Manual Pratico de Sedacao

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As informações contidas neste material foram coletadas por nós da
equipe CDT – Cursos Dr. Thiago (Dr. Thiago Chaves e Dra. Isabela Dantas,
ambos anestesiologistas).
No decorrer do manual você verá manuscritos meus (Dr. Thiago) pra te
ajudar a direcionar o raciocínio e te passar informações adicionais.
As manchas de café e anotações aleatórias estão aí pra te mostrar que
esse conteúdo é de guerra e fruto de muito estudo e, acima de tudo,
tentativas e erros.
As doses têm referências diversas, porém sempre haverá uma
observação pessoal minha pra te guiar, o que nenhum livro faz.
Muitas vezes, na sedação, não há certo nem errado, pois cada paciente
é diferente e sedar é uma arte. Então as soluções padrões do Thiagão fui
eu que fiz da minha cabeça pra ficar algo fácil e didático pra você.
Se o seu hospital já tem as soluções padrões dele, respeite-as! Mas
entenda quantos miligrama tem de cada componente por ml e aí você
poderá ter muito mais consciência do que está fazendo.
Um dos grandes erros de quem seda é não saber quantos miligrama (ou
micrograma) está fazendo, principalmente na bomba de infusão...
muitos se baseiam apenas em ml/h, o que é muito inespecífico, pois,
dependendo da solução, 10ml/h pode significar doses diferentes.
Exemplo:
Sedação do Thiagão (já estou te ensinando):
25ml de fentanil;
50ml de mida 5mg/ml;
175ml de soro;
Total: 250ml.
10ml/h dessa sedação = 50mcg de fenta e 10mg de mida em cada 
hora.
Sedação do hospital Cafundó (inventei agora):
50ml de fenta;
50ml de mida;
100ml de soro.
10ml/h dessa sedação dará 125mcg de fenta e 12,5mg de mida por hora.
NOTA DOS AUTORES
01
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Percebe que essa sedação do hospital Cafundó com os mesmos 10ml/h
está muito mais pesada no fentanil?
2,5 vezes mais forte de fentanil e 1,25 vezes mais forte de midazolam.
Então eu recebo direto no meu direct: “Thiagão, estou com um paciente
aqui resistente à sedação, difícil de sedar!”
Eu pergunto: como está a sedação dele?
- 10ml/h de fentanil e 40ml/h de mida.
- Ok, isso não quer dizer nada pra mim. Você tem que falar as
concentrações por ml de cada solução.
- Não sei.
- Me fala quanto tem em cada bolsinha de soro da sedação.
- Fentanil 1 ampola em 100ml e midazolam 1 ampola em 100ml.
- Pode me dizer quantos ml tem em cada ampola que foi feita e qual 
a concentração do midazolam, se é de 5mg/ml ou 1mg/ml? (tem
ampola de fenta de 2-5-10ml e de mida de 3-5-10ml).
- Fentanil 1 ampola de 10ml e midazolam 1 ampola de 3ml de 5mg/ml
Vamos fazer essa conta baseado no que nosso seguidor nos falou?
São 10ml de fentanil em 100ml de soro. Fica 10ml x 50mcg = 500mcg
em 110ml totais.
500mcg dividido por 110ml = 4,54mcg/ml. Vamos arredondar pra
4,5mcg/ml.
Midazolam 3ml de 5mg/ml dá um total de 15mg, isso em 103ml de soro.
Concentração final 15mg dividido por 103ml = 0,14mg/ml de mida.
02
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Como estamos fazendo 10ml/h de fentanil então será 45mcg de fenta
por hora.
Midazoalm 40ml/h será 40x0,14mg = 5,6mg/h de mida. Uma dose de
midazolam normal que ainda pode aumentar... percebe que é por isso
que o paciente não seda, apesar de estar com 40ml/h de mida?
(uma dose ok seria entre 10-20mg/h)
Algumas pessoas se assustam com 40ml/h, mas não sabem que está
5,6mg/h de mida, dose normal.
O que tem que ficar claro pra você na infusão contínua de qualquer
solução é quanto você está dando de miligrama ou micrograma e
comparar essa infusão com as referências aqui contidas.
Sempre eu vou escrever a dose pra iniciar e a dose máxima.
Este manual está muito didático e com informações da prática, sem
enrolações e com direcionamentos que eu demorei anos pra pesquisar
e aprender.
É o material mais completo e assertivo que eu desenvolvi e que sei que
existe.
OBS: a maioria das soluções padrões sugeridas aqui por mim são feitas
pra começar em 10ml/h, que é uma dose para um adulto de 70kg.
OBS2: não confunda início de ação com efeito máximo para IOT. Nós já
podemos partir para a IOT já no início de ação sem esperar o efeito
máximo.
OBS3: todas as diluições podem ser feitas em SF0,9%/RL/SG5%.
Respeite o protocolo da sua instituição, se não tiver, eu sugiro SF.
03
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OBS4: o objetivo da sedação é manter o paciente em RASS 0 a -2.
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OPIOIDES
• Alfentanil.....................................................................................................................................................08
• Fentanil..........................................................................................................................................................10
• Morfina............................................................................................................................................................13
• Remifentanil..............................................................................................................................................16
• Sufentanil.....................................................................................................................................................18
HIPNÓTICOS
• Cetamina....................................................................................................................................................22
• Dexmedetomidina..............................................................................................................................25
• Diazepam...................................................................................................................................................27
• Etomidato..................................................................................................................................................30
• Midazolam.................................................................................................................................................34
• Propofol........................................................................................................................................................37
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
• Atracúrio.......................................................................................................................................................42
• Cisatracúrio................................................................................................................................................44
• Pancurônio.................................................................................................................................................46
• Rocurônio....................................................................................................................................................49
• Succinilcolina............................................................................................................................................51
• Vecurônio....................................................................................................................................................55
ADJUVANTES
• Clonidina.....................................................................................................................................................58• Lidocaína.....................................................................................................................................................60
• Sulfato de magnésio...................................................................................................................62
COMBINAÇÕES
ÍNDICE
06
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OPIOIDES
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Você tem que pensar no alfentanil como um opioide intermediário
entre o fentanil e remifentanil. Ele age mais rápido que o fentanil, mas é
levemente mais lento que o remifentanil. Causa mais colaterais
(hipotensão e bradicardia) que o fentanil e um pouco menos que o
remifentanil. Tanto o alfenta quanto o remi podem causar hipotensão
expressiva rapidamente.
Nome comercial: Rapifen® (cloridrato de alfentanila).
Apresentação: Alfentanila 500mcg/ml injetável (ampola 5ml total de
2.500mcg).
Início de ação: 30s a 1 min, EV.
Efeito máximo: 1 a 2 min, EV.
Duração: 10 a 15 min, EV.
Diluição bolus: pura.
- Dose intubação: 1.000 a 2.500mcg EV.
- Manutenção IOT BIC: 0,5-1,5mcg/kg/min.
Solução padrão:
50ml alfentanil puro
[500mcg/ml]
Iniciar a 5ml/h até 13ml/h
50ml alfentanil
50ml soro
[250mcg/ml]
Iniciar a 10ml/h até 25ml/h
Usar pensamento igual do
fentanil: 2-4ml EV para
pacientes graves.
Idoso/leve/choque: 2-3ml.
Adulto/pesado/hígido: 4-5ml.
Alfentanil
Essa dose mínima de 10ml/h
equivale a 0,6mcg/kg/min
para um paciente de 70kg.
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Eventos adversos:
- Hipotensão e bradicardia
- Náusea e vômito, retardo do esvaziamento gástrico.
- Rigidez muscular, prurido.
Cuidados especiais:
- Precauções: usar com cautela em pacientes com asma aguda e
bradiarritmia.
- Antídoto: Naloxona (Narcan 0,4mg amp 1ml) .
- Uma regra que eu tenho em minha cabeça: a regra dos 5.
Cada ml de fentanil tem 50mcg
Cada ml de remifentanil na diluição que eu sugiro tem 50mcg
Cada ml de alfentanil tem 500mcg
Cada ml de sufentanil tem 5mcg (se for a ampola de 2ml) ou terá 5mcg
após você diluir a ampola de 1ml (50mcg) com 9ml de soro.
Para pacientes graves você irá fazer 2-4ml dos opioides nessas diluições.
100-200 de fentanil, 100-200 de remi, 1.000-2.000 de alfenta e 10-20 de
sufenta.
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Potente analgésico capaz de suprimir a dor e os reflexos adrenérgicos
da laringoscopia com o objetivo final de evitar infarto miocárdico e/ou
acidente vascular encefálico. É o opioide mais presente e disponível no
Brasil.
Nome Comercial: Fentanila® (citrato de fentanila)
Apresentação: ampolas de 2ml, 5ml e 10ml.
Cada ml sempre tem 50mcg de fentanil.
Início de ação: 40 seg, EV.
Efeito máximo: 5 a 15 min, EV.
Duração: 30 a 60 min, EV.
Diluição bolus: puro.
- Intubação: 100 a 200mcg ou 2-5mcg/kg.
- Analgesia para sedação: 1 a 2ml EV.
- Manutenção IOT BIC: 50 a 200mcg/h puro.
Solução padrão:
50ml fentanil puro
[50mcg/ml]
1-2ml/h
50ml fentanil
450ml soro
[5mcg/ml]
10ml/h até 20ml/h
Na maioria das sedações o fentanil
é fundamental como base antes do
hipnótico para potencializar o
efeito deste. Sugiro 1ml minutos
antes de começar o hipnótico. Se
você quiser fazer 2ml tome muito
cuidado com hipopneia e apneia.
Para pacientes graves, sugiro usar
2-4ml ou 2mcg/kg no máximo.
Pra maioria dos pacientes 1-2ml/h
de fentanil puro irá muito bem.
Essa é caso você queira
fazer mais diluída.
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Fentanil
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Eventos adversos:
- Hipotensão e bradicardia
- Sonolência, sedação, borramento visual.
- Constipação, náuseas, vômitos, retardo do esvaziamento gástrico.
- Rigidez muscular (tórax rígido).
- Depressão respiratória e apneia.
Cuidados especiais:
- Falei que a dose de fentanil na prática e no paciente grave é de 100-
200mcg. Caso o paciente seja leve e/ou idoso e/ou chocado, fazer mais
para 100mcg. Caso o paciente seja pesado e/ou jovem e/ou hígido, fazer
mais para 200mcg. Essa é uma forma simples e sem mistério de saber a
dose.
- Pode causar rigidez muscular generalizada (também conhecida como
“tórax rígido”) impedindo a abertura da boca e ventilação do paciente
(manual ou espontânea). Quanto maior a dose e mais rápida a
administração, maior a chance da rigidez.
Algumas pessoas não usam fentanil ou evitam seu uso justificando esse
colateral. Detalhe que o estudo original comprovou rigidez torácica
com 21ml de fentanil.
Não devemos ter medo desse colateral porque usaremos um BNM para
intubar. Caso você não esteja usando BNM nas suas intubações, você
não está prestando o melhor tratamento para seus pacientes e será
uma pessoa com eterno medo de tórax rígido.
- Assim como qualquer opioide potentes, depressão respiratória é um
perigo constante e você deve sempre monitorizar e falar para o seu
paciente respirar. A partir do momento que você injeta o fentanil,
haverá duas opções:
Primeira: o paciente está colaborativo. Nesse caso, você vai pedir pra ele
respirar constantemente até injetar o hipnótico e o BNM.
Todo paciente recebendo opioide é
considerado estômago cheio!
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Segunda: o paciente não está colaborando. Nesse caso você deve injetar
as três drogas da sequência rápida sequencialmente porque ele vai
entrar em hipopneia/apneia mais cedo ou mais tarde.
- Fentanil não causa hipotensão ou cardiodepressão marcante. O que ele
faz é potencializar os efeitos do hipnótico que vem a seguir dele.
As anestesias mais cardioestáveis de antigamente eram feitas com 50ml
de fentanil pra cima e os pacientes ficavam super estáveis. O que
acontece é que o fentanil é um potencializador dos efeitos dos
hipnóticos e essa combinação é que causa a hipotensão.
Sabendo desse efeito potencializador do fentanil, nas sedações leves e
moderadas eu sugiro você fazer 1ml dele pra potencializar positivamente
o efeito do hipnótico que você escolheu.
ANTÍDOTO: Naloxona (Narcan 0,4mg amp 1ml)
Dose: 01 ampola
Muito cuidado ao reverter opioides com naloxona, pois o paciente pode
ir de uma depressão respiratória causada por opioides, mas sem dor
nenhuma para um quadro com 10/10 de dor e respiração espontânea.
Isso é difícil acontecer porque, geralmente, quando o paciente tem dor
forte ele vai “aceitar” mais opioides e é mais difícil entrar em depressão
respiratória.
De qualquer maneira, saiba que levar alguém de dor 0/10 pra dor 10/10
pode causar taquicardia + hipertensão e culminar em edema agudo de
pulmão, caso o paciente já seja cardiopata e não aguente essa carga
adrenérgica expressiva.
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Opioide bastante utilizado no mundo para tratar dor aguda. Muito
seguro e eficiente, porém a maioria dos profissionais da área da saúde
(médicos e enfermeiros) têm medo por usar pouco, acham que o
paciente terá apneia (isso acontece mesmo com o fentanil e similares).
Nome comercial: Dimorf® (sulfato de morfina).
Apresentação:
Dimorf 10mg injetável (ampola 1ml).
Dimorf 1mg/ml injetável (ampola 2ml).
Dimorf 0,2mg/ml injetável (ampola 1ml) – usada nas raquianestesias.
Início de ação: 5 a 10 min, EV.
Efeito máximo de ação: 20 minutos, EV.
Duração: 30 minutos, EV.
Diluição bolus: diluir para 1mg/ml.
Analgesia:
- Dose: 2-3mg em bolus EV a cada2-5 minutos até alívio da dor.
- Manutenção analgésica BIC: 2-4mg/hora, EV.
Solução padrão:
2ml morfina de 10mg (20mg)
98ml soro
[0,2mg/ml]
Iniciar a 10ml/h (máximo 20ml/h)
Começamos com 2mg/h e vamos até 4mg/h. Não é
recomendando usar morfina em infusão contínua pra
tratar dor, o fentanil tem um melhor perfil
farmacocinético. Se for usar a morfina, não ultrapassar
4mg/h e associar outros agentes analgésicos
multimodais.
Aqui não tem segredo: 2mg de morfina a cada
2 minutos até alívio da dor. Se o paciente
realmente tem dor ele terá nenhum ou poucos
colaterais.
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Morfina
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Eventos adversos raros:
- Hipotensão por liberação histaminérgica e erupção cutânea.
- Depressão ventilatória.
- Constipação, náuseas, vômitos, retenção urinária.
Contraindicações:
- NÃO faça em insuficiência renal grave (clearance de creatinina < 30).
Insuficiência renal leve ou moderada faça metade da dose que você
faria. O grande risco aqui é acumular os metabólitos ativos, não é nem a
própria morfina! A meia vida passa de 2-5 horas pra 27-50 horas, aí sim
pode dar muito colateral, inclusive depressão respiratória.
Nos pacientes nefropatas graves evite essas medicações: morfina,
tramal, oxicodona e codeína (a codeína vira morfina no final).
Cuidados especiais:
- Não ultrapassar 4mg/h pela toxicidade devido ao acúmulo de
metabólito ativo (morfina 6-glucuronide) na presença de insuficiência
renal e/ou hepática.
- Pacientes com insuficiência renal e/ou hepática devem ser manejados
com muito cuidado. O fentanil tem melhor perfil farmacocinético para
tratar doentes com essas comorbidades (dose de fentanil de 10-50mcg
de cada vez até alívio dos sintomas).
- Morfina não tem dose máxima, você pode fazer infinito até parar a dor
ou até o paciente ter colaterais sérios como náuseas/vômitos ou
depressão respiratória, mas isso só vai acontecer com altas doses.
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Se o paciente está realmente com dor ele vai aguentar muita morfina
sem ter colaterais pois terá mais receptores expressados para os
opioides. Porém se você já estiver em 15-20mg de morfina e a dor não
passa, é melhor mudar de opioide para outra classe de analgésico
porque pode ser dor neuropática e os opioides não tratarão esse tipo de
dor (associar doses baixas de lidocaína/cetamina/sulfato de
agnésio/clonidina).
É diferente pegar eu, Thiago, sem dor e fazer 10mg de morfina e pegar o
mesmo Thiago morrendo de dor. No Thiago sem dor eu teria todos os
colaterais... náuseas, vômito, tontura, bradipneia... já o mesmo Thiago
com dor recebendo esses 10mg ficaria normal e teria a dor aliviada
demais!
Antídoto: Naloxona (Narcan 0,4mg amp 1ml).
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Opioide ultra potente com meia vida mais rápida de todos. Efeito
marcante, porém fugaz. O de melhor farmacocinética para infusão
contínua, mas não é disponível em todos os hospitais brasileiros.
Nome comercial: Ultiva® (cloridrato de remifentanila)
Apresentação: frasco-ampola 2 mg (pó liofilizado)
Início de ação: 30 seg, EV.
Efeito máximo: 40 seg, EV
Duração: 3-5min.
Diluição bolus: sempre diluir.
- Intubação: 2mcg/kg.
- Manutenção IOT BIC: 0,05-0,3mcg/kg/min
Solução padrão bomba de seringa:
2mg remifentanil
40ml SF0,9%
[50mcg/ml]
Iniciar a 10ml/h
Solução padrão bomba de equipo:
4mg de remifentanil
80ml de SF0,9%
[50mcg/ml]
Iniciar a 10ml/h
A solução padrão tem 50mcg.
Aspira 5ml dela e utiliza a mesma
lógica do fentanil (100-200mcg
em bolus para IOT).
As duas têm a mesma concentração
de 50mcg/ml, só muda a diluição
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Eventos adversos:
- Hipotensão, bradicardia (muito comuns)
- Náusea e vômito;
- Rigidez muscular (mesmo raciocínio do fentanil)
Cuidados especiais:
- Os pacientes idosos precisam de doses menores e terão mais 
colaterais (hipotensão e bradicardia).
- Na ocorrência de rigidez de músculo esquelético e/ou parede torácica, a
infusão deve ser interrompida ou reduzida, se nenhuma melhora for
observada, pode ser necessária a administração de um bloqueador
neuromuscular.
O uso de naloxona para reverter rigidez muscular generalizada é muito
aquém do ideal... eu prefiro logo o BNM.
- Limpe completamente o equipo EV do remifentanil antes de administrar
outra medicação pela mesma linha EV. Ele é muito concentrado e pode
fazer bolus com colaterais para o paciente (hipotensão, bradicardia,
apneia).
Contraindicações:
- Pacientes com reconhecida hipersensibilidade a qualquer componente
da formulação ou a outro análogo de fentanil.
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Opioide potente de duração prolongada e com potencial de colateral
também alto. Possui um início de ação maior que os outros opioides,
porém é capaz de permanecer agindo por muito tempo. No começo
parece que não fez efeito, mas depois de uns 10 minutos ele começa a
agir intensamente.
Nome Comercial: Fastfen® (citrato de sufentanila).
Apresentação:
Sufentanil 50 mcg/ml (ampola 1 ml).
Sufentanil 5mcg/ml (ampola 2ml).
Início de ação: 2 a 3 minutos, EV.
Efeito máximo: 3 a 5 min, EV.
Duração: 30 a 45 min, EV.
Diluição bolus: diluir pra ficar 5mcg/ml.
- Dose intubação: 0,5 a 2mcg/kg EV.
- Manutenção IOT BIC: 0,2 a 0,5mcg/kg/h.
Solução padrão
100mcg de sufentanil (2 ampolas de 1ml)
98ml de soro
[1mcg/ml]
Iniciar a 10ml/h
50mcg de sufentanil (5 ampolas de 2ml)
40ml de soro
[1mcg/ml]
Iniciar a 10ml/h
De todos os opioides é o que tem
que esperar mais tempo pra ele
começar a agir.
Sufentanil
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Essa dose mínima de 10ml/h
equivale a 0,15mcg/kg/min
para um paciente de 70kg.
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Eventos adversos:
- Bradicardia, hipotensão (comuns e persistentes).
- Tontura, sonolência, euforia, depressão respiratória e apneia.
- Náusea, vômito.
- Anafilaxia
- Rigidez muscular
Cuidados Especiais:
- Pouco usado em sequência rápida para IOT
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Resumão dos opioides:
Morfina: a mais fraca de todas, dificilmente vai segurar a dor de uma IOT
ou de uma manutenção de tubo. Focada mais em analgesia de dores
agudas com o paciente acordado.
Fentanil: entrada suave, ação intermediária, menos colaterais, duração
20-30min.
- Cada ml tem 50mcg.
- Fazer 100 a 200mcg (2-4ml puro) no paciente grave.
Alfentanil: ação rápida, colaterais intermediários-fortes, duração 10-
15min.
- Cada ml tem 500mcg.
- Fazer 1.000 a 2.000mcg (2-4ml puro) no paciente grave.
Remifentanil: ação ultrarrápida, muitos colaterais, duração 5min.
- Diluir 1 frasco-ampola (2mg) em 40ml = 50mcg/ml.
- Fazer 100 a 200mcg (2-4ml da solução) no paciente grave.
Sufentanil: ação lenta, efeitos persistentes, muitos colaterais, duração
30-45 minutos.
- Cada ml tem 5mcg ou 50mcg, dependendo da apresentação.
- Fazer 10 a 20mcg (2-4ml) no paciente grave.
OBS1: obviamente que no paciente não grave as doses podem ser
maiores.
OBS2: obviamente que você irá reavaliar seu paciente após a intubação.
Se ele estiver taquicárdico e/ou hipertenso, pode ser que ele precise de
mais 1 ou 2ml do opioide que você usou.
20
"O faix
a preta 
é o faix
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 desisti
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HIPNÓTICOS
21
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A cetamina, ketamina ou quetamina é um hipnótico que também tem
certo grau de analgesia por ação antagonista NMDA (mecanismo
diferente dos opioides). Causa liberação adrenérgica endógena que,
geralmente, suprime a própria vasodilatação e causa taquicardia e
hipertensão.
Nome comercial: Ketamin® (cloridrato de cetamina).
Apresentação: 50mg/ml (ampolas de 2ml e 10ml).
Início de ação: 30 a 60 seg, EV.
Efeito máximo para IOT: 3 a 5 min, EV.
Retorno da consciência: 10 a 20 min, EV.
Diluição bolus: pura ou diluída em soro.
- Intubação: 1 a 2 mg/kg, EV.
- Sedação leve: 0,05 até 0,3 mg/kg, EV.
- Analgesia em pronto socorro: 0,05 a 0,2 mg/kg, EV.
- Manutenção de IOT: 0,1 a 1 mg/kg/hora, EV.
Solução Padrão:
10ml Cetamina (total 500mg)
490ml soro
[1mg/ml]
Iniciar a 10ml/h até 70ml/h
OU
2ml Cetamina (total 100mg)
98ml de soro
[1mg/ml]
Iniciar a 10ml/h até 70ml/h
Pega 2ml (100mg) e dilui pra 10ml = 10mg/ml.
Adulto normal de 70kg na dose de 0,1 = 7mg por
dose. Faz 1ml (10mg) e vai titulando a sedação
Faz 0,05mg/kg e observa, pode
repetir essa dose até 4 vezes para
analgesia adequada.
Quando usar? Se você não puder ou
não quiser fazer opioide ou quando
o paciente continua com
dor apesar de doses altas de
opioide
Essa dose mínima de 10ml/h
equivale a 0,14mg/kg/h para
um paciente de 70kg
Ta
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IM
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mg
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Cetamina
Pode ser SF / RL / SG
(isso vale pra todas as drogas)
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Eventos adversos:
- Hipertensão, taquicardia, aumento de débito cardíaco e de pressão de
artéria pulmonar.
- Aumento de secreção de glândulas salivares (sialorreia).
- Delirium ao despertar.
- Alucinações visuais conforme vai sedando (principalmente de insetos).
Cuidados especiais:
- Os fenômenos emergentes desagradáveis (alucinações) ocorrem com
uma frequência muito menor em crianças (3 a 5%) quando comparadas
aos adultos. A administração simultânea de um benzodiazepínico pode
ajudar a minimizar esse problema (sugiro em adultos midazolam 5mg
EV).
- Deve ser evitado na presença de aneurismas, insuficiência cardíaca
congestiva, angina, tireotoxicose e esquizofrenia.
- Uso de atropina (0,5mg EV) diminui a sialorreia, caso aconteça.
- O uso prolongado de cetamina pode produzir tolerância e abstinência.
- Thiagão, e o uso da cetamina na sequência atrasada de intubação?
Não recomendo porque, frequentemente, causa hipopneia e/ou
respiração superficial e o paciente acaba dessaturando antes da hora.
Vá no tradicional (sequência rápida).
- Um dos mitos da cetamina é que não pode ser feita em hipertensão
intracraniana. Mais uma vez: é um mito.
- Ao fazer a cetamina pra sedação leve / moderada você, inicialmente,
causará analgesia... depois pode causar as alucinações visuais, que
precedem a anestesia dissociativa, que é quando o paciente fica com o
olho aberto, respirando sozinho, mas o córtex cerebral não está mais
ativo, apenas os reflexos primitivos.
Eu não recomendo fazer sedação leve / moderada apenas com
quetamina porque o paciente pode ter as alucinações e ficar com o
tônus muscular muito aumentado. O que você pode fazer é associar 3-
5mg de midazolam pra que ele não veja ou lembre essas alucinações e
relaxe mais.
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Particularmente, não sou fã de quetamina por sua liberação
adrenérgica que pode ser confundida com dor e por essas alucinações
visuais.
Um outro ponto: se o paciente estiver muito depletado de
catecolaminas a quetamina não irá causar hipertensão + taquicardia, ela
irá causar hipotensão porque a liberação adrenérgica é endógena e se o
paciente não tem mais reserva catecolaminérgica quem iria se
sobressair são os efeitos hipotensores que ela tem.
1) ren
ovar r
odízio
2) cad
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hospit
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 Luiz
3) pas
sar pl
antão 
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Lista
- aveia
- ovos
- clara de ovo
- peito de peru
- adoçante
- cottage
- pão artesano
- sanduicheira
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Analgesia e sedação com pouca depressão respiratória. Também é um
alfa-2-agonista e causa bradicardia e hipotensão em BIC, causa
hipertensão em bolus (não indicado). Pode aumentar o débito urinário
em BIC.
Nome Comercial: Precedex® (cloridrato de dexmedetomidina)
Apresentação: frasco-ampola de 2ml com 100 mcg/ml (200mcg totais)
Início de ação: 6 min.
Efeito máximo: 20-30 minutos.
Duração: 2 horas.
Diluição bolus: não fazer em bolus.
- Dose inicial: 1mcg/kg EV - infundir em 10min.
- Manutenção IOT BIC: 0,2 a 0,7mcg/kg/h EV.
Solução padrão:
2ml dexmedetomidina (200mcg total)
98ml soro
[2mcg/ml]
Iniciar a 10ml/h
Essa dose mínima de 10ml/h
equivale a 0,3mcg/kg/h para
um adulto de 70kg
Aqui é uma dose de ataque, eu não
gosto de fazer. Prefiro iniciar na
dose de 0,3mcg/kg/h
Dexmedetomidina
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Eventos adversos:
- Hipotensão e bradicardia.
- Sedação.
Cuidados Especiais:
- Monitorização: durante a infusão pode ocorrer hipotensão e/ou
bradicardia. Controlar pressão arterial, frequência cardíaca,
especialmente na hipovolemia e idosos.
- A dose de ataque deve ser administrada LENTAMENTE em 10 minutos.
Esta dose é considerada opcional quando o paciente irá receber infusão
contínua.
- A administração crônica de dexmedetomidina para sedação de
pacientes entubados (>24 horas) está associada a taquifilaxia (precisa de
doses maiores pra obter o mesmo efeito – semelhante à tolerância),
aumento de reações adversas relacionadas à dose.
"Pra não desagradar ninguém, a
receita é simples:
não diga nada, não faça nada, nãoseja nada..."
26
Não
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Sedativo e hipnótico da classe dos benzodiazepínicos, mais fraco que o
midazolam e com duração maior. Geralmente utilizado em idosos.
Quando aspirados os 2ml que vem na ampola e diluído em soro forma
uma solução turva (normal isso acontecer). É como se fosse um mida
mais fraco que não causa amnésia se o paciente não estiver sedado
profundamente, porém com menos colaterais.
Nome comercial: Compaz® / Valium® (diazepam)
Apresentação: Ampolas de 2ml.
Início de ação: < 2 min, EV.
Efeito máximo: 3 a 4 min se EV, 1 hora se VO.
Duração: 15 a 60 min se EV/IM, 2 a 6 horas VO/retal.
Diluição bolus: diluído com 8ml de SF0,9%.
Adulto:
- Intubação: pouquíssimo usado.
- Sedação leve: 0,1 a 0,2 mg/kg (2 a 10 mg EV)
- Manutenção de IOT: não indicado.
IM 15min
VO 15min a 1h
Retal < 10min
Diazepam
Sugiro ir de 2 em 2mg a cada 2
minutos nos pacientes idosos. Ter muita
calma porque ele demora a agir
Do
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Eventos adversos:
- Hipotensão, vasodilatação e bradicardia.
- Obstrução da via aéreasuperior por queda da língua.
- Sonolência, tontura, confusão
- Euforia, anormalidade no pensamento, agitação, excitação paradoxal
(muito raro, nunca vi).
Cuidados especiais:
- Idosos: nos idosos o diazepam demora mais pra fazer efeito e demora
mais pra ser eliminado. Muita calma na sedação deles.
- Pode ocorrer dependência e tolerância.
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- Doses devem ser reduzidas nos idosos pela redução do clearance
renal.
- Usamos o diazepam pra sedar idosos de uma forma mais consciente.
Na minha cabeça a sedação pra adultos = midazolam e idosos =
diazepam. Como o diazepam já é fraquinho por natureza e o idoso é
mais frágil hemodinamicamente, vamos de diazepam.
- Se você quiser fazer uma sedação consciente no adulto de forma que
ele não tenha chance de depressão respiratória, não fique dormindo e
acordando, só queira ansiólise e relaxamento mesmo, a escolha é fenta
+ diazepam.
2) ANTÍDOTO: Flumazenil (Lanexat 0,5mg ap. 5ml)
Mesmo raciocínio do midazolam.
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Hipnótico especialmente usado nos pacientes chocados, coronariopatas
ou com algum tipo de fragilidade hemodinâmica pelo seu mínimo
efeito cardiovascular.
Nome comercial: Hypnomidate® (etomidato).
Apresentação: 2mg/ml (ampola 10mL total de 20mg).
Início de ação: 20 a 45 seg, EV.
Efeito máximo para IOT: 2,7 min, EV.
Duração: 5 a 10 min, EV.
Diluição bolus: puro ou diluído em soro.
- Intubação: 0,3mg/kg EV.
- Sedação leve: não recomendado.
- Manutenção de IOT: não recomendado.
Etomidato
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30
Na maioria das vezes,
para pacientes de 50-
100kg 01 ampola de
etomidato vai dar uma
excelente hipnose!
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Eventos adversos comuns:
- Dor no local da aplicação (bem comum).
- Mioclonias (movimentos esqueléticos de contração por inibição de
estruturas subcorticais, não são convulsões). Quanto maior a dose e
maior
a velocidade de injeção, mais mioclonias.
- Movimentos oculares descontrolados.
Eventos adversos raros:
- Náuseas, vômitos, flebites e tromboflebites superficiais.
Cuidados Especiais:
- Existe uma grande controvérsia quando se fala em etomidato e
glândula adrenal. Esse fato foi gerado por estudos de 2008 e 2013 que
diziam que o etomidato SUPRIME a glândula adrenal, o que não é
verdade.
Esses estudos já foram melhorados por outros e sabemos que o uso de
etomidato não suprime a adrenal, apenas causa uma diminuição para
os níveis inferiores do cortisol, sem aumentar a mortalidade.
O próprio UpToDate desde 2017 é bem categórico com isso. Não vou
postar os estudos aqui porque não é o propósito do manual, mas vou
postar os trechos do UpToDate porque é um tema que tenho o
propósito de desmistificar o ensino de “orelhada” e você será
questionado sobre isso em algum momento da sua vida.
O uso de BNM vai atenuar
muito esse colateral!
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Escala de março:Toda seg - 12hQuinta - 24hSábado - 12h 15/15d
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Você pode por si mesmo ler os trechos que tirei do UpToDate na
próxima página. Caso queira saber o resumo da ópera, aqui vai:
etomidato pode ser usado em pacientes chocados, inclusive aqueles
com choque séptico, e isso não irá suprimir a adrenal dele. Uma dose
ÚNICA de etomidato causa diminuição fisiológica do cortisol, porém
ainda dentro dos limites normais e não há aumento da mortalidade. Só
deveremos iniciar corticoide exógeno em infusão contínua se o
paciente comprovadamente estiver refratário a doses altas de nora a
despeito de estar euvolêmico.
- O etomidato também dói à injeção, então podemos aplicar o mesmo
raciocínio que usamos no propofol.
Eu, Thiago, sempre aspiro 10ml de etomidato + 5ml de lidocaína sem
vaso + 5ml de soro, um total de 20ml.
Dá pra fazer puro? Sim, sem problemas. Mas lembre-se que, por estar
mais concentrado e entrar mais rápido, vai causar mioclonias. Se não
usar BNM então, aí que vai ter mesmo, mas saiba que faz parte os
efeitos adversos e não precisa se assustar, não precisa fazer nada.
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Um benzodiazepínico muito usado e disponível no Brasil inteiro. Possui
diferentes propriedades de acordo com a progressão da dose: ansiólise,
amnésia e hipnose. A característica de amnésia em doses baixas é
excelente e, mesmo que você não atinja a hipnose, o paciente não vai
lembrar.
Nome comercial: Dormonid® / Dormire® (midazolam)
Apresentação:
Ampola 15mg/3ml
Ampola 5mg/5ml
Início de ação: 30 a 60 seg, EV.
Efeito máximo para IOT: 3 a 5 min, EV.
Duração: 15 a 45 min se IV/IM, 2 a 6 horas VO/retal.
Diluição bolus: puro ou diluído
- Intubação: 0,1 a 0,3mg/kg EV.
- Sedação Leve: 2mg a cada 2 minutos, EV.
- Manutenção de IOT: 0,1 a 0,3 mg/kg/h EV.
Solução Padrão:
20ml midazolam 5mg/ml (total 100mg)
80ml soro
[1mg/ml]
Iniciar a 10ml/h até 21ml/h
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IM 15 min
VO/retal < 10min
Intranasal < 5min
Em 30s EV já pode partir para a IOT
Idosos = 0,1mg/kg
Adultos hígidos = 0,3mg/kg
Essa dose mínima de 10ml/h
equivale a 0,14mg/kg/h para
um paciente de 70kg.
Pra sedação IM ler os
cuidados especiais
Midazolam
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Eventos adversos:
- Hipotensão, taquicardia
- Bradipneia, diminuição do volume corrente
- Soluços
- Euforia, movimentos tônico-clônicos, agitação, hiperatividade.
Em sedações para procedimentos pode acontece de você atingir um
grau moderado de sedação e alguns pacientes ficam agitando de vez
em quando (não tem como prever quem vai fazer isso e quem não vai).
Isso acontece porque ele dorme e acorda sem lembrar que está no
procedimento e acaba agitando. Pra evitar isso o ideal é não fazer uma
sedação tão profunda com o midazolam, se possível.
Cuidados especiais:
- Insuficiência hepática grave (benzodiazepínicos não são indicados
para usar em pacientes com insuficiência hepática grave, pois eles
podem causar encefalopatia).
A insuficiência hepática grave reduz o clearance de midazolam EV com
um aumento subsequente da meia-vida. Portanto, os efeitos clínicos
podem ser mais intensos e prolongados;
- Midazolam (e qualquer benzodiazepínico) está associado com maior
risco de delirium e maio tempo para extubar o paciente.
- Se quiser fazer uma sedação IM a dose que você vai usar é de 7,5mg a
15mg, IM. Para mulheres e/ou pacientes leves (abaixo de 70kg) pode
fazer 7,5mg (meia ampola), para homens e/ou pacientes acima de 70kg
pode fazer 10mg (2ml), IM e para os mais agitados por natureza (em
agitação psicomotora, por exemplo) 15mg é uma dose adequada (a
ampola de 3ml toda).
2) ANTÍDOTO: Flumazenil (Lanexat 0,5mg ampola de 5ml)
Dose? 0,3mg IV (3ml) puro.
Principalmente por relaxamento da
musculatura da via aérea (obstrução)
Em algumas pessoas o midazolam
pode causar mais agitação do que
sedação. Nesses casos, trocar o hipnótico.
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Dose do Thiagão = 1 ampola pura.
Se com uma ampola o paciente não reverter como mágica em menos
de dois minutos, a causa da depressão não é o benzodiazepínico ou
existe algum outro agente que está causando a depressão (quando eu
falo que é como mágica é porque é impressionante mesmo como
reverte rápido).
Existe um risco baixo de re-sedação, então mantenha o paciente em
observação por 2h. Esse fato ocorre porque a MV do flumazenil é menor
que a do midazolam, é difícil ocorrer uma re-sedação fatal (geralmente
ele só vai ficar sonolento), mas agiremos com prudência e manteremos
o paciente em observação por 2h.
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Hipnótico utilizado para tirar a consciência durante intubação e
manutenção do tubo, também utilizado em sedações leves. Tem
marcante potencial hipotensor, porém doses pequenas já causam
excelente hipnose. Infelizmente não é tão disponível e precisa ser
refrigerado. Respeite o propofol porque ele pode chocar seu paciente.
Nome Comercial: Diprivan® / Lipuro® / Propovan®
Apresentação:
1% (10 mg/mL).
ampola 10ml, 20ml ou seringão de 50ml.
2% (20 mg/ml).
seringão de 50 ml.
Início de ação: 20 a 40 seg, EV.
Efeito máximo para IOT: 1 min, EV.
Duração: 5 a 10 min, EV.
Diluição bolus: puro.
- Intubação: 0,5 a 2mg/kg, EV.
- Sedação leve: 0,5 a 1mg/kg, EV.
- Manutenção de IOT: 25 a 150 mcg/kg/min (puro), EV.
Solução padrão:
50-100ml de propofol puro
[10mg/ml]
Iniciar a 10ml/h até 50ml/h
Paciente hígido: 2mg/kg
Paciente idoso: 1mg/kg
Paciente chocado: 0,5mg/kg
Essa dose mínima de 10ml/h
equivale a 25mcg/kg/min
para um paciente de 70kg
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O mais comum é ampola de 20ml
a 1% (total 200mg na ampola)
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Propofol
Pacientes euvolêmicos
Equivale a 1,5 a 10mg/kg/h
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Eventos adversos comuns:
- Hipotensão, queimação ou dor no local da aplicação.
- Bradicardia por cardiodepressão ou taquicardia compensatória.
- Apneia obstrutiva (muito comum) e acidose respiratória (por 
hipopneia).
Eventos adversos raros:
Soluços, broncoespasmo, pancreatite, náuseas e vômitos. Anafilaxia,
eritema (pode ficar vermelho no trajeto da veia), urticária, prurido.
Convulsão, priapismo, síndrome de infusão do propofol (SIP), arritmias.
Cuidados especiais:
- Síndrome de Infusão de Propofol:
O propofol foi utilizado também para sedação a curto e longo prazo em
tratamento intensivo pediátrico, entretanto este uso foi abandonado
em razão de uma possível associação com uma síndrome clínica, que
consiste em acidose metabólica, insuficiência cardíaca, arritmias e
parada cardíaca.
Em adultos é mais raro, procurar não ultrapassar 40-50ml/h por longos
períodos de infusão. O artigo que fala sobre essa precaução cita dose
máxima de 5mg/kg/h por até 48h.
- Mesmo que o paciente seja alérgico ao ovo ou soja, pode-se
administrar o propofol.
- Eu costumo acrescentar 5ml de lidocaína 2% sem vasoconstrictor a
17ml de propofol para diminuir a dor à injeção, que é muito marcante.
Dessa maneira, 90% dos pacientes não sentiram essa dor à injeção
(total na seringa de 20ml ficam 22ml).
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Algumas pessoas fazem a lidocaína antes do propofol, mas, dessa
maneira, não funciona tão bem quanto misturado com o propofol.
Existem trabalhos que são contra e outros a favor de fazer essa medida.
Os que são contra falam que isso gera microêmbolos de propofol
quando ele fica diluído ali por muito tempo com a lidocaína, os que são
a favor falam que não há colaterais.
Na prática eu diluo os dois segundos antes de injetar a mistura.
Existe outra forma também que funciona bem, que é misturando o
fentanil e a lidocaína na mesma seringa. 
Por incrível que pareça, dessa forma o propofol dói menos e funciona
bem.
A maneira menos eficiente é fazer fentanil –> lidocaína –> propofol –>
bloqueador neuromuscular (a lidocaína não foi diluída com nada).
A que eu mais gosto é: fentanil –> propofol + lidocaína –> bloqueador
neuromuscular.
Na minha opinião o propofol é o mais perigoso dos hipnóticos com o
potencial de parar seu paciente se você fizer alguma dose exagerada.
Se você estiver com um paciente chocado e faz 15-20ml de propofol,
pode ser que ele pare. Porém, fazendo as doses certas, é uma excelente
medicação.
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99260
4030
Empad
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nabé
Lembrar de passar
 plantão sábado 24h
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BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
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IMPORTANTE: O paciente precisa estar inconsciente sempre que
estiver sob efeito dos bloqueadores neuromusculares. 
Por isso, geralmente, ele é feito por último na sequência rápida de IOT. 
A exceção é na técnica timing, quando fazemos um BNM intermediário
ou lento como primeira droga na sequência, mas ele só vai agir depois
do hipnótico.
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Bloqueador neuromuscular adespolarizante de ação intermediária, mais
antigo que o cisatracúrio, porém com boa função de bloqueador. Possui
a possibilidade de causar liberação histaminérgica, ocasionando
hipotensão e rash cutâneo onde foi injetado, é um colateral pouco
frequente, mas que deve estar presente em suas hipóteses diagnósticas
sempre.
Nome comercial: Tracrium® (besilato de atracúrio).
Apresentação: Ampola de 10mg/ml (2,5ml e 5ml).
Início de ação: 2,5 minutos, EV.
Efeito máximo: 3 a 5 min, EV.
Duração: 20 a 30 min, EV.
Diluição bolus: puro.
- Intubação: 0,5 mg/kg, EV.
- Manutenção IOT bolus: 0,1 mg/kg a cada 20 a 30 minutos, EV.
- Manutenção IOT BIC: 5-12 mcg/kg/min
Solução padrão:
50ml atracúrio puro
[10mg/ml]
Iniciar a 3ml/h
25ml atracúrio
75ml SF0,9%
[2,5mg/ml]
Iniciar a 10ml/h até 20ml/h
Existem estudos que sugerem a dose
de 1mg/kg de atracúrio para
sequência rápida de intubação
Essa dose de 10ml/h equivale à
dose mínima de 6mcg/kg/min
para um paciente de 70kg
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Atracúrio
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Eventos adversos:
- Hipotensão, vasodilatação, taquicardia e bradicardias.
- Hipoventilação, apneia, broncoespasmo e laringoespasmo.
- Exantema e urticária.
Cuidados especiais:
- O metabólito primário do atracúrio é a laudanosina, estimulante
cerebral. Com infusões prolongadas, as concentrações sanguíneas deste
metabólito podem atingir valores que provocam convulsões.
- Estabilidade pós diluição por 24 horas em temperatura ambiente.
- Não deve se fazer IM.
- Pode causar liberação histaminérgica, injetar lento e olhar o braço e
tórax do paciente para ver se não ocorre rash cutâneo.
- Pode causar broncoespasmo e hipotensão (liberação histaminérgica
mais severa). Ficar atento.
- Cuidado no uso em pacientes atópicos e asmáticos.
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Bloqueador neuromuscular mais seguro e refinado que o atracúrio, comquase ou nenhum efeito colateral (a não ser alergia). Muito seguro,
porém de ação intermediária, o que pode demorar até 5 minutos pra
ter um bom efeito (mas nada impede de utilizar a técnica timing –
explicarei nos cuidados especiais).
Nome comercial: Nimbium® (besilato de cisatracúrio).
Apresentação: Nimbium 2mg/ml injetável (ampola 5 e 10ml).
Início de ação: 3min (0,2mg/kg) a 5 min (0,1mg/kg), EV.
Pico de ação: 3 a 5 min, EV.
Duração: 30min (0,1mg/kg) a 70 min (0,2mg/kg), EV.
Diluição bolus: puro.
- Intubação: 0,1 a 0,2 mg/kg, EV.
- Manutenção IOT bolus: 0,02 a 0,03 mg/kg para 20 minutos adicionais 
de
bloqueio.
- Manutenção IOT BIC: 1-4mcg/kg/min, EV.
Solução padrão:
40ml de cisatracúrio puro
[2mg/ml]
4-6ml/h
25ml de cisatracúrio
25ml de soro
[1mg/ml]
Iniciar a 10ml/h
Não é ideal para
sequência rápida
Essa dose mínima de 10ml/h
equivale a 2mcg/kg/min para
um paciente de 70kg.Pe
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Cisatracúrio
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Eventos Adversos:
- Poucos colaterais, só terá algo se for alérgico.
Contraindicações:
- Hipersensibilidade ao Cisatracúrio, Atracúrio ou ácido
benzenossulfônico.
Cuidados especiais:
- Necessita ficar refrigerado (2-8 graus Celsius), após retirado do
congelador usar em até 21 dias.
- Este medicamento não é clinicamente estável quando diluído com
Ringer lactato (recomendação do fabricante).
- Apresenta eliminação fisiológica de Hofmann através de esterases
plasmáticas em pH e temperatura normais.
Significa que nem os rins nem o fígado participam desse processo,
então é uma droga mais previsível nesses tipos de pacientes do que
rocurônio, por exemplo, que apresenta a eliminação hepática como
principal via. Já o vecurônio e pancurônio possuem eliminação hepática
e renal (metabólitos ativos são excretados pelos rins).
Então é contraindicado usar rocurônio, vecurônio e pancurônio nos
pacientes hepato ou nefropatas? Não... mas você tem que tomar
cuidado porque eles terão chances aumentadas de bloqueio
prolongado!
- No timing você pode fazer 10ml de cisatracúrio (20mg) como primeira
droga, seguido de fentanil e depois do hipnótico de sua escolha. Essa
dose de 0,3mg/kg acima da média vai acelerar a ação do BNM e fazer
que ele aja logo após o hipnótico, simulando uma sequência rápida de
intubação. Por se algo mais impreciso, só usar essa técnica quando
faltar succinil ou rocurônio/vecurônio.
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Bloqueador adespolarizante mais velho e muito bom em sua função de
bloquear. Não brinca em serviço, é o que apresenta maior tempo de
duração de todos (passando de 1h). O que marca é sua demora em agir,
mas, quando ele entra em ação, é pra valer. Pode haver leve-moderada
taquicardia associada.
Nome: Pavulon® ou Pancuron® (brometo de pancurônio)
Apresentação: ampola de 2mg/ml (2ml totais na ampola = 4mg).
Início de ação: 3-5 minutos, EV.
Efeito máximo para IOT: 5 min, EV.
Duração: 100 min, EV.
Diluição bolus: puro.
- Intubação: 0,08 a 0,12 mg/kg, EV.
- Manutenção IOT bolus: 0,01mg/kg a 0,02mg/kg a cada 40 a 60 min.
- Manutenção IOT BIC: 1-2mcg/kg/minuto (0,06-0,12mg/kg/hora).
Solução padrão:
20 ml pancurônio
80 ml SF0,9%
[0,4mg/ml]
Iniciar a 10ml/h
2 ampolas pra intubar na sequência
clássica. 4 ampolas pra intubar
usando timming (explico nos
cuidados especiais)
Basicamente 1ml a cada hora
Essa dose mínima de 10ml/h
equivale a 1mcg/kg/min para
um paciente de 70kg.
Pancurônio
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Eventos adversos:
- Bloqueio neuromuscular prolongado
- Leve-moderada taquicardia
- Anafilaxia (raro)
Contraindicações:
- Miastenia gravis
- Reações anafiláticas/anafilactoides anteriores ao pancurônio ou ao íon
brometo.
Cuidados Especiais:
- Necessita ser armazenado entre 2 e 8°C mas mantém estabilidade por
até 6 meses em temperaturas ambientes.
- Pacientes com alguma paralisia ou síndrome de imobilidade e
também pacientes grandes queimados com mais de 48h irão necessitar
de doses maiores de BNM adespolarizantes.
- O uso prolongado em pacientes de UTI aumenta o risco de paralisia
prolongada e fraqueza muscular esquelética;
- Doença hepática precisa de doses maiores, o pancurônio demora a
entrar em ação, porém ele age por muito mais tempo. Muito cuidado!
- Cuidado com insuficiência renal grave pois o efeito será prolongado. A
eliminação é renal então a duração ficará imprevisível.
- Miastenia gravis também potencializa o pancurônio, aumentando o
tempo de ação.
- Dá pra intubar em sequência rápida com o pancurônio? Sim. Basta
usar a técnica timing. Fazemos uma dose de 2-4 ampolas primeiro,
seguido do opioide e depois do hipnótico, todos em sequência. Mas,
Thiago, vamos fazer o BNM antes do hipnótico?
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Sim, nesse caso... porque o pancurônio não age na mesma hora. Então
fazemos uma dose maior pra ele agir mais rápido, só que ainda vai
demorar 1-2 minutos pra fazer efeito. Esse é o tempo que entra o
opioidee o hipnótico e o paciente pode ser intubado em melhores
condições. Mas prepare-se porque o bloqueio será super prolongado (se
for encaminhar para a UTI, sem problemas).
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Bloqueador neuromuscular adespolarizante de ação intermediária que
ganhou espaço na sequência rápida de intubação sendo o principal
“concorrente” da succinilcolina. Em regra, não apresenta nenhum
colateral preocupante.
Nome: Esmeron® / Rocuron® (brometo de rocurônio)
Apresentação: ampola de 5ml com 10mg/ml (50mg totais).
Início de ação: 45 a 90 segundos, EV.
Efeito máximo e ideal para IOT: 1 a 3 min, EV.
Duração de ação: 15 a 150 min (dose dependente), EV.
Diluição bolus: puro.
- Intubação: 0,6 -1,2 mg/kg, EV.
- Manutenção IOT bolus: 0,15mg/kg (podendo ser repetido quando
necessário).
- Manutenção IOT BIC: 4-16mcg/kg/minuto (0,24-0,96mg/kg/hora).
Solução padrão:
20ml rocurônio
80ml SF 0,9%
[2mg/ml]
Iniciar 10ml/h
ou
50-100ml rocurônio puro
[10mg/ml]
2-4ml/h
Dica do Thiagão para seq. rápida:
Pacientes peso normal: 02amp EV
Pacientes obesos: 03amp EV
1-2ml a cada 30 minutos
Essa dose mínima de 10ml/h
equivale a 4mcg/kg/min para
um paciente de 70kg
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Eventos adversos:
- Bloqueio neuromuscular prolongado.
- Exantema ou edema no local da injeção, prurido.
Contraindicações: 
- Hipersensibilidade ao rocurônio ou ao íon brometo.
- Há casos de anafilaxia com rocurônio que foi tratada com
Sugammadex.
Cuidados Especiais:
- Em pacientes com disfunção hepática ou renal a duração de ação da
droga pode ser mais longa.
- Necessita ser refrigerado e não pode congelar nem voltar à geladeira,
pois pode inativar a medicação.
- Em temperatura ambiente deve ser usado em até 60 dias.
- Já aconteceu comigo e alunos de usar 2 ampolas para intubar um
paciente e ele não bloqueou (estava duro e respirando). Nesse caso
provavelmente foi porque ficou mais de 60 dias fora da geladeira ou
tiraram da geladeira e retornaram depois. Ou você vai pra succinilcolina
ou repete novamente o rocurônio.
ANTÍDOTO: Sugammadex (Bridion®)
- Frasco-ampola de 100mg/ml (2ml por ampola, total 200mg)
- Reverter rocurônio injetado há mais de 20 minutos = 1-2 ampolas
- Reversão de rocurônio que acabou de ser injetado = 4 ampolas
- O ideal é usar um aparelho chamado TOF pra saber a dose idealde
Sugammadex, porém sua disponibilidade é bem reduzida. Apenas em
grandes hospitais ou hospitais-escola.
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Bloqueador neuromuscular despolarizante, significa que ele se liga aos
receptores musculares e estimula os miócitos, causando fasciculação. É
amplamente disponível no Brasil e tem a vantagem de ser em pó
liofilizado que não precisa de refrigeração. Muitos têm medo de usar
pela hipercalemia transitória e uma série de mitos que cercam a
succinil, mas é uma excelente medicação e muito segura.
Nome Comercial: Quelicin®, Succitrat® (cloreto de suxametônio).
Apresentação: Pó liofilizado com 100mg ou 500mg.
Início de ação: 30 seg, EV.
Efeito máximo: 45 a 60 seg, EV.
Duração: 3 a 5 min, EV.
Diluição bolus: sempre (geralmente para 10ml totais).
- Intubação: 1 a 2 mg/kg, EV para adultos.
- IM: 4 mg/kg (dose máxima: 150 mg).
- Manutenção IOT bolus: 0,15mg/kg EV conforme movimentação.
- Manutenção IOT BIC: 2 a 15 mg/min.
Solução padrão:
500mg de succinilcolina
50ml de soro
[10mg/ml]
Iniciar a 10ml/h (máximo de 90ml/h)
1ml (10mg) quando o
paciente começar a mexer
O melhor músculo pra ver a
fasciculação é a língua
Eu recomendo 2mg/kg pelo efeito rápido
e o paciente não dessatura antes de
iniciar a IOT. Você também pode pensar
assim: 1 ampola - pacientes leves e 2
ampolas - pacientes pesados.
Esse uso não é mais
recomendado, mas é a única
escolha em alguns hospitais.Nã
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Eventos adversos:
- Bradicardia (especialmente em crianças) com repetidas doses, infusão
contínua ou doses maiores que 4mg/kg.
- Hipercalemia transitória, hipertermia maligna.
- Mialgia ao despertar.
Contraindicações:
- História pessoal ou familiar de hipertermia maligna, miopatias.
- Queimaduras graves com mais de 48h.
- Doença neuromusculares, paraplegias, tetraplegia, doenças de medula
espinhal, síndrome da imobilidade.
Cuidados Especiais:
- Após diluição, em temperatura ambiente, mantém-se estável por 24
horas.
- Não dói à injeção.
- Não causa aumento da pressão intracraniana (algumas pessoas acham
que hipertensão intracraniana é contraindicação de succinil, mas não é).
- Dose de succinilcolina superior a 4mg/kg, doses repetidas ou 
infusão contínua prolongada pode resultar em bloqueio de fase 2, que é
um bloqueio neuromuscular prolongado além do normal da succinil (o
normal é a succinil bloquear por 5 minutos, no bloqueio de fase 2 fica
imprevisível – algo como 30-45 minutos). Mas isso só será preocupação
se você tiver que extubar o paciente após algum procedimento
anestésico. Se o paciente for de emergência/UTI e ficará intubado por
dias, não precisa se preocupar.
- Qualquer patologia que deixe a musculatura sem movimentação a
gente evita usar a succinilcolina pelo risco de uma hipercalemia
imprevisível. Isso acontece porque o músculo, quando está em desuso,
começa a expressar receptores da acetilcolina fora da placa motora
(chamados receptores extra-juncionais). É uma forma do corpo deixar o
músculo mais sensível aos estímulos, já que ele não está sendo usado.
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Só que a succinilcolina atua justamente nesses receptores de acetilcolina
e causando despolarização com liberação de potássio, então acaba que
se há muitos receptores por causa da patologia de imobilidade, haverá
uma liberação imprevisível de potássio.
- Alterações eletrocardiográficas no ECG sugestivas de hipercalemia
Uma das grandes objeções por medo da succinilcolina é que o paciente
vai morrer por causa de uma hipercalemia.
Não vou ficar explicando um milhão de trabalhos como faço nos meus
cursos, vou ser simples e direto:
- Há onda T apiculada?
Sim = não faz succinil (faz rocurônio/vecurônio/pancurônio/cisa/atracúrio).
Não = pode fazer a succinil sem problemas.
"Mas, Thiago, o paciente é nefropata e tem 8 de potássio, e agora?"
- Há onda T apiculada?
Sim = não faz succinil (faz rocurônio/vecurônio/pancurônio/cisa/atracúrio).
Não = pode fazer a succinil sem problemas.
"Mas, Thiago, eu estou com medo porque o paciente PODE SER QUE
tenha hipercalemia porque ele está descompensado com IRA pré-renal."
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- Há onda T apiculada?
Sim = não faz succinil (faz rocurônio/vecurônio/pancurônio/cisa/atracúrio).
Não = pode fazer a succinil sem problemas.
Acho que você entendeu, né?
Existem diversos trabalhos comprovando que em pacientes sem
alterações do ECG, mesmo com hipercalemia de base, o aumento da
succinilcolina é transitório e de, em média, 0,5mEq de potássio, que logo
volta ao valor anterior.
Ok, não resisti e tive que falar de algum trabalho.
#Sol. do Thiagão1ml adrena19ml SF0,9%Fazer 1ml e reavaliar em 2min
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Bloqueador neuromuscular adespolarizante que era muito usado
antigamente e funciona muito bem. Perdeu muito espaço para o
rocurônio mas continua sendo uma excelente medicação e não precisa
de refrigeração.
Nome comercial: Norcuron® / Vecuron® (brometo de vecurônio)
Apresentação: Frasco-ampola com pó liofilizado de 4mg e 10mg.
Início de ação: 2-3 min, EV.
Efeito máximo: 3 min, EV.
Duração de ação: 25 a 40 min, EV.
Diluição bolus: diluir sempre (pois é um pó).
Diluir a ampola de 10mg com 10ml de soro (1mg/ml).
- Intubação: 0,15 mg/kg, EV.
- Manutenção IOT bolus: 0,015 mg/kg, EV.
- Manutenção IOT BIC: 0,8-1,2 mcg/kg/minuto (0,048-0,072 mg/kg/hora),
EV.
Solução padrão:
40mg vecurônio
100ml SF0,9%
[0,4mg/ml]
Iniciar a 10ml/h
Pra um adulto de 70kg você pega 10mg e
dilui pra 10ml. Faz 1ml de vecurônio –
fentanil – hipnótico – 9ml de vecurônio. O
nome dessa técnica é priming.
Essa dose mínima de 10ml/h
equivale a 0,8mcg/kg/min
para um paciente de 70kg.
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Eventos adversos:
- Hipotensão, taquiarritmia.
- Anafilaxia
- Fraqueza muscular prolongada.
Cuidados Especiais:
- Causa menos efeito cardiovascular que pancurônio ou atracúrio.
- Não administrar por via IM.
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ADJUVANTES
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Agonista alfa-2-adrenérgico de ação central com efeitos sedativo,
antihipertensivo e adjuvante analgésico. Seu uso em BIC pode causar
bradicardia. O uso em bolus pode causar hipertensão (não indicado).
Nome Comercial: Clonidin® (cloridrato de clonidina)
Apresentação: 150 microgramas/ml (ampola de 1ml).
Início de ação: 30 a 60 min, EV.
Efeito máximo: 2 a 4 horas, EV.
Duração: até 8 horas, EV.
Diluição em bolus: não fazer em bolus.
- Sedação leve: 0,5 a 1 micrograma/kg/dose IM ou EV lenta (infundir em 
7-10 minutos em um sorinho de 100ml).
- Sedação e analgesia contínua: 0,5 a 2mcg/kg/hora.
Solução padrão:
2ml clonidina (300mcg)
38ml soro
[7,5mcg/ml]
Iniciar a 10ml/h
Sugiro 1mcg/kg/hora.
Clonidina sozinha não vai sedar o
paciente.
Essa dose mínima de 10ml/h
equivale a 1mcg/kg/h para um
adulto de 75kg.
Clonidina
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Eventos adversos:
- Diminuição mais acentuada da PA e bradicardia (dose em BIC) e
hipertensão rebote (dose bolus – não recomendada).
Cuidados especiais:
- A clonidina vai servir como um hipnótico e analgésico fazendo com
que as outras medicações tenham suas doses diminuídas e atuando
como um sinergista.
- A dexmedetominida (Precedex®) tem perfil farmacocinético melhor
para BIC, porém nem todo lugar tem.
- Degri
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ermanec
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de ruína
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dência; 
desanda
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O principal uso é na diminuição da dor na veia durante infusão de
hipnóticos (propofol e etomidato). Efeito OK na analgesia multimodal e
para tratamento de dor neuropática crônica. Alguns advogam a
diminuição da tosse, mas o NNT é ruim (8 pacientes para 1 benefício),
também na diminuição da reatividade de vias aéreas, mas o efeito é
muito discreto, tal como a ação antiarrítmica que é bem discreta. Não
ache que a lidocaína vai fazer milagre nas suas sedações.
OBS: toda lidocaína usada via endovenosa deve ser SEM vasoconstrictor
(SEM adrenalina!).
Nome comercial: Xylestesin® (cloridrato de lidocaína)
Apresentação: Ampola de 20mg/ml (2%) – 5ml
Frasco-ampola de 20mg/ml (2%) – 20ml
Início de ação: 45 a 90 seg, EV.
Efeito máximo para IOT: 1 a 2 min, EV.
Diluição bolus: pura ou diluída.
- Intubação: Dose 1,5 a 2 mg/kg, EV.
- Manutenção: 1mg/kg/hora por até 48 horas (se houver necessidade de
passar de 48 horas o ideal é seguir as concentrações de doses
plasmáticas).
Solução Padrão:
Lidocaína 2% 40ml
SF0,9% 60 ml
[8mg/ml]
Iniciar a 10ml/h
Geralmente faço 5ml (100mg)
EV com o hipnótico.
Lidocaína
Essa dose mínima de 10ml/h
equivale a 80mg/kg/h para um
adulto de 80kg.
Do
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80
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Eventos adversos comuns:
- Gosto metálico na boca (muito comum) e zumbido.
- Convulsões.
Eventos adversos raros:
- Depressão respiratória e parada respiratória.
- Urticária, prurido, edema angioneurótico.
- Hipotensão, bradicardia, arritmias, bloqueio cardíaco.
Cuidados especiais:
- Sempre considerar a dose tóxica para cada paciente: 4 a 5 mg/kg 
sem adrenalina, ou 7 mg/kg com adrenalina.
Lembrando que nunca devemos fazer a lido com adrenalina 
endovenosa.
- Sinais de intoxicação: gosto metálico na boca, zumbido, convulsões.
Contraindicações:
- Pacientes com alergia prévia a anestésicos locais,
- Insuficiência hepática (bilirrubina maior ou igual a 25), insuficiência
cardíaca grave ou bloqueio cardíaco (segundo ou terceiro grau),
convulsões não controladas, pressão arterial sistólica superior a
160mmHg e hipocalemia.
Se o paciente começa a manifestar gosto
metálico e zumbido é um sinal de alerta
para você interromper a dose.
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Analgesia por antagonismo NMDA, também pode aumentar o efeito de
bloqueadores neuromusculares. Muitos acham que o magnésio é
maravilhoso, mas, para mim, é um adjuvante que deve ser usado com
um analgésico carro-chefe (opioide). A exceção é quando a dor é
neuropática e opioides não vão fazer tanto efeito, aí sim os adjuvantes
EM CONJUNTO irão ajudar bem (ou então quando falta opioide).
Nome comercial: Hypomagne® (sulfato de magnésio)
Apresentação: Flaconetes ou ampolas 10ml de 10% (100mg/ml) ou
50%
(500mg/ml).
Início de ação: 2 min, EV.
Efeito máximo: 3 a 4 min, EV.
Duração: 30 min, EV.
Diluição bolus: sempre diluído.
Dose analgésica: 30 a 50 mg/kg em 5 minutos.
Manutenção BIC: 6 a 20 mg/kg/h
Solução padrão:
20ml sulfato de magnésio 50% (2 ampolas 50%)
80ml soro
[100mg/ml]
Iniciar a 10ml/h (1g/h)
Sugiro 2g em 5min
Pode diluir em qualquer
tipo de soro, o importante
é que não seja em bolus.
Sulfato de magnésio
Sugiro 1-2g/h. Gera efeitos leves de
BNM, podendo até adaptar melhor o
paciente na VM. A dose de BNM em BIC
pode ser muito reduzida com essa dose.
Sempre monitorizar o magnésio sérico. Se
não puder fazer, não iniciar a infusão.
Essa dose mínima de 10ml/h
equivale a 14mg/kg/h para
um paciente de 70kg.
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Eventos adversos comuns:
- Bloqueio cardíaco, hipotensão arterial, vasodilatação.
- Hiporreflexia.
Eventos adversos raros:
- Distúrbio da coagulação sanguínea com tempo de sangramento
prolongado, depressão do sistema nervoso central, paralisia trato
respiratório.
Cuidados especiais:
- Diluir antes da administração.
- Não realizar em casos de bloqueio cardíaco e dano do miocárdio.
- Monitorizar frequência respiratória, reflexos e magnésio sérico.
- Se precisar tratar hipermagnesenemia: hidratação, diuréticos e
gluconato de cálcio (10 a 15 mg/kg, EV bem diluído).
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ATLASA - ambuT - tuboL -laringoA - aspiradorS - seringas (drogas, cuff, e
sol. do thiagão)
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COMBINAÇÕES
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Sedação do Thiagão:
25ml de fentanil
50ml de midazolam a 5mg/ml
175ml de soro
Iniciar a 10ml/h e titular
-> Você dará 50mcg de fentanil/h e 10mg de midazolam/h
Sedação do Thiaguinho:
10ml de fentanil
20ml de midazolam a 5mg/ml
70ml de soro
Iniciar a 10ml/h e titular
-> Você dará 50mcg de fentanil/h e 10mg de midazolam/h
Analgesia multimodal:
20ml de lido 2% sem vaso
2ml de cetamina
80ml de soro
Iniciar a 7ml/h se o paciente tem 70kg
Iniciar a 8ml/h se o paciente tem 80kg
E assim por diante...
Ficará 0,1 mg/kg/h de cetamina e lidocaína 0,4mg/kg/h
COMBINAÇÕES
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Analgesia opioide free:
20ml de lido 2% sem vaso (400mg)
1ml de dexmedetomidina (100mcg)
1ml de cetamina (50mg)
8ml de sulfato de magnésio 50% (4g)
10ml de soro
-> Dose de 0,1-0,2ml/kg/h
O termo “opioide free” está muito em voga ultimamente, muito na
moda, talvez porque é algo diferente do tradicional e as pessoas gostam
disso. Eu só usaria essa combinação na real falta de opioides no seu
serviço ou quando verdadeiramente o paciente não pode receber
opioides.
Toda essa ciência pode ser substituída por 1-2ml/h de fentanil com
menos possibilidade de colaterais para o paciente. A dose de 1ml/h de
fentanil já apresenta excelente sinergia com os hipnóticos e ajuda a
deixar o paciente confortável e tolerante ao tubo.
Você pode usar essa combinação na falta de fentanil sem problemas
também ou quando o paciente tiver algum componente de dor
neuropática que não melhora com opioides, ou também quando ele for
usuário crônico de opioides e já tiver uma resistência enzimática a eles.
Dica prática:
Na maioria das sedações para manutenção de IOT, siga o seguinte
raciocínio:
1-2ml/h de fentanil + hipnótico (geralmente propofol ou midazolam)
Faça ajustes para mais ou para menos do hipnótico e mantenha o
fentanil constante.
Às vezes, o paciente fica bem apenas com o fentanil, sem o hipnótico.
Às vezes, você precisará associar um outro hipnótico ao primeiro
(exemplo abaixo).
Pode substituir por 150mcg
de clonidina (1ml)
Somente na primeira seringa,
as outras não usa mais.
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tal
 4
0m
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Sedação difícil (sugestão):
2ml/h de fentanil puro
30ml/h de propofol puro
20mg/h de midazolam
10-20mg/h de cetamina
*possível necessidade de noradrenalina para manter a PAm de
65mmHg.
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