· Ansiedade – emoção desagradável que se manifesta por mal estar físico interno
· Medo – estado fisiológico
· Fobia – reação de ansiedade, sudorese
· Doença do pânico
- Ansiedade
· Emoção desagradável (medo ou apreensão) que se expressa por mal-estar físico interno de respiração ofegante.
· Outras manifestações – palpitações, respiração suspirosa, palidez, enrubescimento, sudorese, tremores, diarreia, dor abdominal, cefaleia, tontura e desmaio.
· Causas – biológicos (genéticos e temperamento) mais fator familiar (incluindo apego).
· Transtorno de ansiedade – dificuldades psicossociais, problemas escolares, baixa autoestima, os quais são fatores de risco para depressão, suicídio e abuso de drogas.
· Na vida adulta – transtornos neuróticos (mau ajustamento)
· Ansiedade e depressão possam ser um transtorno único de caráter misto
· Distúrbios de ansiedade incluem
· Ansiedade generalizada
· Ansiedade de separação
· Fobia específica e social (mutismo seletivo)
· Doença do pânico com ou sem agorafobia
· Agorafobia sem doença do pânico
· TOC
· Distúrbio pós-traumático
- Depressão
· Não é rara na infância, mas nem sempre seu diagnóstico é claro, e envolve fatores psicossociais
· 1ª etapa – quando suspeitar?
· Humor, conduta ou aparência depressiva
· 2ª etapa – valorize fatores desencadeantes
· Problemas familiares e conjugais (crise financeira, separação e novo casamento)
· Perdas e abandonos
· Pai ausente, ou “mãe superexecutiva”
· Filho indesejado
· Pais exageradamente autoritários ou depressivos
· Inadaptação à escola
· 3ª etapa – dados diagnósticos 
· Retraimento social
· Sonolência excessiva ou insônia
· Fadiga excessiva
· Hiperatividade ou hiper-reatividade
· Baixa autoestima e sentimento de desvalia
· Choro frequente imotivado 
· Dificuldade no trabalho ou na escola
· Queixas somáticas sem base orgânica
· Ideação mordia sucedida
· A duração dos sintomas por mais de 1 mês, desde que não seja reação a alguma causa evidente como o luto. 
· 4ª etapa – quando suspeitar na criança?
· Mudança subida, evidente e inexplicada de humor – irritação, agitação, tristeza e ansiedade.
- Distúrbios da fala e linguagem
· Sinais de alerta – 1ª etapa
· Aos 16 meses a criança fala a 1 palavra, e compreende ordens simples
· Aos 24 meses a criança fala frases de 2 palavras
· Aos 36 meses a criança fala sentenças
· Algumas etapas são normais no desenvolvimento da fala – não interpretar como patológicas:
· Criança normal de 2 anos pode omitir os sons do final das palavras;
· Criança normal de 3 anos pode omitir sons do meio das palavras;
· Criança normal de 4 e 5 anos pode encontrar dificuldades com sons complexos, mas sua fala deve ser inteligível para os estranhos. 
· Gagueira é fisiológica entre 2 e 4 anos
· Vocalização canônica ocorre entre os 5 e 8 meses, se não ocorrer deve-se suspeitar de surdez, o que exige avaliação audiológica imediata.
· Sílabas bem formadas, maduras – dá, ná, iá iá.
- Distúrbios de comunicação – teste de orelhinha (se negativo -> BERA)
· Criança com alto risco para surdez
· História familiar de surdez
· Infecção perinatal: sífilis, toxoplasmose, rubéola, herpes e CMV
· Malformações envolvendo cabeça e pescoço –
· Medicação ototóxica por mais de 5 dias, como aminoglicosídeos e diuréticos.
· Peso de nascimento <1.500g
· Hiperbilirrubinemia em níveis que excedem a indicação para exsanguineotransfusão
· Meningite bacteriana, especialmente por H. influenzae
· Asfixia perinatal grave, ventilação mecânica por mais de 10 dias
· Atraso acentuado da fala
- Criança portadora de deficiência
· O nascimento de um bebê é envolvido por uma série de questões de caráter objetivo e imaginário, um bebê deformado ou doente gera vários sentimentos de raiva, perplexidade, culpa e dor.
CIÚME 
- Ciúme é normal e saudável, pode ser considerado uma aquisição no desenvolvimento da criança e indica a capacidade de amar (Winnicott)
· O ciúme está relacionado com a mãe e centrado na alimentação
- O ciúme pode ser detectado aos 15 meses de idade, às vezes um pouco antes, mas não muito.
· Possessão vem antes e o ciúme vem depois
- Tem ligação com a inveja e possessão, com etapas sequenciais
1. Etapa – mãe e bebe um ser indivisível
2. Etapa – mãe chega a ele vinda de fora (possessão)
3. Etapa – conscientiza-se de que a mãe “pode não vir”, e reconhece que a mãe não pertence só a ele
4. Etapa – medo de perder a pessoa amada – ciúmes
5. Etapa – esforça-se para recuperar a posição perdida
O NASCIMENTO DE UM BEBÊ 
- Tristeza e algumas vezes aceitação
- Baixa gratificação no processo de maternagem
- Luto antecipado
- A duração e a intensidade de cada afeto são variáveis, importa que seja dinâmico
- Saúde bucal
· Tratamento da gestante no 1-3º trimestre
· Aleitamento e hábitos alimentares
· Não introduzir açúcar
· Acesso a água fluoretada
· Hábitos de higiene
· Tratamento preventivo e curativos regulares