tutoria 3 - ENDOCRINOLOGIA

Prévia do material em texto

Julia Paris Malaco – UCT22 
SP3 – tutoria 
 
Anatomia e fisiologia das 
suprarrenais 
 
As duas glândulas suprarrenais, cada uma 
localizada em cima de cada rim no espaço 
retroperitoneal, apresentam formato de pirâmide 
achatada. 
As glândulas suprarrenais, são altamente 
vascularizadas. 
Uma cápsula de tecido conjuntivo reveste a 
glândula. 
 
Durante o desenvolvimento embrionário, as 
glândulas suprarrenais se diferenciam em duas 
regiões distintas de ponto de vista estrutural e 
funcional: 
 Córtex da glândula suprarrenal - 
perifericamente localizado, que compreende 
80 a 90% da glândula 
o O córtex da glândula suprarrenal produz 
hormônios esteroides essenciais à vida. A 
perda total dos hormônios adrenocorticais 
leva à morte por desidratação e 
desequilíbrios eletrolíticos. 
 Medula da glândula suprarrenal - localizada 
centralmente. 
o A medula da glândula suprarrenal produz 
três hormônios catecolaminas – 
norepinefrina, epinefrina e uma pequena 
quantidade de dopamina. 
 
Córtex 
 
O córtex da glândula suprarrenal é subdividido em 
três zonas: 
 Zona glomerulosa: A zona mais externa, 
secretam hormônios chamados de 
mineralocorticoides – aldosterona. 
 Zona fasciculada: é a mais larga das três zonas 
e secretam principalmente glicocorticoides, 
em especial cortisol, assim chamados por 
afetarem a homeostasia da glicose. 
 Zona reticular: zona mais interna, sintetizam 
pequenas quantidades de androgênios 
fracos, que são hormônios esteroides que 
exercem efeitos masculinizantes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mineralocorticoides 
 
Aldosterona: 
 A aldosterona é o principal mineralocorticoide 
 regula a homeostasia de dois íons minerais – 
íons sódio (Na+) e potássio (K+) – ajudando a 
ajustar a pressão arterial e o volume de 
sangue. 
 promove a excreção de H+ na urina. 
 
Controle da secreção de aldosterona 
 A via renina-angiotensina-aldosterona (RAA) 
controla a secreção de aldosterona 
 Desidratação, deficiência de Na+ e 
hemorragia são estímulos que iniciam a via da 
renina-angiotensina-aldosterona. 
 
Essas condições promovem a diminuição do 
volume sanguíneo  O volume sanguíneo 
reduzido promove a queda da pressão arterial  
A pressão arterial mais baixa estimula certas 
células renais, chamadas de células 
justaglomerulares, a secretar a enzima renina  O 
nível de renina no sangue sobe  A renina 
converte a angiotensina, uma proteína 
plasmática produzida pelo fígado, em 
angiotensina I  Sangue contendo níveis mais 
Julia Paris Malaco – UCT22 
altos de angiotensina I circula pelo corpo  
Conforme o sangue flui pelos capilares, sobretudo 
dos pulmões, a enzima conversora de 
angiotensina (ECA) converte angiotensina I no 
hormônio angiotensina II  O nível sanguíneo de 
angiotensina II sobe  A angiotensina II estimula o 
córtex da glândula suprarrenal a secretar 
aldosterona  Sangue contendo níveis mais 
elevados de aldosterona circula para os rins  Nos 
rins, a aldosterona aumenta a reabsorção de Na+, 
que, por sua vez, promove a reabsorção de água 
por osmose. Em consequência disso, perde-se 
menos água na urina. A aldosterona também 
estimula os rins a intensificarem a secreção de K+ 
e H+ na urina  Com a reabsorção mais intensa 
de água pelos rins, o volume de sangue aumenta 
 Na medida em que o volume de sangue 
aumenta, a pressão arterial se eleva ao normal  
A angiotensina II também estimula a contração 
da musculatura lisa das paredes das arteríolas. A 
constrição resultante das arteríolas aumenta a 
pressão sanguínea e, desse modo, ajuda a elevar 
a pressão de volta ao normal  Além da 
angiotensina II, um segundo fator que estimula a 
secreção de aldosterona é uma concentração 
maior de K+ no sangue (ou líquido intersticial). A 
diminuição no nível sanguíneo de K+ produz o 
efeito oposto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Glicocorticoides 
 
 Os glicocorticoides são o cortisol, a 
corticosterona e a cortisona. 
 São secretados pela zona fasciculada 
 Cortisol é o mais abundante, responsável por 
cerca de 95% da atividade glicocorticoide. 
 
Os glicocorticoides exercem os seguintes efeitos: 
 Degradação de proteína: Os glicocorticoides 
intensificam a taxa de degradação de 
proteína, principalmente nas fibras musculares 
e, dessa forma, aumentam a liberação de 
aminoácidos na corrente sanguínea. Os 
aminoácidos podem ser usados pelas células 
corporais na síntese de novas proteínas ou na 
produção de ATP. 
 Formação de glicose: Ao serem estimulados 
pelos glicocorticoides, os hepatócitos 
convertem determinados aminoácidos ou 
ácido láctico em glicose, que será usada por 
neurônios e outras células para produzir ATP. 
Tal conversão, de uma substância que não 
seja o glicogênio ou outro monossacarídio em 
glicose, é chamada de gliconeogênese. 
 Lipólise: Os glicocorticoides estimulam a 
lipólise, degradação dos triglicerídios e 
liberação de ácidos graxos do tecido adiposo 
para o sangue. 
 Resistência ao estresse: Os glicocorticoides 
trabalham de muitas maneiras para promover 
a resistência ao estresse. A glicose extra 
fornecida pelos hepatócitos oferece aos 
tecidos uma pronta fonte de ATP para 
combater inúmeros estresses, inclusive 
exercício, jejum, medo, temperaturas 
extremas, altitudes elevadas, sangramento, 
infecção, cirurgia, traumatismo e doença. 
Uma vez que tornam os vasos sanguíneos mais 
sensíveis a outros hormônios que causam 
vasoconstrição, os glicocorticoides elevam a 
pressão sanguínea. Esse efeito é vantajoso nos 
casos de perda significativa de sangue, que 
faz com que a pressão arterial caia. 
 Efeitos anti-inflamatórios: Os glicocorticoides 
inibem a participação dos leucócitos nas 
respostas inflamatórias. Infelizmente, os 
glicocorticoides também atrasam o reparo 
tecidual; em consequência disso, retardam a 
cicatrização de feridas. Embora em doses 
elevadas possam ocasionar transtornos 
mentais graves, os glicocorticoides são muito 
úteis no tratamento de condições 
inflamatórias crônicas como artrite 
reumatoide. 
 Depressão das respostas imunes: Doses 
elevadas de glicocorticoides deprimem as 
respostas imunes. Por esse motivo, os 
glicocorticoides são prescritos para receptores 
de órgãos transplantados com objetivo de 
retardar a rejeição tecidual promovida pelo 
sistema imune. 
 
Controle da secreção de glicocorticoide: 
O controle da secreção de glicocorticoide ocorre 
por meio de um sistema de feedback negativo 
típico. 
Níveis sanguíneos baixos de glicocorticoides, 
principalmente cortisol  estimulam as células 
neurossecretoras no hipotálamo a secretarem 
hormônio liberador da corticotrofina (CRH)  O 
CRH (junto com a baixa concentração de cortisol) 
promove a liberação de ACTH da adeno-hipófise 
Julia Paris Malaco – UCT22 
 O ACTH flui no sangue para o córtex da 
glândula suprarrenal onde estimula a secreção de 
glicocorticoide (em grau muito menor, o ACTH 
também estimula a secreção de aldosterona). 
 
Níveis elevados de CRH e níveis baixos de 
glicocorticoides promovem a liberação de ACTH, 
que estimula a secreção de glicocorticoides pelo 
córtex da glândula suprarrenal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Androgênios 
 
Tanto em homens quanto em mulheres, o córtex 
da glândula suprarrenal secreta pequenas 
quantidades de androgênios fracos. 
 
O principal androgênio secretado pela glândula 
suprarrenal é a desidroepiandrosterona (DHEA). 
 
Nos homens, depois da puberdade, o androgênio 
testosterona também é liberado, e em 
quantidade muito maior, pelos testículos. Dessa 
forma, a quantidade de androgênios secretada 
pela glândula suprarrenal masculina é 
normalmente tão baixa que seus efeitos são 
insignificantes.Nas mulheres, no entanto, os androgênios 
suprarrenais desempenham funções importantes. 
Eles promovem a libido (desejo sexual) e são 
convertidos em estrogênios (esteroides sexuais 
feminilizantes) por outros tecidos corporais. Após a 
menopausa, quando a secreção ovariana de 
estrogênios cessa, todos os estrogênios femininos 
são provenientes da conversão dos androgênios 
suprarrenais. Os androgênios suprarrenais também 
estimulam o crescimento de pelos axilares e 
púbicos nos meninos e nas meninas e contribuem 
para o estirão de crescimento pré-puberal. 
 
O controle da secreção suprarrenal de 
androgênio é feito principalmente pelo ACTH. 
 
Medula da glândula 
suprarrenal 
 
A região interna da glândula suprarrenal, a 
medula da glândula suprarrenal, consiste em um 
gânglio simpático da divisão autônoma do 
sistema nervoso (SNA) modificado. 
 
Os dois principais hormônios sintetizados pela 
medula suprarrenal são a epinefrina e a 
norepinefrina, também chamadas de adrenalina 
e noradrenalina, respectivamente. 
 
As células cromafins da medula da glândula 
suprarrenal secretam quantidades desiguais 
desses hormônios – cerca de 80% de epinefrina e 
20% de norepinefrina. 
 
Controle da secreção de epinefrina e 
norepinefrina: 
situações de estresse e durante a prática de 
exercícios,  impulsos provenientes do 
hipotálamo acionam os neurônios pré-
ganglionares simpáticos que  estimulam as 
células cromafins a secretarem epinefrina e 
norepinefrina  Esses dois hormônios intensificam 
a resposta de luta ou fuga. 
 
Ao aumentar a frequência e a força de contração 
cardíacas, a epinefrina e a norepinefrina elevam 
o débito cardíaco e a pressão arterial. Além disso, 
aumentam o fluxo de sangue para o coração, o 
Julia Paris Malaco – UCT22 
fígado, os músculos esqueléticos e o tecido 
adiposo; dilatam as vias respiratórias para os 
pulmões e elevam os níveis sanguíneos de glicose 
e ácidos graxos. 
 
Biossíntese 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síndrome de cushing 
 
A síndrome de Cushing reflete uma série de 
manifestações clínicas, as quais resultam da 
exposição crônica a um excesso de 
glicocorticoides de qualquer etiologia. 
 
A SC endógena pode ocorrer em qualquer faixa 
etária, mas é mais comum em adultos, com idade 
mediana de 41 anos ao diagnóstico, e predomínio 
no sexo feminino 
 
Etiologia 
 
As causas da SC dividem-se em duas categorias, 
de acordo com os níveis circulantes de ACTH, 
(também chamado corticotrofina): 
 ACTH-dependentes (principal) 
 ACTH-independentes 
 
Síndrome de Cushing ACTH-dependente: 
A SC ACTH-dependente ocorre quando o 
hipercortisolismo se origina da secreção excessiva 
de ACTH. 
Fator etiológico mais comum desse caso é um 
adenoma hipofisário secretor de ACTH (também 
denominado corticotropinoma ou adenoma 
corticotrófico), caracterizando a DC 
 Doença de Cushing (mais comum) 
o Resulta, na maioria dos casos, de um 
microadenoma hipofisário secretor de 
ACTH. 
o Predomínio no sexo feminino, entre 20 e 40 
anos de idade 
o Progressão lenta 
 Síndrome do ACTH ectópico 
o Provavelmente, a causa mais comum é o 
carcinoma pulmonar de células pequenas. 
o Mais prevalente no sexo masculino, com 
maior incidência entre 40 e 60 anos de 
idade 
 Síndrome do CRH ectópico (raro) 
 Síndrome do ACTH/CRH ectópico 
 Carcinoma corticotrófico (raro) 
 
Síndrome de Cushing ACTH-independente: 
 Adenoma adrenal 
 Carcinoma adrenal 
 Hiperplasia adrenal macronodular primária 
 Doença adrenocortical nodular pigmentar 
primária 
 
Classificação 
 
Hipercortisolismo primário: disfunção na própria 
adrenal/suprarrenal. 
Causas: 
 Um tumor suprarrenal que secreta cortisol de 
modo autônomo pela própria glândula, sem 
precisar do eixo. 
o Cortisol alto (secretado apenas pelo 
tumor) 
o CRH baixo (não tem estimulo no 
hipotálamo, não libera) 
o ACTH baixo (não tem estimulo na 
adenohipofise, não libera) 
 
Hipercortisolismo secundário: disfunção na 
adenohipofise – prejudica o eixo 
 Um tumor na hipófise que secreta ACTH de 
modo autônomo. 
 O excesso de ACTH leva à supersecreção de 
cortisol pela glândula suprarrenal 
(hipercortisolismo secundário). 
o Cortisol alto (estimulado pelo ACTH) 
o CRH baixo (não tem estimulo no 
hipotálamo para liberar, o estimulo 
começa direto na adenohipofise) 
o ACTH alto (tumor secreta ACTH, que 
consequentemente aumenta cortisol 
 
Síndromes paraneoplasicas: tumores exógenos 
(sem relação com o eixo) secretores de ACTH - 
produção autônoma 
 Carcinomas de pulmão (principal), neoplasias 
intratorácicas 
 Simula um “secundário” 
Julia Paris Malaco – UCT22 
o ACTH alto 
o Cortisol alto 
o CRH baixo 
 Secreção ectópica – não responde a 
retroalimentação (não pode ser controlado 
por feedback negativo) 
 
Síndrome de Cushing exógena ou iatrogênica – 
também chamada de síndrome causada pelo 
médico: Secundária a tratamentos com 
administração crônica de glicocorticoides para 
alguma outra doença. 
 Administração exógena de glicocorticoides  
aumento de cortisol 
 É um aumento exógeno do cortisol, por conta 
do medicamento – como a medicação não 
interfere no exame laboratorial, o cortisol fica 
normal ou baixo 
 
 
 
 
 
Clinica 
 
Sinais e sintomas: 
 Obesidade central ou ganho de peso 
 Face arredondada (face de lua cheia) 
 Braços mais finos 
 Fraqueza 
 Aumento da gordura 
supraclavicular/retrocervical (giba de búfalo) 
 Adelgaçamento da pele 
 Pletora facial 
 Hirsutismo/alopecia 
 Calvície feminina 
 Estrias violáceas ou purpúricas 
 Acne 
 Equimoses aos mínimos traumatismos ou 
espontâneas 
 Cicatrização diminuída das feridas 
 Irregularidade menstrual 
 Diminuição da libido (homens/mulheres) 
 Disfunção erétil 
 Depressão, ansiedade ou instabilidade 
emocional 
 Cefaleia 
 Psicose/mania 
 Fraqueza/atrofia muscular 
 Osteopenia ou fraturas 
 Diminuição do crescimento linear em crianças 
 Hipertensão 
 Intolerância à glicose 
 Dislipidemia 
 Esteatose hepática 
 Nefrolitíase 
 Alcalose hipocalêmica 
 Infecções fungicas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A proteólise do colágeno pode levar à fragilidade 
da pele, lesões com facilidade e estrias. 
A “face de lua cheia” com bochechas vermelhas 
e ́ típica dessa condição. 
 
A ação catabolica do cortisol faz proteólise 
muscular (quebra dos músculos) principalmente 
dos braços e pernas, deixando-os mais finos. 
 
O excesso de cortisol leva a lipólise (quebra de 
gordura), que ocorre em todo o tecido, e ao longo 
do tempo mobiliza lipídeos e redireciona os 
depósitos dessa gordura em alguns pontos 
principais, como na barriga, face e corcunda. 
 Redistribuição da gordura: Os adipócitos 
abdominais sofrem hiperplasia. 
 Maior atividade da LPL (a lipase que faz com 
que os lipídeos sejam captados pelo tecido 
adiposo) 
 
A hiperplasia das suprarrenais, com estímulo da 
síntese de cortisol, também pode causar o 
aumento da síntese outros hormônios – já que o 
cortisol tem o poder de amplificar a ação de 
outros hormônios - como androgênios, causando 
hirsutismo (na mulher) 
 
Algumas outras alterações incluem: 
 Pressão arterial alta: aumenta aldosterona  
aumenta sodio e agua  aumenta PA 
 Aumento de sodio e deficiência de potássio 
 Hiperglicemia que pode evoluir para diabetes, 
 Menstruação irregular 
 osteoporose (devido ao aumento da 
tendência a fraturas) 
 
Aumento do consumo alimentar: 
Julia Paris Malaco – UCT22 
Catabolismo excessivo  corpo acha que precisa 
de alimento  hipotálamo  aumenta liberação 
de peptídeos (NPY) - controla centros importantes 
de fome e saciedade – aumenta a fome e diminui 
a saciedade  aumenta secreção de grelina pelo 
estômago  grelina aumenta o apetite  
aumento de ingestão dealimentos  
armazenamento de gordura 
(tendência a procurar alimentos hipercalóricos). 
 
Diagnostico 
 
Diante da suspeita clínica de SC, deve-se, de 
início, descartar o uso de glicocorticoides (por 
qualquer via de administração). 
 
 Exame de urina 24hrs (cortisol livre) 
 Sangue (cortisol total – ligado a proteína) 
 Saliva (cortisol livre) 
 
 
 
 
A investigação da SC endógena inclui duas 
etapas: confirmação do hipercortisolismo e 
definição de sua etiologia. 
 
Confirmação do hipercortisolismo: 
Testes de primeira linha: 
 teste de supressão noturna com 1 mg de DMS 
(1 mg-DST) 
 dosagem do cortisol salivar ao final da noite 
 medida do cortisol livre urinário (em amostra 
de 24 h) – 3 coletas separadas 
Recomenda-se a utilização de pelo menos dois 
desses testes positivos para confirmação. 
 
Testes de segunda linha (complementares – caso 
os anteriores forem inconclusivos): 
 teste de supressão com 2 mg de 
dexametasona durante 48 h 
 dosagem do cortisol sérico no final da noite. 
 
Exames para determinação da causa do 
hipercortisolismo: 
 Dosagem do ACTH basal 
 Teste de estímulo com o CRH 
 Teste de estímulo com a desmopressina 
 Teste de supressão com altas doses de 
dexametasona 
 Cateterismo bilateral do seio petroso inferior 
 Exames de imagem 
 
Teste da supressão noturna com 1 mg de 
dexametasona: 
 Visa demonstrar a perda da inibição por 
retroalimentação (feedback) negativa do 
cortisol normal no eixo HHA, tipicamente 
observada na SC. 
 Administra-se 1 mg de DMS às 23 h por via oral 
(VO), com dosagem do CS na manhã seguinte 
às 8 h. Em crianças, a dose é de 10 μg/kg de 
peso. 
 Valor de referência: Menor que 1,8 ug/dL. 
 
Teste de supressão com 2 mg de dexametasona: 
 Administra-se 0,5 mg de DMS a cada 6 horas 
(às 9h, 15h, 21h e 3h) durante 48 horas. O 
sangue é coletado para dosagem do CS antes 
e depois de 24 e 48 horas (6 horas após a 
última tomada de DMS). Em crianças, a dose é 
de 20 μg/kg/dia. 
 Em indivíduos saudáveis, o valor do CS deve se 
reduzir para menos de 1,8 μg/dℓ (50 nmol/ℓ) 
após 24 e/ou 48 horas. 
 Valores > 1,8 μg/dℓ são indicativos de 
hipercortisolismo. 
 
 
 
Armadilhas na interpretação dos testes de 
supressão noturna com doses baixas de 
dexametasona (DMS): 
 Resultados falso-positivos (falta de supressão) 
o Hipercortisolemia não resultante da 
síndrome de Cushing 
o Obesidade* 
o Estresse 
o Etilismo 
o Doenças psiquiátricas (anorexia nervosa, 
depressão, mania) 
o Níveis elevados da CBG (estrógenos, 
gravidez, tamoxifeno, mitotano, 
hipertireoidismo) 
o Resistência aos glicocorticoides 
o Problemas relacionados com o teste 
o Insuficiente liberação de DMS na 
circulação 
o Diminuição da depuração renal do cortisol 
o Insuficiência renal crônica 
 Resultados falso-negativos 
o Fármacos que alteram o metabolismo da 
DMS, por inibição do CYP3A4 
(amiodarona, aprepitanto/fosaprepitanto, 
itraconazol/fluconazol, 
ritonavir/indinavir/nelfinavir, fluoxetina, 
diltiazem, cimetidina, 
ciprofloxacino/norfloxacino etc.) 
o Hepatopatias crônicas 
o Hipercortisolismo cíclico 
 
Dosagem do cortisol livre urinário 24hrs 
 Obtém-se a dosagem do cortisol livre urinário 
(UFC) analisando-se uma amostra urinária de 
24 h, em que é incluída a segunda micção do 
Julia Paris Malaco – UCT22 
dia em que a coleta é iniciada até a primeira 
do dia seguinte. 
 Padrão ouro de investigação 
 Valor de referência: 9,5 a 136,2 mcg/24hrs 
 Na investigação de hipercortisolismo: sugere-
se realizar ao menos 3 amostras (coletar urina 
24hrs 3 dias) 
 Pacientes com síndrome de Cushing podem 
apresentar 25% dos exames normais 
 
Situações que podem modificar os níveis do 
cortisol livre urinário: 
 Níveis elevados 
o Síndrome de Cushing 
o Depressão 
o Síndrome dos ovários policísticos (principal 
diagnostico diferencial) 
o Etilismo 
o Obesidade 
o Indivíduos cronicamente doentes 
 Níveis falsamente elevados 
o Terapia com carbamazepina, digoxina ou 
fenofibrato* 
o Reação cruzada com glicocorticoides 
exógenos** 
o Fármacos que inibem a HSD2 
(carbenoxolona etc.) 
o Estrogênio, uso de anticoncepcional 
(aumenta cortisol) 
o Ingestão excessiva de líquidos (≥ 5 ℓ/dia) 
 Níveis falsamente normais ou reduzidos 
o Erros de coleta 
o Insuficiência renal crônica (TFG < 60 
mℓ/min) 
 
Cortisol no sangue 
Valores de referência: 
 Manhã: entre 7 as 9hrs – de 5,3 a 22,5 mcg/dL 
 Tarde: entre 15 as 17hrs – de 3,4 a 16,8 mcg/dL 
 Determinação às 23 horas: avaliar o excesso 
de cortisol (hipercortisolemia), avaliar a perda 
de ritmo circadiano ocasionada por uma 
lesão (adenoma) funcionante 
 Interferentes: gravidez, anticoncepcional 
 
Cortisol salivar: 
Interferentes (cortisol salivar): 
 Ritmo circadiano 
 Tabagismo (24h sem fumar) 
 Carbamazenpina 
 Fenofibrato 
 Lesões de cavidade oral 
 
Evitar realizar o exame se estiver com processos 
inflamatórios infecciosos em cavidade oral 
 
Evitar escovação vigorosa dos dentes cerca de 30 
minutos antes do exame sob o risco de 
contaminação da saliva com sangue 
 
Valores de referência: 
 Manha: 6 as 10hrs – inferior a 0,78 mcg/dL 
 Tarde: 16 as 20hrs – inferior a 0,24 mcg/dL 
 Noite: 23:30 as 00:30 – inferior a 0,20 mcg/dL 
 
ACTH 
Diagnóstico diferencial do excesso de cortisol 
 
ACTH alto: síndrome de cushing dependente de 
ACTH (2º adenoma hipofisário ou tumores extra-
hipofisários produtores de ACTH) 
 
ACTH baixo/normal: síndrome de cushing 
independente de ACTH (1º - tumores adrenais 
produtores de cortisol) 
 
Valor de referência: 
 Menor que 46 pg/mL 
 Comentários: Limite inferior de detecção do 
método: 5,0 pg/mL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Julia Paris Malaco – UCT22 
 
 
 
 
 
 
Exames de imagem 
Hipófise: A RM da sela túrcica deve ser realizada 
em todo paciente com SC ACTH-dependente. 
A TC tem menor sensibilidade. 
 
Adrenal: A TC permanece como a modalidade de 
imagem que tem maior resolução espacial para a 
anatomia adrenal, possibilitando a visualização 
de quase 100% dos tumores produtores de cortisol. 
 
Secreção ectópica de ACTH: devem ser 
realizadas TC e/ou RM de pescoço, tórax e 
abdome. Os tumores carcinoides brônquicos (TCB) 
e o câncer de pulmão de células pequenas 
(CPCP) são as fontes mais comuns de secreção 
ectópica de ACTH. 
 
 
 
Tratamento 
 
Primeira escolha de tratamento é cirúrgica, caso 
não seja possível fazer o tratamento 
farmacológico. 
 
Os agentes orais de eficácia estabelecida na 
síndrome de Cushing são a metirapona e o 
cetoconazol. 
 
Inibidores da esteroidogênese adrenal: 
São fármacos que têm a capacidade de reduzir a 
produção de esteroides adrenais por meio da 
inibição de uma ou várias enzimas da 
esteroidogênese adrenal. 
Os principais representantes desse grupo são 
cetoconazol (o mais usado em todo o mundo), 
metirapona, etomidato e mitotano. 
 Cetoconazol: inibe as etapas iniciais da 
esteroidogênese. 
o Dose de 200 mg 3 vezes/dia para o 
cetoconazol (dose máxima de 1.200 mg). 
o Efeitos colaterais do cetoconazol: 
elevação de transaminases, ginecomastia, 
distúrbios gastrintestinais, edema, erupção 
cutânea, insuficiência adrenal, hepatite 
 Metirapona: inibe a síntese de cortisol em nível 
da 11β-hidroxilase 
o As doses iniciais são de 500 mg 3 vezes/dia 
para a metirapona (dose máxima de 6 g) 
o Efeitos colaterais da metirapona: distúrbios 
menstruais, acne e hirsutismo, hipertensão, 
hipocalemia e edema. 
 Mitotano: agente adrenolítico que também é 
efetivo para reduzir o cortisol. 
 Etomidato: usado em casos mais graves, 
bloqueia poderosamente a 11β-hidroxilase e a 
aldosterona-sintase, para reduzir o cortisol. 
o É administrado por infusão IV contínua em 
baixas doses não anestésicas.Bloqueadores do receptor de glicocorticoide: 
 Mifepristona: bloqueia diretamente o receptor 
de glicocorticoides, com afinidade 10 vezes 
maior que o cortisol, e o receptor de 
progesterona 
o Efeitos colaterais: aumentos da pressão 
arterial ou hipocalemia, sangramento 
vaginal. O medicamento interrompe a 
gravidez e é contraindicado em mulheres 
durante a gestação. Fadiga, cefaleia, 
náuseas e elevações reversíveis em 
tireotrofina sérica e lipídios. 
 
Na doença independente de ACTH, o tratamento 
consiste na remoção cirúrgica do tumor 
suprarrenal. 
Após a remoção bem-sucedida de um tumor 
produtor de ACTH ou de cortisol, o eixo HHSR 
permanece suprimido. Por conseguinte, a 
reposição com hidrocortisona precisa ser iniciada 
no momento da cirurgia e reduzida lenta e 
gradualmente após a recuperação a fim de 
permitir uma adaptação fisiológica aos níveis 
normais de cortisol. 
 
A cirurgia pode causar diabetes insipidus porque 
pode lesar a produção de ADH 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Julia Paris Malaco – UCT22 
Hiperaldosteronismo primário 
(síndrome de conn) 
 
Caracteriza-se pela secreção autônoma de 
aldosterona (independente da angiotensina e dos 
níveis de potássio) e não supressível por 
sobrecarga de sódio. O excesso de aldosterona 
promove retenção renal de sódio e água, 
expansão do volume do líquido extracelular com 
supressão da atividade plasmática de renina 
(APR) e hipocalemia com alcalose metabólica. 
 
O hiperaldosteronismo primário (HAP) é a principal 
causa de hipertensão arterial sistêmica (HAS) 
secundária. 
 
As duas principais etiologias do HAP são o 
adenoma produtor de aldosterona (APA) e a 
hiperplasia adrenal bilateral (HAB), classicamente 
chamada de hiperaldosteronismo idiopático 
(HAI). 
 
Etiologia 
 
A causa mais comum de excesso de 
mineralocorticoide é o hiperaldosteronismo 
primário, refletindo a produção excessiva de 
aldosterona pela zona glomerulosa da 
suprarrenal. 
 
Adenoma suprarrenal (de Conn): O excesso 
autonômico de aldosterona pode ser causado 
por mutações somáticas (intratumorais) no canal 
de potássio identificado como causa de doença 
em 40% dos adenomas produtores de 
aldosterona. Mutações germinativas raras podem 
causar hiperplasia suprarrenal macronodular 
bilateral). 
 
Hiperplasia suprarrenal bilateral (micronodular): 
Excesso autonômico de aldosterona, 
principalmente micronodular e raramente 
macronodular. 
 
Hiperaldosteronismo remediável por 
glicocorticoides (hiperaldosteronismo supressível 
pela dexametasona): produção de aldosterona 
estimulada pelo ACTH 
 
Outras causas (raras): 
 Síndrome de excesso aparente de 
mineralocorticoides (SEAM) 
 Síndrome de cushing 
 Resistência a glicocorticoides 
 Carcinoma adrenocortical 
 Hiperplasia suprarrenal congênita 
 Hipertensão induzida por progesterona 
 Síndrome de liddle 
 
Aldosterona 
 
A aldosterona é um hormônio esteroide, 
sintetizado na zona glomerulosa do córtex 
adrenal. Ela age no receptor mineralocorticoide 
(RMC). 
Além disso, o RMC é expresso em miócitos 
cardíacos, células endoteliais, músculo liso 
vascular, macrófagos, células do tecido adiposo 
marrom e neurônios de várias regiões cerebrais, 
incluindo hipocampo, hipotálamo e tronco 
cerebral. 
 
A ação principal da aldosterona é promover em 
tecidos epiteliais a reabsorção de sódio e a 
secreção de potássio e hidrogênio. 
 
A aldosterona também exerce ações não 
genômicas (não mediadas pelo RMC). 
 
A aldosterona age no tônus vascular e na função 
endotelial mediante a redução da recaptação 
de catecolaminas, diminuição da resposta 
vasodilatadora da acetilcolina e sensibilização 
dos receptores beta-adrenérgicos e de 
angiotensina II. 
Além disso, ela aumenta a produção local de 
vasoconstritores, como prostaciclina e endotelina, 
e reduz a biodisponibilidade do óxido nítrico. 
 
No metabolismo ósseo, a aldosterona aumenta a 
excreção renal e fecal de cálcio e magnésio de 
maneira precoce e sustentada, iniciando na fase 
pré-clínica do hiperaldosteronismo, com aumento 
na secreção de paratormônio (PTH). 
 
 
Além do efeito calciúrico, a aldosterona aumenta 
os níveis de PTH por sua ação no estresse oxidativo, 
elevando interleucina-6 que estimula a atividade 
do ligante do receptor ativador do fator nuclear 
kappa B (RANKL), resultando em 
osteoclastogênese e ativação do osteoclasto. 
 
Além dos hormônios mineralocorticoides clássicos, 
aldosterona e deoxicorticosterona (DOC), o 
cortisol também pode se ligar com alta afinidade 
ao RMC, caracterizando a falta de seletividade 
deste receptor. 
 
Rastreamento de hiperaldosteronismo primário 
 
HAP é encontrado em 5 a 13% dos casos de HAS e 
sua pesquisa é mandatória em hipertensos com 
hipocalemia. 
Quanto mais grave a HAS, maior o risco. 
Julia Paris Malaco – UCT22 
 
Indicações para o rastreamento de 
hiperaldosteronismo primário (HAP) de acordo 
com a diretriz da Endocrine Society (2016): 
 Pacientes com HAS mantida > 150/100 mmHg 
em três ocasiões diferentes 
 Pacientes com HAS resistente (PA > 140/90), a 
despeito do uso de três anti-hipertensivos 
convencionais (incluindo um diurético) 
 Pacientes com HAS controlada (PA < 140/90) 
com quatro ou mais anti-hipertensivos 
 Pacientes com HAS associada a hipocalemia 
espontânea ou induzida por diurético 
 Pacientes com HAS e história familiar de HAS 
ou AVC em idade < 40 anos 
 Pacientes com HAS e apneia obstrutiva do 
sono 
 Pacientes com HAS com parentes de 1o grau 
com HAP 
 Pacientes com incidentaloma adrenal 
associado a HAS e/ou hipocalemia 
 Pacientes com hipertensão que tem fibrilação 
atrial 
 
 
Clinica 
 
A característica clínica essencial do excesso de 
mineralocorticoides é a hipertensão 
hipopotassêmica; 
 
O paciente típico com HAP apresenta: 
 Hipertensão (regra – precisa ter) 
 Hipocalemia: 
o pode estar associada a menifestaçoes 
inespecíficas: fadiga, indisposição, cãibras, 
fraqueza muscular e parestesias. 
o Com a progressão da doença tem-se: 
polidipsia, poliúria, nictúria (por diabetes 
insípido nefrogênico, e mesmo diabetes 
melito), paralisia periódica hipocalêmica, 
sinais de Chvostek e/ou Trousseau positivos 
e arritmias cardíacas graves, quadriparesia 
e rabdomiólise. 
 alcalose metabólica: 
o causa redução do cálcio ionizado, o que 
justifica a eventual presença dos sinais de 
Chvostek e Trousseau. 
 supressão de renina 
 sem edema periférico. 
o Expansão do volume do líquido 
extracelular e hipervolemia ocorrem pela 
reabsorção contínua de sódio e água 
pelos túbulos renais. Entretanto, após 
atingir determinado nível de retenção, 
ocorre um “escape” da ação reabsortiva 
de sódio pela aldosterona, em parte 
secundário à liberação do peptídeo atrial 
natriurético. Por isso, edema periférico é 
incomum no HAP, a não ser na vigência de 
alterações das funções renal e/ou 
cardíaca, ou na presença eventual de 
hipoalbuminemia. 
 
É interessante assinalar que pacientes com 
aldosteronismo primário apresentam taxas 
aumentadas de osteoporose, diabetes tipo 2 e 
disfunção cognitiva. 
 
Uma proporção significativa de pacientes exibe 
excesso de cortisol autonômico leve 
concomitante, designado como síndrome de 
Connshing. 
 
Diagnostico 
 
Rastreamento: 
O rastreamento deve ser realizado em todos os 
pacientes considerados de risco para HAP 
(mencionados anteriormente). 
 Avaliação da relação aldosterona/renina 
[RAR] - androsterona plasmática sobre a 
atividade plasmática de renina [APR]. 
 
Os valores de corte relatados para a RAR são 
variáveis. 
 RAR de 27 em presença de níveis de 
aldosterona ≥ 12 ng/dℓ indica provável HAP e 
a diferencia de hipertensão essencial com 
renina baixa (HERB) 
 Se a RAR for > 30 e a aldosterona ≥ 15, a 
sensibilidade e a especificidade chegam a 90e 91%, respectivamente. 
 Assim, uma RAR ≥ 50 é patognomônica de HAP 
e, quanto maior, mais elevada é a 
probabilidade de se tratar de um adenoma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A RAR é influenciada por algumas condições e 
medicamentos: 
 Pacientes idosos, de raça negra e/ou com 
algum grau de comprometimento da função 
renal, e aqueles em uso de bloqueadores 
beta-adrenérgicos e anti-inflamatórios não 
esteroides, inclusive inibidores da ciclo-
oxigenase (promovem retenção salina), 
podem apresentar APR mais baixa em 
Julia Paris Malaco – UCT22 
presença de níveis normais de aldosterona, 
resultando em RAR falsamente elevada. 
 hipertensos usando diuréticos e/ou inibidores 
da enzima de conversão ou antagonistas do 
receptor de angiotensina podem apresentar 
valores falsamente baixos da RAR. 
 Antidepressivos (sertralina e escitalopram) e 
contraceptivos orais também têm sido 
associados a valores falseados. 
 
As medicações que menos interferem na 
avaliação do SRAA são os antagonistas dos canais 
de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil), 
vasodilatadores diretos (hidralazina) e os 
bloqueadores alfa-adrenérgicos (prazosina e 
doxazosina). Devem, portanto, ser utilizadas 
preferencialmente durante o período de 
investigação, tanto isoladamente como 
combinadas. Antagonistas do RMC 
(espironolactona e eplerenona) devem 
obrigatoriamente ser suspensos por 4 a 6 semanas 
antes do rastreamento. 
 
Testes confirmatórios: 
Pelas diretrizes atuais da Endocrine Society: 
 pacientes com hipocalemia espontânea, APR 
indetectável e aldosterona > 20 ng/dℓ, não 
necessitam de testes adicionais. 
E 
 pacientes com RAR elevada, APR suprimida e 
aldosterona > 30 ng/dℓ, independentemente 
dos níveis de potássio, podem ser dispensados 
de testes confirmatórios. 
 
Sobrecarga oral de sódio: 
 Adicionar NaCl (6 g/dia) às refeições, por 3 
dias 
 No último dia, coletar urina de 24 h para dosar 
CAP, Na+ e K+ 
 CAU < 10 μg/24 h → HAP improvável 
 CAP > 12 a 14 μg/24 h na presença de Na+ 
urinário > 250 mEq → provável HAP 
 
Infusão salina: 
 Infundir 2 ℓ de SF 0,9% IV em 4 h 
 Coletar: CAP, APR, cortisol e K+ nos tempos 0 e 
após 4 h 
 CAP < 5 ng/dl → HAP improvável 
 CAP > 10 ng/dℓ → HAP provável 
 CAP de 5 a 10 ng/dℓ → indeterminado 
 
Supressão com fludrocortisona: 
 Fludrocortisona 0,1 mg VO de 6/6 h + KCl de 
liberação lenta (Slow K®) de 6/6 h para manter 
os níveis de K+ perto de 4 mEqℓ 
 Suplementar NaCl para manter a excreção 
urinária de Na+ ≥ 3 mmol/kg por 4 dias 
 No 4o dia, dosar CAP e APR às 10 h e cortisol 
às 7 h e 10 h 
 CAP > 6 ng/dℓ às 10 h → confirma HAP, desde 
que APR < 1 ng/mℓ/h (suprimida) e o nível do 
cortisol às 10h deve ser menor que o das 7 h 
 Considerado o teste mais sensível para 
confirmar HAP 
 
Administração de captopril: 
 Captopril 25 a 50 mg VO após o paciente estar 
em pé ou sentado por 1 h 
 Coletar: APR, CAP e cortisol nos tempos 0, 1 e 
2 h Permanecer sentado até o fim do teste 
 HE: queda > 30% na CAP 
 HAP: CAP permanecerá elevada com APR 
baixa 
 
Definição etiológica 
A síndrome do HAP engloba vários subtipos dentro 
de dois grupos principais: 
 Tumores: adenoma produtor de aldosterona 
(APA) 
o Os APA são tumores benignos pequenos, 
raramente ultrapassando 3 cm de 
diâmetro. Raros em crianças, são 
relativamente mais comuns em mulheres 
jovens. 
 Hiperplasias: hiperplasia adrenal bilateral 
(HAB), também chamada hiperaldosteronismo 
idiopático (HAI). 
 
Em geral, baseada em dados clínicos e 
bioquímicos preliminares, a suspeita diagnóstica 
de um APA é reforçada quando se trata de uma 
mulher jovem (< 40 anos de idade), com 
hipocalemia presente, concentração de 
aldosterona plasmática (CAP) > 25 ng/dℓ e RAR > 
40. Contudo, vários procedimentos podem ser 
necessários para a distinção etiológica, visto que 
o tratamento é diferente. 
 
Exames de imagem 
Tomografia: 
 A TC de corte fino da região suprarrenal 
constitui o método de escolha, visto que 
proporciona uma excelente visualização da 
morfologia das suprarrenais. 
 A TC irá prontamente identificar os tumores 
mais volumosos com suspeita de malignidade, 
porém poderá omitir lesões com menos de 5 
mm. 
 
Cateterismo seletivo da veia suprarrenal (CVSR): 
 só deve ser realizado nos candidatos à 
cirurgia, sem lesão óbvia na TC ou evidência 
de lesão unilateral em pacientes com mais de 
40 anos de idade, já que esse último grupo tem 
Julia Paris Malaco – UCT22 
maior risco de abrigar um adenoma 
suprarrenal não funcionante coincidente. 
 O CVSR é usado para comparar os níveis de 
aldosterona na veia cava inferior e entre as 
veias suprarrenais direita e esquerda. 
o requer a medição concomitante do 
cortisol para documentar a colocação 
correta do cateter nas veias suprarrenais e 
deve demonstrar um gradiente de cortisol 
> 3 entre a veia cava e cada veia 
suprarrenal. 
o A lateralização é confirmada por uma 
razão aldosterona/cortisol pelo menos 
duas vezes maior em um dos lados do que 
no outro. 
o A identificação e a lateralização de um 
adenoma unilateral isolado, em paciente 
jovem (idade < 40 anos), com HAP clássico 
(hipocalemia e CAP > 30 ng/dℓ), pela 
diretriz atual da Endocrine Society, 
encerram a investigação e permitem a 
abordagem cirúrgica sem necessidade de 
cateterismo de veias adrenais (CVA). Da 
mesma maneira, ausência de imagem 
tumoral no paciente suspeito de HAB 
também fecha a avaliação e indica 
tratamento clínico. 
 
Tratamento 
 
Os pacientes com menos de 40 anos de idade 
com excesso de mineralocorticoides confirmado 
e lesão unilateral podem ser tratados diretamente 
com cirurgia, que também está indicada para 
pacientes com lateralização confirmada, 
documentada por um procedimento de CVSR 
válido. A suprarrenalectomia laparoscópica 
constitui a abordagem preferida. 
 
O tratamento clínico, consiste principalmente no 
antagonista de mineralocorticoides: 
 
Espironolactona: 
 A espironolactona pode ser iniciada em uma 
dose de 12,5 a 50 mg 2 vezes/dia e titulada até 
um máximo de 400 mg/dia para controlar a 
pressão arterial e normalizar o potássio. 
 Os efeitos colaterais consistem em 
irregularidade menstrual, diminuição da libido 
e ginecomastia. 
Eplerenona: 
 antagonista mais seletivo do MR. 
 As doses iniciais são de 25 mg, 2 vezes/dia e 
podem ser tituladas até 200 mg/dia 
 
Bloqueador do canal de sódio amilorida: 
 (5-10 mg 2 vezes/dia). 
 
Aldosteronismo remediável por glicocorticoides 
(ARG): 
 pacientes com morfologia normal das 
suprarrenais e história familiar de hipertensão 
grave de início precoce. 
 O tratamento consiste na administração de 
dexametasona, utilizando a menor dose 
possível para controlar a pressão arterial. 
 Alguns pacientes também necessitam de 
tratamento adicional com antagonista do MR. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Insuficiência adrenal 
(doença de addison) 
 
A insuficiência adrenal ou adrenocortical (IA) é 
definida como a incapacidade do córtex adrenal 
em produzir quantidades suficientes de 
glicocorticoides e/ou mineralocorticoides, 
hormônios cruciais para a homeostase energética 
e hidreletrolítica. 
 
A IA pode ser causada por 
 Insuficiência adrenal primaria ou doença de 
addison (também chamada de adrenalite 
autoimune) - distúrbio intrínseco 
adrenocortical 
o A DA predomina no sexo feminino, sendo 
habitualmente diagnosticada entre a 3a e 
a 5a década de vida. 
 Insuficiência adrenal secundaria: doença 
hipofisária – hipotalâmica 
Julia Paris Malaco – UCT22 
o É a mais frequente 
 
A insuficiência suprarrenal que se origina da 
supressão do eixo HHSR em consequência do 
tratamento com glicocorticoides exógenos é 
muito mais comum. 
 
A síntese da aldosterona na zona glomerulosa, 
principal mineralocorticoide,é primariamente 
regulada pelo sistema renina-angiotensina-
aldosterona e pelos níveis séricos de potássio (K+), 
com efeito mínimo do ACTH. Por isso, na 
deficiência de ACTH (IA secundária), a secreção 
de aldosterona encontra-se normal. 
A secreção de aldosterona aumenta 
principalmente em resposta a quedas na pressão 
arterial e no volume sanguíneo (mediados pela 
angiotensina II) e pela hipercalemia. A 
aldosterona leva à retenção de Na+, aumento 
moderado da secreção de hidrogênio (H+) e 
aumento da excreção de K+. Também aumenta 
o número de moléculas de sódio (Na+)-K+-ATPase 
nas células-alvo. 
 
Etiologia 
 
Insuficiência adrenal primária 
Causas adquiridas: 
 Atrofia adrenal “idiopática” - adrenalite 
autoimune (mais comum) 
 Doença de addison de causa infecciosa - 
doenças granulomatosas: tuberculose 
(segunda causa mais comum), sarcoidose, 
hanseníase 
 Micoses: paracoccidioidomicose, 
histoplasmose, criptococose, 
coccidioidomicose, blastomicose norte-
americana etc. 
 Doenças virais: AIDS, citomegalovirose 
 Fármacos: cetoconazol, mitotano, etomidato, 
aminoglutetimida, trilostano, rifampicina, 
fenobarbital, suramina, ciproterona, 
corticoides. 
 Doenças infiltrativo-neoplásicas: metástases 
(pulmão, mama, rim, melanoma), linfomas 
 Doenças infiltrativo-metabólicas: 
hemocromatose, amiloidose 
 Hemorragia adrenal: traumatismo, cirurgia, uso 
de anticoagulantes, síndrome antifosfolipídica 
primária, septicemia, metástases, trauma ao 
nascimento etc. 
 Adrenalectomia bilateral 
 
Causas genéticas: 
 Hiperplasia adrenal congênita 
 Adrenoleucodistrofias 
 Hipoplasia adrenal congênita 
 Deficiência familiar de glicocorticoide 
 Síndrome de Kearns-Sayre 
 Síndrome de Smith-Lemli-Opitz e outras na 
síntese dos esteróis 
 
Em casos de adrenalite autoimune ou doenças 
infecciosas ou infiltrativas, a IA habitualmente 
apenas se manifesta após a destruição de 90% ou 
mais do córtex adrenal. 
 
Insuficiência adrenal secundaria 
Causas adquiridas: 
 Iatrogênica: glicocorticoidoterapia crônica 
(causa mais comum) 
 Neoplasias: adenomas hipofisários, metástases 
para hipófise ou hipotálamo, 
craniofaringioma, tumores do terceiro 
ventrículo etc. 
 Traumatismo craniano 
 Síndrome da sela vazia 
 Vascular/isquêmica: trombose vascular, 
síndrome de Sheehan (necrose pós-parto), 
apoplexia hipofisária, anticoagulação 
 Pós-cirúrgica: hipofisectomia, correção de 
aneurisma, lesão da haste hipofisária 
 Radioterapia para tumores selares e 
parasselares 
 Doenças infiltrativas: sarcoidose, 
hemocromatose, histiocitose X 
 Doenças infecciosas: meningite, encefalite, 
tuberculose 
 Doenças autoimunes: hipofisite linfocítica 
 Deficiência isolada de ACTH 
 Anorexia nervosa 
 Porfiria intermitente aguda 
 Idiopática 
 
Causas genéticas: 
 Deficiência congênita isolada de ACTH 
(mutações no gene do TPIT) 
 Pan-hipopituitarismo congênito (mutações nos 
fatores de transcrição RIEG, HESX1, LHX4, LHX3, 
PROP1 ou POU1F1/Pit-1) 
 Associada à síndrome de Prader-Willi 
 
Clinica 
 
Deficiência de glicocorticoides: 
 Fadiga, falta de energia 
 Perda de peso, anorexia 
 Mialgia, dor articular 
 Febre 
 Anemia normocrômica, linfocitose, eosinofilia 
 Nível de TSH ligeiramente elevado (devido à 
perda de inibição da liberação de TSH por 
retroalimentação) 
 Hipoglicemia (mais frequente em crianças) 
 Pressão arterial baixa, hipotensão postural 
Julia Paris Malaco – UCT22 
 Hiponatremia (devido à perda de inibição da 
liberação de AVP por retroalimentação) 
 Disturbios gastrointestinais: doença celíaca 
 
Causados por deficiência de mineralocorticoides 
(apenas insuficiência suprarrenal primária): 
 Dor abdominal, náusea, vômitos 
 Tontura, hipotensão postural 
 Avidez por sal 
 Pressão arterial baixa, hipotensão postural 
 Aumento da creatinina sérica (devido à 
depleção de volume) 
 Hiponatremia 
 Hiperpotassemia 
 Acidose metabólica leve 
 
Causados por deficiência de androgênios 
suprarrenais: 
 Falta de energia 
 Pele seca e pruriginosa (em mulheres) 
 Perda da libido (em mulheres) 
 Perda dos pelos axilares e púbicos (em 
mulheres) 
 
Outros sinais e sintomas: 
 Hiperpigmentação (apenas insuficiência 
suprarrenal primária) 
o Hiperpigmentação, em consequência do 
conteúdo aumentado de melanina na 
pele, é o achado mais característico da 
DA, ocorrendo em 92 a 94% dos pacientes. 
o Causada pela estimulação excessiva dos 
melanócitos pelo ACTH: estímulo do 
receptor cutâneo de melanocortina 
(MC1R) pelos níveis elevados de ACTH e α-
MSH (componentes da macromolécula 
POMC). 
o A hiperpigmentação tende a ser 
generalizada (Figura 38.6), porém é mais 
facilmente percebida em áreas expostas 
ao sol, como face, pescoço e dorso das 
mãos, bem como em locais mais 
propensos a traumatismo, fricção ou 
pressão leve e crônica (dedos dos pés, 
cotovelos, joelhos, cintura, ombros etc.). A 
pigmentação também é proeminente nas 
linhas ou dobras das palmas da mão 
(Figura 38.7), aréola e mamilo, axila, 
períneo e cicatriz umbilical. 
 Pele pálida cor de alabastro (apenas 
insuficiência suprarrenal secundária) – devido 
a falta de secreção do ACTH 
 
Na IA secundária, habitualmente não há 
deficiência de mineralocorticoide, visto que o 
sistema renina-angiotensina está intacto e 
mantendo a secreção de aldosterona; contudo, 
pode haver hiponatremia por redução do 
clearance de água livre, devido ao 
hipocortisolismo 
 
Crise adrenal aguda: 
Sinais: 
 Hipotensão e choque (> 90%) 
 Desidratação 
 Cianose ou palidez 
 Febre (66%) 
 Confusão mental, torpor 
 Coma 
 
Sintomas: 
 Dor abdominal, de flanco ou torácica (86%) 
 Náuseas, vômitos, anorexia (47%) 
 Dor abdominal, simulando abdome agudo 
(22%) 
 Fraqueza 
 Apatia 
 Confusão e desorientação (42%) 
 
Alterações laboratoriais: 
 Hiponatremia 
 Hipercalemia 
 Hipoglicemia (rara em adultos, comum em 
crianças) 
 Uremia 
 Linfocitose, eosinofilia 
 
Diferença da sepse: na crise adrenal tem 
hipercalemia, baixo de cortisol (na sepse tem 
aumento de cortisol porque ele ajuda no sistema 
autoimune). 
 
 
 IA PRIMARIA 
(addison) 
IA SECUNDARIA 
Hiperpigmentaçao SIM NÃO 
Associaçao com 
outras doenças 
autoimunes 
SIM NÃO 
Cortisol BAIXO OU 
NORMAL 
BAIXO OU 
NORMAL 
ACTH ELEVADO BAIXO OU 
NORMAL BAIXO 
Aldosterona BAIXA NORMAL 
Aldosterona pós 
ACTH 
SEM 
ALTERAÇAO 
AUMENTO > 16 
ng/dl 
Hipercalemia SIM NÃO 
Deficiência 
associada de 
gonadotrofinas, TSH 
e/ou GH 
NÃO SIM (quase 
sempre) 
Elevação de TSH 
e/ou prolactina 
SIM NÃO 
IA primaria: IA secundaria: 
Cortisol baixo 
Aldostrona baixa 
ACTH alto 
Cortisol baixo 
Aldosterona normal (não é 
secretada pelo eixo) 
ACTH baixo 
Julia Paris Malaco – UCT22 
Diagnóstico 
 
Diagnóstico laboratorial da insuficiência adrenal: 
 Dosagem de cortisol sérico basal 
 Dosagem de ACTH plasmático basal 
 Teste da estimulação rápida com ACTH (teste 
da Cortrosina®) 
 Teste de tolerância à insulina (ITT) 
 Teste de metirapona 
 Teste de glucagon 
 
É importante ressaltar que os testes realizados para 
estabelecer o diagnóstico de insuficiência 
suprarrenal nunca devem retardar o tratamento. 
Por conseguinte, em um paciente com suspeita 
de crise suprarrenal, é razoável obter os níveis 
basais de cortisol, instituir uma terapia de 
reposição e adiar os testes de estímulo formais 
para uma data posterior. 
 
Dosagem do cortisol sérico basal: 
 O cortisol sérico (CS), coletado entre 8 e 9 h, 
deve ser o primeiro exame a ser solicitado 
 Seu valor normal é de 5 a 25 μg/dℓ. 
 Nos indivíduos normais, geralmente situa-se 
entre 10 e 15 μg/dℓ 
 Níveis < 5 μg/dℓ são indicativos de IA 
 Valores ≥ 18 μg/dℓ virtualmente excluem esse 
diagnóstico. 
 Da mesma maneira, em um paciente com 
manifestações sugestivasde IA, níveis de CS < 
3 μg/dℓ praticamente confirmam o 
diagnóstico. 
 
Dosagem de ACTH plasmático 
 Na presença de níveis reduzidos de CS (< 5 
μg/dℓ), valor de ACTH plasmático acima de 
duas vezes o limite superior da normalidade é 
altamente indicativo de DA. 
 Na DA, os níveis de ACTH plasmático quase 
sempre excedem 100 pg/mℓ (VN: < 46 pg/mℓ) 
e podem alcançar 4.000 pg/mℓ ou mais. 
 Valores de ACTH superiores a 300 pg/mℓ 
representam um estímulo máximo para a 
secreção do cortisol. 
 Concentração elevada de ACTH na presença 
de níveis normais de cortisol pode ser o 
primeiro sinal da fase precoce da IA primária. 
 Na IA secundária, os valores de ACTH são 
baixos (geralmente < 10 pg/mℓ ou no limite 
inferior da normalidade [entre 10 e 20 pg/mℓ]). 
 
Teste de estimulação rápida com ACTH: 
 O ponto de corte para insuficiência é 
habitualmente definido com níveis de cortisol 
de < 450 a 500 nmol/L (16-18 μg/dL), 
determinados em amostras obtidas 30 a 60 min 
após estimulação com ACTH; 
 Uma resposta normal à Cortrosina® (pico de 
cortisol > 18 μg/dℓ)1 exclui IA primária e franca 
e IA secundária com atrofia adrenal. Não 
descarta, contudo, a possibilidade de uma 
deficiência leve ou recente (até 4 semanas) 
de ACTH. 
 Um pico de cortisol < 18 μg/dℓ confirma o 
diagnóstico de IA, mas não discrimina se o 
problema é adrenal ou hipotalâmico-
hipofisário, dilema este facilmente resolvido 
pela dosagem de ACTH plasmático. 
 Para os casos de IA secundária leve ou 
recente, o melhor exame confirmatório é o 
teste da hipoglicemia induzida por insulina ou 
teste de tolerância à insulina (ITT). 
 
Teste de hipoglicemia induzida por insulina ou 
teste da tolerância à insulina: 
 A resposta normal do CS é um pico > 18 μg/dℓ. 
Sua detecção descarta IA e baixa reserva 
hipofisária; contudo, é necessário que a 
glicemia caia para menos de 40 mg/dℓ para 
que o teste possa ser interpretado 
corretamente 
 
Teste do glucagon: 
 Os critérios para a resposta do cortisol são os 
mesmos esperados com o ITT. Entretanto, trata-
se de um estímulo menos potente e mais 
sujeito a produzir resultados equívocos. 
 
Dosagem de atividade plasmática de renina e 
aldosterona: 
 A determinação da atividade plasmática da 
renina (APR) e da aldosterona está indicada 
para averiguar a presença de deficiência de 
mineralocorticoide, a qual, nas fases iniciais de 
IA primária, pode preceder a deficiência de 
glicocorticoide. 
 Na IA secundária, o sistema renina-
angiotensina-aldosterona está íntegro. 
 
Principais achados laboratoriais na doença de 
Addison: 
 ACTH elevado 
 Cortisol após Cortrosina® < 18 μg/dℓ 
 Hiponatremia (por deficiência de aldosterona) 
 Hipercalemia (por deficiência de aldosterona) 
 Hipercalcemia 
 Hipomagnesemia (raro) 
 Uremia (secundária à depleção de 
volumétrica e à desidratação) 
 Hipoglicemia 
 Anemia (normocitica e normocromica) 
 Eosinofilia 
 Neutropenia e linfocitose 
 Anticorpos anticórtex adrenal* 
 Sulfato de DHEA baixo 
Julia Paris Malaco – UCT22 
 Elevação do TSH 
 Hiperprolactinemia 
 Elevação das transaminases 
 
Na IA secundária, não ocorre hipercalemia 
devido à manutenção da integridade do sistema 
renina-angiotensina-aldosterona, mas, como 
mencionado, pode haver hiponatremia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Achados radiológicos 
A TC e a ressonância magnética (RM) podem ser 
úteis no diagnóstico diferencial de IA primária. 
 
Biopsia adrenal guiada por TC pode ser realizada 
nos casos de adrenais aumentadas de volume, e 
a análise anatomopatológica do material obtido 
pode ser útil na identificação do agente 
etiológico de IA, predominantemente no caso de 
doenças granulomatosas (TB, PCM, histoplasmose 
e criptococose). 
 
Achados radiológicos na insuficiência adrenal: 
 Doença de Addison: 
o Adrenais pequenas e atrofiadas, no caso 
de doença autoimune - adrenalite 
autoimune) 
o Aumento de volume das adrenais, nos 
outros casos - tuberculose, 
paracoccidioidomicose ou outras doenças 
granulomatosas; infiltração neoplásica ou 
hemorragia 
o Calcificações adrenais (tuberculose, 
outras doenças invasivas, hemorragia) 
o Diminuição da área cardíaca 
(microcardia) – achado comum no raio X 
o Aumento de volume da sela túrcica e da 
hipófise 
 Insuficiência adrenal secundária 
o Lesões primárias ou metastáticas em 
hipófise, hipotálamo ou eminência média 
 
 
Tratamento 
 
Insuficiência suprarrenal aguda: 
 Reidratação imediata, em geral com infusão 
de soro fisiológico em uma velocidade inicial 
de 1 L/hora, com monitoração cardíaca 
contínua 
o Para corrigir depleção de volume (com 
solução glicofisiológica), desidratação, 
distúrbios eletrolíticos e hipoglicemia 
 Administrar hidrocortisona, 100 mg (50 mg/m2 
para crianças) IV inicialmente, seguidos de 200 
mg (50 a 100 mg/m2 para crianças) em infusão 
contínua IV ou 50 mg de 6/6 h IV durante 24 h. 
Se possível, reduzir a dose em 50% no segundo 
dia de tratamento 
 Quando o paciente estiver tolerando 
alimentos VO, passar a administrar o 
glicocorticoide VO e, se necessário, adicionar 
fludrocortisona (0,1 mg VO) 
 A reposição de mineralocorticoides pode ser 
iniciada após redução da dose diária de 
hidrocortisona para < 50 mg, visto que a 
hidrocortisona, em doses mais altas, fornece 
uma estimulação suficiente dos MRs. 
 
Insuficiência suprarrenal crônica: 
 Prednisona ou prednisolona 3 a 5 mg/dia VO 
(dividida em 1 a 2 doses): 3/4 às 7h ou 8h e 1/4 
às 14h; ou 
 Hidrocortisona 10 a 20 mg às 7h ou 8h, 5 mg às 
12h ou 13h, e 2,5 a 5 mg às 17h ou 18h VO, ou 
5,5 mg/m2 de superfície corporal 
Julia Paris Malaco – UCT22 
 Fludrocortisona (mineralocorticoide) 0,05 a 0,2 
mg às 8h VO 
 Deidroepiandrosterona (DHEA) 25 a 50 mg/dia 
VO (apenas para mulheres) 
 Seguimento clínico: manter o paciente 
assintomático, com peso, pressão arterial e 
eletrólitos normais 
 Duplicação da dose do glicocorticoide 
durante períodos de estresse (p. ex., infecções 
virais ou bacterianas, cirurgias etc.) 
 Resposta clínica – melhor parâmetro para 
avaliação da eficácia do tratamento 
 
O nível plasmático de ACTH, o cortisol livre na urina 
de 24 horas ou as curvas diárias do cortisol sérico 
refletem se a hidrocortisona foi ou não 
administrada, porém não fornecem informações 
confiáveis acerca da qualidade da reposição. 
 
Todos os pacientes com insuficiência suprarrenal 
precisam ser instruídos sobre a necessidade de 
ajustes nas doses de glicocorticoides relacionados 
ao estresse. Em geral, esses ajustes consistem em 
duplicar a dose oral de rotina de glicocorticoides 
em caso de doença intercorrente com febre e 
repouso no leito e necessidade de injeção IV de 
hidrocortisona, em uma dose diária de 100 mg, em 
casos de vômitos prolongados, cirurgia ou 
traumatismo. 
 
A reposição de mineralocorticoides na 
insuficiência suprarrenal primária deve ser iniciada 
em uma dose de 100 a 150 μg de fludrocortisona. 
 
A reposição de androgênios suprarrenais constitui 
uma opção em pacientes com falta de energia, 
apesar da reposição otimizada de 
glicocorticoides e mineralocorticoides. Pode estar 
também indicada para mulheres com 
manifestações de deficiência de androgênio, 
incluindo perda da libido. A reposição de 
androgênios suprarrenais pode ser efetuada pela 
administração de 25 a 50 mg de DHEA 1 vez/dia. 
 
 
Feocromocitoma 
 
Segundo a última classificação da Organização 
Mundial da Saúde (OMS), de 2017, 
paraganglioma (PGL) é um tumor neuroendócrino 
raro com origem no sistema nervoso autônomo 
simpático ou parassimpático. 
Feocromocitoma (FEO) é um subtipo de PGL 
simpático com origem nas células cromafins da 
medula adrenal, que corresponde a 80 a 85% dos 
casos. 
 
Os feocromocitomas e osparagangliomas são 
tumores do sistema nervoso simpático ou 
parassimpático que produzem catecolaminas. 
 
Os PGL/FEO podem surgir em qualquer faixa 
etária, embora a maior ocorrência seja entre 40 e 
50 anos, com acometimento semelhante em 
ambos os sexos em adultos. 
 
Cerca de 10% dos casos ocorrem no grupo 
pediátrico (< 18 anos), no qual há predomínio do 
sexo masculino. 
 
Os PGL são considerados os tumores em que a 
predisposição familiar tem maior expressão. 
 
 
 Os pequenos tumores intra-adrenais secretam 
predominantemente epinefrina (também 
denominada adrenalina), que provoca 
sintomas de hipermetabolismo e intolerância à 
glicose. 
 Os tumores maiores, ao contrário, produzem 
mais norepinefrina (noradrenalina). 
 Tumores produtores apenas de dopamina são 
muito raros e podem cursar com 
manifestações atípicas, como hipotensão, 
taquicardia e poliúria. 
 Esporadicamente, tumores malignos podem 
secretar, de preferência, dopamina, devido a 
alterações na síntese de catecolaminas em 
células malignas do PGL/FEO. 
 
Além de catecolaminas, os FEO podem secretar 
uma grande variedade de peptídeos ativos, o que 
leva a manifestações atípicas, como síndrome de 
Cushing (por secreção de hormônio 
adrenocorticotrófico [ACTH] ou, mais raramente, 
hormônio liberador de corticotrofina [CRH]), 
diarreia aquosa, hipertermia, hipercalcemia, 
hipoglicemia etc. 
 
Clinica 
 
Entre as manifestações iniciais, os episódios de 
palpitações, cefaleia e sudorese profusa são 
típicos e constituem uma tríade clássica. 
 
A presença dos três sintomas em associação com 
hipertensão torna o feocromocitoma um possível 
diagnóstico. Todavia, um feocromocitoma pode 
permanecer assintomático durante vários anos 
 
A sintomatologia dos pacientes com PGL/FEO é 
muito variável: 
 Hipertensão arterial (HA) a manifestação 
clínica mais frequente/dominante da doença, 
Julia Paris Malaco – UCT22 
 Os paroxismos (“crises” ou “ataques”) são o 
achado mais característico, consequente à 
liberação de catecolaminas pelo tumor e 
subsequente estimulação dos receptores 
adrenérgicos - Os paroxismos têm como tríade 
clássica cefaleia intensa, palpitações e 
sudorese, de aparecimento súbito 
 
FEO que produzem epinefrina tendem a causar 
manifestações adrenérgicas paroxísticas, 
particularmente ansiedade, tremor, diaforese, 
taquicardia, palpitações e hiperglicemia. 
A secreção predominante ou exclusiva de 
norepinefrina tende a causar hipertensão 
mantida, em vez de paroxística. 
 
Sinais e sintomas: 
 Cefaleias 
 Sudorese profusa 
 Palpitações e taquicardia 
 Hipertensão, sustentada ou paroxística 
 Ansiedade e ataques de pânico 
 Palidez 
 Náuseas 
 Dor abdominal 
 Fraqueza 
 Perda de peso 
 Resposta paradoxal aos agentes anti-
hipertensivos 
 Poliúria e polidipsia 
 Constipação 
 Hipotensão ortostática 
 Miocardiopatia dilatada 
 Eritrocitose 
 Elevação da glicemia 
 Hipercalcemia 
 
 
Diagnostico 
 
Perante a suspeita clínica de PGL simpático ou 
FEO, é preciso demonstrar a hipersecreção de 
catecolaminas (epinefrina, norepinefrina, 
dopamina) ou dos seus metabólitos (metanefrina, 
normetanefrina, metoxitiramina) (Figura 36.3).24 
Isso pode ser feito a partir da dosagem desses 
hormônios no plasma ou na urina. 
 
Como as catecolaminas são secretadas 
intermitentemente e os seus metabólitos 
(globalmente designados por metanefrinas) são 
produzidos continuamente e têm meia-vida 
maior, a dosagem das metanefrinas livres 
plasmáticas (MLP) e/ou das metanefrinas 
fracionadas urinárias (MFU) é considerada o teste 
de eleição para o rastreio, com sensibilidade > 
96% 
 
As metanefrinas urinárias totais incluem a 
metanefrina e a normetanefrina, metabólitos, 
respectivamente, da epinefrina e da 
norepinefrina. Sua dosagem em amostra de urina 
de 24 horas representa um teste de rastreamento 
bastante confiável. 
Valores de metanefrinas totais > 1.300 μg/24 h são 
indicativos de FEO, e níveis > 1.800 μg/24 h são 
altamente sugestivos (valor de referência [VR]: 90 
a 690 em homens e 95 a 475 em mulheres). 
 
Resultados falso-positivos (valores falsamente 
elevados) são pouco comuns, mas podem ser 
vistos em pacientes que fazem uso de 
clorpromazina, inibidores da monoamina oxidase 
(MAO), buspirona, simpaticomiméticos, 
antidepressivos tricíclicos, levodopa ou 
betabloqueadores. Se possível, esses fármacos 
devem ser descontinuados 7 dias antes da coleta 
do exame. Interrupção abrupta de substâncias 
como álcool, benzodiazepínicos e clonidina pode 
também resultar em aumento das metanefrinas. 
 
Exames de imagem: A tomografia 
computadorizada (TC) e a ressonância 
magnética (RM) apresentam sensibilidade 
semelhante e devem ser realizadas com 
contraste. A RM ponderada em T2 com contraste 
de gadolínio é ideal para a detecção de 
feocromocitomas e ligeiramente superior à TC 
para a obtenção de imagens de 
feocromocitomas extrassuprarrenais e 
paragangliomas. 
 
Tratamento 
 
A decisão cirúrgica deve ser ponderada 
considerando a velocidade de crescimento do 
tumor, a idade do doente, a condição médica, a 
localização do tumor e a morbidade associada 
ao tratamento. 
 
A remoção completa do tumor, que é a meta 
terapêutica final, pode ser obtida por meio de 
suprarrenalectomia parcial ou total. É importante 
preservar o córtex da suprarrenal normal, de 
modo a evitar a doença de Addison, 
particularmente em distúrbios hereditários em que 
há maior probabilidade de feocromocitomas 
bilaterais. 
 
É preciso considerar a preparação pré-operatória 
do paciente, e a pressão arterial deve estar 
consistentemente < 160/90 mmHg. Classicamente, 
a pressão arterial tem sido controlada com 
bloqueadores α-adrenérgicos (fenoxibenzamina 
oral, 0,5 a 4 mg/kg de peso corporal). 
 
Julia Paris Malaco – UCT22 
Como esses pacientes apresentam depleção de 
volume, o aporte liberal de sal e a hidratação são 
necessários para evitar a hipotensão ortostática. 
 
A prazosina oral ou a fentolamina intravenosa 
podem ser usadas para o controle dos paroxismos, 
enquanto se aguarda um bloqueio alfa 
adequado. Em seguida, podem ser 
acrescentados betabloqueadores (p. ex., 10 mg 
de propranolol, três ou quatro vezes ao dia). 
 
 
Hiperplasia adrenal 
congênita 
 
A hiperplasia adrenal congênita (HAC) 
corresponde a um grupo de sete erros inatos do 
metabolismo, de padrão autossômico recessivo, 
decorrente de mutações em genes que 
codificam enzimas envolvidas na biossíntese do 
cortisol, levando a uma menor produção desse 
hormônio pelo córtex adrenal. 
 
A deficiente produção do cortisol propicia 
hipersecreção secundária de hormônio 
adrenocorticotrófico (ACTH), com consequentes 
hiperplasia do córtex adrenal e hiperfunção das 
vias de síntese não comprometidas pela 
deficiência enzimática. 
 
As deficiências enzimáticas que envolvem a 
síntese do cortisol são as seguintes, por ordem de 
frequência: 
 Deficiência de 21-hidroxilase (CYP21A2) 
o Forma clássica perdedora de sal 
o Forma clássica virilizante simples 
o Forma não clássica 
 Deficiência de 17α-hidroxilase (CYP17A1) 
 Deficiência de 11β-hidroxilase (CYP11B1) 
 Deficiência de 3β-hidroxiesteroide 
desidrogenase tipo 2 (3β-HSD2) 
 Deficiência de “StAR” (proteína de regulação 
aguda da esteroidogênese) 
 Deficiência de oxidorredutase (POR) (não se 
trata de uma deficiência enzimática, mas de 
um cofator para várias enzimas) 
 Deficiência de colesterol desmolase 
(CYP11A1). 
 
Deficiência de 21-hidroxilase 
 
A deficiência de 21-hidroxilase (CYP21A2) 
corresponde a 90 a 95% dos casos de HAC e 
predomina em caucasianos. 
 
A forma não clássica é bem mais comum que a 
clássica 
 
A fisiopatologia dessa doença caracteriza-se por 
uma sequência de eventos que se inicia com a 
presença de alterações no gene CYP21A2, o que 
leva aum defeito na 21-hidroxilação e, 
consequentemente, à conversão defeituosa de 
17α-hidroxiprogesterona (17-OHP) em 11-
deoxicortisol, gerando redução da síntese do 
cortisol. O hipocortisolismo determina a elevação 
do ACTH, com consequente hiperplasia adrenal 
bilateral, elevação dos precursores do cortisol 
(progesterona e 17-OHP progesterona) e posterior 
estímulo da via de produção dos androgênios 
(deidroepiandrosterona [DHEA], androstenediona 
e testosterona). 
 
Há dois fenótipos da forma clássica: 
 Perdedora de sal: 
 Virilizante simples: 
 
Os diferentes fenótipos estão relacionados ao 
percentual de atividade residual de CYP21A2, a 
qual se mostra ausente ou mínima (< 2%) na forma 
perdedora de sal, baixa (3 a 7%) na virilizante e 20 
a 50% na forma não clássica (21 HAC-NC). 
 
A deficiência de CYP21A2 é a principal causa de 
genitália ambígua em RN do sexo feminino. 
 
Perdedora de sal 
A deficiência de aldosterona resulta de 
insuficiente conversão da progesterona em 
corticosterona. 
 
Representa a maioria e manifesta no recém-
nascido (RN), como genitália ambígua no sexo 
feminino (hiperandrogenismo intrauterino), 
associada a sintomas de deficiência de 
aldosterona, os quais surgem nas duas primeiras 
semanas de vida (dificuldade para se alimentar, 
vômitos, desenvolvimento insuficiente, letargia, 
sintomas similares aos da sepse, desidratação e 
hipotensão, podendo evoluir para choque 
hipovolêmico). Com frequência, esses indivíduos 
encontram-se hipercalêmicos e acidóticos. 
 
Virilizante simples 
Na forma virilizante simples, não há manifestações 
de deficiência de aldosterona, cuja produção 
está normal ou apenas discretamente diminuída. 
 
A virilização progressiva leva a um quadro de 
pseudopuberdade precoce heterossexual, 
associado a avanço na idade óssea e 
crescimento linear acentuado. Hirsutismo, 
alterações menstruais e/ou infertilidade (por 
Julia Paris Malaco – UCT22 
anovulação crônica) podem ocorrer mais 
tardiamente na paciente não tratada ou tratada 
de maneira inadequada. 
 
No sexo masculino (46,XY), a genitália é normal ao 
nascimento, e virilização precoce resulta em 
quadro de macrogenitossomia (nem sempre 
presente) com pseudopuberdade precoce 
isossexual. O hiperandrogenismo adrenal leva à 
supressão da secreção de gonadotrofinas, e, 
dessa forma, na idade adulta, o paciente pode 
evoluir com infertilidade, por diminuição da 
espermatogênese. 
Frequentemente, em ambos os sexos, a estatura 
final encontra-se comprometida, estando em 
média –2 desvios-padrão abaixo da população 
geral. 
 
Forma não clássica 
A 21 HAC-NC tem sido mais bem caracterizada no 
sexo feminino e costuma se manifestar por 
pubarca precoce e, a partir da adolescência, por 
hirsutismo, acne, irregularidade menstrual e 
infertilidade. 
 
Diagnostico de deficiência de 21-hidroxilase 
(CYP21A2): 
O diagnóstico bioquímico da deficiência de 
CYP21A2 fundamenta-se no encontro de níveis 
séricos elevados de 17-OHP (considerado o 
marcador bioquímico da doença), além de níveis 
elevados de androstenediona, testosterona e 
DHEA. 
 Forma clássica: 
o Os níveis séricos basais de 17-OHP 
encontram-se muito elevados, por volta de 
10.000 ng/dℓ (100 ng/mℓ). 
o Níveis elevados de androstenediona e 
testosterona (que muitas vezes chegam a 
alcançar a faixa de homens adultos 
saudáveis – 300 a 900 ng/dℓ) 
o Em geral esses dois parâmetros são 
patognomônicos da deficiência de 
CYP21A2. 
 Forma perdedora de sal: 
o Os níveis de aldosterona encontram-se 
bastante reduzidos ou desproporcionais ao 
aumento da atividade plasmática de 
renina (APR), o que resulta tanto em perda 
de sal quanto em hipercalemia. 
 Virilizante simples: 
o A APR também pode estar pouco elevada 
(forma compensada da perda de sal), o 
que serve de base para a reposição de 
mineralocorticoides. 
 Forma não clássica (CYP21A2-NC): 
o Os valores basais de 17-OHP podem não 
ser suficientes para estabelecimento do 
diagnóstico. Em geral, situam-se entre 200 
e 1.000 ng/dℓ (2 e 10 ng/mℓ), com eventual 
superposição aos níveis observados na 
síndrome dos ovários policísticos (SOP). 
Podem também, raramente, estar dentro 
da faixa normal (< 200 ng/dℓ). 
o Os valores basais da 17-OHP devem ser 
medidos pela manhã (entre 6 e 8 h) e, após 
a menarca, na fase folicular do ciclo 
menstrual (entre o terceiro e o quinto dias). 
 
Devido às limitações da 17-OHP basal, sua 
dosagem após estímulo com ACTH 
frequentemente se faz necessária. O 
procedimento consiste na administração 
intravenosa em bolus de 250 μg de ACTH sintético 
ou cosintropina, com coleta de sangue antes e 60 
minutos depois da injeção, para dosagem de 17-
OHP e cortisol. Em indivíduos saudáveis, a resposta 
ao estímulo geralmente não ultrapassa níveis de 
300 ng/dℓ, ao passo que, na deficiência de 
CYP21A2-NC, alcança valores entre 1.000 e 10.000 
ng/dℓ. 
 
A determinação do 21-deoxicortisol (um derivado 
11β-hidroxi-lado da 17-OHP) pode também ser 
utilizada na identificação da deficiência de 
CYP21A2, visto que seus níveis encontram-se muito 
elevados e alcançam valores um pouco mais 
baixos que os da 17-OHP. 
 
Triagem neonatal: recomenda-se que a coleta de 
sangue para triagem para HAC-D21OH seja feita 
entre 48 e 72 horas após o nascimento e, no 
máximo, até o final da primeira semana de vida. 
 
Tratamento: 
Com base na fisiopatologia da doença, o 
tratamento de HAC por deficiência de CYP21A2 
requer a reposição de glicocorticoides e a 
supressão da síntese de androgênio adrenal. 
 Na infância, a hidrocortisona (HC) é opção de 
escolha, por ser o hormônio natural e causar 
menor interferência no crescimento linear. 
 A dose recomendada para a reposição 
glicocorticoide deve equivaler à taxa de 
produção diária de cortisol (em torno de 10 
mg/m2 de superfície corporal). 
 Nos casos de insuficiência de aldosterona com 
perda salina e hipovolemia, existe evidente 
risco de morte para os pacientes, sendo a 
reposição de mineralocorticoide, assim, 
obrigatória. Doses orais de 0,1 a 0,2 mg/dia de 
fludrocortisona são suficientes para promover 
conservação salina e normalizar os níveis 
elevados de potássio e da APR 
 Crianças com deficiência de CYP21A2, 
mesmo quando adequadamente tratadas, 
Julia Paris Malaco – UCT22 
podem vir a apresentar um quadro de 
puberdade precoce verdadeira, com 
elevação de LH e FSH e posterior estímulo 
gonadal, frequentemente superposto ao da 
pseudopuberdade precoce de origem 
adrenal.39 Nessa situação, impõe-se o uso de 
análogos do GnRH (triptorrelina, leuprolida) 
em doses adequadas para supressão do eixo 
hipotalâmico-hipofisário-gonadal. 
 O bloqueio da produção do excesso de 
andrógenos associado ao bloqueio à ação 
androgênica pode ser considerado uma 
importante estratégia no seguimento das 
crianças portadoras de HAC de formas 
virilizantes. A flutamida, um bloqueador do 
receptor androgênico, já foi usada no 
tratamento HAC, em associação com doses 
baixas de HC (8 mg/m2/dia). 
 
Deficiência de 11β-hidroxilase 
 
A deficiência de CYP11B1 responde por até 7% de 
todos os casos de HAC. 
Essa condição resulta em mutações no gene 
CYP11B1, localizado no cromossomo 8q24.3, o que 
acarreta perda de atividade enzimática e 
bloqueio na conversão de 11-deoxicortisol em 
cortisol. 
 
A deficiência de CYP11B1, à semelhança do tipo 
virilizante simples da CYP21A2, compromete a 
síntese do cortisol; o excesso de ACTH resultante 
produz estímulo crônico da via de síntese 
androgênica, o que acarreta a produção 
excessiva de androstenediona, testosterona e 
DHEA. 
 
O quadro clínico da deficiência de CYP11B1 é 
caracterizado, portanto, por virilização da 
genitália externa nos pacientes de sexo genético 
feminino (46,XX) e pseudopuberdade precoce, 
aumento da velocidade de crescimento e 
avanço de idade óssea, em ambosos sexos, 
associado, na maioria dos casos, à hipertensão 
mineralocorticoide. 
Uma forma não clássica (deficiência parcial da 
enzima) tem sido descrita em crianças e mulheres 
adultas, com ausência de hipertensão arterial e 
quadro clínico similar ao da SOP. 
 
O diagnóstico de HAC por 11βOHD tardio deve ser 
suspeitado em crianças com hipertensão arterial, 
estatura alta e pseudopuberdade precoce. Os 
pacientes podem desenvolver TART desde a 
infância. 
 
 
 
Tratamento 
O tratamento de reposição de glicocorticoides 
em pacientes com tipos graves da deficiência (e 
que sejam incapazes de produzir aldosterona de 
modo adequado) faz reverter esse quadro 
hipertensivo em uma síndrome com excesso de 
sal. 
 
 Em geral, os níveis pressóricos e de potássio 
plasmático normalizam-se logo após o início 
do tratamento glicocorticoide (é possível usar 
prednisolona ou HC), não sendo necessária 
terapia adicional com agentes hipotensores, 
diuréticos ou até mesmo suplementação 
dietética com potássio. 
 Às vezes, quando os níveis pressóricos se 
mantêm elevados ou com difícil controle 
apenas com a reposição de glicocorticoide, 
recomenda-se o uso de bloqueadores do 
receptor mineralocorticoide, como a 
espironolactona ou a eplerenona (ambos em 
doses de 25 a 50 mg/dia VO). 
 Outras vezes, há necessidade de terapia anti-
hipertensiva adicional, em especial no 
paciente adulto e naquele com tratamento 
irregular. Nessa situação, opta-se pelo 
emprego de um antagonista do canal de 
cálcio ou de um bloqueador do receptor de 
angiotensina. 
 
 
MINTI 
 
A TC ainda é a modalidade preferida, embora RM, 
PET, PET-TC, US, cintigrafia, amostragem da veia 
adrenal e biopsia guiada por imagem sejam 
importantes. 
 
Massa adrenal incidental: Em pacientes sem 
doença maligna conhecida, a maioria dos 
pequenos nódulos adrenais (< 4 cm) representa 
um adenoma cortical adrenal benigno não 
hiperfuncionante. Menos de 3% das lesões são 
malignas. Em pacientes com tumor maligno 
conhecido, a incidência de metástases para a 
glândula adrenal sobe para 50%. 
 
Adenomas corticais adrenais: São as massas 
adrenais mais comuns encontradas em 4 a 6% da 
população, e a incidência aumenta com a idade. 
A maioria (94%) são massas não hiperfuncionais, 
que representam um achado verdadeiramente 
incidental. Aproximadamente 6% dos adenomas 
secretam excesso de hormônio e provocam 
manifestações clínicas ou subclínicas de uma das 
síndromes endócrinas adrenais. O funcionamento 
de um adenoma não pode ser determinado por 
Julia Paris Malaco – UCT22 
seu aspecto nos exames de imagens, mas é 
avaliado clinicamente. Adenomas corticais 
acumulam colesterol, ácidos graxos e outras 
substâncias lipídicas, que servem como 
precursores de hormônios corticais. Um acúmulo 
de substâncias lipídicas em 70% dos adenomas é 
suficiente para que possam ser classificados por 
imagem como adenomas ricos em lipídios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Metástases adrenais: São extremamente comuns, 
encontradas em 27% dos pacientes com doença 
maligna em séries de necropsia. Os tumores 
primários mais comuns são os de pulmão, mama, 
melanoma, gastrintestinais, da tireoide e renais. 
Lesões pequenas (< 4 cm) tendem a ser 
homogêneas, bem definidas e difíceis de distinguir 
de adenomas não funcionais benignos. Para 
complicar a questão, mesmo em pacientes com 
tumor primário conhecido, até 50% das pequenas 
massas adrenais são adenomas benignos, e não 
metástases. Na TC e na RM, lesões maiores (>4cm) 
geralmente apresentam características de 
malignidade, incluindo densidade heterogênea, 
forma irregular, marginação irregular espessa, 
hemorragia interna ou necrose e invasão de 
estruturas adjacentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síndrome de Cushing: Recomenda-se a 
realização de RM da sela túrcica paracasos 
suspeitos de adenomas hipofisários. Em 10% dos 
casos, a fonte de ACTH é ectópica, geralmente a 
partir de neoplasias pulmonares. 
 
Síndrome de Conn: Decorrente de níveis elevados 
de aldosterona, causa hipertensão sistêmica em 1 
a 2% dos casos. O diagnóstico clínico é feito por 
achados de hipopotassemia persistente, aumento 
dos níveis de aldosterona sorológico e na urina e 
diminuição da atividade da renina no plasma. Um 
adenoma adrenal cortical solitário, benigno, 
hiperfuncionante, é a causa de 80% dos casos, e 
hiperplasia adrenal causa os 20% restantes. 
 
Síndrome adrenogenital: Geralmente ocorre em 
recém-nascidos e lactentes com deficiência 
enzimática (11β ou 22-hidroxilase), que resulta em 
produção deficiente de cortisol e aldosterona e 
em excesso de precursores, especialmente 
androgênios. Essas crianças apresentam 
hiperplasia adrenal, geralmente bem 
demonstrada por US. 
 
 Doença de Addison: As glândulas adrenais 
encolhem-se e podem não ser detectáveis por 
métodos de imagem. Outras causas envolvem a 
destruição das glândulas por tuberculose, 
histoplasmose, infarto, infecção fúngica 
disseminada, linfoma ou tumor metastático. A 
calcificação adrenal sugere tuberculose ou 
histoplasmose prévias. Observa-se aumento 
bilateral com infecção ativa. Linfoma e 
metástases substituem as glândulas por tumor. 
 
Feocromocitoma: O feocromocitoma é o tumor 
adrenal que mais comumente apresenta 
hemorragia espontânea. A TC é o método de 
imagem preferencial para a detecção do tumor, 
quando há manifestações clínicas. A maioria dos 
tumores tem mais que 2 cm de diâmetro. A 
apresentação dos tumores varia de puramente 
sólidos até os complexos e predominantemente 
císticos. 
 
Hiperplasia adrenal: É a causa de 70% dos casos 
de síndrome de Cushing e de 20% dos casos de 
síndrome de Conn. É importante diferenciar a 
hiperplasia adrenal do adenoma adrenal como 
causa de síndromes endócrinas. Quando a causa 
é hiperplasia, a síndrome geralmente é tratada 
clinicamente, enquanto a remoção cirúrgica de 
adenoma adrenal hiperfuncionante geralmente é 
curativa. Metade dos casos de glândulas 
bioquimicamente hiperplásicas apresenta 
anatomia normal em TC e RM. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Julia Paris Malaco – UCT22 
Cistos adrenais: São lesões raras que geralmente 
são assintomáticas e são descobertas 
incidentalmente. Cistos verdadeiros são revestidos 
por endotélio ou epitélio. Pseudocistos têm 
parede fibrosa, sem células de revestimento, e 
geralmente resultam de hemorragia ou infarto 
adrenal. A remoção cirúrgica deve ser 
considerada para cistos maiores que 6 cm, que 
têm paredes espessas ou componentes sólidos, 
mostram realce por contraste interno na TC ou na 
RM, são heterogêneos na RM, apresentam líquido 
ecogênico ou detritos internos em US ou produzem 
sintomas. Estas lesões podem ser cistos 
complicados por hemorragia ou podem ser 
tumores com degeneração cística, incluindo 
metástases e feocromocitoma. É difícil realizar 
biopsia percutânea da parede do cisto, e a 
aspiração percutânea de líquido pode não ser 
confiável para excluir malignidade. 
 
Carcinoma adrenal: Tumor raro, mas letal. A 
maioria é grande (> 6 cm) e invasiva na 
apresentação. Cerca de metade dos carcinomas 
é hiperfuncionante e causa síndromes endócrinas, 
mais comumente síndrome de Cushing e, 
raramente, síndrome de Conn, virilização ou 
feminilização. Na TC, o aspecto típico é uma 
grande massa (4 a 20 cm), com as áreas de 
necrose central e hemorragia, mostrando realce 
irregular. A calcificação é observada em 30% dos 
tumores. Metástases hepáticas e linfáticas são 
comuns. Podem ser evidentes trombos tumorais na 
veia renal ou na VCI. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
p