Casos Clínicos - Pediatria 1.2

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CASOS CLÍNICOS
PEDIATRIA 1.2
Tatiana Rodrigues
Qual é o diagnóstico mais provável?
Como é feito o diagnóstico?
Qual é a melhor terapia?
Você está fazendo plantão em um serviço de emergência na região rural, quando um pai entra agitadamente
com a filha de três anos de idade na sala de espera. Você prontamente averigua que ele e a criança estiveram
na fazenda de parentes onde pulverizaram um celeiro velho contra insetos. A criança estava bem, mas durante
a estadia na fazenda desenvolveu cólicas abdominais, tosse, saliva e excitação. No percurso de volta, a criança
pareceu apresentar sofrimento respiratório progressivo e perda de controle esfincteriano.
Caso 01
Uma criança de três anos de idade, previamente hígida, ao ajudar seu pai a realizar pulverização contra insetos
desenvolve salivação abundante, lacrimejamento, desconforto respiratório e sintomas gastrintestinais (GI).
Diagnóstico mais provável: Intoxicação por organofosforados.
Fazendo o diagnóstico: Alto índice de suspeição é necessária para que a terapia não seja postergada; a
confirmação é feita pelos níveis séricos reduzidos de pseudocolinesterase e colinesterase eritrocitária.
Melhor terapia: Descontaminação da criança, tratamento de suporte, administração de atropina ou de
pralidoxima.
RESPOSTA PARA O CASO 01
Essa criança demonstra evidência de intoxicação por organofosforados, a principal causa de ingestão letal não
farmacológica em crianças. Ela foi exposta durante a pulverização de insetos no celeiro, e está em risco de
absorção contínua da toxina até que a descontaminação das suas roupas seja realizada.
Nota: Para algumas crianças expostas a uma substância tóxica, os pais são capazes de fornecer o recipiente do
agente tóxico. Para outras, ou o recipiente não está disponível ou os sintomas não estão obviamente
relacionados a uma exposição tóxica. Em todos os casos, uma história completa e exame físico, associados a um
alto índice de suspeição nas crianças pequenas são necessários para assegurar que o diagnóstico de exposição
tóxica acidental seja estabelecido.
CONSIDERAÇÕES
Qual é o melhor tratamento para essa condição?
Qual será o próximo passo na avaliação?
A mãe leva a filha de oito anos de idade ao seu consultório porque ela notara uma mancha “amarelada” nas
calcinhas da criança. Ela conta que há pouco tempo a menina começou a usar muitas palavras sexuais
explícitas, suas notas na escola caíram significativamente e ela passou a ficar quieta e relutante em interagir.
Quando entrevistada sozinha, a criança começou a chorar e disse que o namorado da mãe a tocava em “suas
partes íntimas com a genitália dele”. O exame físico da menina é normal, exceto por uma secreção vaginal
amarelada e eritema no tecido peri-himenal. O exame microscópico do líquido colhido é negativo para
tricomonas, vaginose bacteriana e fungos. O teste de amplificação do ácido nucleico (NAT) da vagina é
negativo para Chlamsdia trachomatis, mas é positivo 
para Neisseria gonorrhoeae.
Caso 02
Menina de oito anos de idade com NAT positivo para N. gonorrhoeae. Ela revelou que sofreu abuso sexual
praticado pelo namorado da mãe. 
Melhor tratamento: Confirmar o resultado do teste realizando um segundo teste (tanto cultura para N.
gonorrhoeae quanto um segundo NAT que objetive uma porção diferente do genoma do organismo) e, após,
instituir tratamento na forma de uma dose única de ceftriaxona, 125 mg, via intramuscular.
Próximo passo: Exame sanguíneo para anticorpos do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e teste rápido da
reagina plasmática (RPR — Rapid Plasma Reagin) para sífilis deverão ser realizados. O Serviço de Proteção à
Criança e/ou autoridade competente deverá ser notificado.
RESPOSTA PARA O CASO 02
Os testes de amplificação do ácido nucleico (N ATs) são exames altamente sensíveis e específicos usados para
detectar infecções causadas por C. trachomatis e N. gonorrhoege. A gravidade desses diagnósticos em crianças
obriga a confirmação de um teste positivo, ou através de um exame cultural ou de um segundo NAT dirigido a
uma porção diferente do genoma do organismo. A consulta com um pediatra especializado em abuso infantil ou
especializado em doença infecciosa também é recomendada nesses casos.
A transmissão da N. gonorrhoeae ocorre apenas pelo contato sexual. Por isso, um diagnóstico confirmado
indica que essa criança sofreu abuso sexual. Uma tentativa de saber quando ocorreu o último contato sexual é
importante, porque a realização de testes periódicos para HIV e sífilis é indicada por, pelo menos, até seis
meses após o evento. É importante determinar se o ambiente dessa criança é seguro.
CONSIDERAÇÕES
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual é a melhor terapia?
Uma criança de quatro anos de idade queixa-se de dor de ouvido. Sua temperatura é de 38,9ºC e apresenta
infecção de vias aéreas superiores (IVAS) há vários dias, mas alimenta-se bem e sua atividade está
essencialmente normal.
Caso 03
Diagnóstico mais provável: Otite média aguda (OMA).
Melhor terapia: Antibióticos orais.
Um menino de quatro anos de idade está com dor de ouvido e febre.
RESPOSTA PARA O CASO 03
A otite média está no alto da lista do diagnóstico diferencial para essa criança com infecção das vias aéreas
superiores (IVAS) e otalgia. O diagnóstico pode ser confirmado pela otoscopia pneumática, e depois dessa
confirmação o tratamento poderá ser iniciado. Deve-se evitar um “diagnóstico pelo telefone”. A figura abaixo
ilustra a anatomia da orelha média.
CONSIDERAÇÕES
Qual será o próximo passo?
Você foi chamado à sala de parto porque uma criança com dois minutos de vida nasceu flácida e cianótica, não
respondeu bem aos estímulos e à aplicação de oxigênio por cateter. O obstetra que está reanimando a criança
informa que ela nasceu de parto vaginal espontâneo de mãe com 24 anos de idade. A gravidez transcorreu sem
complicações. Os batimentos cardíacos do feto estavam estáveis durante o trabalho de parto. A anestesia
peridural foi parcialmente eficaz e foi suplementada com administração intravenosa de meperidina (Demerol) e
de prometazina (Fenergan). O líquido amniótico estava claro e a mãe não apresentava evidências de infecção
intra-amniótica.
Caso 04
Recém-nascido nasceu flácido e cianótico, respondeu de forma desfavorável aos esforços iniciais de
reanimação.
Próximo passo: Avaliar a frequência cardíaca (FC) e a respiratória. Se não houver movimentos respiratórios ou
a FC for menor que 100 bpm (batimentos por minuto), iniciar ventilação com pressão positiva (VPP)
empregando balão com máscara. Em virtude de a mãe ter recebido meperidina durante o trabalho de parto, a
administração de naloxona (Narcan) é um importante procedimento na reanimação.
RESPOSTA PARA O CASO 04
Esse lactente com depressão grave nasceu de mãe saudável sem complicações no pré-natal e no parto, exceto
pela falha na anestesia epidural. A VPP foi iniciada e administrada naloxona. O médico deverá estimar o tempo
da administração de meperidina na mãe e seus importantes efeitos no neonato para entender melhor o que
ocorre com esse recém-nascido.
CONSIDERAÇÕES
Qual é o passo inicial na avaliação dessa criança?
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual será o próximo passo na avaliação?
Um menino de 12 meses de idade, que você acompanha desde o nascimento, é trazido para uma consulta de
puericultura. A mãe está preocupada com a maneira como o bebê engatinha, ele arrasta as pernas, ao invés de
apoiar-se sobre as mãos e os joelhos, e ela gostaria de saber se isso é anormal. Ela diz que só há pouco tempo a
criança começou a engatinhar e não tenta ficar de pé. Você anotou na consulta aos seis meses de idade que ele
ainda não rolava nem sentava; as consultas anteriores não identificaram nenhum achado digno de nota. A
gestação e o parto vaginal não apresentaram intercorrências. Hoje, no exame físico, você observa que as
pernas dele ficam na postura de “tesoura” quando ele é suspenso pelas axilas.
Caso 05
Passo inicial: Obter história detalhada, focando nas questões sobre o desenvolvimento;obter a história
da gestação, do parto, social e familiar; e realizar exame neurológico minucioso.
Diagnóstico mais provável: Paralisia cerebral (PC).
Próximo passo: Testar acuidade auditiva e visual, considerar uma ressonância magnética (RM) e
providenciar terapia com um especialista em desenvolvimento.
Menino de um ano de idade engatinha usando primariamente suas extremidades superiores e mantém suas
pernas na postura de “tesoura” quando suspenso. 
RESPOSTA PARA O CASO 05
A espasticidade descrita das extremidades inferiores do bebê é anormal e sugestiva de PC. Ele apresenta
retardo na função motora ampla. Uma avaliação completa do desenvolvimento e neurológica é crucial para
iniciar as terapias que ajudarão essa criança a obter o máximo de resultado funcional. Deverá ser feita uma
tentativa para identificar a etiologia da PC da criança, apesar desta ser frequentemente infrutífera. Conhecer a
etiologia pode ajudar no desenvolvimento do plano de tratamento, no planejamento familiar (em especial se a
etiologia for hereditária) e para ajudar a aliviar a culpa parental pela condição da criança.
CONSIDERAÇÕES