1. Depressão

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Gabriella Comerlatto – T3
Doenças mentais 
 Doenças Neurodegenerativas 
• Mal de Alzheimer 
• Mal de Parkinson 
• Doença de Huntington 
• Esclerose lateral amiotrófica (ELA)
 Doenças Funcionais (não Neurodegenerativas) 
• Esquizofrenia 
• Depressão 
• Transtorno bipolar 
• Epilepsia
Transtornos do humor 
Os transtornos do humor podem ser subdivididos em dois grupos: 
Depressão 
• A depressão é um transtorno do humor comum, que interfere na vida diária, capacidade de trabalhar, dormir, estudar, comer e aproveitar a vida
• Alguns tipos de depressão tendem a ocorrer em famílias. No entanto, a depressão também pode ocorrer em pessoas sem histórico familiar do transtorno
• A depressão é resultado de uma complexa interação de fatores sociais, psicológicos e biológicos. Pessoas que passaram por eventos adversos durante a vida (desemprego, luto, trauma psicológico) são mais propensas a desenvolver depressão
• Há relação entre a depressão e a saúde física; doenças cardiovasculares, por exemplo, podem levar à depressão e vice e versa
• O Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) é um manual diagnóstico feito pela Associação Americana de Psiquiatria para definir como é feito o diagnóstico de transtornos mentais
• O DSM e a Classificação Internacional de Doenças (CID) são as diretrizes diagnósticas utilizadas pelo Sistema Único de Saúde 
Transtorno depressivos - DSM-V (2013)
• O termo depressão é utilizado com frequência para se referir a qualquer um dos vários transtornos depressivos
• A característica comum desses transtornos é a presença de humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que afetam significativamente a capacidade de funcionamento do indivíduo. O que difere entre eles são os aspectos de duração, momento ou etiologia presumida
• O DSM-V introduziu algumas mudanças na classificação dos transtornos depressivos:
1. Incluiu o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual como um diagnóstico validado de depressão
2. Transtorno Depressivo Persistente: Distimia (forma crônica da depressão), Transtorno Disfórico pré-menstrual
Manifestações clinicas
• A anormalidade básica na depressão é uma alteração do humor
CID-10
Um episódio depressivo pode ser categorizado como leve, moderado ou grave, a depender da intensidade e número dos sintomas
Sintomas físicos 
Fisiopatologia da depressão
Transtorno depressivo maior 
• Distúrbio depressivo maior (DDM) ou transtorno depressivo maior (TDM), conhecido como depressão, é um distúrbio mental caracterizado por pelo menos duas semanas de sintomas.
• Caracteriza-se pela sensação de tristeza persistente e a falta de interesse ou prazer em atividades previamente recompensadoras ou agradáveis. 
• Pode também alterar o sono e apetite, e são comuns o cansaço e falta de concentração. 
• Os efeitos da depressão podem ser duradouros ou recorrentes e podem afetar dramaticamente a vida das pessoas (OMS)
• Os pacientes podem parecer infelizes, com olhos lacrimejantes, testa enrugada, cantos da boca voltados para baixo, postura retraída, pouco contato visual, perda da expressão facial, pouco movimento corporal e mudanças no discurso (voz suave, uso de palavras monossilábicas). 
• A nutrição pode estar gravemente comprometida, exigindo intervenção imediata. 
• Alguns pacientes depressivos negligenciam a higiene pessoal ou mesmo seus filhos, entes queridos ou animais de estimação.
Critérios diagnósticos
A. No mínimo cinco dos sintomas devem estar presentes durante um período de 2 semanas: (Associação Americana de Psiquiatria- DSM-5)
1. Humor deprimido na maior parte do dia, indicado por relato subjetivo.
* Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável. 
2. Diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia (anedonia) * 
3. Perda ou ganho significativo de peso (sem dieta) ou diminuição ou aumento do apetite* 
4. Insônia ou hipersonia * 
5. Agitação ou retardo psicomotor * 
6. Fadiga ou perda de energia* 
7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada 
8. Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão * 
9. Pensamentos de morte recorrentes, ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio. 
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substancia ou a outra condição médica. 
*Quase todos os dias
• No diagnóstico da depressão, aceita-se agora especificadores como "com Características Mistas" e "com Ansiedade". A presença de características mistas deve alertar o clínico para um possível quadro do espectro bipolar
• Um dos pontos de maior polêmica, no que diz respeito à depressão, foi a retirada do luto como critério de exclusão do Transtorno Depressivo Maior.
No DSM-5 é possível aplicar esse diagnóstico mesmo àqueles que passaram pela perda de um ente querido há menos de dois anos
Transtorno depressivo persistente 
• Sintomas depressivos que persistem por ≥ 2 anos sem remissão são classificados como Transtorno depressivo persistente (TDP), uma categoria que consolida os transtornos anteriormente denominados transtorno depressivo maior crônico e transtorno distímico. 
• Os sintomas tipicamente começam insidiosamente durante a adolescência e podem persistir por muito anos ou décadas. O número de sintomas muitas vezes oscila acima e abaixo do limiar para episódio depressivo maior. 
• Os pacientes afetados podem estar habitualmente melancólicos, pessimistas, sem senso de humor, passivos, letárgicos, introvertidos, hipercríticos de si mesmos e dos outros e queixosos.
• Pacientes com TDP também têm maior probabilidade de apresentar transtornos de ansiedade, transtorno por uso abusivo de substâncias ou transtornos de personalidade subjacentes (personalidade borderline).
Transtorno disruptivo de desregulação do humor
• É um transtorno observado em crianças e adolescentes. 
• A característica central desse distúrbio é a irritabilidade crônica grave. Essa irritabilidade grave apresenta duas manifestações clínicas proeminentes: 
• Frequentes explosões de raiva, verbais ou comportamentais (na forma de agressão contra propriedade, si mesmo ou outros). 
• Humor persistentemente irritável ou zangado que está presente entre as explosões de raiva
 Características 
• A apresentação deste transtorno deve ser cuidadosamente distinguida das apresentações de outras condições relacionadas, em particular o transtorno bipolar na infância 
• O início do transtorno deve ser antes dos 10 anos, e o diagnóstico não deve ser aplicado a crianças com menos de 6 anos. 
• Como os sintomas do transtorno provavelmente se modificam à medida que a criança cresce, o uso do diagnósFco deve ser restringido a faixas etárias similares àquelas em que a validade foi estabelecida (7 a 18 anos)
Fisiopatologia da depressão 
• A causa exata é desconhecida, mas provavelmente envolve hereditariedade, alterações nos níveis de neurotransmissores (neuroquímica), alteração da função neuroendócrina (neuroendócrina) e fatores psicossociais. Neuroquímica: alterações dos níveis dos neurotransmissores, como desregulação dos neurotransmissores colinérgicos, catecolaminérgicos (noradrenérgicos e dopaminérgicos) glutamatérgicos e serotoninérgicos (5-hidroxitriptamina). 
Neuroendócrina: A desregulação neuroendócrina pode ser um fator, com ênfase nos eixos hipotálamo-hipófise-adrenal, hipotálamo-hipófise-tireoide
Hipótese Monoaminérgica: Foi a primeira teoria sobre a fisiopatologia da depressão e orientou a descoberta e a produção de fármacos antidepressivos
-> Neurotransmissores Monoaminérgicos: particularmente noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT)
Alterações neuroendócrinas 
• Depressão – aumento na secreção de cortisol 
• Alteração do ciclo circadiano (ciclo sono-vigília e de temperatura corporal, pressão sanguínea, liberação de hormônio TSH, GH e melatonina)• A secreção excessiva e prolongada de cortisol pode levar à supressão da neurogênese (promovendo infrarregulação do BNDF), alterando número, densidade e tamanho de neurônios e células da glia
Hipotese neurotrófica 
• O fator neurotrófico derivado do cérebro (Brain-Derived Neurotrophic Factor - BDNF) membro da família das neurotrofinas, é expresso desde a fase embrionária, sendo responsável pelo desenvolvimento das redes neuronais
• Este fator está envolvido no crescimento, diferenciação, plasticidade e apoptose dos neurônios no adulto. 
• A hipótese neurotrófica associa a diminuição da expressão de BDNF e atrofia de estruturas límbicas com a depressão
• A área verde representa um neurônio. Sinais negativos (-) indicam fatores que danificam a neuroplasticidade e a saúde neuronal. Sinais positivos (+) indicam fatores que promovem a neuroplasticidade e saúde neuronal. 
• Baixos níveis de serotonina, stress e depressão, reduzem os níveis de BNDF, diminuindo o seu impacto positivo sobre os neurônios. 
• Ainda, stress e depressão aumentam os níveis de cortisol, realçando o impacto negativo dessas condições sobre a neuroplasticidade neuronal. 
• A parte inferior da figura mostra que tratamentos antidepressivos elevam os níveis de serotonina e BNDF, atuando de forma positiva sobre o neurônio
Inflamação e depressão 
• O NF-kB é um fator de transcrição envolvido no controle da expressão de diversos genes ligados à resposta inflamatória. 
• Citocinas pro inflamatórias podem alcançar o cérebro e induzir vias de sinalização inflamatória, incluindo o NF-kB e contribuem para o metabolismo alterado de monoaminas, aumento da excitotoxicidade e redução de fatores tróficos. 
• O efeito antinflamatório do BNDF pode ser exercido pela supressão da via de sinalização do NF-kB → Lembrar que na depressão há redução do BNDF.
• No stress crônico, a ativação das vias inflamatórias pode se tornar menos sensível para o efeito inibitório do cortisol.
Fatores psicossociais
Estressores vitais importantes, em especial separações e perdas, comumente precedem episódios de depressão maior; entretanto, tais eventos não causam, em geral, depressão grave e duradoura, exceto em pessoas predispostas a um transtorno do humor.
• Problemas de saúde
• Questões familiares e financeiras
• Eventos estressantes/ traumas
• Fatores físicos 
• Envelhecimento
• Uso de álcool e drogas
Doenças clínicas que podem apresentar sintomas depressivos
DIAGNÓSTICO 
• Critérios clínicos (DSM-5) 
• Exames laboratorias: para descartar doenças físicas que provocam depressão: 
• Hemograma completo 
• Eletrólitos 
• níveis de hormônio tireoestimulante (TSH) 
• vitamina B12 e folato
* Para auxiliar a diferenciar transtornos depressivos de variações comuns no humor, deve existir sofrimento significativo ou comprometimento do funcionamento social, ocupacional
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
Inibidores da recaptação de Serotonina: 
• Fluoxetina 
• Citalopram 
• Sertralina 
Inibidores da MAO (Monoaminoxidase) 
• Imipramina 
• Amitriptilina 
Atípicos 
• Bupropion
Eletroconvulsoterapia (ECT) 
Indicação para os seguintes casos: 
• Depressão suicida grave 
• Depressão com agitação ou retardo psicomotor 
• Depressão delirante 
• Depressão durante a gestação 
• Pacientes que pararam de comer podem precisar de ECT para impedir a morte. A ECT é especialmente eficaz para depressão psicótica. A resposta terapêutica torna-se evidente após 6 a 10 sessões de ECT.
Curso e prognóstico 
• Um episódio depressivo pode começar súbita ou gradualmente. 
• A duração de um episódio não-tratado pode variar de algumas semanas a meses ou mesmo anos, embora exista a hipótese que a maioria dos episódios depressivos desapareça de forma espontânea em cerca de 6 meses. 
• O prognóstico para qualquer episódio depressivo é geralmente bom, particularmente em vista da eficácia dos medicamentos antidepressivos disponíveis.
• Um número substancial de pacientes vai ter uma recorrência de depressão em algum momento de sua vida, e em torno de 20% vão desenvolver uma forma crônica do transtorno.
• O suicídio é a complicação mais séria da depressão. Cerca de 10 a 15% de todos os pacientes hospitalizados com depressão tiram a própria vida
02.2022