Transtorno depressivo maior

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TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR
EPIDEMIOLOGIA:
O Transtorno Depressivo Maior tem a maior prevalência não só entre os transtornos de
humor, mas de todos os transtornos psiquiátricos: quase 17%.
▪ A prevalência é 2x maior em mulheres do que em homens.
As hipóteses atribuem isso a: diferenças hormonais; efeitos do parto; estressores
psicossociais diferentes para mulheres e para homens.
▪ O transtorno depressivo maior ocorre mais frequentemente em pessoas sem
relacionamentos interpessoais íntimos e naquelas que são divorciadas ou separadas.
▪ Não há correlação entre condição socioeconômica e transtorno depressivo maior.
▪ Esse transtorno é mais comum em áreas rurais do que em áreas urbanas.
▪ A prevalência não difere entre as raças.
Indivíduos com transtornos depressivos maiores têm maior risco de apresentar um ou mais
transtornos comórbidos: abuso ou dependência de álcool; transtorno de pânico; transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC) e transtorno de ansiedade social.
Os homens apresentam com mais frequência transtornos por uso de substâncias, enquanto
que as mulheres têm transtornos de ansiedade ou alimentares comórbidos.
Os transtornos por uso de substâncias e de ansiedade comórbidos pioram o prognóstico da
doença e aumentam de maneira acentuada o risco de suicídio entre indivíduos com depressão
maior unipolar e bipolar.
ETIOLOGIA:
Postula-se que as depressões resultariam da complexa interação de processos biológicos
(resposta ao estresse, fatores neurotróficos), psicológicos (personalidade e relacionamentos
pessoais), ambientais (dieta, álcool, ritmos biológicos) e genéticos.
FATORES BIOLÓGICOS
A principal teoria que busca elucidar a etiopatogenia do transtorno depressivo maior é a
Teoria da Deficiência de Monoaminas (ou Hipótese Monoaminérgica da Depressão):
Propõe que a depressão seja consequência de uma menor disponibilidade de aminas
biogênicas cerebrais, particularmente: norepinefrina, serotonina e dopamina.
Essa teoria se sustenta no fato de que antidepressivos com efeitos noradrenérgicos //
serotoninérgicos // dopaminérgicos são eficazes no tratamento do transtorno de depressão
maior (existem boas respostas clínicas aos antidepressivos). Além disso, a diminuição desses
neurotransmissores pode justificar alguns sintomas apresentados pelos pacientes:
▪ Serotonina⇒ obsessão e compulsão.
▪ Norepinefrina⇒ ansiedade e atenção.
▪ Dopamina⇒ atenção, motivação e prazer.
Serotonina:
▪ A amina biogênica mais comumente associada à depressão.
▪ Os ISRSs apresentam forte efeito no tratamento da depressão.
▪ Pacientes com impulsos suicidas têm concentrações baixas de metabólitos da
serotonina no LCS.
Dopamina:
▪ Está menos relacionada ao transtorno do que a serotonina e a norepinefrina.
▪ Mas, há teoria de que a dopamina também esteja envolvida.
▪ Atividade reduzida na depressão e aumentada na mania.
▪ Medicamentos que reduzem as concentrações da dopamina (ex. RESERPINA) ou em
doenças que também tem esse efeito (de redução das concentrações de dopamina)
estão associados com sintomas depressivos.
▪ Em contrapartida, medicamentos que aumentam as concentrações de dopamina
(tirosina, a anfetamina e bupropiona) reduzem a expressão de sintomas depressivos.
Quanto às alterações da regulação hormonal, é possível notar:
Atividade do eixo HHA:
▪ Atividade elevada do eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal:
▪ Como resposta ao estresse crônico que reduz a inibição desse eixo.
▪ Está correlacionado com anormalidades funcionais ou apoptose dos neurônios
hipocampais.
▪ Observado por meio da excreção de cortisol livre urinário, níveis de cortisol
plasmático IV, níveis de cortisol salivar e testes da integridade da inibição de
feedback.
Atividade do eixo Tireoidiano:
▪ Está comprometida em 5-10% dos pacientes (disfunção tireoidiana).
▪ Níveis elevados de TSH (hormônio estimulante da tireoide).
▪ ou Resposta de TSH aumentada a uma infusão do TRH (hormônio liberador de
tireotrofina).
▪ Essas anormalidades muitas vezes estão associadas com níveis elevados de
anticorpos antitireoidianos e, a menos que corrigido com terapia de reposição
hormonal, podem comprometer a resposta ao tratamento.
FATORES GENÉTICOS
Estudos de Família:
▪ Se um dos genitores tem transtorno do humor: o filho tem risco entre 10-25% de
apresentá-lo.
▪ Se ambos os genitores são afetados, o risco praticamente duplica.
▪ Quanto mais membros da família (1º grau) forem afetados: maior o risco para um
filho.
▪ Isso sugere algum grau de envolvimento genético.
Estudos de Gêmeos:
▪ Fornecem evidências de que os genes explicam de 50-70% da etiologia dos transtornos
de humor.
▪ O ambiente e outros fatores não hereditários explicam o restante.
▪ Concordância para transtorno do humor nos gêmeos monozigóticos (MZ) de 70 a 90%.
▪ De gêmeos dizigóticos (DZ) do mesmo sexo de 16 a 35%.
FATORES PSICOSSOCIAIS
Quanto aos acontecimentos da vida e estresse ambiental:
Eventos de vida estressantes precedem os primeiros episódios de transtorno do humor.
Esse estresse que acompanha o primeiro episódio resulta em mudanças duradouras na
biologia do cérebro: alterando os estados funcionais de neurotransmissores, dos
sinalizadores intraneuronais (segundos mensageiros), e podendo incluir até mesmo a perda
de neurônios e uma redução excessiva de contatos sinápticos.
O evento de vida associado com mais frequência ao desenvolvimento da depressão é a perda
de um dos genitores antes dos 11 anos de idade. O estressor ambiental mais associado ao
início de um episódio de depressão é a perda do cônjuge. Outro fator de risco é o
desemprego: indivíduos desempregados possuem 3x mais chances de relatar sintomas
depressivos.
CURSO:
O primeiro episódio depressivo ocorre antes dos 40 anos em cerca de 50% das pessoas. Um
início mais tardio está associado com ausência de história familiar de transtornos do humor,
transtorno da personalidade antissocial ou abuso de álcool.
Um episódio depressivo não tratado dura de 6 a 13 meses; sendo que a maioria dos episódios
tratados dura cerca de 3 meses. À medida que o curso do transtorno progride, os pacientes
tendem a vivenciar episódios mais frequentes, que duram mais tempo.
Cerca de 50% dos pacientes que estão tendo o primeiro episódio de transtorno depressivo
maior exibiram sintomas depressivos significativos antes do primeiro episódio identificado. A
identificação precoce e o tratamento dos sintomas iniciais podem prevenir o desenvolvimento
de um episódio depressivo completo.
Cerca de 5 a 10% dos indivíduos com o diagnóstico inicial de transtorno depressivo maior têm
um episódio maníaco 6 a 10 anos após o primeiro episódio depressivo.
QUADRO CLÍNICO:
As duas características mais marcantes do Episódio Depressivo Maior são o humor
deprimido e a anedonia: os indivíduos deprimidos se queixa que se sentem tristes,
desesperançados ou inúteis; relatando, muitas vezes, como uma dor emocional angustiante!
Esses pacientes, também, perdem o interesse ou o prazer por realizar suas atividades
(anedonia): p. ex., começam a faltar suas aulas, deixam de praticar esportes que gostavam e
de realizar atividades de lazer que anteriormente não abria mão de fazer.
Alguns indivíduos deprimidos parecem não ter consciência de sua depressão e não se
queixam do distúrbio do humor, ainda que exibam afastamento da família, dos amigos e de
atividades que antes lhes interessavam (por isso que, para realizar o diagnóstico, a
observação das pessoas que convivem com o paciente se torna importante, a fim de elucidar
algumas questões que o paciente muitas vezes não verbaliza).
Quase todos os deprimidos se queixam de redução da energia quase todos os dias, têm
dificuldades de terminar suas tarefas // suas obrigações e, assim, têm um mau desempenho na
escola/trabalho e menos motivação para desenvolver novos projetos.
Cerca de 80% dos pacientes deprimidos se queixam de distúrbios do sono, como insônia
terminal (despertar matinal precoce); e de despertares múltiplos ao longo da noite, durante
os quais ruminam sobre seus problemas (os problemas parecemser maiores durante a
madrugada).
Muitos têm diminuição do apetite e perda de peso, mas outros experimentam aumento do
apetite e de peso e dormem por mais tempo que o habitual.
O retardo psicomotor generalizado é o sintoma mais comum de depressão, ainda que também
seja observada agitação psicomotora, sobretudo em pacientes mais velhos. Torcer as mãos e
arrancar cabelos são os sintomas mais observados da agitação. De forma clássica, o indivíduo
deprimido tem uma postura encurvada, sem movimentos espontâneos e com o olhar desviado
para baixo, sem encarar.
Muitos pacientes deprimidos evidenciam uma redução da taxa e do volume da fala; demoram
a responder a perguntas e o fazem de forma monossilábica. O examinador pode literalmente
ter de esperar 2 ou 3 minutos para obter a resposta a uma pergunta.
Pacientes deprimidos costumam ter visões negativas do mundo e de si próprios. O conteúdo
de seus pensamentos muitas vezes inclui ruminações não delirantes sobre perda, culpa,
suicídio e morte. Cerca de 10% de todos os pacientes deprimidos têm sintomas acentuados de
um transtorno do pensamento, geralmente bloqueio do pensamento e profunda pobreza de
conteúdo.
DIAGNÓSTICO:
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (DSM-V)
O DSM-V nos coloca uma lista de 9 sintomas. Para diagnosticar um Episódio Depressivo
Maior (EDM) são necessários 5 (ou mais) sintomas, que perduram por, no mínimo, duas
semanas, e um dos sintomas seja, obrigatoriamente humor deprimido ou anedonia.
1. Humor deprimido.
▪ Na maior parte do dia, por quase todos os dias.
▪ Relatado pelo paciente ou pela observação de outras pessoas.
2. Anedonia.
▪ Diminuição acentuada do prazer ou interesse em todas ou quase todas as
atividades.
▪ Quase todos os dias.
3. Perda ou ganho significativo de peso // alterações do apetite (aumento ou redução).
4. Insônia ou hipersonia, quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor.
▪ Quase todos os dias.
▪ Suficientemente graves a ponto de serem observáveis por outros.
6. Fadiga ou perda de energia, quase todos os dias.
7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva/inapropriada.
▪ Podem chegar até ser delirantes.
▪ Quase todos os dias.
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar.
9. Pensamentos recorrentes de morte.
▪ Ideação suicida recorrente, sem um plano específico.
▪ Uma tentativa de suicídio.
▪ Ou plano específico para cometer suicídio.
Outra condição colocada pelo DSM-V para diagnosticar o EDM é que esses sintomas estejam
causando sofrimento significativo ao paciente ou um prejuízo funcional em seu cotidiano,
seja social, profissional ou em outras áreas. Além disso, o episódio não é atribuível aos efeitos
fisiológicos de uma substância ou de outra condição médica.
Após realizar o diagnóstico é necessário especificar quanto a gravidade atual, baseado na
quantidade de sintomas, em sua gravidade e no grau de incapacitação funcional:
▪ Leve:
o Poucos os sintomas presentes além daqueles necessários para fazer o
diagnóstico.
o A intensidade dos sintomas causa sofrimento, mas é manejável.
o Os sintomas resultam em pouco prejuízo no funcionamento social ou
profissional.
▪ Moderado:
o O número de sintomas, sua intensidade e/ou o prejuízo funcional estão entre
aqueles especificados para “leve” e “grave”.
▪ Grave:
o O número de sintomas está substancialmente além do requerido para fazer o
diagnóstico.
o Sua intensidade causa grave sofrimento e não é manejável.
o Os sintomas interferem acentuadamente no funcionamento social e
profissional.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Doenças Clínicas:
Condições médicas em geral devem ser consideradas ao se suspeitar de um transtorno de
humor. Mononucleose, disfunção endócrina (suprarrenal e tireoidiana), aids, pneumonia viral
e outras condições clínicas podem afetar o humor dos pacientes. Por isso, o exame clínico
(anamnese e exame físico) e laboratorial devem ser realizados bem realizados, a fim de evitar
erros diagnósticos.
Transtorno do humor induzido por substância:
Regra: qualquer medicamento que o paciente deprimido esteja usando deve ser considerado
como um fator potencial para o transtorno do humor. Medicamentos cardíacos,
anti-hipertensivos, sedativos, hipnóticos, antipsicóticos, antiepilépticos, antiparkinsonianos,
analgésicos, antibacterianos e antineoplásicos são todos comumente associados com
sintomas depressivos.
Condições Neurológicas:
Os problemas neurológicos mais comuns que manifestam sintomas depressivos são doença
de Parkinson, doenças demenciais (p. ex. doença de Alzheimer), epilepsia, doenças
cerebrovasculares e tumores.
Outros transtornos do humor:
Deve-se determinar se um paciente teve episódios com sintomas semelhantes a mania,
indicando um transtorno bipolar.
Luto não complicado:
...
TRATAMENTO:
FARMACOTERAPIA
O planejamento é dividido em três fases: aguda, continuação e manutenção.
O objetivo do tratamento farmacológico é a remissão dos sintomas, não apenas a sua
redução!
Todos os antidepressivos atualmente disponíveis podem levar de 3 a 4 semanas para exercer
efeitos terapêuticos significativos.
A escolha dos antidepressivos é determinada pelo perfil de efeito colateral menos prejudicial
ao paciente, levando em consideração sua condição física, seu temperamento, seu estilo de
vida e os sintomas apresentados.
FASE AGUDA:
Escolher o antidepressivo, levando em consideração:
▪ Perfil de efeitos colaterais, segurança e tolerabilidade do fármaco.
▪ Resposta anterior individual ou em membros da família.
▪ Preferência do paciente.
▪ Evidências disponíveis.
▪ Custo do tratamento.
▪ Apresentação clínica dos sintomas depressivos.
Uma vez escolhido e iniciado o tratamento, se após 4 a 8 semanas não se observar pelo
menos uma melhora moderada, deve-se reavaliar o regime de tratamento, verificar a adesão,
fatores farmacocinéticos e farmacodinâmicos. Diante de resposta insatisfatória ou ausente,
as opções de manejo incluem:
▪ Aumento da dose.
▪ Troca para outro antidepressivo.
▪ Potencialização com lítio ou tri-iodotironina (T3).
▪ Associação de antidepressivos.
▪ Eletroconvulsoterapia.
Após alteração, monitorizar o paciente por 4 a 8 semanas. Diante de nova falha terapêutica,
realizar nova reavaliação clínica e terapêutica.
FASE DE CONTINUAÇÃO:
O objetivo é a prevenção de recaídas (o retorno do episódio depressivo de forma plena ou
parcial durante a resposta terapêutica).
Recomenda-se manter a medicação antidepressiva durante 16 a 20 semanas após a remissão.
Geralmente, a dose é a mesma da fase aguda.
FASE DE MANUTENÇÃO:
O objetivo é prevenir recorrências (ou seja, novos episódios depressivos após a recuperação
de um episódio anterior).
A decisão de manter o antidepressivo depende de alguns fatores:
▪ Risco de recorrência (avaliado pela quantidade de episódios anteriores ou se sintomas
residuais persistem).
▪ Gravidade do episódio.
▪ Efeitos colaterais.
▪ Preferência do paciente.
Geralmente, mantém a dose utilizada nas fases anteriores (aguda e manutenção).
Hospitalização: Indicações claras para hospitalização são o risco de suicídio ou homicídio, a
capacidade acentuadamente reduzida do indivíduo de obter alimento e abrigo e a necessidade
de procedimentos diagnósticos.