INFERTILIDADE MASCULINA

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INFERTILIDADE MASCULINA
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Conceito de infertilidade conjugal: É a incapacidade de um casal com vida sexual ativa, sem uso de método contraceptivo, durante 1 ano obter uma gravidez espontânea.
- 15% buscam tratamento por infertilidade por não obter gravidez em 1 ano.
- Doença prevalente, acomete 15-20% dos casais segundo estatísticas.
· 30% das causas são decorrentes de fatores femininos 
· 30% de fatores masculinos
· 40% de fatores mistos
· Cada cônjuge contribui com 50% do fator de infertilidade
- Fatores prognósticos
· Duração da infertilidade
· Infertilidade primária ou secundária
· Resultados da análise do sêmen
· Idade e estado da fertilidade da parceira
DIAGNÓSTICO
- Achados patológicos em 25% dos casais (ambos sexos)
- A abordagem do casal deve ser feito em conjunto como uma unidade funcional.
- Anamnese – antecedentes familiares relevantes, paternidade pregressa, duração da infertilidade, frequência de relações sexuais, antecedentes pessoais, fatores ocupacionais, medicamentos, drogas, anabolizantes e estilos de vida
- Razões para redução da infertilidade masculina
· Fatores congênitos – criptorquidia e disgenesia testicular, ausência congênita dos vasos deferentes
· Criptorquidia mesmo unilateral tem associação com a infertilidade em 30% das vezes, quando bilateral é 50%.
· Hipospádia e epispádia infertilidade por questões anatômicas de deposição do sêmen na vaginal, além de serem fatores de anormalidades endócrinas.
· Anormalidade urogenitais adquiridas – obstrução, torção testicular, tumor testicular e orquite
· Torção testicular mesmo que unilaterais tem associação com futuras alterações seminais da ordem de 30-40%.
· Infecções do trato urogenital 
· Orquite por parotidite, pode resultar em ausência irreversíveis de espermatozoides no ejaculado.
· Infecção por Chlamydia transmitida à parceira pode resultar em sequelas de infertilidade (DIP)
· Aumento da temperatura escrotal – varicocele
· Distúrbios endocrinológicos
· Anormalidades genéticas
· Fatores imunológicos – doenças autoimunes
· Doenças sistêmicas – diabetes, IR e IH, câncer e hemocromatose
· Fatores exógenos – medicamentos, toxinas e irradiação.
- Cirurgias pregressas
· Ter sido submetido a vasectomia no passado e oculta a informação, submetido a cirurgias inguinais ou escrotais como varicocelectomia e hidrocelectomia
· Herniorrafias inguinais bilaterais – lesões iatrogênicas do deferente
· Cirurgias que envolve o colo vesical suspeitar de ejaculação retrógada se ejaculado <1mL.
Análise seminal – importante ferramenta
· Se normal – 1 exame é suficiente
· Se anormal – repete
· Astenozoospermia <40% de SPZ móveis
· Teratozoospermia <4% formas normais
· Síndrome de OAT (oligo-asteno-teratozoospermia)
· Casos extremos <1 milhão de SPZ/ml
· Azoospermia – aumento da incidência de anomalias genéticas e/ou obstrução do trato genital masculino
- Não é um atestado de fertilidade ou de infertilidade, deve ser encarado como uma avaliação do potencial fértil do homem.
- A OMS recomenda um período de abstinência sexual de 2 a 7 dias para realização do exame, ele costuma retornar a níveis basais com 3 dias de abstinência.
· Para efeitos comparativos, recomenda-se um intervalo de 3-4 dias.
- Espera-se que um homem adulto deva ejacular pelo menos 1,5 mL de sêmen por ejaculação.
· Se abaixo de 1,5 mL – hipospermia 
· Ausência do ejaculado após orgasmo – aspermia
- A concentração de espermatozoide é de 15 milhões ou mais por mL
· <15 milhões/ml – oligozoospermia
· Se houver ausência em pelo menos 2 amostras – azoospermia
· Se houver espermatozoides somente após a centrifugação – criptozoospermia
- 58% é a porcentagem mínima de espermatozoides para ser considerado como normal, se abaixo chamamos de necrozoospermia.
- Para considerar como morfologia normal pelo critério estrito de Kruger é de mais de 4% (OMS), se o paciente tem <4% de formas ovais normais considera-o teratozoospermico.
- Um homem pode ter até 1 milhão de neutrófilo por mL no ejaculado, se acima leucocitospermia.
Investigação hormonal
- Disfunções endócrinas são mais prevalentes em homens inférteis do que na população em geral
- Investigação limitada a determinada de FSH, LH, estradiol e testosterona – em casos de parâmetros seminais alterados.
- Se houve queda da libido, disfunção erétil, ginecomastia ou se a dosagem de testosterona for baixa é mandatório dosar prolactina.
- Azoospermia ou OAT extrema – distinguir causas obstrutivas das não obstrutivas
· Não obstrutivas – FSH normal e volume testicular bilateral normal
· 29% dos homens inférteis com FSH normal apresentam espermatogênese defeituosa
- Hipogonadismo hipergonadotrófico – FSH/LH elevado
· Decorre da insuficiência testicular primária
· Congênitas – Sd de Klinefelter, anorquidia, criptoquirdia, disgenesia testicular, microdeleções do cromossomo Y.
· Adquiridas – pós-orquite, torção testicular, tumor testicular, doenças sistêmicas e terapia citotóxica.
- Hipogonadismo hipogonadrótrófico – FSH/LH baixo
· Disfunção da glândula pituitária ou hipotálamo
· Congênitas – hipogonadismo hipogonadotrófico isolado (HHI), síndrome KK, síndrome de Kallmann, síndrome de Prader-Willi.
· Adquiridas – tumores malignos do SNC, adenoma hipofisário, hiperprolactinemia, doença granulomatosa e hemocromatose.
· Fatores exógenos – drogas (esteroides anabolizantes, obesidade e irradiação).
· Se inexplicável, a propedêutica deve incluir RNM da glândula hipófise.
Avaliação microbiológica
- Infecções do trato urinário, infecção nas glândulas acessórias (IGAM) e doenças sexualmente transmissíveis (DST)
- Infecção crônica da próstata ou das vesículas seminais – obstrução (parcial) dos dutos ejaculatórios
- Infecções por N. gonorrhoea e Chlamydia trachomatis – obstrução do trato genital
- A terapia com antibióticos não aumenta necessariamente a probabilidade de concepção, embora proporcional uma melhoria na qualidade do esperma.
Avaliação genética
- As anormalidades cromossómicas são mais comuns em homens com OAT – cariotipagem para aconselhamento genético e diagnóstico.
- Se homem <5 milhões de espermatozoides/mL até azoospermia de causa não obstrutiva e desconhecida, eu solicito cariótipo e pesquisa de deleção do Y.
- Defeitos genéticos podem ser transferidos de um pai infértil e a prole pode ficar desequilibrada.
- Síndrome de Klinefelter (47, XXY) – cerca de 14% dos homens com azoospermia
· HipoHiper com hábitos eunucoides e/ou ginecomastia
· Ambos testículos são muito pequenos devido à esclerose tubular extensa
· 60% de todos pacientes requerem reposição androgênica, pois a testosterona cai com a idade
- Azoospermia ou OAT grave – deleções no fator de azoospermia (AZF), cerca de 5% tem deleções no Y (filhos afetados)
- Injeção intracitoplasmática de esperma (ICSI)
· Se ausência bilateral/unilateral congênita dos vasos deferentes (CAVD) – solicita teste para mutação de CFTR (85% dos homens com CAVD tem mutação do gene CFTR)
· Aconselhamento genético obrigatório – possibilidade de 25% da criança nascer com CF ou CAVD
Ultrassonografia
- Útil para localizar defeito intraescrotais
- US-Doppler-colorido do escroto – varicocele em 30% dos homens subférteis
- Tumores testiculares em 0,5% e microcalcificações testiculares em 2-5% dos homens subférteis, especialmente em diagnosticados com criptorquidia.
- Se ejaculado é <1,5 mL – ultrassonografia transretal (USTR) para excluir obstrução dos ductos ejaculatórios (cisto na linha média ou estenose dos ductos)
· Obstruções distais do trato genital são geralmente causadas por infecções da uretra prostática e das glândulas acessórias, ou por um cisto na linha média da próstata.
Biopsia testicular
- Geralmente feito como parte do processo terapêutico, serve para diferenciar insuficiência gonadal e obstrução do trato
- Indicações
· Azoospermia 
· OAT extrema na presença de volume testicular normal e níveis normais de FSH
· Detectar carcinoma in situ do testículo 
· Em homens inférteis com microcalcificações testiculares
· E fatores de risco para câncer de testículo – infertilidade masculina,criptorquidia, história de tumor testicular e atrofia testicular
- Classificação patológica
· Esclerose tubular – ausência de túbulos seminíferos
· Sertoli cell only syndrome – presença somente de células de Sertoli
· Parada de maturação – espermatogênese interrompida em diferentes estágios
· Hipoespermatogênese – declínio no número de espermatogônias
TRATAMENTO
Aconselhamento
- Aconselhamento para – tabagismo, abuso de álcool, uso de esteroides anabolizantes, esportes radicais, esportes de força excessiva e aumento da temperatura escrotal.
· MEV
- Aconselhamento genético
Tratamento clínico
- Tratamento antioxidante – ácido fólico, vitamina E, zinco e selênio
- Terapia hormonal – gonadotrofina menopáusica (HMG)/coriônica (HCG), andrógenos, antiestrogênicos (clomifeno e tamoxifeno), bromocriptina e esteroides.
· Poucas evidências confirmatórias sobre a melhoria das taxas de gravidez em homens c/ OAT idiopática
- Baixos níveis de testosterona – repor com citrato de clomifeno 50mg/dia ou outamoxifeno 20mg/dia
- Hipogonadismo hipogonadotrófico
· HCG 1500 UI SC 3x/semana + HMG ou FSH 75-150 UI 3x/semana – até que ocorra a espermatogênese
- Hiperprolactinemia – agonistas dopaminérgicos
- Doenças autoimunes anti-espermatozoides não é recomendado alta dose de corticosteroide devido aos graves efeitos colaterais.
Tratamento cirúrgico
- Varicocele 
· Grau II e III – varicocele clínica em homens com oligozoospermia o reparo parace ser eficaz
· Evidências de que o tratamento em homens inférteis melhora os parâmetros seminais, devido ao dano testicular progressivo dessa condição e redução na fertilidade.
· Pacientes como espermograma normal e varicocele subclínica – sem benefício de tratar
- Microcirurgia – vasovasostomia e epididimovasostomia
· Indicação para epididimovasostomia
· Obstruções ao nível do epidídimo na presença de uma espermatogênese normal
· 15% dos homens submetidos a vasovasostomia bem sucedida a qualidade do esperma deteriora-se – azoospermia ou oligo em 1 ano
- MESA/TESE
· Azoospermia obstrutiva – combinar ICSI com o MESA quando a microcirurgia não pode ser realizada ou não teve êxito
· TESE – é a extração testicular de espermatozoides que poderá ser aplicada
· Cerca de 50-60% dos homens com azoospermia não obstrutiva (NOA), os SPZ são encontrados no testículo.
- Incisão transuretral dos dutos ejaculatórios ou cisto prostático da linha média
· Indicado para – obstruções distais do trato genital 
DISTÚRBIOS DA EJACULAÇÃO
- Ejaculação retrógada ou anejaculação
· Doenças neurológicas – esclerose múltipla, neuropatia diabética e lesões na medula espinhal
· Pós-cirurgia da próstata, do colo vesical, simpatectomia e cirurgia retroperitoneal (linfadenectomia para tumores testiculares)
· Terapia antidepressiva
- O diagnóstico de ejaculação retrógada é baseado na história clínica e avaliação laboratorial da urina pós-ejaculação.
· Tratamento – remover a causa do distúrbio
- Anejaculação – diversas técnicas de vibroestimulação ou eletroejaculação
· Induz ejaculação em 90% dos pacientes com lesões medulares, embora a qualidade seja ruim, o que muitas vezes requer TESE, fertilização in vitro e ICSI.
PERGUNTAS
- US trans-retal consegue ver uretra? 
· Quando bem dilatado por obstrução
- Hiperplasia prostática e ejaculação retrógrada qual a relação?
· A ejaculação retrógada é uma complicação nos pacientes submetidos à Ressecção transuretral de próstata (RTU) para tratamento da HPB. 
- Porcentagem de pacientes com agenesia renal vai ter alguma anomalia dos ductos deferentes?
· Cerca de 10-25%, a agenesia unilateral de dutos deferentes é decorrente de falha no desenvolvimento do duto de Wolff, tem associação frequente com agensia renal ipsilateral, mas não costuma levar à infertilidade.
- Criptorquidia é causa congênita?
· Criptorquidia é uma causa congênita, mesmo unilateral tem associação com a infertilidade em 30% das vezes, quando bilateral é 50%.
- Qual a produção diária de espermatozoides?
· 40 milhões de espermatozoides
- Quais os benefícios da cirurgia de criptorquidia?
· 1) Melhorar qualidade dos espermatozoides, 2) evitar lesões malignas, 3) diminui a chance de torções testiculares e risco de trauma e 4) melhora dos aspectos psicológicos.
- Testículos ectópicos sofrem alterações histológicas?
· Não sofrem alterações de infertilidade histológicas. Não altera fertilidade, não aumenta risco de torção. Única alteração é a vulnerabilidade ao trauma
- Até quantos anos que se pode fazer a orquidopexia
· Crianças necessitando de procedimentos isolados, como orquidopexia e correção de hipospadia, devem ser operados preferencialmente entre 6-18 meses de idade e em regime de internamento-dia. Até 5 anos é possível operar, quanto mais precoce melhor, acima de 5 anos pode só retirar os testículos.