Arboviroses: Dengue, Zika e chikungunya

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1 Vanessa Telles- Medicina UFMT 
ARBOVIROSES: DENGUE, ZIKA E 
CHIKUNGUNYA 
 
• Arboviroses são doenças causadas por Arbovírus (ARthropod BOrne VIRUS), que são vírus transmitidos 
por artrópodes, sendo que parte do seus ciclos de vida ocorrem nos insetos e são transmitidos aos seres humanos e 
outros animais pela picada de artrópodes hematófagos, principalmente. Os arbovírus que causam doenças em 
humanos e outros animais de sangue quente são membros de cinco famílias virais: Bunyaviridae, Togaviridae 
(gênero Alphavirus), Flaviviridae (gênero Flavivirus), Reoviridae e Rhabdoviridae. 
• São vírus de RNA com grande plasticidade genética e alta frequência de mutações, o que permite 
adaptações a hospedeiros vertebrados e invertebrados. 
• Existem 3 principais arboviroses emergentes no Brasil, porém são negligenciadas. Trata-se da Dengue, 
Zika e Chikungunya. 
• As manifestações clínicas de infecção por arbovírus podem variar desde a doença febril leve e 
indiferenciada a síndromes febris neurológicas, articulares e hemorrágicas. Com frequência, os quadros graves 
são conhecidos somente após circulação viral em extensas epidemias, muitas vezes mostrando impacto 
imprevisível na morbidade e mortalidade. 
• O impacto das arboviroses na morbidade e mortalidade se intensifica à medida que extensas epidemias 
pressupõem grande número de indivíduos acometidos, com implicações sobre os serviços de saúde, 
principalmente diante da ausência de tratamento, vacinas e outras medidas efetivas de prevenção e controle. Por 
outro lado, pressões ambientais levam à seleção de linhagens de vírus que causam viremias mais intensas e, 
consequentemente, maior patogenicidade da doença. Por isso, as arboviroses são um crescente problema de saúde 
pública no mundo graças ao potencial de dispersão, capacidade de adaptação a novos ambientes e hospedeiros, 
pela possibilidade de causar epidemias extensas, pela susceptibilidade universal e pela ocorrência de grande 
número de casos graves. 
• O desenvolvimento de vacinas tem sido um desafio para vários grupos de pesquisa no Brasil e no mundo, 
considerando sua viabilidade já constatada para vários Flavivirus. 
• Além do quadro sintomático muito parecido, o que agrupa essas doenças (Dengue, Zika e Chikungunya) é 
o fato dos vírus se valerem dos mesmos vetores, o Aedes aegypti e o Aedes albopictus, mosquitos da 
família Culicidae, conhecidos popularmente como "pernilongo rajado". São mosquitos mais ativos durante o dia e 
não fazem praticamente nenhum som audível antes de picar. A fêmea do Aedes aegypti é quem pica e pode viver 
cerca de 30 a 45 dias, sendo capaz de contaminar até 300 pessoas. Em sua fase de acasalamento, ela pica o 
homem por que precisa de sangue para garantir o desenvolvimento dos ovos. 
• O ciclo homem-Aedes aegypti-homem é a forma mais frequente de transmissão do vírus, mas existem 
relatos de transmissão da doença através de exposição acidental (ocupacional) com material biológico (sangue) 
contaminado, perinatal e até sexual. Esse ciclo de vida é composto por quatro fases: ovo, larva, pupa e adulto. 
As larvas necessitam de água parada, limpa ou suja, preferivelmente em locais sombreados e no peridomicílio 
para se desenvolverem. Os ovos são extremamente resistentes, podendo sobreviver vários meses de seca, até que 
a chegada de água propicie a incubação. Desta forma, a regra de ouro para evitar a transmissão da dengue é a 
eliminação do mosquito transmissor, eliminando focos de acúmulo de água, locais propícios para a criação do 
mosquito transmissor da doença. 
• Quanto às condições epidemiológicas para as arboviroses, observa-se o estabelecimento definitivo do 
Aedes nas Américas, associado a mudanças climáticas, desmatamentos, urbanização desorganizada, inchaço das 
cidades, ausência de água e saneamento básico, deslocamentos populacionais. Esses fatores definem os caminhos 
das doenças, influenciados pela pressão da mutação viral e de adaptações genéticas dos vírus a hospedeiros, 
vetores e novos ambientes. 
• O único continente onde os arbovírus não são endêmicos é o Antártico. Estes vírus tendem a ter uma 
distribuição geográfica e climática restrita, como parte de um subsistema ecológico especial representado pelos 
vírus, vetores, hospedeiros amplificadores e reservatório. O Brasil encontra-se em uma área predominantemente 
tropical, sendo um local adequado para a existência do vetor e, portanto, para a ocorrência de arboviroses. Soma-
 
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se a isso a negligência das autoridades científicas e sanitárias, determinantes demográficos, sociais e políticos, 
econômicos, ambientais, e os dependentes do desempenho dos serviços de saúde. 
• O crescimento da população e a forte tendência à urbanização, especialmente nos países subdesenvolvidos, 
vêm inexoravelmente acompanhados de aglomeração de casas semiconstruídas, geralmente sem telhados e com 
caixas d’água desprotegidas e saneamento básico inexistente ou inadequado, acúmulo de lixo, entre outras 
condições indesejáveis do ponto de vista da saúde pública. Do ponto vista socioeconômico, os movimentos 
migratórios externo e interno, impulsionados pela busca de mercados de trabalho, geralmente em grandes centros, 
acabam agravando o cenário relatado. A heterogeneidade social, cultural e econômica acaba expondo as classes 
menos favorecidas e, portanto, mais distantes das melhores informações e recursos, a condição de maior 
exposição à doença e, consequentemente, a todo cortejo clínico e sequelas decorrentes. Há também fatores como 
o transporte nacional ou internacional de cargas (ex: disseminação do Aedes albopictus pelo comercio de pneus 
usados) e a ocupação agrícola de áreas de floresta desequilibrando o ecossistema, expondo trabalhadores a vetores 
dessas doenças, transformando-os em hospedeiros. 
OBS: Epidemia é a elevação brusca, temporária e acima do esperado da incidência de uma determinada doença; 
Endemia é a presença usual de uma doença em uma área geográfica dentro dos limites esperados e por um período 
de tempo; Surto é a ocorrência epidêmica em um espaço limitado onde todos os casos estão relacionados entre si; 
Pandemia é um epidemia a nível mundial. 
1) Dengue 
• A origem do nome “dengue” é controversa: do árabe que significa “fraqueza” ou de uma expressão nativa 
africana para “golpe dado por um espírito mau”. 
• Doença cujo agente etiológico (causador) é o arbovírus DENV do gênero Flavivírus, pertencente à 
família Flaviviridae, reúne aproximadamente 80 espécies divididas em 8 grupos sorologicamente relacionados ( 4 
transmitidos por mosquitos, 2 por carrapatos e 2 sem vetores conhecidos) e um grupo que não se classifica dentro 
destes sorogrupos. É um vírus de +- 40-50 nanômetros de diâmetro, esférico, envelopado e constituído por RNA 
de fita simples e polaridade positiva. 
• O RNA viral é envolto por um nucleocapsídio eletrodenso de simetria icosaé- drica, composto por uma 
única proteína estrutural denominada proteína de capsídio (C), que por sua vez é englobado por um envelope, 
constituído por uma bicamada lipídica, que apresenta pequenas projeções na superfície. Estas projeções, 
representadas pelas proteínas estruturais de membrana (M) e de envelope (E), formam estruturas ancoradas na 
membrana viral. 
• O genoma viral tem um comprimento de aproximadamente 11 kb e peso molecular de aproximadamente 4 
X 106 dáltons. Existem duas regiões não codificantes e, entre elas, uma única fase aberta de leitura que codifica 
uma poliproteína a qual é clivada em proteínas estruturais (C, prM/M e E) e não estruturais (NS1, NS2a, NS2b, 
NS3, NS4a e NS5). 
✓ Proteína C: forma o componente estrutural do núcleocapsídeo; 
✓ Proteína M: envolvida no aumento da infectividade do vírus e na organização da estrutura viral; 
✓ Proteína E: constitui a superfície viral para atividades biológicas do ciclo viral; 
✓ Proteína NS1: envolvida na maturação do vírus; 
✓ ProteínaNS2a: implicada no processo de replicação do RNA juntamente com NS4a e b; 
✓ Proteínas NS3: atividade de protease e helicase; 
✓ Proteína NS5: atividade de RNA polimerase. 
• As primeiras epidemias de dengue, descritas na literatura médica, ocorreram em Jakarta (ilha de Java) e em 
Alexandria e Cairo (Egito), em 1779, e na Filadélfia (EUA), em 1780. 
• Até hoje foram identificados quatro sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. Estudos realizados 
por pesquisadores japoneses e do Exército dos EUA, durante e imediatamente após a II Guerra Mundial 
possibilitaram a comprovação da etiologia viral da dengue, com o isolamento de dois tipos sorológicos do vírus 
dengue, o DENV-1 e o DENV-2 (Hota e Kimura, 1952; Sabin e Schlesinger, 1945). Os vírus DENV-3 e DENV-4 
foram isolados por Hammon et al. (1960), quando estudavam a etiologia das epidemias de febres hemorrágicas 
ocorridas nas Filipinas e na Tailândia, na década de 1950. 
 
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• A classificação dos genótipos dentre os sorotipos dos DENV foi revista por Rico-Hesse (2003), analisando 
e comparando a sequência completa do gene E de diversas cepas. Como resultados desta análise foram sugeridos 
cinco genótipos para o DENV-1 (amostras isoladas de ciclo silvestre/Malásia, Américas/África, sul do Pacífico, 
Ásia e Tailândia) e quatro genótipos para os DENV-2 (amostras isoladas de ciclo silvestre/África Ocidental, 
Américas, Sudeste Asiático e Malásia/ Subcontinente Indiano). Para os DENV-3 permaneceram quatro genótipos 
(Américas, Subcontinente Indiano, Tailândia e Sudeste Asiático/sul do Pacífico) e para os DENV-4, três 
genótipos (Malásia, Sudeste Asiático e Indonésia). 
• Epidemiologia: em 2017, cerca de 100 países apresentavam epidemias ou surtos de dengue. Nas Américas, 
há registros em todos os países com exceção de Canadá e Chile (clima e altitude). Com isso, há a importante 
constatação de que os índices de dengue acompanham a distribuição do mosquito vetor, sendo maiores no período 
quente e úmido do verão. 
• A transmissão ocorre através de vetores hematófagos, principalmente pela picada da fêmea do 
mosquito Ae. Aegypti (+ adaptado ao meio urbano) e Ae. albopictus. O humano é o principal reservatório, mas já 
foram relatados ciclos em primatas na Ásia. Também já foram registradas transmissões por transfusão sanguínea 
e verticalmente de mãe pra filho gerando formas graves de “dengue neonatal” (Outro exemplo do efeito de 
anticorpos subneutralizantes na patogênese da dengue grave é a questão dos lactentes que herdam anticorpos IgG 
antidengue da mãe por via transplacentária). 
• O Aedes aegypti adquire o vírus se alimentando do sangue de um indivíduo infectado, na fase de viremia, 
que começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o sexto dia de doença. Após 8-12 dias (período no 
qual o vírus se multiplica nas glândulas salivares da fêmea do mosquito), surge a capacidade de transmissão. Seus 
hábitos são diurnos (início da manhã) e vespertinos (final da tarde). O mosquito tem autonomia de voo limitada, 
afastando-se não mais de 200 m do local de oviposição. Isto significa que a eliminação dos criadouros 
peridomiciliares impede totalmente o contato intradomiciliar com o vetor da dengue. 
• Patogênese: Após a inoculação pela picada do A. aegypti, o vírus se replica inicialmente nas células 
mononucleares dos linfonodos locais ou nas células musculares esqueléticas, produzindo viremia. No sangue, o 
vírus penetra nos monócitos, onde sofre a segunda onda de replicação. No interior dessas células ou livre no 
plasma, ele se dissemina por todo o organismo. Seu tropismo celular predomina sobre o macrófago/monócito e, 
em segundo lugar, sobre as células musculares esqueléticas – justifcando a intensa mialgia. Nesse momento, a 
replicação passa a ocorrer nos macrófagos presentes no sistema reticuloendotelial, mantendo a viremia. A 
replicação viral estimula a produção de citocinas pelos macrófagos e, indiretamente, pelos linfócitos T helper 
específcos que interagem com o HLA classe II dessas células. A síndrome febril da dengue provavelmente 
depende da liberação dessas substâncias, sendo as mais importantes o TNF-alfa e a IL-6. A resposta imunológica 
começa a surgir já na primeira semana de doença. Tanto a imunidade humoral quanto a celular participam do 
controle da infecção. Os linfócitos T CD8+ citotóxicos são capazes de destruir as células infectadas pelo vírus, 
por intermédio da ação de anticorpos específcos (citotoxicidade anticorpo-dependente). Os vírus também podem 
ser neutralizados diretamente pelos anticorpos. A partir do sexto dia de doença, o IgM antidengue começa a ser 
detectado, atingindo o pico no fnal da primeira semana e persistindo no soro por alguns meses. Os anticorpos da 
classe IgG surgem na primeira semana e atingem o pico no fnal da segunda semana, mantendo-se positivos por 
vários anos e conferindo imunidade sorotipo-específca, provavelmente por toda a vida. 
• Sabe-se que as formas graves da dengue são mais comuns em pessoas com história prévia de dengue que se 
infectam novamente com um vírus de sorotipo diferente. A chance de dengue grave é maior quando a segunda 
infecção é pelo sorotipo 2. Em termos de virulência, em ordem decrescente temos os sorotipos 2, 3, 4 e 1. Todo 
esse fenômeno ocorre. Mas nem sempre o portador de dengue grave terá sido previamente infectado por algum 
sorotipo do DENV; alguns pacientes evoluem de forma crítica já na primo-infecção e a explicação mais provável 
pra isso é a predisposição genética. 
• O fenômeno do tópico acima ocorre porque na primeira infecção, o sistema imune do paciente produz 
anticorpos neutralizantes contra o primeiro sorotipo (ex.: sorotipo 1), denominados anticorpos homólogos, que 
provavelmente permanecerão por toda a vida do indivíduo. Estes anticorpos também oferecem proteção contra 
outros sorotipos (imunidade cruzada ou heteróloga), porém de curta duração (meses a poucos anos). Se o mesmo 
indivíduo for infectado anos mais tarde por um sorotipo diferente (infecção secundária), por exemplo, o sorotipo 
2, aqueles anticorpos não serão mais capazes de neutralizá-lo. Para o novo sorotipo, eles serão considerados 
anticorpos heterólogos, de caráter “subneutralizante”. Aí está a base para a principal teoria patogênica da dengue 
 
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grave – a teoria de Halstead = a ligação de anticorpos heterólogos ao novo sorotipo de vírus da dengue (sem 
neutralizá-lo) facilitaria a penetração do vírus nos macrófagos, por mecanismo de opsonização. Ou seja, uma 
quantidade muito maior de vírus ganharia o interior dos fagócitos, onde podem se proliferar em larga escala, 
aumentando a viremia e estimulando a produção de uma “tempestade” de citocinas (TNF-alfa, IL-6), além de 
proteases ativadoras do sistema complemento e tromboplastina (fator pró- coagulante). Linfócitos T helper CD4+ 
específicos para o vírus secretam IFN-gama, que age sobre os macrófagos infectados, potencializando a 
internalização viral e a expressão de moléculas do HLA classe II em sua membrana que, por sua vez, ativa mais 
linfócitos T helper CD4+ específicos – um mecanismo de retroalimentação positiva. Assim, A liberação maciça 
de fatores pró-inflamató- rios culmina no quadro fsiopatológico da dengue grave: aumento súbito e generalizado 
da permeabilidade capilar, levando à transferência de líquido intravascular para o interstício, causando 
hipovolemia relativa e hemoconcentração (redução do volume plasmático com aumento do hematócrito), o que 
pode evoluir para um estado de franco choque circulatório (má perfusão tecidual generalizada) e falência orgânica 
múltipla. A trombocitopenia, comumente observada nesses pacientes, num primeiro momento é causada pela 
destruição periférica de plaquetas por ação de imunocomplexos e do sistema complemento, agravando-se, 
posteriormente, em função do surgimento de CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada).• Vale dizer que um evento fsiopatológico adicional, recentemente descrito, ajudou a esclarecer ainda mais 
os fenômenos observados na dengue grave: o antígeno NS1, secretado em grande quantidade durante a infecção, 
bem como as próprias partículas virais circulantes, são capazes de neutralizar moléculas do glicocálix 
(substâncias presentes na superfície das células endoteliais responsáveis pela “barreira de permeabilidade”). Tal 
processo potencializa o aumento da permeabilidade vascular induzido pelas citocinas pró inflamatórias, 
agravando o extravasamento de líquido, albumina e outras macromoléculas plasmáticas para fora dos vasos 
sanguíneos. 
• Existem outras teorias para explicar a fisiopatogênese da dengue grave: Teoria de Rosen (o quadro seria 
causado apenas por cepas mais virulentas do agente etiológico) e Teoria da Multicausalidade(o quadro seria 
causado por interações de diferentes fatores como individuais, virais e epidemiológicos). 
• De acordo com novas preconizações do Ministério da Saúde, os termos “dengue clássica” ou “dengue 
hemorrágica” devem ser atualizados para o entendimento da 
dengue como “doença sistêmica única e dinâmica”, que pode se 
manifestar dentro de um amplo espectro clínico. Há ainda uma 
classificação de 2009 da OMS definida na imagem ao lado. 
 
• É importantíssimo salientar que quase sempre esta 
evolução nefasta é precedida pelo surgimento dos sinais de 
alarme, alterações clinicolaboratoriais facilmente identificáveis 
que denotam o início do extravasamento plasmático! Assim, a 
dengue pode ser estudada em três fases evolutivas: fase febril, crítica e de recuperação. 
• Fase Febril (dengue sem sinais de alarme): a principal manifestação da dengue é a febre alta (39°C a 
40°C), de início súbito, com duração entre dois e sete dias. Esta febre pode persistir por 5-7 dias, sendo 
tipicamente acompanhada dos seguintes comemorativos: adinamia, cefaleia, dor retrorbitária, mialgia (“febre 
quebra-ossos”) e artralgia. Pode haver também queixas 
gastrointestinais e exantema maculopapular, que pode ou não ser 
pruriginoso, acometendo, de forma aditiva, a face, o tronco e as 
extremidades. A maioria dos pacientes passa da fase febril 
diretamente para a fase de recuperação, recobrando, de maneira 
gradativa, o apetite e a sensação de bem-estar. 
• Fase Crítica (dengue com sinais de alarme): abrange 
pacientes que desenvolvem extravasamento plasmático e que 
geralmente possuem história prévia de infecção por um sorotipo 
diferente do vírus da dengue. Essa fase se instala durante a 
defervescência (entre o 3° e o 6° dia após o início dos sintomas) e 
suas primeiras manifestações costumam ser os famosos sinais de 
alarme. Essa característica é típica da dengue: o primeiro dia sem 
 
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febre é o dia de maior risco 
para o surgimento de 
complicações. O pronto 
reconhecimento dos sinais de 
alarme, seguido de uma 
abordagem padronizada e 
oportuna, é capaz de impedir 
a progressão para o estado de 
choque circulatório e 
consequente falência 
orgânica múltipla, evitando 
os óbitos por dengue. 
• O choque circulatório 
ocorre quando um volume 
crítico de plasma sai do 
espaço intravascular, 
resultando em hipovolemia 
(redução do volume 
circulante efetivo) e má 
perfusão tecidual generalizada. O intervalo de tempo entre o início do extravasamento plasmático e a 
conflagração do estado de choque varia de 24 a 48 horas (na maior parte das vezes o choque é evidente entre os 
dias 4 e 5 após o início da doença), podendo gerar óbito se não tratado. Assim, pacientes com sinais de alarme 
devem receber reposição volêmica intravenosa imediata, e devem ser mantidos em observação. 
• A dengue grave é definida pela presença de um ou mais dos seguintes sintomas (OMS): 
✓ Extravasamento plasmático grave que pode levar ao choque e/ou a derrames cavitários, com ou sem 
desconforto respiratório; 
✓ Hemorragia volumosa; 
✓ Comprometimento visceral grave. 
• A persistência do aumento da permeabilidade, sem a reposição hídrica adequada, tende a piorar a 
hipovolemia podendo, inclusive, provocar o choque, com progressão descrita no quadro acima. Este processo 
fisiopatológico normalmente ocorre quando há a queda da temperatura corporal, geralmente no quarto ou quinto 
dia de doença, podendo variar entre o terceiro até o sétimo dia, quase sempre precedido pelo surgimento dos 
sinais de alarme. 
• Em crianças pequenas a dengue se manifesta com sinais e sintomas inespecífcos, 
como febre acompanhada de choro persistente, adinamia e irritabilidade. Nas gestantes, algumas alterações 
fisiológicas do organismo materno se sobrepõem às manifestações clínicas da doença, podendo gerar dúvidas 
diagnósticas; o principal risco para a mãe é o aumento na incidência de hemorragias obstétricas, sendo que os 
partos cesáreos devem ser indicados de maneira criteriosa e o tratamento deve ser feito de acordo com o 
estadiamento clínico. 
• Fase de Recuperação: observada em pacientes que receberam terapia correta durante a fase crítica, 
quando o líquido extravasado para o espaço extravascular começa a ser reabsorvido e há melhora gradual do estado 
clínico. 
• Diagnóstico: No caso de síndromes febris, deve ser feito o Diagnóstico Diferencial já que as arboviroses 
são facilmente confundidas entre si e com outras doenças. Por isso, o exame físico deve ser completo e devem ser 
observados sinais como citopenias grave +febre e anemia (que não é típica da dengue e sim de leucemia grave e 
anemia anaplásica), leucocitose com desvio à esquerda típica de doenças bacterianas ou leptospirose. A dengue 
grave tbm pode ser confundida com malária (que gera icterícia, o que não há na dengue) e com meningococcemia 
(que gera equimoses desde o primeiro dia, enquanto na dengue isso ocorre após o 3º ou 4º dia). A confirmação 
diagnóstica é feita através de métodos laboratoriais que serão escolhidos de acordo com o intervalo de tempo 
transcorrido desde o início dos sintomas. 
 
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✓ Até o 5º dia = métodos que identifiquem diretamente o vírus, mas cuja negatividade não descarta o 
diagnótico: pesquisa de antígenos virais como dosagem do antígeno NS1 no sangue; isolamento viral por 
cultura; teste de amplificação gênica (RT-PCR); imunohistoquímica tecidual em amostras de biópsia. 
✓ A partir do 6º dia = sorologia com pesquisa de anticorpos IgM antidengue pela técnica ELISA (ensaio 
de imunoabsorção enzimática; se há anticorpos IgG antidengue positivos, indica apenas contato prévio com 
o vírus. 
 
• Prova do Laço: a prova do laço deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de 
dengue que não apresentaram sangramentos espontâneos durante o exame físico, pois é importante para a triagem 
do paciente suspeito de dengue, já que mostra a única manifestação hemorrágica do grau I de FHD representando a 
fragilidade capilar. Feita da seguinte forma: 
a. desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma área ao redor da falange distal do polegar) no 
antebraço da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada; 
b. calcular o valor médio:(PAS+PAD)/2; 
c. insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco minutos em adulto (em crianças, 3 
minutos) ou até o aparecimento de petéquias ou equimoses; 
d. contar o número de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em 
adultos e 10 ou mais em crianças; 
• Classificação do caso: deve ser feita a classificação de cada caso apenas após análise de todas as 
formações clínicas, laboratoriais e epidemiológicas do paciente. 
✓ Caso suspeito de dengue = pessoas que vivem em área com transmissão de dengue (ou presença de 
Aedes aegypti), ou que tenha viajado para esses locais nos últimos 14 dias, apresentando febre, com 
 
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duração de dois a sete dias, e dois ou mais dos seguintes comemorativos: náuseas ou vômitos, exantema,mialgias, cefaleia, dor retro-orbital, prova do laço positiva, leucopenia; 
✓ Caso suspeito de dengue com sinais de alarme; 
✓ Caso suspeito de dengue grave = todo aquele que apresente um ou mais dos seguintes: choque 
compensado ou descompensado; sangramento grave; lesão grave de órgãos específicos como fígado, 
coração. 
✓ Caso confirmado = por confirmação laboratorial da infecção; 
✓ Caso descartado = exames laboratoriais negativos, confirmação de outra doença. 
• Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado! A notificação compulsória seria a comunicação da 
ocorrência de determinada doença ou agravo em saúde e destina-se, em primeira instância, ao serviço sanitário 
local (secretaria municipal). Ocorre de acordo com normas do SINAM (Sistema de Informação de Agravos de 
Notificação) por meio de preenchimento de uma Ficha de Investigação e uma Ficha Individual de Notificação. A 
dengue está na Lista Nacional de Notificação Compulsória; os óbitos devem ser notificados em até 24h e os casos 
devem ser notificados semanalmente. A notificação é importante para fins controle, redução, prevenção e 
erradicação de doenças e agravos, além de nortear a adoção de medidas de intervenção pertinentes pelas 
autoridades sanitárias. 
• Tratamento: a terapia se baseia no alívio sintomático (analgésicos, antitérmicos, antieméticos e 
antipruriginosos), com ênfase na hidratação (oral nos casos brandos, intravenosa nos casos graves). Nos casos em 
que há dúvida do diagnóstico, recomenda-se que o tratamento seja conduzido com se fosse uma suspeita de dengue. 
O tratamento da dengue em si é feito por meio da chamada abordagem clinicoevolutiva. Com ela dividimos os 
pacientes com suspeita da doença em 4 grupos de risco, de acordo com informações de anamnese e exame físico: 
 
✓ GRUPO A = Caso suspeito de dengue + ausência de sinais de alarme + ausência de sangramentos 
espontâneos ou induzidos (prova do laço negativa). O paciente também não deve ser portador de 
comorbidades crônicas importantes, assim como não deve possuir condições clínicas especiais ou risco 
social. A conduta abrange exames específicos somados a outros exames como o hemograma, a critério do 
médico. O Tratamento é em regime ambulatorial, com hidratação oral. Para os adultos, prescrever um 
volume total de 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina (Soro de Reidratação Oral– SRO) e os 2/3 
restantes com líquidos caseiros (água, sucos, chás etc.). Um terço do volume total deve ser ofertado logo no 
início do tratamento... Para crianças até 10 kg = 130 ml/kg/dia; crianças de 10-20 kg = 100 ml/kg/dia; 
crianças > 20 kg = 80 ml/kg/dia. O paciente ou o acompanhante devem ser orientados a buscar o serviço de 
saúde caso ocorram sinais de alarme ou caso a febre passe. 
 
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✓ GRUPO B = Caso suspeito de dengue + ausência de 
sinais de alarme + PRESENÇA de sangramentos 
espontâneos (ex.: petéquias, equimoses) ou induzidos 
(prova do laço positiva). Também entram neste grupo os 
portadores de comorbidades crônicas ou condições 
clínicas especiais (idade < 2 anos ou > 65 anos, gestantes) 
ou risco social. A conduta envolve exames específicos e 
hemograma obrigatório para avaliar hemoconcentração. O 
tratamento deve incluir permanência do paciente em 
observação na unidade até o resultado do hemograma 
enquanto há hidratação oral. A. Se o hematócrito for 
normal, manter a prescrição e tratar o paciente em regime 
ambulatorial, reavaliando-o diariamente, por até 48h após 
o desaparecimento da febre. Se o hematócrito estiver 
aumentado, isso constitui sinal de alarme 
(hemoconcentração), devendo-se manter o paciente 
internado e conduzir como GRUPO C. 
✓ GRUPO C = Caso suspeito de dengue + presença de 
algum sinal de alarme. Realizar exames específicos e hemograma obrigatório. O tratamento deve iniciar 
com reposição volêmica intravenosa imediata. 
✓ GRUPO D = Caso suspeito de dengue + presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção 
grave de órgãos. Realizar exames específicos e inespecíficos obrigatórios. Tratar de acordo com a tabela. O 
paciente deve permanecer internado até a estabilização. 
 
 
 
 
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• Duas estratégias estão sendo atualmente estudadas para tentar melhorar o controle do vetor: (1) introdução de 
cepas geneticamente modifcadas do A. aegypti macho, capazes de esterilizar as fêmeas do mosquito; (2) introdução 
da bactéria intracelular Wolbachia na população de mosquitos. Este micro-organismo torna o A. aegypti resistente à 
infecção pelo vírus da dengue... Há ainda o recente licenciamento de uma vacina contra a dengue: a Dengvaxia®, 
uma vacina de vírus vivo recombinante atenuado que confere proteção contra os quatro sorotipos conhecidos do 
vírus da dengue... O vírus utilizado na vacina na realidade é uma cepa enfraquecida do vírus da febre amarela (cepa 
17D), a qual é geneticamente modifcada para expressar antígenos de todos os sorotipos do DENV. A vacina está 
indicada para pacientes com idade entre 9 e 45 anos, e seu esquema posológico consiste de três doses subcutâneas, 
com intervalo de seis meses entre cada dose (0, 6 e 12 meses), sendo contraindicada pra grávidas e 
imunodeprimidos. 
 
2) Chikungunya 
• O agente etiológico é o vírus da Chikungunya (CHIKV), um arbovírus do gênero Alphavirus da família 
Togaviridae. Trata-se de um vírus de RNA+ envelopado transmitido pela picada da fêmea infectada do mosquito 
Ae. aegyptiou Ae. albopictus. 
• O vírus chikungunya foi primeiramente isolado em humanos e mosquitos durante epidemia na Tanzânia de 
1952-1953. São conhecidas quatro linhagens genotípicas e com características antigênicas distintas do vírus: do 
sudeste asiático, do Oceano Índico, do oeste africano e a da região leste-centro-sul africana . Nas Américas, os 
primeiros casos de chikungunya foram notificados no final do ano de 2013, sendo que no Brasil os primeiros casos 
autóctones foram notificados em agosto e setembro de 2014, em municípios dos estados do Amapá e Bahia 
primeiramente. 
• Na literatura, relata-se que os indivíduos expostos ao vírus Chikungunya adquirem imunidade duradoura. 
• Após um período de incubação intrínseco médio de três a sete dias a partir da picada por mosquito 
infectado com o CHIKV, a infecção se manifesta como uma doença aguda mais comumente caracterizada por 
sintomas como: febre de início súbito (tipicamente maior do que 39°C e que dura geralmente de três a dez dias) e 
dor articular intensa (particularmente tornozelos, punho e articulações da mão; as articulações maiores como o 
joelho, ombro e a coluna também podem ser afetadas). A esses sintomas podem associar-se: cefaleia, dor difusa nas 
costas, mialgia, náusea, vômito, poliartrite, erupção cutânea e conjuntivite; não é rara a ocorrência de exantema 
maculopapular, que se inicia entre o 2º e o 5º dia e se mantém até o 10º dia de sintoma. 
• A maioria dos indivíduos apresenta doença sintomática, estima-se que apenas 3 a 28% das pessoas com 
anticorpos para CHIKV apresentam infecção assintomática, mas estes indivíduos também podem transmitir o vírus 
para os mosquitos, mantendo o ciclo. 
 
10 Vanessa Telles- Medicina UFMT 
• A maioria dos pacientes se recupera depois de sete a dez dias, porém, alguns indivíduos podem apresentar 
dores articulares por meses ou anos. Em alguns casos a artrite pode evoluir com dor articular crônica incapacitante 
e poliartrite, tenossinovite e síndrome de Raynaud. 
• Podem ser classificados como casos suspeitos aqueles em pessoas que vivem ou trabalhem em áreas onde 
estejam ocorrendo casos de chikungunya, ou tenha Ae. aegypti ou Ae. albopictus, ou tenha viajado nos últimos 14 
dias para regiões de risco e que apresente febre com 2 a 7 dias de duração e 2 ou mais das manifestações relatas. 
• Os sinais de gravidade estão presentes em todo caso de febre do CHIKV que apresente uma ou mais das 
seguintes manifestações: meningoencefalite,mielite, paralisia facial, Guillain-Barré, lesões cutâneas bolhosas e 
hiperpigmentação da pele; outras formas graves incluem fenômenos hemorrágicos, uveíte, retinite, miocardite, 
hepatite e nefrite. 
• A confirmação se dá em amostras colhidas até o 3º dia do início dos sintomas está indicada a pesquisa de 
ácidos nucléicos virais por RT-PCR em Tempo Real e RT-PCR convencional; em amostras colhidas até o 8º dia do 
início dos sintomas está indicada sorologia IgM e IgG por ELISA. 
• Existem indicação de fase aguda, subaguda e crônica. Na aguda são indicados os sintomas iniciais já 
descritos; na subaguda e crônica, há uma melhora no estado geral do paciente após os primeiros 10 dias e, em 
seguida, uma recaída com possíveis sintomas reumáticos ou sintomas persistentes por mais que 3 meses. 
 
3) Zika Vírus 
• Arbovirose causada pelo vírus Zika (ZIKAV), do gênero Flavivírus e família Flaviviridae. Trata-se de um 
arbovírus de RNA + envelopado de cadeia simples. O invólucro viral deverá conter as duas proteínas de superfície 
(designadas M e E), sendo que, adicionalmente, o genoma viral codifica uma série de outras proteínas, ditas não-
estruturais que, ou possuem atividade enzimática (NS3: helicase de RNA e protease e NS5: polimerase de RNA, 
dependente de RNA), ou desempenham funções regulatórias (controlo da replicação, transcrição, tradução e 
resposta imune) durante a replicação intracelular. 
• É filogeneticamente relacionado com o vírus dengue, vírus da febre-amarela e vírus do Nilo Ocidental e 
sua descoberta deu-se em 1947 na floresta Zika no Uganda, isolado em macaco Rhesus que servia de isco para 
estudo do vírus da febre-amarela. Possui 2 linhagens (asiática e africana) graças a possíveis fases de migração. 
• A transmissão de dá através da picada da fêmea do mosquito Ae. aegyptiou Ae. Albopictus principalmente, 
podendo incluir no ciclo outras espécies de mosquitos como Ae. africanus e Ae. Hensilli. Também existem relatos 
de transmissão ocupacional, vertical e sexual do ZIKAV, mas para fins de prevenção e controle da doença a 
transmissão vetorial deve ser a principal a ser considerada. 
• Foram detectados os primeiros casos de infeção por ZIKV em seres humanos no ano de 1952 na Uganda. 
Em 2015 foi confirmada a circulação do vírus primeiramente no Nordeste do Brasil a partir de isolamento viral em 
casos suspeitos de dengue. 
• O quadro clínico ainda não é descrito completamente. Sabe-se que o período de incubação varia de três a 
12 dias após a picada do mosquito infectado e as manifestações clínicas da doença podem variar dependendo da 
localidade, sendo frequente uma síndrome ‘tipo-dengue’. Infecções assintomáticas também são descritas a partir de 
resultados de inquéritos sorológicos. De acordo com alguns casos descritos, a febre da Zika é caracterizada como 
um episódio febril de início agudo, acompanhado de cefaleia discreta, surgimento de exantema maculopapular 
pruriginoso, no segundo dia, acometendo a face, o tronco, os membros, as palmas das mãos e as plantas dos pés. A 
febre cede um dia ou dois após o aparecimento do exantema, que pode persistir por mais dois a 14 dias (duração 
média de seis dias). Habitualmente a febre é baixa, mas em alguns casos relatados no Brasil foi elevada, chegando a 
39º C. São relatadas mialgia, dores articulares e dor lombar discreta, mas diferentemente dos casos de chikungunya, 
as dores são menos intensas e acometem mais as mãos, joelhos e tornozelos. Geralmente o seu desaparecimento 
ocorre cerca de uma semana, com duração média de três a cinco dias. A conjuntivite tem sido frequentemente 
relatada e, caracteristicamente, não apresenta secreção purulenta. Podem ocorrer outras manifestações inespecíficas 
como anorexia, náuseas, vómitos, vertigem e dor retro-orbital. Até hoje, a co-infecção dengue e ZIKV não 
demonstrou efeito sinergético em relação à gravidade ou as manifestações clínicas das duas doenças. 
• Pode considerar-se que a infeção pelo ZIKV tem evolução benigna, mas assim como na epidemia que 
ocorreu na PA, no Brasil têm-se registado muitos casos de Síndrome de Guillain-Barré (SGB) que surgiram poucos 
dias após o desenvolvimento do quadro clínico da infeção. O mecanismo desencadeador desta condição ainda não é 
conhecido, sendo provável um fenómeno de autoimunidade como observado noutras infeções. 
 
11 Vanessa Telles- Medicina UFMT 
• Há possibilidade de Diagnóstico Diferencial aliado a testes laboratoriais que permitam o diagnóstico 
sorológico de infeções por ZIKV; o diagnóstico da infeção aguda por este vírus pode ser realizado por meio de RT-
PCR (amplificação por reação em cadeia da polimerase, antecedida de transcrição reversa), a partir de RNA 
diretamente extraído do soro do doente, preferencialmente colhido até o sexto dia de doença. Anticorpos IgM 
podem ser encontrados a partir do terceiro dia de doença e anticorpos IgG devem ser pesquisados no soro agudo e 
convalescente. O vírus também pode ser detectado por meio de técnicas moleculares aplicadas noutros fluidos 
corporais como a saliva e a urina. Lembrando que o diagnóstico é limitado às instituições governamentais ligadas à 
vigilância em saúde, ou instituições de ensino e investigação. 
• O tratamento busca atingir os sintomas, mas a utilização de analgésicos e antipiréticos deve ser criteriosa 
para se evitar a indução de efeitos adversos, como hepatopatia, alergias e nefropatia. O uso de aspirina (salicilatos) 
deve ser desencorajado para evitar a indução de fenómenos hemorrágicos em doentes com dengue diagnosticados 
erroneamente como infeções pelo ZIKV em virtude do diagnóstico clínico não ser conclusivo e mesmo a análise 
serológica apresentar possibilidade de falha. A abordagem terapêutica para aliviar os sintomas pode iniciarse com a 
orientação de se evitarem banhos quentes, uso excessivo de sabão e na correta hidratação da pele. Caso não haja 
resposta satisfatória recomendam-se banhos frios e o uso de loções refrescantes contendo calamina ou mentol. 
• Sinais de gravidade: todo caso de febre do ZIKAV que comece a apresentar fraqueza muscular que começa 
na parte inferior do corpo e se espalha para cima (sinal patognomônico da polirradiculoneuropatia 
desmielinizante inflamatória aguda) ou paralisia dos olhos e andar instável (presentes na Síndrome de Miller 
Fisher). Devem também ser observados casos de microcefalia em gestantes infectadas pelo ZIKAV, sendo que 
gravidez é um sinal de alerta. 
• Recentemente foram confirmadas pelo CDC a presença do vírus por RT PCR e imuno-histoquímica no 
tecido cerebral de quatro recém-nascidos com microcefalia e/ou malformações graves cerebrais que evoluíram para 
o óbito após o nascimento e nas placentas de fetos abortados na 12ª semana de gestação. 
• O Ministério da Saúde do Brasil tomou a decisão política de desenvolver uma vacina contra o ZIKV, que 
levará alguns anos para ser licenciada. Em relação a esse assunto, são várias as abordagens possíveis para o 
desenvolvimento de uma vacina para prevenir as infecções pelo ZIKV, que e incluem: vacina de vírus inativado, 
vacina de vírus vivo atenuado, vacina de vírus vivo quimérica, vacina de DNA e vacina de subunidade. Certamente 
que as vacinas de subunidade e de DNA são as que não apresentam riscos para as gestantes e os grupos especiais e 
podem ser obtidas rapidamente, o mesmo ocorre com a vacina de vírus inativado.