APG 8 - Constipação e Hemorroida

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Objetivos 
 
OBJETIVO 1: Revisar a morfofisiologia do reto e ânus 
OBJETIVO 2: Compreender a etiologia, fisiopatologia, fatores de risco, epidemiologia, manifestações clinicas, 
diagnóstico da constipação intestinal e hemorroida 
 
 
RETO e ânus 
ANATOMIA 
O reto é uma câmara que começa no fim do intestino 
grosso, imediatamente após o cólon sigmoide, e que termina 
no ânus. Em geral, o reto permanece vazio, pois, antes de 
chegarem ao reto, as fezes ficam armazenadas no cólon 
descendente. 
O ânus é a abertura na extremidade do tubo digestivo, 
através da qual as fezes saem do corpo. 
 
HISTOLOGIA RETAL 
Mucosa: composta por epitélio intestinal com enterócitos 
colunares simples e numerosas células caliciformes. Na zona de 
transição anal o epitélio colunar (cilíndrico) se achata mais e mais 
e eventualmente se torna epitélio escamoso (pavimentoso) 
estratificado não queratinizado. 
Submucosa: tecido conjuntivo frouxo, folículos linfoides e 
plexo de Meissner 
Muscular: musculatura interna circular e externa longitudinal. 
Contempla o plexo de auerbach. A musculatura anular continua 
até o músculo esfíncter anal externo dentro do sistema 
esfinctérico enquanto a musculatura longitudinal continua como 
o músculo corrugador da pele anal, inserindo-se na pele ao 
redor do ânus. 
Serosa: 
HISTOLOGIA DO CANAL ANAL 
• Zona colorretal: É equivalente à estrutura histológica 
do reto com epitélio colunar (cilíndrico) simples. Pregas de 
membrana mucosa preenchidas com pequenas artérias 
formam coxins na parede. 
• Zona de transição: Ela lembra a estrutura histológica do 
reto, mas apresenta tanto epitélio colunar 
(cilíndrico) quanto epitélio escamoso (pavimentoso) 
estratificado. São características as pregas mucosas 
transversais com criptas e glândulas anais (ductos epiteliais 
tubulares). 
• Anoderma (“zona branca”): Ela possui epitélio 
estratificado escamoso (pavimentoso) não queratinizado, 
que é associado com o esfíncter anal interno. Essa zona 
apresenta neurônios sensitivos densamente agrupados, 
registrando o status do conteúdo intestinal (ex.: sólido, 
líquido ou gasoso). 
• Zona cutânea: Ela é igual à estrutura histológica da pele, 
com epitélio escamoso (pavimentoso) estratificado 
queratinizado. É fortemente pigmentada e possui todas as 
estruturas associadas com a pele, como suor e glândulas 
sebáceas, corpúsculos de Pacini e folículos pilosos. 
Constipação Intestinal e Hemorroida 
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/histologia-do-neuronio
 
 
Acima da linha denteada: artéria hemorroidal/retal 
superior e veia hemorroidal/retal superior 
Abaixo da linha denteada: artérias e veias 
hemorroidais/retais médias 
• O nervo pudendo é responsável pela inervação sensorial. 
FISIOLOGIA 
O reto é a última parte do intestino grosso. As fezes são 
espessadas através da absorção de água e misturadas com 
muco. 
O reto possui o mecanismo de defecação, ou seja, quando 
as fezes entrarem na ampola retal, que usualmente está 
vazia, são estimulados os receptores de elasticidade. A 
informação é transferida ao sistema nervoso central, dando 
ao indivíduo a vontade de defecar. Ele pode então decidir 
iniciar ou atrasar a defecação relaxando ou contraindo o 
músculo levantador do ânus e o músculo esfíncter anal 
externo. 
Entretanto o aumento da pressão na ampola leva a um 
crescente relaxamento involuntário dos músculos lisos 
corrugador da pele do ânus e esfíncter anal interno (reflexo 
inibitório retoanal), que é o motivo pelo qual reter fezes por 
um prolongado período envolve um “esforço” crescente. O 
reto suporta a defecação através de contração. 
Adicionalmente a pressão intra-abdominal é aumentada 
através de contração voluntária do diafragma e músculos 
abdominais (pressão abdominal). 
Constipação intestinal 
INTRODUÇÃO 
• Segunda causa mais frequente de visita ao 
gastroenterologista 
• Definida pela evacuação intestinal abaixo de 3 
vezes/semana 
• Não se deve fixar apenas ao número de evacuações, mas 
também a qualidade delas 
 
 
• Situação que acomete tanto crianças quanto adultos 
• Na maioria dos casos não se encontra causa orgânica, o 
que define ela como constipação intestinal funcional 
• Não é uma doença, mas sim um sintoma 
• O diagnóstico é tão amplo quanto o de dor abdominal 
• Apresenta diferentes significados para diferentes 
pacientes, dependendo do que cada um considera o 
padrão normal da defecação. O paciente pode querer 
dizer que as fezes estão muito pequenas, dura, difíceis 
de serem expelidas ou que as evacuações são muito 
frequentes. Ainda podem relatar que persiste a sensação 
de evacuação incompleta após defecação 
CARACTERISTICAS FISICAS DAS FEZES: 
Tamanho: o calibre não consegue ser dimensionado 
adequadamente devido a deformação do bolo fecal ao passar 
pela região anorretal e pela forca da gravidade durante o ato 
da defecação 
Comprimento: 90% das pessoas esvaziam apenas o reto 
ao evacuar, 10% esvaziam o cólon desde a flexura esplênica 
até o anus. 
Peso fecal: 35-450g em homens e de 5 a 335g em 
mulheres. Tem-se uma ampla variação devido ao teor de 
fibras da dieta 
Consistência: pode ser determinada através da forca 
necessária para fazê-las passar por um tubo fino ou 
observando a profundidade da penetração de um objeto no 
bolo fecal 
Frequência: parâmetro mais difícil de se avaliar; pessoal em 
geral evacuam 1x/dia e raramente alguém evacua menos de 
5x/semana. A frequência pode ser alterada por: desequilíbrio 
na dieta, cultura, atividades físicas, educação e fatores 
emocionais 
Escala de Bristol: usada para definir o formato das fezes 
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/sistema-nervoso-central
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/diafragma
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Um dos sintomas mais comuns na medicina, perdendo apenas 
para dor abdominal 
A incidência varia de acordo com: 
• Idade: a ocorrência aumenta após os 60 anos. A etiologia 
desses casos é multifatorial, incluindo comorbidades, 
diminuição da motilidade, defecação e medicamentos. 
• Sexo: meninos tem maior incidência que meninas, 
porém isso se inverte na vida adulta, tornando-se mais 
frequente na mulher. 
• Sedentarismo: menor frequência e mais dificuldade 
para evacuar 
ETIOPATOGENIA: 
A constipação pode ser classificada em 3 tipos: 
Primaria: alterações nos hábitos de vida 
Secundaria ou orgânica: decorrente de patologias 
Idiopática ou funcional: sem causa aparente 
CONSTIPACAO INTESTINAL PRIMÁRIA: 
Também chamada de constipação simples, é aquela 
provocada por situações inerentes aos hábitos de vida ou 
situações banais. 
Neste caso a anatomia do órgão está preservada 
As causas podem ser: 
• Ingesta de alimento inadequada: redução de 
fibras, desnutrição (90% dos casos), baixa ingesta de 
líquidos 
• Sedentarismo: inatividade + postura inadequada para 
evacuar, músculos diafragmáticos, pélvicos e abdominais 
debilitados pela inatividade resultam em constipação 
• Gravidez: alterações hormonais e compressão 
extrínseca do útero sobre o intestino 
• Perda do reflexo da evacuação: a maioria das 
pessoas evacua após a primeira refeição do dia, o que se 
denomina como reflexo gastrocólico. O bloqueio repetido 
do desejo de evacuar promove alterações nos 
mecanismos sensoriais, de forma que a chegada de mais 
fezes no reto não é capas de promover a vontade de 
evacuar 
• Viagens: é comum a mudança no hábito intestinal e 
evacuatórios. Volta ao normal com a rotina 
• Posição: a posição ereta adquirida pelo homem dificulta 
a evacuação devido as angulações no estomago e alças 
intestinais, através dos ligamentos e flexuras, que 
funcionam como um obstáculo mecânico 
• Condição insalubre de sanitários: pode inibir 
reflexo da evacuação 
CONSTIPACAO INTESTINAL SECUNDÁRIA: 
Decorrente de doença sistêmica, por iatrogenia ou então 
problemas psicossociais 
Situações frequentes são: doença do cólon, doenças 
neurológicas, distúrbios endócrinos,medicamentos e distúrbios 
psiquiátricos 
Doenças do cólon: 
Qualquer condição que provoque estreitamento do lúmen ou 
bloqueio mecânico do lúmen. Lesões extra lumiais como cistos 
ovarianos, miomas, tumores de próstata, podem causar 
obstrução intestinal por compressão extrínseca 
O dolicocólon é uma alteração frequente, que se caracteriza 
pelo alongamento do intestino grosso, especialmente do cólon 
esquerdo e sigmoide, mas nem sempre apresenta sintomas, 
é apenas um achado radiológico 
 
 
OBS: 
• Sempre que acompanhada de hemorragia, a 
constipação pode ser o primeiro sintoma de câncer de 
colón ou reto 
• Certos tipos de patologias neuromusculares 
como miopatias, distrofias e doenças 
escleroatróicas podem acometer a parede intestinal, 
resultando em constipação. 
• Qualquer lesão do reto ou anus pode impedir a 
evacuação e resultar em constipação devido a dor. As 
lesões que mais causam esse problema são abcessos, 
fissuras, prolapsos, retocele e tumores. Em 
alguns casos, pode-se ter estenose anorretal 
Doenças neurológicas: 
• Lesões do sistema nervoso central ou periférico 
produzem constipação 
• Tanto a diminuição quanto aumento da concentração 
neuronal no intestino (hipo e hiperganglionose) podem 
causar constipação 
• Em algumas situações o número de neurônios é normal, 
porém ineficaz em sua funcionalidade 
OBS: 
• A doença de chagas (megacólon chagásico) é uma 
das causas mais frequentes de constipação, devido a 
destruição dos plexos da musculatura lisa do 
intestino, especialmente o plexo de Auerbach 
 
Distúrbios endócrinos e metabólicos: 
• Pacientes com pseudo-hipoparatireoidismo apresentam 
em geral constipação intestinal grave como único 
sintoma, que desaparece com normalização de calcemia 
• Os distúrbios metabólicos quase sempre geram 
diminuição de água no organismo, além de redução do 
peristaltismo, evoluindo para constipação intestinal 
 
Medicamentos: 
Um grande número de drogas pode resultar em constipação, 
principalmente o abuso de laxativos, que lesionam as 
estruturas nervosas do cólon 
 
Distúrbios psiquiátricos 
• Pacientes que sofrem de depressão, ansiedade e distúrbios 
psiquiátricos como psicose, neurose e anorexia nervosa, 
apresentam como queixa a constipação intestinal. 
• Muitas vezes o paciente não se sente satisfeito com o número 
de evacuações 
• São pacientes fóbicos e acreditam ser portadores de doença 
intestinal grave 
• Em pacientes com anorexia grave a redução da evacuação 
se dá pela restrição da ingesta alimentar 
CONSTIPACAO INTESTINAL 
IDIOPÁTICA/FUNCIONAL: 
Não há alteração estrutural ou metabólica, nem alterações na 
rotina 
Problema crônico, remontam à infância e responde ao mal 
tratamento convencional 
Pode ser dividida em 3 categorias: 
 
Constipação intestinal com trânsito normal: 
• Trânsito e frequência intestinais normais 
• Pacientes relatam dificuldade de evacuação ou 
apresentam fezes endurecidas 
Constipacao intestinal com trânsito lento: 
• Prolongado tempo das fezes no cólon 
• Lentidão pode ser causada por disfunção da musculatura 
colônia (miopatia), ou na inervação, gerando peristalse 
anormal (neuropatia intrínseca) 
• A ausência de peristalse resulta em permanência do bolo 
fecal no interior do cólon 
• Outro mecanismo possível é a incoordenação da atividade 
motora do cólon distal, levando a uma barreira intestinal 
Obstrução anorretal: 
• Falência do mecanismo de coordenação de evacuação 
• Ocorre contração da musculatura da pelve ao invés de 
relaxamento, no momento da evacuação, resultando em 
acúmulo do bolo fecal na região retossigmoidiana 
 
FATORES DE RISCO 
• Sexo feminino 
• Idade (>60 anos) 
• Inatividade física 
• Baixo nível educacional e social 
• Uso de medicamentos 
• transtornos psiquiátricos 
• Baixa ingesta de fibras, água ou desnutrição 
• Gravidez 
• Doenças neurológicas 
• Doenças de cólon 
• Doenças endócrinas e metabólicas 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Ausência de desejo evacuatório 
• Frequência evacuatória menor que a “normal” 
• Consistência endurecida 
• Evacuação dolorosa 
• Evacuação sem esvaziamento do intestino ou ampola 
retal 
• Impactação das fezes endurecidas no reto 
• Mal-estar, sensação de plenitude no abdômen inferior 
• Tenesmo 
• Diarreia paradoxal ou incontinência anal 
DIAGNÓSTICO 
Clínico: sintomatologia e história da doença atual, exame 
físico (hemorroidas, massas palpáveis, fecaloma) 
Exames Laboratoriais: hemograma, determinação de 
glicemia em jejum, teste de função da tireoide, exame do 
sedimento urinaria e urocultura (relação entre constipação e 
infecção do trato urinário) 
Colonoscopia: realizado raramente, apenas em suspeita de 
malignidade 
Radiografia simples do abdômen: 
Enema opaco: radiografia contratada, avalia tamanho do 
intestino, presença de divertículos, megacólon, estenoses (tem 
sido um substituto da colonoscopia) 
Tempo de Trânsito intestinal/colônico: a técnica mais 
utilizada é a de um marcador radiopaco (capsulas de bário). Os 
resultados são: 
• Trânsito normal: <20% do marcador no 5º dia 
• Trânsito lento: >20% do marcador no 5º dia espalhados 
pelo cólon 
• Padrão obstrutivo: >20% do marcador no 5º dia 
concentrado na região retossigmoidiana 
 
Testes sorológicos para doença de Chagas em 
pacientes de zona endêmica 
 
Defecografia: pode caracterizar anormalidades 
anatomofuncionais do aparelho pélvico e definir o mecanismo 
fisiopatológico do distúrbio evacuatório em casos selecionados 
Manometria anorretal: possibilita o estudo de pressões 
esfincterianas, sensibilidade, capacidade e complacência retais 
e, principalmente, do reflexo inibitório retoanal, ausente na 
colopatia chagásica e no megacólon congênito 
Retossigmoidoscopia: para excluir lesões orgânicas 
associadas 
TRATAMENTO: 
• Quando não existir nenhum impedimento ao trânsito 
intestinal: 
❖ Alimentos à base de fibras solúveis e insolúveis 
(frutas, vegetais, legumes, cereais integrais) 
❖ Recomenda-se uma ingestão de 20 a 30 g de fibra 
por dia, sendo 25% de fibra solúvel (pectinas, 
gomas, hemicelulose, flocos de aveia, cevada, 
legumes) 
• Aumento na ingestão de líquidos (1,5 a 2 ℓ/dia) 
• Exercícios físicos (caminhada, natação, musculação) 
• Adotar horários regulares para defecação (“reeducação 
do intestino”) 
• Corrigir alterações metabólicas e endócrinas 
• Eliminar os medicamentos capazes de causar ou agravar 
a obstipação 
• Tratar alterações orgânicas relacionadas com a 
obstipação 
• Corrigir as alterações encontradas na defecografia. 
 
COMPLICAÇÕES 
Fecaloma: é uma grande massa de fezes empedrada e 
endurecida que pode ficar acumulada no reto ou no final do 
intestino 
Megacolón: é caracterizado pela dilatação e alongamento 
da porção final do intestino grosso 
Úlcera retal: uma doença rara que envolve esforço 
durante a defecação, uma sensação de evacuação incompleta 
e, às vezes, a passagem de sangue e muco pelo reto. lesão 
localizada ou prolapso da mucosa retal distal (devido 
impactação fecal) 
Vólvulo do sigmoide: determinada porção do intestino 
sofre uma torção sobre o seu próprio eixo mesentérico, em 
geral em regiões onde é longo e pouco fixo 
HEMORROIDA 
INTRODUCAO 
As características da doença incluem sangramento, prurido 
anal, prolapso e dor devido a trombose 
São estruturas vasculares normais no canal anal, originadas de 
tecido conjuntivo arteriovenoso que drena para as veias 
hemorroidais superior e inferior 
• Hemorroidas externas: estão localizadas 
distalmente à linha denteada 
• Hemorroidas internas: estão localizadas 
proximalmente à linha denteada 
• Hemorroidas mistas: estão localizadas proximal 
e distalmente à linha denteada 
CLASSIFICAÇÃO: 
São classificadas de acordo com o grau de prolapso do canal 
anal 
• Hemorroidas Grau I: visualizadas na anoscopia, 
podem inchar o lúmen mas não prolapsam abaixo da linha 
denteada 
• Hemorroidas Grau II: prolapsam para fora do canalanal com defecação ou esforço, mas reduzem 
espontaneamente 
• Hemorroidas Grau III: prolapsam para fora do canal 
anal com evacuação ou esforço e requerem redução 
manual 
• Hemorroidas Grau IV: irredutíveis e podem 
estrangular 
EPIDEMIOLOGIA 
• Prevalência igual em ambos os sexos 
• Pico entre as idades de 45 e 65 anos 
ETIOPATOGENIA: 
As veias hemorroidárias são estruturas anatômicas normais, 
localizadas na submucosa do reto inferior e podem ser externa 
ou internas, dependendo de estarem abaixo ou acima da linha 
denteada. Ambos os tipos de hemorroidas coexistem 
frequentemente. 
Suas três localizações primárias (lateral esquerda, anterior 
direita e posterior direita) correspondem aos ramos terminais 
das veias hemorroidárias média e superior. O epitélio colunar 
sobrejacente é inervado visceralmente; portanto, essas 
hemorroidas não são sensíveis à dor, toque ou temperatura. 
A patogênese das hemorroidas internas sintomáticas não é 
bem compreendida, mas pode ser devido aos seguintes 
fatores: 
• Deterioração do tecido conjuntivo que ancora 
as hemorroidas: com o avanço da idade ou condições 
agravantes, as hemorroidas começam a inchar e deslizam 
gradualmente par ao canal anal, levando a sintomas 
progressivos 
 
• Hipertrofia ou aumento do tônus do esfíncter 
anal interno: durante a defecação, o bolo fecal forca 
o plexo hemorroidário contra o esfíncter interno, fazendo 
ele hipertrofia e tornando-o sintomático 
• Distensão das anastomoses arteriovenosas 
dentro dos coxins hemorroidários: 
• Dilatação anormal das veias do plexo venoso 
hemorroidário interno 
FATORES DE RISCO 
• Avanço de idade 
• Diarreia 
• Gravidez 
• Tumores pélvicos 
• Tempo sentado prolongado 
• Esforço para evacuar 
• Constipação crônica 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Sangramento indolor associado a evacuação 
• Incontinência fecal leve, secreção de muco, humidade ou 
sensação de plenitude na área perianal devido a 
hemorroida prolapsada 
• Irritação ou coceira perianal 
Esses sintomas resultam de uma combinação de fatores: 
 
• As hemorroidas internas são cobertas por epitélio colunar 
levando à deposição de muco na pele perianal que pode 
causar prurido 
• O prolapso de hemorroidas internas pode permitir 
vazamento do conteúdo retal 
• As marcas na pele associadas a hemorroidas externas 
podem ser difíceis de limpar, resultando em contato 
prolongado do material fecal com a pele perianal e 
irritação local 
• Pacientes com vazamento podem limpar agressivamente, 
irritando o períneo e também permitindo o contato do 
material fecal com a pele desnudada 
OBS: 
Os pacientes podem apresentar início agudo de dor 
perianal e um "caroço" perianal palpável de 
trombose. 
A trombose é mais comum com hemorroidas externas em 
comparação com hemorroidas internas. 
As tromboses das hemorroidas externas podem estar 
associadas à dor excruciante, pois a pele perianal sobrejacente 
é altamente inervada e torna-se distendida e inflamada. As 
hemorroidas internas trombosadas também podem causar 
dor, mas em menor grau do que as hemorroidas 
externas. Uma exceção é quando as hemorroidas internas se 
tornam prolapsadas, estranguladas e desenvolvem alterações 
gangrenosas devido à falta de suprimento sanguíneo associada 
DIAGNÓSTICO 
Clínico: A defecação dolorosa não está associada a 
hemorroidas, a menos que seja trombosada, e é sugestiva de 
fissura anorretal, proctite, fístula perirretal, abscesso, síndrome 
da úlcera retal solitária, câncer retal ou pólipo anal. 
OBS: 
Sintomas sistêmicos como sudorese noturna, febre, perda de 
peso e dor abdominal não estão associados a hemorroidas e 
são sugestivos de malignidade subjacente, infecção crônica ou 
inflamação. 
Exame físico: avalia o grau de hemorroida por meio da 
inspeção da borda anal e área perianal. Analisa presença de 
fistulas, fissural, acrocórdons, abcessos, neoplasias e 
condilomas. Pode-se realizar o toque retal. 
Anoscopia: quando não são detectadas alterações no toque 
retal, utiliza-se a anoscopia para avaliar o canal anal e o reto 
distal 
Avaliação laboratorial: não contribui muito, logo, não é 
recomendado rotineiramente 
Avaliação endoscópica: não se realiza a endoscopia em 
paciente com menos de 40 anos com presença de sangue 
vermelho vivo e sem anemia, deficiência de ferro, dor 
abdominal, diarreia, sintomas sistêmicos, fatores de risco para 
câncer colorretal ou DII. Em pacientes >40 anos realiza-se a 
colonoscopia. 
Referências: 
• DANI, Renato; PASSOS, Maria do Carmo Friche. 
Gastroenterologia essencial. 4.ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2011 
• Porto, C., e Porto, A. (2022), Clínica Médica na 
Prática Diária, 2ª edição 
• Hemorroidas: Manifestações clínicas e 
diagnóstico - Ronald Bleday, MD, Elizabeth Breen, 
MD -
https://www.uptodate.com/contents/hemorrhoid
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