DEPRESSÃO MAIOR

Prévia do material em texto

DEPRESSÃO MAIOR (TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR) TDM
· O transtorno depressivo maior (TDM) é uma doença comum, heterogênea e incapacitante que afeta 10 a 15% da população ao ano. Apenas 60 a 70% dos pacientes com esse transtorno respondem à terapêutica antidepressiva.
· É uma doença progressiva, que tende a recorrência e cronicidade: 25% dos pacientes apresentam recaídas nos primeiros 6 meses e 85% em um período de até 15 anos.
· A idade média de início varia entre 24 e 35 anos, e a prevalência dos transtornos depressivos é 1,6 a 3,1 vezes maior em mulheres, PODE ESTAR ASSOCIADA À ALTERAÇÕES HORMONAIS, GESTAÇÃO, PARTO E ESTRESSORES PSICOSSOCIAIS.
· Entre 20 e 40% dos pacientes com transtorno afetivo apresentam tentativas de suicídio, e 15% dos pacientes com depressão grave cometem suicídio. Dentre os que cometem suicídio, até 70% procuram seus clínicos gerais dentro de 6 semanas antes do episódio.Ou seja, seria o momento de intervir junto à tais pacientes, caso os clínicos gerais tivessem a capacidade de perceber as ideações suicidas!!!
FISIOPATOLOGIA DA DEPRESSÃO
· O TDM é caracterizado como um transtorno neurobiológico complexo, e de etiologia multifatorial (genética + interações com fatores ambientais). 
· Experiências adversas precoces (maus-tratos, abuso físico ou psicológico e falta de suporte social) podem aumentar o risco de depressão em indivíduos vulneráveisKINDLING: Um estresse ambiental pode gerar o desenvolvimento inicial da depressão em indivíduos susceptíveis, mas uma vez estabelecido o padrão de vulnerabilidade, novos episódios podem surgir ao longo do tempo, cada vez mais facilmente, sem que seja necessária a presença do estressor ambiental.
A neurobiologia está associada à 05 áreas do cérebro: córtex pré-frontal (inclui o córtex orbitofrontal, dorsolateral e cingulado anterior), a amígdala e o hipocampo, que fazem parte do sistema límbico.
*** Estudo apontou que quanto maior o tempo em que os pacientes permaneciam depressivos, menor o volume do hipocampo. Tal fato pode indicar redução do volume neuronal e da densidade das células da glia, que é a característica mais proeminente da patologia celular na depressão. A redução do número e volume de células gliais pode levar à redução de volume neuronal e também de conectividade.
QUADRO CLÍNICO
· Sintomas emocionais de um episódio depressivo maior: humor deprimido, perda de interesse ou prazer e sentimentos de inutilidade. O quadro clínico da depressão pode se apresentar extremamente variado. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) requer a presença de cinco dos nove sintomas possíveis. Além disso, é possível ter subtipos de depressão maior com base na qualidade da depressão, na natureza dos sintomas vegetativos e na presença de certos aspectos associados, como duração dos sintomas de humor e se sua ocorrência tem relação com certos eventos (p. ex., parto ou mudança sazonal).
No exame do estado mental.. pode-se observar:
· O Tratado de Psiquiatria de Gabbard fala que alguns aspectos da depressão podem estar presentes no exame do estado mental. Esses incluem aparência abatida, contato visual pobre e atividade psicomotora diminuída ou aumentada. A fala pode ser lenta e monótona, com demoras na produção (a chamada latência de fala ou tempo de pausa da fala).
· A expressão afetiva na depressão varia de branda e restrita a ansiosa, disf6rica e agitada. O pensamento pode estar alterado - variando de fluxo lento a pobreza de ideação.
· Na depressão psicótica, o paciente pode manifestar afrouxamento de associações, delírios de niilismo ("Sou um inútil"; "Vou morrer logo"), alterações perceptuais (alucinações auditivas difamatórias e de comando são as mais comuns) e alucinações visuais. Pode estar presente prejuízo cognitivo, com déficit de memória, atenção e funções executivas.
A CID-10 requer a presença de quatro de uma lista de 10 sintomas para o diagnóstico de transtorno depressivo maior. Existem diferenças sutis, mas importantes, entre o DSM-IV-TR e a CID-1O: esta inclui "uma perda de confiança e autoestima", além de manifestações somáticas como um agrupamento de sintomas determinante, enquanto o DSM-IV-TR não os engloba.
O Compêndio de psiquiatria da USP acrescenta ainda:
· Depressões são acompanhadas de alterações nos ritmos biológicos e sintomas vegetativos. 
· O humor oscila em uma variação circadiana, com pioras matutinas ou vespertinas. 
· Apetite e peso podem aumentar ou diminuir. 
· A insônia pode ser inicial, intermediária ou terminal (despertar precoce, 2 horas antes do horário habitual) e o sono se caracteriza por não ser reparador. 
***Aumento de apetite e hipersônia acontecem na depressão atípica. 
· São comuns sintomas físicos ou dolorosos, queda ou perda do desejo sexual, disfunção erétil ou ejaculação rápida.
Depressão no Idoso (Compêndio USP)
· O aparecimento de um primeiro episódio depressivo após os 60 anos denomina-se depressão de início tardio e geralmente está associado a comorbidades clínicas e comprometimento cognitivo.
· Nos idosos preponderam sintomas depressivos subsindrômicos e queixas físicas, mas o prejuízo funcional é igual. 
· A depressão atípica é o subtipo depressivo mais comum em idosos. 
· Nos idosos polimedicados existe uma chance de sobreposição de sintomas depressivos primários e secundários ao uso de medicações.
Ainda abordando os sintomas clínicos que podem ser apresentados, deve-se levar em consideração sintomas psíquicos, comportamentais e físicos. 
	Sintomas Psíquicos
	Sintomas Comportamentais
	Sintomas Físicos
	Humor deprimido
Perda de prazer 
Perda de interesse/motivação
Baixa autoestima
Culpa
Indecisão
Ideias/planos suicidas
Redução de libido
Hipersensibilidade Perfeccionismo
Pessimismo/desesperança
Sentimentos de desamparo
Irritabilidade
Ansiedade/nervosismo
Distorções cognitivas
Redução da concentração
Sensação de estresse
	Tentativa de suicídio
Alentecimento ou agitação psicomotora
Redução da produtividade
Redução de atividades de lazer
Isolamento social
Esquiva de intimidade emocional e sexual
Uso/abuso de substâncias
Vitimização
Automutilação
	Fadiga/Falta de energia
Insônia ou hipersonia
Aumento ou perda do apetite
Aumento ou perda de peso
Sensação de peso em braços e/ou pernas
Disfunção sexual
Dor / cefaleia
Tensão muscular
Queixas gastrintestinais
Taquicardia
Palpitações
Sensação de queimação
OBS: Os itens sublinhados são os considerados pelo DSMV, e os demais pela American Psychatric Association (APA)
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA DEPRESSÃO
Ambos os sistemas diagnósticos, CID-10 e DSM-IV-TR, definem a gravidade como segue:
• A depressão leve não incapacita, mas causa sofrimento importante.
• A depressão moderada afeta parcialmente as funções do indivíduo.
• A depressão grave incapacita social e/ou profissionalmente
SUBTIPOS DA DEPRESSÃO
Como já referido os quadros depressivos são bastante heterogêneos, e podem ser classificados em subtipos, auxiliando o tratamento e determinação de fatores de risco.
Segundo o DSM 5: 
A característica comum desses transtornos é a presença de humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que afetam significativamente a capacidade de funcionamento do indivíduo. O que difere entre eles são os aspectos de duração, momento ou etiologia presumida.O transtorno depressivo maior representa a condição clássica desse grupo de transtornos. Ele é caracterizado por episódios distintos de pelo menos duas semanas de duração (embora a maioria dos episódios dure um tempo consideravelmente maior) envolvendo alterações nítidas no afeto, na cognição e em funções neurovegetativas, e remissões interepisódicas. O diagnóstico baseado em um único episódio é possível, embora o transtorno seja recorrente na maioria dos casos.
*Para que um episódio seja considerado recorrente, deve haver um intervalo de pelo menos dois meses consecutivos entre episódios separados em que não são satisfeitos os critérios para um episódio depressivo maior.
**Ocasionalmente, a razão pela qual o indivíduo buscatratamento pode ser a perturbação do sono.Distimia
Uma forma mais crônica de depressão, o transtorno depressivo persistente (distimia), pode ser diagnosticada quando a perturbação do humor continua por pelo menos dois anos em adultos e um ano em crianças. Esse diagnóstico, novo no DSM-5, inclui as categorias diagnósticas do DSM-IV de transtorno depressivo maior crônico e distimia
Segundo o Tratado de Psiquiatria de Gabbard:
· O transtorno distímico é uma condição depressiva comum, com prevalência durante a vida de até 6% da população;
· Ele é caracterizado por sintomas depressivos mais leves do que os da depressão maior, que persistem por pelo menos dois anos, com um período livre de sintomatologia de apenas dois meses em cada ano.
***Um episódio depressivo maior pode ocorrer após o início da distimia (a chamada depressão dupla)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
· O principal diagnóstico diferencial psiquiátrico é a depressão bipolar.
· Uma das principais razões que pode mascarar a verdadeira condição bipolar é que a doença de um paciente pode começar com a depressão unipolar e só mais tarde se manifestar um episódio de hipomania ou mania.
· Embora a principal diferença entre a depressão unipolar e transtorno afetivo bipolar (TAB) seja a presença de episódios de hipomania ou mania, outros sintomas e características clínicas podem oferecer pistas. As evidências sugerem que as pessoas com depressão bipolar tendem a apresentar mais irritabilidade, ansiedade, agitação e ideação suicida do que aqueles com depressão unipolar.
· TAB é menos associado a insônia e queixas somáticas do que a depressão unipolar
· Também são sugestivos de depressão bipolar o pensamento acelerado, sintomas atípicos (hipersônia e aumento do apetite), despertar precoce, sintomas psicóticos e episódios depressivos altamente recorrentes.
· Outros fatores que podem indicar a necessidade de rastrear episódios maníaco e hipomaníaco são o mau funcionamento por questões interpessoais, mudanças frequentes de emprego e problemas legais. Ataques de raiva frequentes também podem estar presentes no estado misto bipolar. 
Muitas condições médicas podem estar associadas com depressão. O mecanismo de associação pode ser resultado da própria condição (como hipotireoidismo), reação de uma doença, produto do tratamento médico ou a combinação desses fatores. Em alguns casos, a condição médica simula a depressão, estando esta presente ou não. Exemplos incluem a doença de Parkinson e a doença cerebrovascular. Pode haver ainda depressão secundária ao uso de substâncias, geralmente o álcool é o mais comum.
EXAMES COMPLEMENTARES (Compêndio USP)
TRATAMENTODiferenças robustas na eficácia global entre antidepressivos parecem não existir, mas, pelo perfil de melhor tolerabilidade e segurança superiores, o uso de antidepressivos mais recentes, tais como inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) ou inibidores de recaptação de noradrenalina e dopamina (IRND), são preferidos sobre o uso de inibidores da monoaminoxidase (IMAO) ou antidepressivos tricíclicos (ADT).
Fase aguda
A escolha do antidepressivo baseia-se em alguns fatores:
1. Perfil de efeitos colaterais, segurança e tolerabilidade.
2. Resposta anterior individual ou em membros da família.
3. Preferência do paciente.
4. Evidências disponíveis.
5. Custo do tratamento.
6. Apresentação clínica dos sintomas depressivos.
Uma vez iniciado o tratamento, se após 4 a 8 semanas não houver pelo menos uma melhora moderada, deve-se reavaliá-lo, verificar a adesão, fatores farmacocinéticos e farmacodinâmicos. Caso a resposta seja parcial, é mandatório otimizar o tratamento, aumentando a dose até a máxima permitida e tolerada. Diante de resposta insatisfatória ou ausente, as opções de manejo incluem:
• Aumento da dose.
• Troca por AD mais eficaz.
• Potencialização com lítio ou tri- iodotironina (T3).
• Associação de AD.
• Eletroconvulsoterapia.
Após qualquer alteração, o paciente deve ser monitorizado por quatro a oito semanas. Diante de falha terapêutica, procede-se novamente à reavaliação diagnóstica e terapêutica.
Fase de continuação
O objetivo é a prevenção de recaídas. Por esse motivo, recomenda-se manter o AD na mesma dose durante 16 a 20 semanas após a remissão.
Fase de manutenção
O objetivo é prevenir recorrências (i. e., novo episódio depressivo após a recuperação de um episódio anterior). A decisão pela manutenção do AD depende da gravidade do episódio, dos efeitos colaterais e preferências do paciente, mas principalmente do risco de recorrência, associado a alguns fatores: idade avançada, episódios recorrentes (três ou mais ao longo da vida), episódios crônicos, psicóticos e graves, episódios difíceis de tratar, comorbidade significativa (psiquiátrica ou clínica), sintomas residuais (falta de remissão) durante episódio atual, e história de recorrência durante a descontinuação do AD.
Alguns pacientes necessitarão de profilaxia por pelo menos dois anos ou ao longo da vida. Geralmente, a dose que foi eficaz nas fases aguda e de continuação é mantida durante essa fase.
FARMACOLOGIA - PSICOFÁRMACOS - ANTIDEPRESSIVOS
Antidepressivos: indicados para o TDM, também para transtornos de ansiedade generalizada, transtorno do pânico, transtorno de estresse pós-traumático, TOC, dor neuropática, fibromialgia, transtorno disfórico pré-menstrual, sintomas vasomotores da menopausa, etc.
Antidepressivos podem levar até 04 semanas para iniciar sua ação...
Teoria Monoaminérgica
Nos quadros depressivos ocorre a redução das monoaminas (serotonina 5-HT - Norepinefrina NE - Dopamina DA) na fenda sináptica.
· Foi realizado um experimento com a”Reserpina” inibidor de receptação de neurotransmissores, em que após o uso percebia-se maior concentração de serotonina, noradrenalina e dopamina na fenda sináptica.
· O Triptophano é importante na produção de serotonina, em pacientes que apresentavam redução dos níveis de triptofano, ocorria então redução de serotonina... esses pacientes apresentavam maior chance de recidiva nos quadros depressivos.
· Todos os fármacos antidepressivos, sem exceção, irão atuar no sistema monoaminérgico
Hipótese Neurotrófica da depressão
Fator de crescimento neuronal (BNDF) facilitam o funcionamento das transmissões sinápticas. Por outro lado, o estresse e a dor promovem a redução do BNDF.
*** Paciente com transtorno depressivo maior, possui uma concentração de cortisol mais elevada (Nível basal elevado). Quando se usa o corticoide (dexametasona) espera-se que haja uma redução do ACTH, e consequentemente redução dos níveis de cortisol. NO TRANSTORNO DEPRESSIVO NÃO OCORRE ESSE FEEDBACK NEGATIVO, ou seja, após a administração de dexametasona, não há supressão do ACTH, e o cortisol se mantém elevado. Então acredita-se que no TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR OCORRE UMA SECREÇÃO CRÔNICA DE ACTH.
*** Tanto hipo, quanto hipertireoidismo podem manifestar quadros depressivos, por isso devemos dosar TSH e T4 livre.
*** Há também relação entre os níveis de estrogênio e quadros depressivos.
Hipótese Glutamatérgica
Em pacientes com TDM observou-se que no líquor havia um aumento dos níveis de GLUTAMATO (principal neurotransmissor excitatório do SNC).
No soro do paciente, havia uma redução da razão glutamina/glutamato, o que também indicava um aumento dos níveis de GLUTAMATO. 
A hipótese sugere então que há um AUMENTO DA TRANSMISSÃO GLUTAMATÉRGICA NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL em pacientes com transtorno depressivo.
Então, acreditou-se que a aplicação de cetamina (quetamina) que é um anestésico geral, que faz anestesia dissociativa, auxiliaria na inibição do glutamato. ( A quetamina atua no receptor NMDA, cujo facilitador é o Glutamato, ou seja, se a quetamina atua, há um antagonismo não competitivo, que irá inibir a ação do glutamato, e reduz a resposta excitatória). 
Pacientes que recebiam a quetamina, apresentavam risco de suicídio reduzido. Seria uma dose única intravenosa, com redução dos sintomas depressivos.
CLASSIFICAÇÃODOS ANTIDEPRESSIVOS
· Inibidores seletivos de receptação de serotonina (ISRS) *** mais utilizado
· Inibidores seletivos da receptação de serotonina-norepinefrina
· Antidepressivos tricíclicos (também inibem a receptação de serotonina e norepinefrina, mas também fazem outros antagonismos, como o antagonismo muscarínico, o que promove maior efeito colateral)
· Moduladores dos receptores 5-HT2 (serotonina do tipo 2)
· Antidepressivos tetracíclicos e unicíclicos (grupo que não se encaxava no restante..rs)
· Inibidores da monoaminoxidase (são mais antigos, mas hoje quase não são usados, por elevados efeitos colaterais, são os IMAOS)
FARMACOCINÉTICA em comum
· Boa biodisponibilidade oral, e em 3hs geralmente conseguem atingir um pico plasmático.
· Possuem uma forte ligação às proteínas plasmáticas, e como são as formas não ligadas que atuam, geralmente necessita de maiores doses para obter seus efeitos.
· Metabolismo hepático e excreção renal 
FARMACODINÂMICA
Todos irão atuar no aumento da neurotransmissão monoamínica, aumentando os neurotransmissores na fenda sináptica (serotonina, noradrenalina e dopamina).
E o restante eu conto depois, porque cansei de estudar”!
Fontes: 
Manual de Psiquiatria Clínica (Melhor, porque tem uma linguagem bem acessível e pontos + Importantes)
Tratado de Psiquiatria de Gabbard ( linguagem é mais complexa... mas no diagnóstico e quadro clínico é mais detalhado que o Manual)
Córtex pré-frontal
Funções executivas
Resolução de problemas, abstração, planejamento e julgamento.
Córtex orbitofrontal
Regula impulsos, compulsões, e motivação
Relevante para vínculo e interação social
Cingulado anterior
Regulação de emoções
Área crítica para a valorização ou antecipação de recompensa
Amígdala
Ponto-Chave de retransmissão para o processamento da estimulação afetiva + e -
Hipocampo
Recuperação e armazenamento de novas memórias, quanto inibição de feedback do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA), que está envolvido na resposta ao estresse
Autora: Mariane Costa Santos de Tavares