Dengue, Chikungunya e Zika DESCREVER DOENÇAS EPIDEMIOLOGICAMENTE

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Dengue, Chikungunya 
e Zika
DENGUE
O que é a dengue? Trata-se de uma doença infecciosa causada por 
um vírus transmitido pelo mosquito Aedes aegypti. Ela não tem 
tratamento específico, causa sintomas como febre alta e dores no 
corpo e pode até matar. Sua incidência aumenta no verão, em dias 
quentes e úmidos. 
O vírus que provoca essa doença pertence ao grupo dos arbovírus, que 
são passados por picadas de insetos, principalmente mosquitos. 
Existem quatro tipos de vírus da dengue. 
● A dengue é uma doença causada por quatro diferentes sorotipos 
(DENV 1, DENV 2, DENV 3 e DENV 4) de um vírus do gênero 
Flavivírus e é transmitida, principalmente, pela picada do 
mosquito do gênero Aedes. Nas Américas, o principal 
transmissor é o Aedes aegypti, enquanto na Ásia destaca-se o A. 
albopictus.
https://www.google.com/url?q=https://www.biologianet.com/biodiversidade/virus.htm&sa=D&source=editors&ust=1661452044512142&usg=AOvVaw2mCv6BD3P4P4dBjZcm2SVu
Reservatórios do agente transmissor: 
Modo de transmissão 
A transmissão se faz pela picada do Aedes aegypti, no ciclo homem - 
Aedes aegypti - homem. Após um repasto de sangue infectado, o 
mosquito fica apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de 
incubação. A transmissão mecânica também é possível, quando o 
repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num 
hospedeiro suscetível próximo. Não há transmissão por contato direto 
de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem de 
fontes de água ou alimento.
● PERÍODO DE INCUBAÇÃO: Varia de 3 a 15 dias, sendo, em média, de 5 a 6 
dias.
● PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: A transmissão ocorre enquanto houver 
presença de vírus no sangue do homem (período de viremia). Este período 
começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da doença. 
● SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE: A suscetibilidade ao vírus da dengue é 
universal. A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). 
Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente. A 
fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser 
primária e secundária. A resposta primária se dá em pessoas não expostas 
anteriormente ao flavivírus e o título de anticorpos se eleva lentamente. A 
resposta secundária se dá em pessoas com infecção aguda por dengue, mas 
que tiverem infecção prévia por flavivírus e o título de anticorpos se eleva 
rapidamente em níveis bastante altos. A suscetibilidade em relação à Febre 
Hemorrágica da Dengue (FHD) não está totalmente esclarecida.
● VULNERABILIDADE: A vulnerabilidade é maior quando o indivíduo está exposto 
a fatores de risco. 
Manifestações clínicas: 
A dengue pode ser classificada tradicionalmente em dois tipos principais: a 
clássica e a hemorrágica. A dengue clássica é relativamente mais comum que a 
hemorrágica e seu quadro é menos grave.
SINTOMAS DA DENGUE CLÁSSICA: febre alta de surgimento repentino (39º a 
40°), dores de cabeça, atrás dos olhos e no corpo, manchas e coceira na pele, 
náuseas, vômitos e tontura.
DENGUE HEMORRÁGICA: dores abdominais intensas e contínuas, vômitos que 
não cessam, sangramentos na boca, nariz e gengiva, sede, dificuldade 
respiratória, sonolência e agitação. Esses sintomas tornam-se mais graves 
rapidamente, provocando até mesmo choque e a morte do paciente.
Diagnóstico:
O diagnóstico inicial da dengue é sempre feito por meio de exame médico. 
Além de se informar sobre os sintomas e o histórico, o clínico vai checar a 
pressão arterial, os batimentos cardíacos, auscultar os pulmões e examinar 
o paciente em busca de manchas, hemorragias e outros sinais que possam 
confirmar a dengue.
Para auxiliar o diagnóstico, são usados alguns testes simples e rápidos:
Prova do laço;
Contagem de plaquetas;
Hematócrito;
Teste de ELISA;
Características epidemiológicas:
Definição de caso: 
Caso suspeito:
Pessoa que viva em área onde se registram casos de dengue, ou que 
tenha viajado nos últimos 14 dias para área com ocorrência de transmissão 
de dengue (ou presença de A. aegypti). Deve apresentar febre, usualmente 
entre 2 e 7 dias, e duas ou mais das seguintes manifestações:
 • náusea, vómitos; 
• exantema;
 • mialgias, artralgia;
 • cefaléia, dor retro-orbital;
 • petéquias; 
• prova do laço positiva;
 • leucopenia.
Confirmado: 
Laboratório - é todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente – 
sorologia IgM(LACEN), NS1, isolamento viral(LACEN), PCR(IEC), 
imuno-histoquimica. 
Vínculo Clínico-epidemiológico – período de alta transmissão em áreas com 
casos confirmados por laboratório anteriormente.
Descartado: 
Diagnóstico laboratorial negativo (sorologia IgM).
Deve-se confirmar se as amostras foram coletadas no período adequado.
Não tenha critério de vínculo clínico-epidemiológico;
Tenha diagnóstico laboratorial de outra entidade clínica;
Seja um caso sem exame laboratorial, cujas investigações 
clínicaepidemiológicas são compatíveis com outras patologias.
Fluxograma de notificação:
● usar mangas compridas para cobrir as extremidades;
● utilizar repelentes contra insetos aplicados à pele ou 
mesmo à roupa exposta, considerando que seu uso deve 
estar estritamente de acordo com as instruções contidas no 
rótulo do produto;
● usar telas protetoras nas portas e janelas.
CHIKUNGUNYA
HISTÓRICO 
❖ A doença tem transmissão autóctone restrita em vários países, como 
África do Sul e Ásia;
❖ Introduzida no continente americano em 2013 - epidemia em diversos 
países da América Central e Caribe;
❖ A circulação do vírus foi identificada no Brasil pela primeira vez em 
2014;
❖ Em 2014 teve-se autoctonia nos estados do Amapá e Bahia;
❖ Atualmente, todos os estados do Brasil registram transmissão 
autóctone;
❖ Está presente em mais de 120 países.
AGENTE ETIOLÓGICO E VETORES
❖ É uma arbovirose, causada pelo vírus CHIKV;
❖ Vetor: Aedes aegypti e Aedes albopictus;
❖ Pertence ao gênero Alphavirus, da família Togaviridae;
❖ Genótipos: Oeste Africano, Leste-Centro-Sul, Asiático e Oceano 
Índico;
❖ No Brasil: linhagens asiáticas e Leste-Centro-Sul africano;
❖ Presente em todas as regiões do Brasil - frequente em regiões 
tropicais e subtropicais.
MODO DE TRANSMISSÃO
❖ Seu modo de transmissão mais comum é o vetorial - picada da fêmea do 
mosquito Aedes aegypti, e menos comumente pelo mosquito Aedes 
albopictus;
❖ Transmitida também por via vertical e transfusional;
❖ No Brasil essa transmissão se dá através do ciclo urbano.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
❖ P.I Intrínseco - varia de 1 à 12 dias, quando o mosquito é capaz de 
transmitir o vírus a um hospedeiro naive, tal como um humano;
❖ Período de viremia - inicia-se 2 dias antes do aparecimento dos 
sintomas, podendo durar até 10 dias;
❖ P.I Extrínseco - no vetor.
SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE
❖ Suscetibilidade: UNIVERSAL - todos que forem picados estão 
suscetíveis;
❖ Imunidade Adquirida - duradoura e protetora contra novas 
infecções por diferentes genótipos.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
❖ Entre 3% e 28% das pessoas infectadas são 
assintomáticos;
❖ 75-95% são casos sintomáticos:
➔ Formas atípicas;
➔ FASE AGUDA - FASE SUB AGUDA - FASE CRÔNICA.
FASE AGUDA
❖ Início súbito de febre alta superior a 39°C;
❖ Artralgia intensa;
❖ Dor de cabeça, dor nas costas, mialgias, vômitos, poliartrite, 
conjuntivite, edemas e rash; 
❖ Dura de 3 a 10 dias.
FASE SUBAGUDA
❖ Fase que ocorre após os 10 dias, essa recaída desenvolve nos pacientes 
sintomas reumáticos, como a poliartrite distal, exacerbação da dor nas 
articulações e ossos; previamente feridos e tenossinovite hipertrófica 
subaguda em pulsos e tornozelos;
❖ Pode ocorrer também desenvolvimento de distúrbios vasculares periféricos 
transitórios, como a síndrome de Raynaud;
❖ Maioria dos pacientes queixam-se de sintomas depressivos, fadiga geral, e 
fraqueza.
FASE CRÔNICA
❖ Sintomas presentes por mais de três meses;
❖ Estudos sugerem que pacientes nessa fase tenham sintomas por pelo menos 
10 meses;
❖ O sintoma mais comum quepersiste é o da artralgia nas articulações que 
foram afetadas na fase aguda, além de fadiga, cefaleia, prurido, distúrbios 
do sono, alterações de memória e humor, turvação visual, entre outros;
❖ Alguns desenvolvem artropatia destrutiva;
❖ Pacientes acabam desenvolvendo depressão;
❖ FATORES DE RISCO NESSA FASE: idade (maior que 45 anos), 
pré-existência de distúrbios da articulação, e doença aguda mais avançada.
GRUPOS DE RISCO
❖ Neonatos e idosos
GESTAÇÃO
❖ Maioria das infecções que ocorrem durante gravidez não 
resultam em transmissão para o feto;
❖ Maior risco ocorre quando a mulher está infectada 
durante o parto ( transmissão vertical em 49% dos casos)
❖ Os infectados durante o período intraparto podem 
desenvolver doenças neurológicas, sintomas hemorrágicos 
e miocardite, alterações laboratoriais. 
MANIFESTAÇÕES SISTEMA NERVOSO
❖ O vírus não é neurotrópico, mas pode produzir encefalopatias, 
paralisia aguda , e síndrome de Guyllain-Barrê;
❖ 25% dos pacientes podem ter manifestação atípica, com 
comprometimento do SNC.
CRIANÇAS
❖ Tem risco de manifestação grave da doença
❖ Pode haver convulsão febril, encefalite e 
encefalopatias
❖ Pode ocorrer transmissão materno-fetal
DIAGNÓSTICO
❖ É baseado na clínica, epidemiologia e critérios laboratoriais
❖ RT-PCR: o teste busca detectar o RNA do vírus através da amplificação do ácido nucleico pela reação em 
cadeia da polimerase. Pode ser feito até o oitavo dia após os sintomas.
❖ ELISA: é um teste imunoenzimático que permite a detecção de anticorpos específicos no plasma sanguíneo. 
No caso do Chikungunya é pesquisado anticorpos IgM anti-CHIKV. Deve ser feito após o quinto dia da 
doença.
❖ SOROLOGIA PAREADA: feita com anticorpo IgG anti-CHIKV, com a primeira coleta a partir do sexto dia 
do início da doença e repetindo o exame após 15 dias. Confirmada após aumento do IgG maior ou igual 4x.
❖ Exames inespecíficos: Alterações laboratoriais da chikungunya, durante a fase aguda, são inespecíficos; 
Leucopenia (observação mais frequente) menor que 1.000 cels/mm3; Trombocitopenia inferior a 
100.000cels/mm3; Velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa; Elevação discreta das enzimas 
hepáticas, da creatina e da creatinofosfoquinase; 
❖ Exames que devem ser solicitados na fase pós aguda: ureia, creatinina, aspartato 
aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), eletrólitos, glicemia de jejum e hemograma 
devem ser pedidos por conta da prescrição de corticoides e anti-inflamatórios não esteroides; Na 
fase crônica, são necessários os seguintes exames: HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, PPD, raio x de tórax, 
fundoscopia ocular avaliação feita antes da introdução de alguns medicamentos para os casos de artrite.
TRATAMENTO
❖ Não há tratamento antiviral específico;
❖ Analgesia e suporte;
❖ Hidratação oral, ou reposição volêmica nos casos graves;
❖ Anti-inflamatórios não esteroides, corticosteroides e ácido acetilsalicílico não 
devem ser utilizados na fase aguda pelo risco de síndrome de Reye e sangramento;
❖ Fisioterapia e/ou exercícios de intensidade leve ou moderada, para prevenir perda 
de musculatura;
❖ Acompanhamento diário para gestantes suspeitas na fase aguda, risco de 
sofrimento fetal;
❖ RNs cujas mães tiveram sintomas iniciados em até 7 dias antes do parto devem ser 
mantidos em observação.
PREVENÇÃO
DADOS EPIDEMIOLÓGICAS
❖ 2021 foram registrados no Brasil 136.208 casos;
❖ 2022 foram registrados no Brasil 6 casos;
❖ 2021 foram registrados 1.289 casos no Paraná.
MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE CASO
❖ Intensificar as ações de controle do Aedes aegypti, principalmente a 
eliminação de criadouros do vetor nos 
❖ domicílios, pontos estratégicos e áreas comuns de bairros e cidades (p. ex. 
parques, escolas e prédios públicos);
❖ Organizar campanhas de limpeza urbana para eliminação de depósitos em áreas 
específicas em que a coleta de lixo não é regular;
❖ Implementar medidas de controle nos locais de reprodução do vetor, através 
da utilização dos métodos preconizados nas diretrizes nacionais: eliminação e 
tratamento de depósitos, envolvendo ativamente os moradores e a comunidade 
por intermédios de ações educativas;
❖ Definir as áreas de alta vulnerabilidade de transmissão e priorizar locais onde 
há concentração de pessoas (por exemplo escolas, terminais, hospitais, centros 
de saúde);
MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE CASO
❖ Em áreas onde forem detectados casos autóctones ou importados da doença, 
sugere-se a realização de bloqueio de casos com equipamentos portáteis de 
Ultra Baixo Volume (UBV) para eliminação dos mosquitos adultos infectados 
com o intuito de bloquear a propagação da transmissão do CHIKV. Deve-se 
considerar também a utilização de equipamentos montados em veículos (UBV 
pesado) nas áreas com transmissão intensa. Ressalta-se que esta ação é 
excepcional e só é eficaz quando executada com pessoal adequadamente 
capacitado e treinado de acordo com as orientações técnicas do Ministério da 
Saúde. Além disso, a ação deve ser realizada em conjunto com as demais 
atividades de controle preconizadas. A nebulização com adulticidas é 
considerada a principal ação para interromper a transmissão intensa e permite 
que o serviço tenha tempo de consolidar as atividades de eliminação de 
criadouros. 
CASO SUSPEITO
❖ Paciente com febre de início súbito maior que 38,5°C e artralgia ou 
artrite intensa de início agudo, não explicado por outras condições; 
❖ Residente ou tendo visitado áreas endêmicas ou epidêmicas até 
duas semanas antes do início dos sintomas ou que tenha vínculo 
epidemiológico com caso confirmado.
CASO CONFIRMADO
❖ Todo caso suspeito com qualquer um dos seguintes exames 
laboratoriais: isolamento viral, PCR, presença de IgM (coletado 
durante a fase aguda ou de convalescença) ou aumento de quatro 
vezes o título de anticorpos (intervalo mínimo de duas a três 
semanas);
❖ Durante o surgimento dos primeiros casos, todos os esforços devem 
ser realizados com o intuito de alcançar o diagnóstico laboratorial.
AÇÕES DE VIGILÂNCIA
❖ Todo caso suspeito de febre de Chikungunya deve ser notificado 
imediatamente ao serviço de vigilância epidemiológica conforme fluxo 
estabelecido em cada município;
❖ Por se tratar de um evento potencialmente epidêmico, uma vez identificado a 
circulação do vírus em uma determinada localidade, não há necessidade de 
coletar amostras de todos os casos suspeitos;
❖ Deve ser priorizado o diagnóstico laboratorial das formas graves e atípicas da 
doença, seguindo as recomendações do serviço de vigilância.
VACINA
❖ Teste clínico iniciado dia 31/01/2022
❖ “Vacina da chikungunya é segura e gera resposta imune duradoura em 96% dos 
voluntários, apontam resultados finais de fase 3 nos EUA.”
❖ Vacina desenvolvida pelo Instituto Butantan e a empresa biotecnológica 
franco-austríaca Valneva, mostrou que a imunogenicidade alcançada após a vacinação 
permaneceu por ao menos seis meses, com manutenção da produção de anticorpos 
durante esse período em 96,3% dos indivíduos avaliados.
❖ Além disso, o imunizante é seguro e causa reações adversas mínimas;
❖ Eficácia da vacina será avaliada em adolescentes brasileiros;
❖ O objetivo é avaliar a vacina em uma região endêmica da doença, para atestar a real 
eficácia do imunizante;
❖ O estudo terá duração de 15 meses e será feito com 750 voluntários, todos 
adolescentes de 12 a 17 anos
❖ Previsão de vacina disponível em 2023.
Zika virus
O Zika Vírus é uma infecção causada pelo vírus Zika, transmitido pelo 
mosquito Aedes aegypti, o mesmo transmissor da dengue e da febre 
chikungunya.
 Tem essa denominação por ter sido identificado na floresta Zika, em Uganda, 
na África.
O zika foi isolado pela primeira vez em 1947, a partir do sangue de um 
macaco rhesus (Macaca mulatta) monitorado em uma floresta de 
Uganda para acompanhar a circulação do vírus da febre amarela.
Porque zika é considerado uma ameaça a 
saúde mundial?
Ele é consideradouma ameaça à saúde mundial devido as fortes evidências de relação com a 
microcefalia e outras malformações congênitas – podendo afetar o desenvolvimento de fetos de 
mulheres contaminadas durante a gestação. Além disso, o Zika também pode acarretar em 
outros problemas neurológicos, como meningite, mielite, encefalite e síndrome de Guillain Barré.
SINTOMAS 
 Tem como principais sintomas febre baixa, erupções cutâneas (principalmente 
exantema maculopapular), dor de cabeça, dor nas articulações, dor muscular, 
mal-estar geral e conjuntivite não purulenta que aparecem entre 2 a 7 dias após a 
picada do mosquito vetor.
Uma em cada quatro pessoas infectadas pode desenvolver sintomas, mas naquelas 
afetadas, a doença costuma ser leve. O quadro clínico é muitas vezes semelhante 
ao da dengue, que é transmitida pelo mesmo gênero de mosquitos.
 QUADRO CLÍNICO, RESERVATORIO, 
TRANSMISSAO
Primatas humanos e não humanos são provavelmente os principais reservatórios do 
vírus, e a transmissão antropótica (humano-vetor-humano) ocorre durante surtos.
As formas de transmissão do vírus documentadas, além da vetorial, são elas: sexual, 
pós-transfusional e vertical (transplacentária). O período de incubação intrínseco, que 
ocorre no vetor, é de 2 a 7 dias, em média. O período de viremia estimado no homem é 
de até o 5º dia do início dos sintomas. Nesse período pode ser transmitido o vírus pelo 
vetor e aumentar focos de contaminacao.
Nao existe vacina para Zika
A zika é transmitida principalmente pela picada de um mosquito da espécie Aedes 
infectado ( Ae. aegypti e Ae. albopictus ). Esses mosquitos picam durante o dia e a 
noite.
Como o Zika é diagnosticado?
Para diagnosticar o zika, o profissional perguntará sobre viagens recentes, 
contato com locais de infeccao, sintomas que você possa ter, e coletará 
sangue ou urina para testar o zika ou vírus semelhantes.
DEFINICAO CASO
grande número de pacientes que apresenta doença aguda É 
caracterizada por: a) exantema com principal e muitas vezes o 
primeiro sintoma, com padrão crânio-caudal, pruriginoso; 
b) febre era ausente na maioria dos casos ou, quando presente, de 
pequena intensidade e de curta duração;
 c) dor articular, edema de mãos, pés e tornozelos ocorre em alguns 
casos. 
SUSCETIBILIDADE
POPULAÇÃO BRASILEIRA É SUSCETÍVEL A INFECÇÃO POIS 
NÃO DESENVOLVEU IMUNIDADE CONTRA O ZIKA
NÃO EXISTE EVIDÊNCIA DE IMUNIDADE PÓS INFECÇÃO
NÃO TEM VACINA
IMUNIDADE
Ao avaliar o intervalo entre a mais recente grande epidemia de dengue e a de 
zika, a pesquisa sugere que intervalos menores, nos quais grande parte da 
população teria altos níveis de anticorpos para dengue, podem estar 
relacionados à menor incidência de microcefalia. Por outro lado, epidemias 
mais distantes no tempo fazem com que as pessoas tenham redução no nível de 
anticorpos. Populações com grande parte dos indivíduos expostos aos vírus da 
dengue (DENV), no período igual ou inferior a seis anos, ficaram mais protegidas 
contra a microcefalia causada pelo zika vírus (ZIKV), enquanto, nas populações 
nas quais a maioria dos indivíduos que contraíram dengue, em um intervalo de 
sete a doze anos, tiveram risco aumentado. Isso porque, segundo os estudiosos, 
o zika vírus compartilha semelhanças estruturais com outros flavivírus, em 
especial os da dengue.
QUANTO TEMPO O ZIKA VÍRUS FICA NO 
CORPO?
QUANTO TEMPO O ZIKA VIRUS FICA NO 
CORPO?
Até o momento, o que sabemos é que o período 
que o vírus circula no sangue ou na urina é de 
aproximadamente 16 dias. Por segurança, 
aconselhamos que a pessoa se isole por mais 
uma semana.
Vulnerabilidade frente ao zika vírus 
Caracterização de vulnerabilidades e risco
Em geral, populações mais pobres são de maior risco para desastres e 
emergências em saúde, o que ficou denotado na epidemia de Zika. Grupos 
populacionais específicos, como mulheres e crianças, estão entre os mais 
vulneráveis e precisam atenção especial e priorização do cuidado. A 
vulnerabilidade – neste caso específico, a vulnerabilidade social desses grupos – 
nasce diretamente da estrutura social e das suas consequências, como 
desigualdades de renda, moradia e saneamento, acesso ao sistema de saúde e a 
cuidados em saúde, e diferenças de empoderamento social. Essas diferenças 
geram, afinal, exposição desigual a riscos.
Não existe tratamento específico para 
a infecção pelo vírus Zika. Também 
não há vacina contra o vírus. O 
tratamento recomendado para os 
casos sintomáticos é baseado no uso 
de analgésicos para o controle da febre 
e da dor. No caso de manchas 
vermelhas e coceira na pele, os 
anti-histamínicos podem ser 
considerados.
TRATAMENTO
● Tratamento dos sintomas.
● Repousar muito.
● Beber bastante líquido para prevenir desidratação.
● Tomar medicamentospara diminuir a febre e aliviar a dor.
● Não tomar aspirina ou outros anti-inflamatórios não 
esteroides (AINEs), até que a dengue seja descartada, 
para reduzir o risco de sangramento.
● Se estiver tomando remédio por qualquer outra condição 
médica, converse com o profissional de saúde antes de 
tomar mais medicamentos.
https://www.google.com/url?q=https://www.cdc.gov/zika/symptoms/symptoms.html&sa=D&source=editors&ust=1661452059626794&usg=AOvVaw1KT66btS8PHKjOCQOBzh-H
DADOS EPIDEMIOLOGICOS PARANA
Entre as principais arboviroses de circulação urbana, 
dengue, zika e chikungunya, zika foi a única que não 
registrou óbitos em 2021. Ao todo, foram registrados 5.710 
casos prováveis em todo o Brasil, uma queda de 17,6% em 
comparação com o mesmo período de 2020 no país.
No momento, em Guarapuava, estão registrados: 101 focos, 594 
larvas e 45 pupas (fase da metamorfose do inseto pós larva). O 
PNCD junto a Vigilância Ambiental cuidam da remoção e do uso 
de larvicidas nos focos localizados.
MANEJO E CONTROLE DE SURTO
Atualmente, não há vacinas ou 
terapias específicas para o ZIKV 
viáveis disponíveis. Portanto, o 
controle do vetor é o principal 
método para a prevenção e 
controle de doenças transmitidas 
por mosquitos, como Zika, seja 
pelo manejo integrado de vetores 
ou pela prevenção pessoal.
Referências
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es%20ou%20pela%20preven%C3%A7%C3%A3o%20pessoal
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