O trabalho de parto

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
O trabalho de parto: 
Contratilidade uterina e assistência aos tempos 
Parto 
 Conjunto de fenômenos, mecânicos e fisiológicos, que levam à expulsão do feto e seus anexos do corpo da mãe. 
 
 
Parto Normal 
 Espontâneo, baixo risco no desencadeamento do trabalho de parto e assim persistindo durante todo o parto. 
 
 O bebê nasce espontaneamente, em apresentação cefálica de vértice, entre 37 e 42 semanas de gravidez. 
 
 Depois do nascimento, mãe e bebê estão em boas condições. 
 
O que avaliar no PS que pode indicar se uma paciente está em trabalho de parto 
ou não? 
 
 
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- Está em falso trabalho de parto. 
 
 
- Está em trabalho de parto (fase ativa). 
 
Trabalho de parto 
 
 
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 O trabalho de parto é caracterizado pela presença de contrações uterinas sequenciais capazes de gerar mudanças 
plásticas do colo uterino e a descida da apresentação fetal. 
 A definição de trabalho de parto baseia-se no início das contrações uterinas, apagamento do colo uterino com 
consequente dilatação cervical e expulsão fetal. 
Alguns dias antes do início do trabalho de parto, ocorre aumento gradativo das contrações uterinas, dando início a 
insinuação da apresentação fetal, esvaecimento e dilatação progressiva do colo e distensão do segmento inferior para 
preparar o útero para o trabalho de parto. A fase preparatória, denominada de pré-parto, precede esses eventos em 
alguns dias ou semanas. Os sinais mais importantes dessa fase são: descida do fundo uterino geralmente de 2 a 4 cm, 
eliminação do muco pelas glândulas cervicais podendo vir acompanhado ou não de pequena perda sanguínea, 
amolecimento do colo com posterior apagamento, modificação do direcionamento do colo para o centro do eixo da 
vagina, contrações uterinas dolorosas, incoordenadas e irregulares. 
 
 
 
As fases clínicas do parto são processos fisiológicos que culminarão com o parto propriamente dito, divididos em 
quatro períodos ou fases clínicas principais: 
- Primeiro período, ou fase de dilatação; 
- Segundo período, ou fase de expulsão; 
- Terceiro período, ou secundamento; 
- Quarto período, ou primeira hora pós-parto. 
 
 
 
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Contratilidade uterina 
 
 Durante a gestação, antes de 28 semanas  contrações do tipo A. 
 Durante a gestação, após 28 semanas  contrações do tipo B (Braxton Hicks). 
 Durante o trabalho de parto  contrações regulares, dolorosas e com modificação cervical progressiva. 
 
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Período premonitório (pré-parto) 
 Queda do ventre. 
 Adaptação do polo fetal ao estreito superior → dores lombares. 
 Eliminação de muco cervical (aumentado). 
 Aumento da atividade uterina → aumento da frequência, da intensidade, da coordenação e da área afetada das 
contrações de Braxton-Hicks. 
 Amadurecimento cervical algumas semanas antes da dominância fúndica desencadeia o início do trabalho de parto. 
 
 
Início do TP – Amadurecimento Cervical 
 Início do TP: amadurecimento cervical + alterações da contratilidade miometrial. 
 
 Alterações bioquímicas do tecido conjuntivo: alteração da concentração e solubilidade do colágeno  Inflamação 
associada  Ativação uterina (útero responsivo aos estímulos contráteis). 
 
 
 
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Períodos clínicos do parto 
1º período: dilatação 
 2-3 contrações dolorosas / 10 minutos → Modificação do colo  2 fenômenos distintos: Esvaecimento e Dilatação. 
 
 O primeiro período do trabalho de parto é caracterizado por esvaecimento e dilatação do colo uterino e formação do 
segmento inferior do útero e da “bolsa das águas”. 
 Para um efetivo trabalho de parto, essas contrações devem apresentar frequência regular entre duas e três 
contrações a cada 10 minutos, intensidade em média de 40 mmHg e duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 
segundos). 
 
 
 
 Dilatação: Tração das fibras longitudinais do corpo na contração e distensão pela apresentação fetal (recoberta ou 
não pela bolsa das águas). 
 
 A dilatação do colo uterino ocorre devido a tração proveniente das fibras uterinas sobre o segmento inferior e a 
pressão hidrostática exercida pela bolsa amniótica, sobre a cérvice uterina. 
 A dilatação do orifício externo do colo tem por finalidade ampliar o canal e completar a continuidade entre o útero e 
a vagina, sendo assim se formará um espaço entre o útero e a vagina, no qual será coletado o líquido amniótico (bolsa 
das águas) que auxiliará as contrações uterinas no deslocamento do istmo. A pressão exercida pela apresentação fetal 
e pela bolsa das águas forma o segundo fator responsável pela dilatação das porções baixas do útero. 
 
 
 
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 O padrão de dilatação cervical durante as divisões de aceleração e de dilatação é representado por uma curva 
sigmoide dividida em duas fases. A fase latente, que corresponde à divisão de preparação, e a fase ativa, que 
corresponde à dilatação, sendo esta composta em fase de aceleração, fase de aceleração máxima e fase de 
desaceleração. 
 
 Fase latente  Parturiente percebe as contrações uterinas regulares, pouco dolorosas. Normalmente, é o período 
até a dilatação de 3 a 5 cm, definido como limite de dilatação da fase latente e o início da fase ativa. 
 Fase ativa  Contrações dolorosas, com aumento gradual de frequência e intensidade, levando à rápida dilatação 
do colo. A fase ativa tradicionalmente se inicia com entre 3 e 4 cm. 
 
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 A parada da dilatação foi definida como 2 horas sem alterações cervical, enquanto parada de descida, como 1 hora 
sem descida fetal. 
 
Assistência ao 1º período do trabalho de parto: 
 Local: Suítes pré-parto, parto e pós-parto (PPP)  Privacidade; Livre deambulação; Banheiro privativo; Cama 
possibilita várias posições. 
 
 Profissional: Enfermeiros-obstetras; Obstetrizes; Médicos de família com capacitação em obstetrícia; Médicos 
obstetras  Equipe transdisciplinar. 
 
 Admissão: 
- Diagnóstico correto da fase ativa do TP 
* Internações precoces → excesso de exames de toque, ocitocina, maior necessidade de analgesia, cesariana 
(cascata de intervenções). 
* Taxa de cesariana: 64,5% em admissão precoce X 24,3% em admissão na fase ativa. 
 
- Cardiotocografia X ausculta intermitente dos BCF  Não há evidência do benefício da cardiotocografia na admissão 
para pacientes de baixo risco (aumento de 20% cesarianas) 
 
 
- Enteroclisma: lavagem intestinal. 
 
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 Alimentação: 
– Ingesta de líquidos claros sem resíduos para grávidas de baixo risco (ACOG – American College Of Obstreticians and 
Gynecologists); 
 
– Avaliar desejos e respeitar concepções populares e regionais para mulheres de baixo risco (OMS); 
 
– Considerar jejum para pacientes de maior risco para broncoaspiração: Obesas, uso de opioides, uso de analgesia 
peridural. 
 
 
 
 
 
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2º período: expulsão 
 Da dilatação completa até a expulsão do feto. 
 5 contrações / 10’ + PUXOS (espontâneos). 
 Tem duração média de aproximadamente 50 minutos para nulíparas e 20 minutos para multípara. 
 Fenômenos mecânicos do parto. 
 Alguns fatores podem influenciar no tempo de duração desse período; no caso de mulheres com pelve contraída, feto 
grande a para idade gestacional ou com efeito de analgesia, esse período pode tornar-se mais duradouro. 
 
 
 
 
 
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3º período: dequitação ou secundamento 
 Desprendimento da placenta e das membranas. 
 3 tempos fundamentais: 
- Descolamento; 
- Descida; 
- Expulsão ou desprendimento. 
 
 Reduçãouterina + Contrações indolores  Pregueamento  Descolamento do leito uterino. 
 
 
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- Schultze: sai a placenta e depois sangra. 
- Duncan: sangra e depois sai a placenta  deslocamento marginal (menos frequente). 
 
 A descida da placenta provoca contrações uterinas pouco dolorosas e novamente sensação de puxos maternos à 
medida que a placenta vai se aproximando do canal vaginal. O fundo uterino passa a se localizar abaixo do nível da 
cicatriz umbilical e, com essa diminuição, diminuirá a área de implantação da placenta e forçará que ela seja expulsa 
do útero, o que é facilitado pela estrutura frouxa da decídua esponjosa. À medida que essa separação acontece, 
forma-se um hematoma entre a placenta com a decídua separada e a decídua que permanece junto ao miométrio. 
 Nesse processo de dequitação, independentemente do mecanismo, ocorre perda de sangue de aproximadamente 
300 a 500 mL, que normalmente é bem tolerada pela paciente sem comorbidades. O sangramento, em condições 
fisiológicas normais, cessará após a expulsão da placenta. 
 
 
 
 
 O processo de dequitação dá-se em média de 5 a 10 minutos em 80% dos casos, sendo considerado prolongado se 
acima de 30 minutos, quando complicações hemorrágicas se tornam mais frequentes. 
 
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- Manobra de Jacob-Dublin: retirada de restos placentários com movimentos rotacionais. 
 
 
 
 
 
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4º período de Greenberg – 1º hora após dequitação 
Nesse período, após o desprendimento da placenta, ocorre a retração uterina com a formação de coágulos 
fisiológicos. Deve-se ter cuidado particular nesse período, devido ao fato de que poderão ocorrer hemorragias 
significativas, tendo como causa a atonia uterina. 
Esse período é caracterizado por mecanismos que atuarão na prevenção fisiológica do sangramento do leito 
uteroplacentário. O primeiro mecanismo é a contração do útero, pós-dequitação, provocando obliteração dos vasos 
miometriais pela contração muscular, o miotamponamento, descrito por Pinard e denominado de ligaduras vivas de 
Pinard. Provocando um tamponamento devido à formação de trombos intravasculares que obliteram os grandes vasos 
uteroplacentários e de coágulos que preenchem a cavidade uterina, fase conhecida como segunda fase de proteção 
contra a hemorragia, o trombotamponamento. 
Após 1 hora do parto, o útero evoluirá com a fase de contração uterina fixa, por adquirir maior tônus, mantendo a 
hemostasia. 
 
 Vigilância → principais complicações hemorrágicas. 
 
 Miotamponamento = 1ª linha de defesa 
– Imediatamente após expulsão da placenta, útero se contrai. 
– Ligadura viva dos vasos uterinos → globo de segurança de Pinard. 
 
 Trombotamponamento = 2ª linha de defesa 
– Coágulos recobrindo leito placentário → trombos nos vasos. 
 – Preenchem a cavidade uterina. 
 
 Indiferença miouterina: 
 – Útero alterna fases de contração e relaxamento. 
– quanto maior a paridade, mais prolongados os estágios do parto e > a distensão (gemelaridade, macrossomia, 
polidrâmnio). 
 
 Contração fixa: 
– Após 1 hora, maior tônus, que se mantém. 
 
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