Choque séptico

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1 Laís Flauzino | FISIOPATOLOGIA | 6°P MEDICINA 
4M1 – FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE SÉPTICO 
DEFINIÇÃO: 
• Fluxo sanguíneo insuficiente para suprir as 
demandas metabólicas teciduais. 
• Desproporção entre oferta e demanda de 
nutrientes e oxigênio 
• Presença de disfunção orgânica ameaçadora à 
vida secundária à resposta desregulada do 
organismo à infecção 
 
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE: 
Todos os mecanismos do choque acabam 
culminando em um denominador comum: a 
demanda supera a oferta. 
Dessa forma, o choque é rotineiramente classificado 
em: 
• Choque hipovolêmico 
• Choque cardiogênico 
• Choque distributivo – a distribuição não está 
adequada, tem uma irregularidade vascular, não 
se consegue mobilizar os nutrientes para a área 
de maior agrave metabólica. 
o Séptico 
o Neurogênico 
o Anafilático 
• Choque obstrutivo 
O choque séptico entra na classificação geral do 
choque, mas além de ser um choque distributivo, é 
um choque com alta taxa de mortalidade. 
Se tem uma agressão infecciosa, essa agressão vai 
naturalmente aumentar muito a demanda orgânica e 
tecidual local. 
O choque séptico é causado por agressão de um 
microorganismo. É necessário combate-lo para 
poupar os tecidos e para melhorar a perfusão tecidual 
daquele local. 
 
Quadro de choque hipovolêmico, mas que serve para 
estratificar a gravidade do paciente. 
Se chega um paciente com febre, desconforto 
respiratório, ausculta alterada, tosse produtiva, 
dessaturando, taquipneico, cansado. A FC ainda não 
está acima de 100, não tem repercussões 
hemodinâmicas, a PA está estável/normotenso, a FR 
não disparou, não tem estiramento intercostal e 
musculatura acessória. Você consegue perceber que 
ele está em situação de gravidade clínica, mas não é 
gravíssimo. 
Agora se chega um pct extremamente cansado, 
disforese (não consegue conversar), FR acima de 35, 
está hiperventilando, dispneico, francamente com 
desconforto respiratório. Além disso, está hipotenso, 
claramente é um paciente mais grave. 
 
CAUSAS FISIOLÓGICAS DO CHOQUE: 
Choque com manutenção do débito cardíaco ou 
elevação do débito 
O choque tem hipotensão e instabilidade 
hemodinâmica, mas em um contexto mais 
prolongado. Um paciente com pé diabético por 
exemplo, ele está tendo uma injuria as vezes já 
associada com infecção local, então além de ter 
isquemia, dano tecidual e lesão vascular, vai ter 
também um provável foco infeccioso pq se não 
consegue chega circulação, não consegue chegar 
tratamento (antibiótico não penetra bem, sistema 
imune não consegue alcançar o local). Mas é natural 
que o organismo tente melhorar o débito para 
mandar o máximo de sangue que ele conseguir para 
aquele local. 
• Demanda metabólica muito elevada (infecções, 
inflamações, febre maligna) 
Um paciente séptico teve uma infecção aguda, mas 
uma infecção crônica pode agudizar. Se tem uma 
infecção crônica quer dizer que o sistema imune está 
compensando, as vezes pode ter um déficit 
calórico/disfagia e se diminuir o aporte nutricional, 
não tem energia para o sistema imune trabalhar e a 
infecção crônica controlada agudiza e tem 
exacerbação do processo infeccioso. 
• Padrão de perfusão tecidual anormal, com desvio 
da circulação alvo. 
Se tenho um processo no pé, preciso tentar mobilizar 
a circulação para lá – vai ter aqueles sinais de 
inflamação (hiperemia, calor, rubor, edema), só que 
os outros locais podem ficar um pouco deficitários do 
ponto de vista de circulação – nosso sangue é finito e 
o corpo trabalha gerenciando a microcirculação para 
dar conta da demanda – sacrifica algum órgão ou 
periferia para conseguir melhorar a irrigação no local 
de injúria. 
Exposição a um patógeno ou à sua toxina → 
Resposta imunológica e inflamatória → Ativação de 
neutrófilos + monócitos + plaquetas + estimulação da 
coagulação e redução da fibrinólise (aumento do 
estado pró-trombótico). 
Lesões endoteliais e microvasculares geradas por 
todo esse processo pioram o desfecho do choque 
gerando choque rapidamente progressivo até 
culminar no choque irreversível. 
Além de ter que lidar com a própria injúria da 
inflamação, pois onde teve inflamação teve dano 
 
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tecidual e precisa ter reparo, pode ser que tenha 
alguma toxina bacteriana. 
Estado pré-trombótico: quando tem lesão no 
endotélio, naturalmente tem maior coagulação no 
local para recuperar o endotélio. Se tem lesão 
endotelial, preciso garantir que vai haver primeiro a 
migração de plaquetas, agregação plaquetária e 
ativação de plaquetas para que tenha a transformação 
em uma rede de fibrina que consiga conter e fazer 
papel hemostático. Estando dessa forma diante de 
um trombo. E um trombo pode gerar mais trombo 
podendo levar a uma trombose exacerbada 
A CIVD (coagulação intravascular disseminada) em 
um contexto de sepse é muito comum pois você está 
em um estado pré-trombotico – você espera que sua 
coagulação esteja exacerbada. É mais fácil gerar 
trombos nesse contexto. 
Pensando na lesão endotelial e nas lesões 
microvasculares, esse desfecho do choque pode 
gerar um choque cada vez pior no sentido que, está 
combatendo uma infecção, essa infecção está 
mobilizando recurso, o organismo precisa de energia 
e não está otimizado, tem que combater toxina 
bacteriana, tem que combater a profileraçao 
bacteriana, tem que gerar translocação de linfócitos 
para área de injúria e ainda está em estado pró-
trombótico que vai gerar mais isquemia. 
Esse tipo de choque consegue progredir 
rapidamente. Tem potencial para piora clínica 
exacerbada. 
DIAGNÓSTICO NA PRÁTICA CLÍNICA: 
Baseado em três variáveis: 
• Presença de hipotensão e taquicardia 
• Hiperlactemia (sofrimento tecidual) 
• Hipoperfusão periférica – extremidades frias, 
cianose, oligúria (< 0.5 ml/kg/h), baixo débito no 
SNC (sonolência, torpor, confusão mental). 
Preciso ter um bom índice de suspeição e a presença 
dessas 3 variáveis. 
A hipotensão e taquicardia estão presentes em uma 
sepse mais avançada. 
Hiperlactatemia – o lactato traduz respiração 
anaeróbica. Uma situação de hipoxia persistente, não 
consigo fazer com que o oxigênio seja o foco da 
respiração celular. Se não tenho oxigênio para fazer a 
respiração, as vezes tenho a glicose, só que não tem 
oxigênio e ai preciso de vias alternativas para 
obtenção de ATP/energia celular. As células recorrem 
à fermentação lática que tem como saldo o ácido 
láctico que vai ser convertido em lactato. Então quer 
dizer que se tenho uma hiperlactatemia, quer dizer 
que tenho certa hipóxia, dano e sofrimento tecidual. 
Hipopefusão periférica – extremidades frias 
(vasoconstrição periférica intensa, sistema 
adrenérgico no talo para recrutar da circulação 
periférica para a circulação central); cianose (a 
perfusão não está correta); oligúria (pct com suspeita 
de choque, febre e costuma sondar o pct pois precisa 
quantificar o débito e calcular diurese – se o rim ta 
funcionando, o restante também está funcionando, a 
pressão media de perfusão renal é 65, a pressão do 
coração é abaixo disso, o cérebro também. Ou seja, 
se garanto que o rim tá perfundido, os outros órgãos 
nobres também estão). 
 
Choque séptico: 
Divergências entre as novas diretrizes para tratamento 
e manejo do choque séptico → Sepse-3 e Sepse-4 
(2017) 
Tem diferença em falar que o pct está séptico e está 
em choque séptico. Um choque séptico é o último 
grau de gravidade dentro da sepse. Um paciente 
séptico pode estar relativamente estável, agora um 
paciente em choque séptico, que já foi submetido à 
terapia e está necessitando de drogas vasoativas para 
conseguir manter uma perfusão adequada. 
Nova definição de choque séptico 
• Sepse (infecção documentada) 
• Uso de vasopressores 
(noradrenalina/vasopressina) para manter a 
pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e lactato 
> 2 nmol/L (18 mg/dL) 
• Ainda que tenham ocorrido ressuscitação 
volêmica 
Ou seja, já tentou melhorar o débito cardíaco 
compensando com volume extra, mas esse volumefoi 
perdido porque esse choque é distributivo – 
independente da quantidade de volume, vai chegar 
um ponto que não vai responder pois o líquido não 
para no leito vascular (para o liquido ficar dentro do 
vaso é necessário equilíbrio de pressões, pressão 
hidrostática, pressão oncótica, pressões do interstício, 
para garantir que o líquido fique lá dentro. Se o vaso 
está muito dilatado, quer dizer que está muito 
fenestrado, e que está perdendo líquido para o 
interstício 3° espaço). Isso é um problema, faz 7L de 
soro e o pct está com PA 12x8 – você consegue 
estabilizar a pressão, mas o pct vai morrer pq essa 
pressão não é verdadeira, pois o sangue está 
extremamente diluído, então você não consegue 
garantir que essa pressão vai oxigenar bem os tecidos 
e ainda, depois de um tempo, todo esse líquido pode 
extravasar. Se extravasar para o interstício periférico, 
tudo bem, o pct vai ficar anasarcado. Mas se for para 
o pulmão, você piora a sepse e a perfusão – manda 
água para o alvéolo, piorando a troca gasosa. Há 
limite para ressuscitação volêmica – uns pacientes 
respondem bem à volume e outros não. 
Mortalidade média é de 41,2% a 43,3% 
 
Escore de quick SOFA → 2 dos 3 critérios seguintes 
o FR ≥ 22 irpm 
o PA sistólica ≤ 100 mmHg 
o Escala de Glasgow < 15 pontos 
Não é um escore para fechar diagnóstico e sim para 
melhorar o índice de suspeição – fala se o pct pode 
estar séptico. 
 
3 Laís Flauzino | FISIOPATOLOGIA | 6°P MEDICINA 
 
Qualquer microrganismo pode causar sepse: 
• Bactérias 
• Micobactérias 
• Espiroquetas 
• Fungos 
• Vírus 
• Protozoários 
 
Desequilíbrio no fluxo sanguíneo microvascular na 
sepse: 
• Áreas de vasodilatação 
• Áreas de vasoconstrição 
Detecção precoce de pacientes em sepse + 
tratamento rápido e correto – redução significativa de 
mortalidade. “Hora de ouro” 
 
 
Bastões – configura desvio a esquerda. 
Sepse grave – todos os critérios indicam que está 
havendo uma pior perfusão, está tendo uma queda no 
grau de oxigenação tecidual, a demanda metabólica 
está sendo alta e não consigo compensar. A 
hipotensão na sepse grave tem que se responsiva à 
reposição de cristaloides pois se ela não responder, já 
está em choque séptico. 
Se é um paciente que está com disfunção respiratória, 
peço uma gasometria – dá lactato, hemoglobina, 
eletrólitos, distúrbios acidose metabólica respiratória 
etc. 
Relação P/F – pressão parcial de O2 dividida pela 
fração inspirada de O2 – indica o quão bem o pulmão 
está ventilando. 
A pressão parcial de um gás indica o quanto de 
pressão esse gás exerce em determinado volume. 
Quanto maior a pressão parcial, maior o volume que 
ele ocupa. 
O ar que respiramos tem uma porcentagem de O2 
que é 21%. Então em torno de 21% é a fração 
inspirada de O2. Quer dizer que posso aumentar essa 
fração – circuito verde de oxigênio consegue elevar 
até 100%. 
Como saber quantos litros de O2 o pct precisa? A 
resposta ideal seria de acordo com a titulação da 
gasometria. Mas não pede gaso para todo pct. Usa 
gaso quando o pct não responde a ventilação inicial 
ou quando suspeita que o distúrbio ventilatório está 
muito grave. Se é um pct que está com oxigenação 
periférica de 85 e cateter 4L, passar para 5 ou 6 o pct 
não tolera, fica desconfortável – ai você vai para 
estratégias que aumentem essa FiO2 (máscara com 
ou sem reservatório) 
 
 
Precisa de exames laboratoriais, mas não pode ser 
usado para protelar o tratamento. 
Inicia o tratamento empírico, reposição volêmica 
antibiótico para ganhar tempo. 
Se o foco é pulmonar ou cardiovascular investigo isso. 
Pode pedir raio x etc. pode solicitar exames 
complementares. 
A instituição da antibioticoterapia precoce em menos 
de 1 hora no pct séptico é essencial – para cada hora 
que eu retardo, há aumento de 4% na mortalidade. 
Tto – antibiótico e vasoativa. 
 
Lesão endotelial: 
 
 
4 Laís Flauzino | FISIOPATOLOGIA | 6°P MEDICINA 
 
 
 
 
 
 
 
Nora – quer melhorar a perfusão tecidual, ela estimula 
os receptores cardíacos a ter frequência maior, 
potência de contração melhor e melhorar o débito 
cardíaco. Se a nora não melhorar, é necessário 
diminuir a resposta inflamatória por isso introduz um 
glicocorticoide de ação rápida – hidrocortisona. 
 
 
 
Pct institucionalizada que se tiver contexto infeccioso 
tem que pensar em contexto infeccioso hospitalar. 
Calafrio é problema, tosse produtiva também. Piorou 
nas ultimas 24 h – é agudo. Indica infecção aguda. 
PAM dá 61,4 por ai, tá abaixo de 65 – tá muito 
hipotensa. FR está muito alta. 
Febre e leucocitose no idoso não são comuns. 
Foco de infecção pulmonar provavelmente. 
Diagnóstico: sepse – tem critério infeccioso (SIRS). 
Choque séptico é só se não responde a expansão 
volêmica e tem necessidade de droga vasoativa. 
 
 
 
 
5 Laís Flauzino | FISIOPATOLOGIA | 6°P MEDICINA 
 
 
 
Referências 
Martins, Herlon, S. et al. Medicina de emergências : 
abordagem prática. Disponível em: Minha Biblioteca, 
(12th edição). Editora Manole, 2017. - capítulo 09 e 
capítulo 10 
Bruce M. Koeppen. Berne e Levy - Fisiologia. 
Disponível em: Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo 
GEN, 2018. J 
ohn E. Hall. Guyton & Hall Tratado de Fisiologia 
Médica. Disponível em: Minha Biblioteca, (13th 
edição). Grupo GEN, 2017 - capítulo 24 
Toy, Eugene C. Casos Clínicos em Medicina de 
Emergência. Disponível em: Minha Biblioteca, (3rd 
edição). Grupo A, 2014