EXERCÍCIOS DE HEMATOLOGIA

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EXERCÍCIOS DE HEMATOLOGIA
Valores de referência: Hb: Sexo feminino 12,5 – 15,5 g/dL; Sexo masculino 13,5 –
16,5 g/dL VCM: 80-100 fL Leucócitos: 3.000-10.000/uL Plaquetas:
150.000-450.000/uL Reticulócitos: 30.000-95.000 /uL Tempo de protrombina
(TP)/INR: 11-13 segundos Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA): 25-35
segundos Fibrinogênio: > 100 mg/dl Creatinina: Até 1.2
CASO CLÍNICO 1
Paciente de 29 anos de idade, puérpera, é readmitida no hospital com quadro de
febre sem foco aparente há 1 dia. No segundo dia de internação, apresentou
convulsão tônico-clônico generalizada e, desde então, mantém-se torporosa. O
restante do exame físico era praticamente normal, exceto por discreta palidez e
icterícia. A avaliação do líquor foi normal. Os exames gerais demonstraram:
Hemograma - hemoglobina 8 g/dL, VCM 85 fL, leucócitos 12.000, neutrófilos
bastões 1.000, neutrófilos segmentados 9.000, plaquetas 29.000, descrito presença
de esquizócitos. Reticulócitos 3,5%, bilirrubinas 3,5 mg/dL às custas de indireta,
DHL de 2 vezes o limite superior, creatinina 3,0 mg/dL, uréia 50 mg/dL. TGO, TGP,
glicose, TP e TTPa estavam normais. As hemoculturas ainda estão em andamento.
Qual o provável diagnóstico da paciente e sua conduta?
Como proceder a investigação do diagnóstico?
● Hb: baixo
● VCM: normal
● leuco: alto
● desvio a esquerda
● plaqueta: baixa
● esquizócito
Qual o provável diagnóstico da paciente e sua conduta?
Hipótese Diagnóstica: Púrpura Trombocitopênica Trombótica
Conduta: Plasmaférese
Como proceder a investigação do diagnóstico?
Dosar níveis de ADAMTS13 -> que estarão diminuídos, se confirmado.
CASO CLÍNICO 2
Mulher de 18 anos de idade é encaminhada para avaliação pré-operatória para
inserção de prótese mamária. Paciente apresentou epistaxe bilateral frequente e
ciclos menstruais hipermenorrágicos. Refere que a mãe e a irmã também
apresentam fluxo menstrual aumentado. Durante a triagem laboratorial foi
encontrado Hb = 11,5 g/dl; VCM = 78 fl; reticulócitos = 2%; leucócitos 5.000/mm³
com diferencial normal; plaquetas = 320.000/mm³; Tempo de Protrombina (TP) AP =
100%; Tempo de Trombina (TT) = 17,1s (normal 17s); Tempo de Tromboplastina
Parcial Ativada (TTPA) R = 1,29 (normal até 1,21).
Quais suas hipóteses diagnósticas?
R: A principal hipótese diagnóstica seria a Doença de Von Willebrand, um dos
distúrbios da hemostasia primária.
Como você iniciaria a investigação?
R: Avaliação laboratorial: Hemograma, tempo de sangramento (pouco sensível),
dosagem do fator de Von Willebrand (baixo), curva de agregação plaquetária
(alteração com ristocetina) e citometria de fluxo.
CASO CLÍNICO 3
Mulher, 30 anos, refere sangramento gengival às escovações há 15 dias. Nega
antecedente pessoal e familiar de sangramento. Faz uso de contraceptivos orais.
Refere etilismo social e nega tabagismo. Exame físico: BEG, corada, hidratada,
anictérica, afebril, acianótica. Sem linfonodomegalias. Presença de múltiplas
petéquias em tronco e membros. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações.
Abdome indolor, sem visceromegalias. Hemograma: Hb = 13,7 g/dl; Ht = 44%; VCM
= 88 fl; leucócitos = 6,3 x 10³/µl; neutrófilos = 4,9 x 10³/µl; linfócitos = 1,4 x 10³/µl;
plaquetas = 12 x 10³/µl; contagem de reticulócitos = 1%. Esfregaço do sangue
periférico: plaquetas reduzidas em número, sem outras alterações. Sorologias para
HBV, HCV e HIV negativas. FAN negativo. TSH normal. Ultrassonografia de abdome
sem alterações.
Qual a sua hipótese e conduta inicial para o caso?
R: Púrpura Trombocitopênica Imunológica (PTI).
Conduta: Monitorização com Hemograma + Prednisona VO 0,5-2mg/kg/dia Por 2-4
semanas, Via Ambulatorial
CASO CLÍNICO 4
Homem de 38 anos, foi trazido à unidade de emergência por ferimento por arma de
fogo em abdome e foi submetido à laparotomia exploratória. Dois dias após o
procedimento o paciente encontra-se internado em unidade de terapia intensiva,
sedado, em ventilação mecânica. Evolui com hematomas e petéquias pelo corpo,
além de sangramento em sítios de punções e na ferida operatória. Ao exame físico
apresenta palidez cutânea 2+/4+ e icterícia 1+/4+. Solicitados exames laboratoriais:
Hb= 8,9g/dL, VCM= 82fL; leucócitos= 8.400; plaquetas = 58.000. Reticulócitos=
2,8% (107.000), com presença de esquizócitos (cerca de 0,5 por campo). Tempo de
protrombina (RNI)= 2,3; TTPA = 50 segundos; fibrinogênio= 50mg/dL e creatinina=
2,8mg/dl.
Qual a hipótese diagnóstica e conduta para as alterações laboratoriais da
coagulação?
O paciente apresenta coagulação intravascular disseminada (CIVD), a conduta será
o controle da doença de base (trauma) e transfusão de hemocomponentes.
CASO CLÍNICO 5
Neonato do sexo masculino, nascido por via vaginal, a termo. Durante a gestação, a
mãe tratou sífilis adequadamente, mas foi diagnosticada sífilis congênita no
paciente, que permaneceu internado para tratamento. Durante a internação evoluiu
com palidez cutânea mucosa, equimoses nos locais de punção venosa, tumoração
na cabeça em região parietal direita sugestiva de céfalo-hematoma e edema em
articulação de tornozelo direito. Exceto pelas equimoses, as demais lesões não se
correlacionaram com sítios de punção. Exames laboratoriais evidenciaram:
hemoglobina 11,8, hematócrito 34,9%, plaquetometria 410.000, leucometria 8.820,
TP normal, TTPA 129 segundos - relação 5,64. Exames de imagem solicitados –
radiografia de crânio, ossos longos e pés, ultrassonografia abdominal – sem
alterações, com exceção de ultrassonografia transfontanela e tomografia
computadorizada de crânio cujos laudos foram, respectivamente, hematoma
subgaleal parietal posterior direito e cefalo-hematoma. Qual sua hipótese
diagnóstica? Quais exames você solicitaria para iniciar a investigação do
sangramento?
● Hb: limite/ baixo
● hematócrito: baixo
● plaqueta: ok
● leuco: ok
● TTPA: aumentado -> muito
HD: Hemofilia
Exames solicitados: Dosagem dos fatores VIII e IX
CASO CLÍNICO 6
Menina de oito anos, saudável, internada com diarréia muco-sanguinolenta e dor
abdominal, que no D8 de queixas refere aparecimento de hematúria. Encontrava-se
pálida e anictérica. Mãe refere perda de peso no período. Laboratorialmente
observou-se na internação redução de 2 g/dL na hemoglobina em 36 horas (de 12,3
para 10,3 g/dL), 14 000/uL plaquetas, esfregaço de sangue periférico com
acantócitos e esquizócitos, ureia 102 mg/dL, creatinina 1,5 mg/dL e desidrogenase
láctica de 4055 U/L.
Qual a sua hipótese diagnóstica?
R: A principal hipótese diagnóstica seria a Síndrome hemolítico-urêmica (SHU).
Quais exames você solicitaria e que alterações esperaria encontrar?
R: Hemograma, que apresentaria plaquetopenia e anemia hemolítica
microangiopática e coprocultura para analisar os patógenos.