INFERTILIDADE MASCULINA - UROLOGIA

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1 Urologia – Infertilidade Masculina – Luisa Tejerizo 
UROLOGIA 
INFERTILIDADE MASCULINA 
DEFINIÇÃO 
AULA 9 
• É quando o casal não consegue obter uma gestação 
após 1 ano de relações sexuais bem distribuídas ao 
longo do ciclo menstrual, sem o uso de métodos 
anticoncepcionais. 
• OBS: acontece de casais que homem tem dificuldade 
de chegar ao orgasmo, só chega ao orgasmo no sexo 
oral, anal sendo impossível engravidar a parceira 
desse modo. 
• É importante entender bem o caso e realizar 
perguntas como: Tenta há mais ou menos 1 ano? Não 
usa método anticoncepcional? Lembrar que a parceira 
pode estar com desregulação hormonal, menstruação 
suspensa. 
DADOS ESTATÍSTICOS 
• 20% os jovens europeus têm oligospermia, ou seja, 
contagem baixa de espermatozoides. 
• 40% deles não alcançarão 30.000.000SPZ – cut off 
para gestação espontânea. Esse é o valor mínimo de 
espermatozoides. Homens que tem menos do que 
esse valor tem dificuldade de engravidar as 
parceiras. O ideal são 15 milhões de 
espermatozoides/ml. 
• Homens franceses com idade de 35 anos: redução na 
contagem de espermatozoides de 73, milhões/ml → 
49,9 m/ml 
• A fertilidade dos homens atualmente está 
diminuindo 
 
INFERTILIDADE: PRINCIPAIS HIPÓTESES 
• Aumento de IMC: gera mudanças hormonais. Os 
adipócitos não só armazenam excesso de nutrientes 
que não foram consumidos, sabe-se que os 
adipócitos possuem função endócrina e que 
participam através da enzima aromatase450. No 
organismo masculino essa enzima facilita a 
degradação da testosterona em estradiol. Então, 
homens que tem obesidade tendem a ter taxas 
hormonais de hormônio masculino muito piores do 
que homens que praticam atividade física e que não 
estão fora do peso. Tem explicações relacionadas a 
resistência à insulina... 
• Gordura visceral: corpo em formato de maçã 
 
• Ingesta de gordura saturada: pode levar a 
obesidade 
• Fritar, tostar, assar batatas e cereais, café – 
carboidratos → acrilamida (composto que surge 
quando superaquece determinados alimentos, 
como pão na torradeira, gerando a acrilamida, 
substancia cancerígena que tem efeito direto e 
nocivo sobre a fertilidade masculina. O café é um 
desses alimentos, que possui acrilamida. 
• Sedentarismo 
• Estresse 
• Piora na qualidade do sono 
• Desequilíbrio endócrino 
• Poluição ambiental 
 
PROPEDÊUTICA BÁSICA DA INFERTILIDADE 
• Criptorquidia: é quando o testículo permanece na 
cavidade abdominal e não desce, intracavitário, na 
região ignal/púbica → testículo criptorquidico. Para 
que o testículo trabalhe de forma ótima é necessário 
que esteja em temperatura com alguns graus abaixo 
da temperatura corporal habitual. Em dias quentes a 
bolsa testicular fica relaxada para que ele fique mais 
afastada do calor. Em dias frios ocorre o oposto, a 
bolsa contrai com objetivo de trazer os testículos mais 
perto da cavidade e aproveitar o calor do corpo. 
Pacientes criptorquidios ficam expostos 
continuamente a temperaturas altas, o que prejudica 
a fertilidade e produção dos espermatozoides pelo 
testículo. 
• Orquite pós caxumba: fator infeccioso que pode 
prejudicar fertilidade, inflamação do testículo pós 
cachumba/papeira/parotidite infecciosa. 
• DST 
• Trauma genital: contuso/perfurante, pode ter lesão 
de parênquima que o perigoso é a torção testicular. Se 
tem torção de testículo direito e perde o mesmo e 
necrosa e no consultório 1 mês depois aparece com 
testículo atrofiando, pode ter diminuição da 
fertilidade por ter perdido o testículo, e o outro 
testículo mesmo que aumente pra compensar a 
produção do espermatozoide, pode iniciar produção 
de anticorpos uma vez que o organismo passou a 
atacar o testículo que morreu, prejudicando o 
testículo sadio contralateral. Por isso sempre que 
 
2 Urologia – Infertilidade Masculina – Luisa Tejerizo 
ocorre torção testicular é importante fazer 
orquiectomia do testículo inviável e fixação do 
testículo contralateral, porque a mesma situação 
anatômica que levou a torção de um testículo pode 
estar presente no outro lado. Precisa então fixar o 
testículo contralateral, e tirar o testículo que sofreu 
torção pra diminuir essa situação de formação de 
anticorpos contra o testículo que morreu. 
• Cormobidades: DM (por vasculopatia periférica na 
DM complicada, gera desequilíbrio hormonal por 
resistência à insulina), IRC, lúpus podem prejudicar a 
fertilidade 
• Cirurgia em região inguinal: hernioplastia (sem querer 
lesiona artéria testicular ou ducto deferente, pode 
prejudicar a fertilidade do testículo). 
• Acidentes vasculares testiculares (torção testicular) 
• QT: quimioterapia: drogas citotóxicas. Se o paciente 
iniciar o uso é importante fazer estocagem dos 
espermatozoides para tentar inseminação artificial no 
futuro. Assim como se iniciar radioterapia na região 
pélvica (R-XT) 
• Fatores gonadotóxicos: pesticidas, sulfasalazina, 
nitrofurantoina, cimetidina, cafeína, nicotina, álcool, 
tabaco, maconha, cocaína, anabolizantes, R-XT, calor 
(trabalhadores de fornos, indústrias siderúrgicas), 
cigarro eletrônico. 
 
OBS: se paciente tiver neuropatia periférica pode ter 
distúrbio ejaculatório, ejaculação retrograda, quando 
paciente ejacula para dentro da bexiga e não elimina. A 
vasculopatia periférica e a neuropatia periférica do 
diabetes podem concorrer no sentido de prejudicar a 
fertilidade do paciente diabético. 
OBS: varicocele aumenta temperatura do testículo, logo 
contribui para infertilidade 
 
CAUSAS 
 
Varicocele é altamente relacionada a infertilidade 
Nem todo paciente que tem varicocele irá ficar infértil 
As duas principais consequências da varicocele: 
infertilidade, dor crônica – dor em peso que pode ser 
moderadamente intensa, mas não é muito forte, piora no 
final do dia por muito tempo na mesma posição sem 
ativar circulação sanguínea. 
A varicocele são varizes escrotais, veias doentes com 
trajetos tortuosos com válvulas doentes que faz com que 
haja refluxo de sangue no sentido contrario que deveria. 
Ao invés do sangue ser impelido na direção da circulação 
central, ficam pesando na periferia sem circular de forma 
adequada, faz com que a temperatura da bolsa testicular 
aumente muito e tenha piora da fertilidade. 
Normalmente os efeitos deletérios da varicocele 
acontecem na varicocele de grau maior. Varizes visíveis a 
olho nu por exemplo falam sobre varicoceles graves. 
Testículo prejudicado pela varicocele geralmente tem 
tamanho menor do contralateral. Geralmente é normal 
do lado direito e o contralateral, esquerdo é o mais 
prejudicado, ficando menor. 
Pesquisa fora da aula: 
A varicocele é uma dilatação das veias dos testículos que 
provoca o acúmulo de sangue, levando ao surgimento de 
sintomas como dor, sensação de peso e surgimento de 
inchaço no local. Normalmente, é mais frequente no 
testículo esquerdo, mas pode surgir em qualquer um dos 
lados, podendo inclusive afetar ambos os testículos ao 
mesmo tempo, varicocele bilateral. 
Uma vez que a varicocele pode causar infertilidade, já que 
o acúmulo de sangue pode diminuir a produção e a 
qualidade dos espermatozoides, sempre que existir 
suspeita deste problema, é importante consultar o 
urologista para iniciar o tratamento adequado e evitar o 
aparecimento de complicações. 
 
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A varicocele tem cura através da cirurgia, mas nem todos 
os casos conseguem alcançar a fertilidade, especialmente 
se já existirem danos nas estruturas dos testículos. 
 
EXAME FISICO 
 
 
 
Varicocele de grau máximo que prejudicam bastante a 
circulação do testículo 
 
• Fáceis, atitude, virilização → paciente sem pelos, baixa 
virilizarão, testículo pequenos, produção mínima de 
esperma → pode ter distúrbio hormonal central 
significativo. Só na inspeção e atitude do paciente já dá 
para suspeitar. Ex: Paciente com s de Down, klinefelter 
podem ter quedana fertilidade 
• Bolsa testicular → avaliar presença e dimensão dos 
testículos, conteúdos anormais, podem ser encontrado 
testículo criptorquidios, pequenos. 
• Cordão inguinal → Palpar os cordões espermáticos em 
busca do canal deferente/ duto deferente. O paciente 
pode ter agenesia bilateral de duto deferente, não 
conseguira engravidar a parceira uma vez que não 
ejacula e não elimina os espermatozoides. Pode 
encontrar um granuloma de vasectomia, não 
conseguindo engravidar a mulher. Pode ser encontrado 
varicocele, ducto deferente, granuloma de vasectomia. 
• Testículos → posicionamento, simetria, se há 
criptorquidia, analisar volume, consistência. Quando o 
homem está estressado o testículo sobe um pouco, mas 
se volta ao normal não precisa de tratamento. 
• Epididismos → avaliar presença e forma, pode haver 
agenesia de epidídimo. 
• Pênis → avaliar anomalias que impeçam o coito ( como 
na doença de peyronie que consiste em curvatura 
anômala com formato de gancho que impossibilita 
relação sexual e faz paciente sentir dores , micropênis 
,< 7cm tem dificuldade para depositar esperma no 
fundo de saco vaginal, ou por situação de paciente ter 
hipospadia – o meato não fica no topo da glande , fica 
na região do frênulo peniano, possuindo vários graus, 
em um dos últimos graus o orifício onde sai urina ou 
esperma é na junção penioescrotal, e ainda existem 
hipospadias perineais onde o meato uretral fica abaixo 
da bolsa testicular, esse paciente terá dificuldade, quase 
impossível fazer inseminação da parceira. 
 ou deposição do esperma (tamanho da haste, curvatura 
calcificação nos cavernosos, epi ou hipospadia) 
 
 
 
Toque retal → cistos na linha mediana – obstrução de 
ductos ejaculatórios 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Espermograma: 
Duas amostras com intervalo de 14 a 21 dias entre as 
coletas – é o período que um testículo cria nova geração 
 
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de espermatozoides (abstinência sexual 48 a 72h) visando 
a qualidade do espermatozoide. 
As primeiras gotas que saem→ são as que contem maior 
quantidade de espermatozoide → 85% dos SPZ 
 
Precisa ser colhido no laboratório. 
Para relações com fins reprodutivos: relações a cada 3-5 
dias. 
 
ALTERAÇÕES DE ESPERMOGRAMA: 
• Azoospermia: quando não tem espermatozoides no 
liquido ejaculado 
• Oligozoopermia: contagem baixa 
• Astenozoospermia: queda na motilidade 
• Necrozoospermia: quando tem muitos 
espermatozoides mortos 
• Teratozoospermia: alteração no formato 
 
TESTES COMPLEMENTARES QUE PODEM SER 
FEITOS NO SÊMEN: 
• Dosagem de frutose no esperma → quando tem 
azoospermia obstrutiva, como por exemplo 
epididimite com queda de fertilidade, ou agenesia de 
deferentes, se pedir dosagem de frutose ela virá 
ausente. Se vier ausente, significa que é uma 
azoospermia obstrutiva, não consegue eliminar o 
espermatozoide, produz, mas não é eliminado para o 
meio externo. Precisa realizar reprodução assistida, 
não há como reverter. 
• Contagem de leucócitos → relacionado a processos 
inflamatório ou infeccioso como epididimite, orquite 
• Presença de anticorpos antiespermatozoide → em 
torção testicular, se houve torção no testículo direito, 
passa a produzir anticorpos antiespermatozoides que 
fazem com que os espermatozoides produzidos pelo 
testículo remanescente fiquem prejudicados. 
• Teste de vitalidade do espermatozoide 
• Testes de penetração espermática 
• Índice de fragmentação de DNA espermático 
OBS: Os 3 últimos são feitos em laboratórios mais 
específicos, de reprodução humana. 
 
ANALISE ENDÓCRINA: 
Testosterona, FSH → LH, prolactina, estradiol, T4 livre, 
TSH. Se paciente tem prolactinoma, tumor de hipófise 
anterior, produz muita prolactina e tem queda da 
testosterona e existe inibição da produção testicular de 
espermatozoides. Ao analisar paciente com queda da 
fertilidade é importante avaliar os demais parâmetros 
hormonais. Se houver um hipotireoidismo pode 
influenciar 
 
OBS minhas: 
 Hipotálamo inibe prolactina com produção de dopamina. 
Ou seja, inibição da dopamina aumenta prolactina. Se 
existe algo que bloqueie chegada de dopamina na 
hipófise, seja por desvio de haste hipofisária por conta de 
tumor pode gerar aumento da prolactina (são 
inversamente proporcionais). 
O hipotálamo libera GnRH que estimula a hipófise 
anterior a produzir LH e FSH, LH estimula células de 
leyding a produzir testosterona e posteriormente auxiliar 
na espermatogênese. Já o estimulo do FSH fazem com 
que a célula de sertoli produzam inibinas e estimulem 
espermatogênese. LH estimula testículo a produzir 
testosterona e FSH estimula testículo a produzir 
espermatozoides. 
Na mulher o FSH estimula produção de folículo e 
produção de estrogênio, gerando pico de LH e estrogênio 
para ovular. LH permite formar corpo lúteo que aumenta 
progesterona e mantém endométrio. Muito estrogênio e 
progesterona inibem LH e FSH o que gera menstruação. 
Se a mulher tem hiperprolactinemia pode acontecer 
amenorreia e galactorreia, uma vez que prolactina inibe 
 
5 Urologia – Infertilidade Masculina – Luisa Tejerizo 
eixo por diminuição da produção de GnRH e leva a queda 
na produção de LH e FSH pela hipófise, com menos desses 
hormônios gera hipogonadismo hipogonadotrofico que 
é quando a gônada (testículo ou ovário) produz menos 
hormônios. 
Hiperprolactinemia na mulher: galactorreia, 
hipogonadismo (PRL alta LH e FSH baixas), amenorreia 
(inibiu o eixo gonadal, não menstrua, não ovula, diminui 
libido), redução da libido, secura vaginal, dispareunia, 
infertilidade, osteoporose 
O nome é hipogonadotrofico porque diminuiu LH e FSH. 
OBS: hipotireoidismo primário ao diminuir T3 e T4 não 
tem feed back negativo, aumenta TSH e TRH, logo TRH 
aumentado aumenta produção de prolactina gerando 
hiperprolactinemia. 
ANALISE GENÉTICA: 
• Cariótipo (sangue periférico) → azoospermia e 
oligospermia severa (< 5 milhões de SPZ/ML) 
• Sindrome de klinefelter (47/XXY) 
• Microdeleções de cromossomo Y 
• Sindrome de Kaliman (cromossomo x) 
• Fibrose cística (agenesia de deferentes, Vv seminais 
e epidídimos) 
EXAMES DE IMAGEM: 
• RMN de crânio: hiperprolactinemia (adenoma de 
hipófise) 
• US de bolsa escrotal/testicular com Doppler de 
cordoes espermáticos (importante para avaliação 
de varicocele). 
• US transretal de próstata: pode ter azoospermia 
obstrutiva por patologia dentro da próstata. 
• Biopsia testicular: Coleta de material com finalidade 
de tratamento e criopreservação tecidual, colhe por 
agulha, é feito por microcirurgia que coleta material 
que será guardado para ser usado em técnicas de 
inseminação artificial. 
 
TRATAMENTO CLINICO 
Hipogonadismo hipogonadotrofico: 
• Utiliza FSH: 75 U 3x/ semana + HCG 2000U/semana 
→ repetir epermograma em 1 mês 
Infecção: (epididimite, orquite) 
• Trimetropim ou quinolonas para enterobactérias; 
doxiciclina para clamídia e ureaplasma; tratamento 
> 4 semanas 
OBS: clamídia é uma das bactérias das uretrites que estão 
relacionadas com diminuição da fertilidade 
Ejaculação retrograda: 
• Efedrna ou fenilpropalamina (simpaticomiméticos) 
ou imipramina (paciente diabético com neuropatia 
periférica, passa a ter ejaculação retrograda, para 
dentro da bexiga, precisa tratar por curto período 
com simpaticomiméticos podendo reverter por 
período pequeno de tempo para engravidar. 
 
Clomifeno: 
• Modulador seletivo do receptor de estrogênio que 
bloqueia o feedback negativo hipotalâmico e pituitário 
aumentando a produção de LH e FH pela pituitária 
anterior, com isso faz com que paciente produza mais 
espermatozoides. Usado por períodos curtos para 
tentar dar um boost, otimize produção durante um 
período curto e tentar gravidez 
Tribullus terretris ( zygophyllacea) 
• É uma planta, Efedrina ou fenilpropalamina 
(simpaticomiméticos ) ou imipramina 
 
TRATAMENTO CIRURGICO 
Varicocele• Ao identificar varicocele é importante reverter, 
mesmo com espermograma muito ruim. O primeiro 
passo para melhorar fertilidade é a correção da 
varicocele, mesmo que após cirurgia não tenha 
espermograma de boa qualidade. 
• Ligadura das varizes espermáticas do plexo 
pampiniforme. Técnica sublingual microcirúrgica 
(padrão ouro) 
Reversão de vasectomia: 
• Reanastomose dos deferentes sob magnificação, 
pacientes que foram vasectomizados 20-30 anos atrás 
e decidem engravidar depois. Mais eficiente nos 
primeiros 5 anos após vasectomias. 
Obstrução do ducto ejaculador: 
 
6 Urologia – Infertilidade Masculina – Luisa Tejerizo 
• Ex: obstrução a nível de próstata. 
• Resseção endoscópica → resultados incertos, não 
tem como garantir que irá funcionar. 
 
TECNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA 
Inseminação intrauterina (IIU) 
• Requer concentração mínima: 5 mi SPZ/ml de 
sêmen. motilidade A e B e morfologia de Krunger > 
4% 
• Se paciente tem contagem de espermatozoide muito 
baixa, não adianta utilizar essa técnica 
 
Fertilização invitro (FIV): 
• união do espermatozoide com ovulo dentro do tubo e 
depois ovo ou zigoto e injeta no útero da mulher. 
“bebê de proveta” 
• Requer concentração mínima: 1,5 a 5ml SPZ/ml de 
sêmen e motilidade A e B e morfologia de Krunger > 
4% 
Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI): 
• Injeção intracitoplasmática de espermatozoide, 
coloca numero de espermatozoides e coloca dentro 
do ovulo. 
• Requer qualidade inferior ao mínimo indicado para 
as técnicas anteriores e até com pacientes com 
azoospermia. Coleta espermatozoides dentro do 
parênquima e injeta no ovulo → zigoto → bebê.