Casos Clínicos - Pediatria 1.4

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CASOS CLÍNICOS
PEDIATRIA 1.4
Tatiana Rodrigues
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual é o melhor exame diagnóstico?
Qual é a melhor terapia?
Os pais de um menino saudável de oito anos de idade estão preocupados por ele ser a criança mais baixa da sua classe.
Suas curvas de crescimento, peso e altura constam na figura abaixo. Ele nasceu a termo, nunca apresentou problemas
clínicos significativos e seu desenvolvimento está adequado. Exceto por ser mais baixo do que o esperado, seu exame
está normal. A mensuração dos segmentos superior e inferior do seu corpo demonstrou uma proporção normal. Seu pai
tem 1,95 m de altura; entrou na puberdade aos 13 anos de idade. Sua mãe tem 1,80 m de altura; seu primeiro ciclo
menstrual ocorreu na idade de 14 anos.
Caso 01
Um garoto de oito anos de idade sem nenhuma história clínica significativa e um exame clínico normal
apresenta retardo no crescimento.
Diagnóstico mais provável: Deficiência em hormônio do crescimento (HC).
Melhor exame diagnóstico: Os exames de rastreamento devem incluir hemograma completo e velocidade de
hemossedimentação (VSG); eletrólitos e rastreamento bioquímico geral; EQU; provas de função da tireoide,
fator-1 de crescimento do tipo insulina (IGF-1) e proteína-3 ligante do fator de crescimento do tipo insulina
(IGF-BP3); radiografia para determinação da idade óssea e, para as meninas, possivelmente uma análise do
cariótipo.
Melhor terapia: Reposição de HC injetável.
RESPOSTA PARA O CASO 01
Esse paciente essencialmente parou de crescer (ou sua taxa de crescimento é menor do que a esperada). Ele
não apresenta problemas clínicos e tem exame físico normal. Seus pais são altos e suas idades de
desenvolvimento pubertal não foram atrasadas. Uma avaliação para determinar a razão dessa falha de
crescimento é recomendada.
CONSIDERAÇÕES
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual é a melhor terapia?
Menino nascido com 36 semanas de gestação, pesando 2.800 kg, via parto vaginal, mãe com 19 anos de
idade. O parto ocorreu 19 horas após a ruptura das membranas. A gravidez da mãe não apresentou
complicações, mas seus registros do pré-natal não estavam disponíveis no momento do parto. Com seis horas
de vida, a criança estava “ofegante” e recusando o peito materno. Sua frequência respiratória era de 60
movimentos/minuto, apresentando “gemidos”. Sua temperatura era de 35,8ºC e a pressão arterial mais baixa
que o normal. Enquanto dirigia para o local, você solicitou à enfermeira que obtivesse um hemograma
completo. Ao chegar, você confirma que o bebê apresenta desconforto respiratório e que sua perfusão é
inadequada. O hemograma demonstrou uma contagem de leucócitos de 2.500 células/mm” com 80% de
bastonados. Sua radiografia de tórax está na figura abaixo.
Caso 02
Um menino de 2.800 kg, nascido de parto vaginal com 36 semanas de gestação, apresenta recusa alimentar,
taquipneia, hipotermia e má perfusão com seis horas de vida.
Diagnóstico mais provável: Infecção por estreptococos do grupo B (GBS).
Melhor terapia: Antibiótico intravenoso (IV) (após avaliação dos ABCs da reanimação neonetal).
RESPOSTA PARA O CASO 02
O rápido estabelecimento dos sintomas, a leucopenia com desvio à esquerda e os achados no raio X de tórax são
típicos de pneumonia por GBS. Nesse ponto, o tratamento incluiria a aplicação rápida do ABC das manobras de
ressuscitação (manter as vias aéreas abertas, controlar a respiração e assegurar a circulação adequada)
seguida da rápida instituição de antibióticos apropriados, logo que as coletas para a!culturas fossem realizadas.
A despeito dessas medidas, o índice de mortalidade por esse tipo de infecção é alto.
CONSIDERAÇÕES
Como você trataria essa situação no serviço de emergência?
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual será o próximo passo na avaliação?
Um menino com 3 meses de vida foi encontrado sem respiração no seu berço essa manhã. A ressuscitação
cardiopulmonar foi iniciada por seus pais e continuada pelos paramédicos a caminho do hospital. Você
continuou a tentativa de reanimar a criança no centro de emergência, mas declarou o óbito após 20 minutos de
manobras de reanimação. Você reviu a história com a família e examinou a criança, mas não foi capaz de
determinar a causa da morte.
Caso 03
Um menino de três meses de idade encontrado sem respiração por seus pais.
Primeiro passo: Contar aos pais do menino que, apesar de todos terem feito o máximo, o menino viera a
falecer. Perguntar aos pais se desejam chamar algum amigo, familiar, líder religioso ou pessoa para prestar-
lhes auxílio. Providenciar para eles um local silencioso onde possam ficar a sós.
Diagnóstico mais provável: Síndrome de morte súbita do lactente (SMSL) é o diagnóstico mais provável,
assumindo que a história dos pais seja verdadeira. O infanticídio deve ser considerado, assim como a
possibilidade de um distúrbio congênito ou metabólico subjacente.
Próximo passo: Discutir com os pais o protocolo de rotina a ser seguido após uma morte infantil não
esclarecida. Um legista fará a necrópsia e os investigadores policiais examinarão a casa dos pais em busca de
indícios relacionados com a morte. Enfatize que essas medidas podem ajudar a família a aceitar a situação e
revelar informações importantes para prevenir outras mortes no futuro, caso o casal venha a ter outros filhos.
RESPOSTA PARA O CASO 03
A síndrome de morte súbita do lactente (SMSL) é um dos diagnósticos mais trágicos e frustrantes na medicina.
Quando a família está no serviço de emergência, outras causas possíveis do óbito (p. ex., maus-tratos infantil
ou distúrbios hereditários) não podem ser excluídas. Seu papel é permanecer objetivo em relação a essas outras
possibilidades e, ainda assim, solidário ao luto dos pais. Como sempre, a documentação meticulosa da história
e dos achados do exame físico é imperativa.
CONSIDERAÇÕES
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual é o tratamento para essa condição?
Um menino de 3 meses de idade apresentando desconforto respiratório é trazido ao serviço de emergência. É
inverno, então você suspeita que os sons estertores ouvidos pela enfermeira na ausculta pulmonar, durante a
triagem, sejam resultantes de infecção respiratória viral e aprova a administração de albuterol aerosol. Cerca
de 20 minutos depois, a mãe informa uma história mais completa. Ela conta que o bebê começou a apresentar
sibilância intermitente há quase quatro semanas e os episódios pioraram progressivamente. Você auscultou a
criança e ouviu além dos sibilos um sopro holossistólico ao longo da borda esternal esquerda. A saturação do
oxigênio obtida na triagem estava normal.
Caso 04
Lactente de três meses de idade apresenta-se com desconforto respiratório, sibilância e um sopro
holossistólico cardíaco suaves. Seus sintomas começaram há quatro semanas e vem piorando
progressivamente.
Diagnóstico mais provável: Comunicação interventricular (CIV).
Tratamento: Tratamento clínico e, possivelmente, eventual fechamentocirúrgico.
RESPOSTA PARA O CASO 04
A suspeita é de defeito cardíaco acianótico para essa criança que apresenta umsopro cardíaco novo sem
cianose. A redução da resistência vascular pulmonar, que ocorreu nas semanas seguintes ao nascimento,
permite que o sangue flua da esquerda para a direita através da CIV, resultando em um sopro audível nos
primeiros dois a seis meses de vida. Essa criança apresenta uma CIV grande o suficiente para causar uma
insuficiência cardíaca congestiva. Diferente da causa de sibilos da maioria dos lactentes que se apresenta no
serviço de emergência neste inverno, o desconforto respiratório dessa criança não é devido a uma infecção
respiratória viral.
CONSIDERAÇÕES
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual é o melhor tratamento para essa condição?
Um lactente a termo, pesando 3.700 kg, nasceu de parto vaginal sem complicações. Alimentou-se no peito bem,
urinou e eliminou o mecônio nas primeiras 12 horas de vida. Com 15 horas de vida, ele passa a recusar a alimentação
e parece cianótico. Sua frequência respiratória era de 65 mpm,com um enchimento capilar de 3 segundos. Não
apresenta sopro cardíaco audível, mas nota-se uma segunda bulha que é única e hiperfonética.
Caso 05
Um lactente a termo de aparência saudável subitamente torna-se inapetente e desenvolve cianose, baixa
perfusão periférica e taquipneia. O exame cardiológico revela uma segunda bulha única e hiperfonética e
ausência de sopro.
Diagnóstico mais provável: Cardiopatia cianótica congênita (CCC), provavelmente transposição das grandes
artérias (TGA).
Melhor tratamento inicial: Administração de prostaglandina E, para manter a patência do ducto arterial.
RESPOSTA PARA O CASO 05
À criança apresenta sintomas consistentes com CCC cianótica, sendo provável o diagnóstico de TGA. Nesta
condição, as origens cardíacas da aorta e da artéria pulmonar estão invertidas, criando dois circuitos paralelos
de fluxo sanguíneo, ao invés do circuito em série normal. Esta situação é incompatível com a vida, a menos que
exista uma conexão entre os circuitos sistêmico e pulmonar. Durante as primeiras horas de vida, o canal arterial
e o forame oval fornecem essa conexão; os sintomas se desenvolvem quando essa conexão começa a fechar.
Alguns pacientes portadores de TGA também apresentam comunicação interventricular (CIV) e podem
manifestar os primeiros sinais de cardiopatia na fase de lactente, mais tardiamente do que os bebês sem CIV. O
tratamento do recém-nascido nesse contexto consiste em ações imediatas para a manutenção da patência do
canal arterial.
CONSIDERAÇÕES