LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

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1 Camila Carminate – 8 FASE 
Leucemia Mieloide Aguda 
FISIOPATOLOGIA 
As leucemias agudas caracterizam-se pela proliferação rápida de 
um clone que também perde sua capacidade de diferenciação, 
com conseqüente acúmulo de células de aspecto citológico 
imaturo ou blastos no sangue periférico e na medula óssea. 
A proliferação exagerada do clone dentro da medula óssea leva 
a uma inibição da hematopoese normal, resultando em anemia, 
plaquetopenia e neutropenia e nos sintomas secundários a tais 
citopenias, como cansaço, fraqueza, síndrome purpúrica e febre. 
Nos idosos, a doença é mais freqüentemente associada a 
síndromes mielodisplásicas, mieloproliferativas, cariótipos de mau 
prognóstico e à expressão de fenótipos de resistência a múltiplas 
drogas. 
A fisiopatologia da leucemia mielóide aguda envolve grande 
quantidade de alterações moleculares que alteram os processos 
de regulação de proliferação, diferenciação, apoptose e reparo 
do DNA, entre outros. 
É possível encontrar mutações dos genes FLT-3, Rãs, CKit, P53, 
fusão dos genes PML-RARalpha, CBFbeta-MYH11 e expressão 
exagerada de Bcl2, entre muitos outros. 
Estas alterações se traduzem na proliferação descontrolada de 
um clone de células de linhagem mielóide, com conseqüente 
infiltração da medula óssea à falência desta. 
QUADRO CLÍNICO 
Falência medular caracterizada por cansaço, fraqueza e palidez 
cutânea e de mucosas, decorrentes da anemia; quadro purpúrico 
caracterizado por petéquias, sangramento gengival e 
metrorragias; equimoses cutâneas secundárias a plaquetopenia; 
e processos infecciosos secundários a neutropenia; 
Infiltração de órgãos e tecidos pelo clone leucêmico, como 
discreta hepatoesplenomegalia, infiltração de gengivas com 
consequente hipertrofia gengival e, mais raramente, infiltração 
cutânea; 
Massa tumoral formada por mieloblastos acometendo coluna 
espinhal e órbita (evento raro); 
Leucostase, síndrome caracterizada por isquemia de múltiplos 
órgãos e por disfunção respiratória e do SNC. Associada a 
número elevado de blastos circulantes, habitualmente acima de 
100.000/mm3. 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
O diagnóstico de leucemia mielóide aguda é feito pelo estudo do 
hemograma e do mielograma. 
O hemograma mostra anemia, plaquetopenia e habitualmente 
leucocitose às custas de blastos, ou número normal ou diminuído 
de leucócitos normais com a presença de blastos. 
O mielograma mostra uma medula inteiramente substituída por 
blastos. 
Na leucemia mielóide aguda, os blastos têm uma relação núcleo-
citoplasma mais baixa, com cromatina frouxa, presença de vários 
nucléolos e citoplasma granular, com a presença de bastonete 
de Auer. 
Com este intuito, deve-se fazer imunofenotipagem dos blastos 
por meio de citometria de fluxo, na presença de certos 
marcadores ou antígenos de membrana, como CD13, CD14, 
CD33, que permitem definir a origem mielóide do blasto. 
Na ausência de citometria de fluxo, deve ser feita a citoquímica 
dos blastos, pois a presença de grãos peroxidasepositivos ou 
sudan black positivos ou uma reação de ANAE positiva permitem 
 
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definir se o blasto é mieloide ou não, e ainda se há componente 
monocítico. 
Ao diagnóstico, também é necessário colher material de medula 
óssea para fazer cariótipo, já que, dependendo das anomalias 
cromossômicas encontradas, é possível classificar as leucemias 
mielóides agudas em três grupos prognósticos, assim como é 
necessária a pesquisa do gene BCR/ABL por PCR para, junto 
com o resultado do cariótipo, fazer o adequado planejamento 
terapêutico. 
FATORES PROGNÓSTICOS 
Idade: os pacientes com 60 anos ou mais têm pior prognóstico 
que os pacientes mais jovens; 
Quadro de mielodisplasia prévia ao diagnóstico ou tratamento 
quimioterápico anterior, especialmente com drogas alquilantes; 
Cariótipo: nos pacientes com menos de 60 anos de idade, os 
portadores de t(8;21), t(15;17) e inv(16) ou t(16;16) têm 
prognóstico favorável; os portadores de anomalias 
cromossômicas complexas -7, anormalidades do (3q), Del(5q) e -
5, t(6;9), t(6;11) e t(11;19) têm prognóstico adverso ou 
desfavorável, e o resto das anormalidades cromossômicas, 
incluindo cariótipo normal, tem prognóstico intermediário. 
Ao diagnóstico, a presença de mutações no receptor de 
tirosinaquinase FLT3 confere pior prognóstico; 
Resposta à terapia de indução de remissão: os pacientes que 
entram em remissão completa têm sobrevida francamente 
melhor que os que não entram. 
TRATAMENTO 
TRATAMENTO DE SUPORTE 
Verificar se existe acesso venoso adequado. 
Se o paciente for um neutropênico febril, antes de começar a 
quimioterapia, é necessário iniciar antibióticos de amplo espectro. 
Para preservar a função renal, o paciente deve ser 
adequadamente hidratado em forma endovenosa com 3.000 mL 
de soro/m2 em 24 horas e usar alopurinol 600 mg/dia VO. 
Para evitar náuseas e vômitos, usar ondansentrom na dose de 8 
mg antes da quimioterapia e a cada 12 horas após o término 
desta. 
Fazer uso de concentrados de plaquetas em forma profilática 
se o nível destas cair abaixo de 10.000/mm3 no sangue 
periférico. 
O uso de fatores de crescimento, como G-CSF ou GM-CSF, está 
indicado em infecções fúngicas e é recomendado em pacientes 
neutropênicos que permanecem febris apesar do uso de 
antibióticos de amplo espectro. 
TERAPIA DE INDUÇÃO DE REMISSÃO COMPLETA 
O objetivo primário desta etapa é diminuir a massa tumoral e 
restituir a hematopoese normal. 
Há várias décadas, a terapia-padrão para indução de todos os 
tipos de LMA, salvo a LMA M3, consiste no uso de 
daunorrubicina (45 a 60 mg/m2/dia durante 3 dias, EV, em 60 
minutos) e citarabina (100 a 200 mg/m2/dia EV, de forma 
contínua durante 7 dias). 
Este ciclo pode ser repetido 14 a 28 dias após o início, se não 
for obtida uma remissão completa caracterizada por ausência 
de blastos, número normal de neutrófilos e plaquetas acima de 
100.000/mm3 no sangue periférico, e presença de menos de 
5% de blastos na medula óssea. 
Para a LMA M3, a adição de ácido all-transretinóico (ATRA) ao 
tratamento quimioterápico é mandatória, já que melhora a 
porcentagem de remissão completa obtida e diminui as 
complicações hemorrágicas. 
TERAPIA PÓS-REMISSÃO 
Para os portadores de anomalias cariotípicas de bom prognóstico, 
3 ou mais ciclos mensais de quimioterapia com citarabina em 
doses elevadas (3 g/m2 a cada 12 horas nos dias 1, 3 e 5 do 
ciclo) é tratamento preconizado. 
Para os portadores de anomalias cariotípicas de prognóstico 
intermediário ou adverso, o tratamento de escolha nos menores 
de 60 anos de idade é um transplante alogênico com doador HLA-
 
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compatível na família ou, como segunda opção, um doador HLA-
compatível não-relacionado. 
Nos maiores de 60 anos de idade, a melhor opção, 
independentemente do cariótipo, é usar citarabina em doses 
intermediárias (1,5 mg/m2 a cada 12 horas nos dias 1, 3 e 5 do 
ciclo) por mais de um ciclo, conforme tolerância. Nestes 
pacientes, é aconselhável fazer uso de GCSF ou GM-CSF após a 
quimioterapia para diminuir o número de dias em que o paciente 
fica neutropênico. Nos pacientes portadores de LMA M3, deve-
se fazer uso de ATRA junto com a quimioterapia pelo menos 
durante 15 dias a cada 3 meses. 
TERAPIA DOS PACIENTES COM LMA E PRESENÇA DA 
TRANSLOCAÇÃO BCR/ABL 
Raramente, é possível fazer o diagnóstico de uma leucemia 
mielóide crônica em fase blástica ao se deparar com o que 
parecia ser uma LMA de novo, pois esta apresenta a 
translocação BCR/ABL. 
Nestes casos, o uso de mesilato de imatinibe, na dose mínima de 
600 mg/dia VO, durante pelo menos 30 dias, é capaz de induzir 
remissão completa em número apreciável de doentes que, após 
remissão hematológica, podem fazer, em melhores condições, 
um transplante de medula óssea alogênico ou quimioterapia, como 
a descrita acima, para consolidar aremissão e diminuir a chance 
de recidiva.