Ventilação Mecânica na Pediatria

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Ventilação Mecânica na Pediatria 
Introdução 
A ventilação assistida vem sendo aplicada na sala de 
urgência e até mesmo em domicílio, além das unidades de 
terapia intensiva (UTI). Por isso, os médicos em geral devem 
estar familiarizados com as técnicas de ventilação. 
Definição: 
A ventilação mecânica trata-se da utilização de um 
ventilador pulmonar artificial para o tratamento de pacientes 
com insuficiência respiratória, visando à melhora ou a 
manutenção das trocas gasosas pulmonares, reduzindo o 
trabalho respiratório e melhorando a relação 
ventilação/perfusão. 
Assim como na ventilação espontânea, a respiração é cíclica 
na ventilação mecânica, com intervalos em volume inspirado 
é exalado passivamente. 
O que diferencia a ventilação mecânica da espontânea é a 
entrada de gases via pressão intratorácica positiva na 
ventilação mecânica (Lembre-se que na ventilação 
espontânea é uma pressão negativa). 
Indicações da ventilação mecânica: 
As principais indicações são: 
- Insuficiência respiratória, seja de origem pulmonar, 
cardiovascular, metabólica ou neurológica; 
- Estabilização pós-reanimação cardiopulmonar; 
- Pós-operatório de cirurgia de abdome superior ou torácica 
de grande porte. 
OBS: Insuficiência Respiratória: há um processo restritivo, onde 
há redução da complacência pulmonar (representa a 
capacidade elástica do tórax, ou seja, quando há redução 
da complacência os pulmões são ditos duros) e um processo 
obstrutivo, quando há resistência ao fluxo aéreo (é a 
dificuldade na passagem do ar pelas vias aéreas)  
representa uma incapacidade do sistema respiratório manter 
a oxigenação e/ou ventilação. Outra definição é PAO2 < 60; 
PACO2 > 55 e saturação < 90%. 
 
Ciclo ventilatório com respirador 
É composto de 4 fases: 
Fase inspiratória: 
O respirador insufla os pulmões do paciente, vencendo as 
propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório; 
- Pode existir uma pausa inspiratória para prolongar essa fase. 
Mudança da fase inspiratória para expiratória: 
O ventilador interrompe a fase inspiratória, permitindo o início 
da fase expiratória de forma passiva. 
Fase expiratória: 
O ventilador deve permitir o esvaziamento dos pulmões de 
forma passiva. 
 
Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: 
Pode ser desencadeada pelo respirador ou pelo paciente 
através do ciclagem (tempo), caso ele ainda possua drive 
respiratório. 
 
Parâmetros: 
- Volume corrente: é a quantidade de ar ofertada pelo 
ventilador a cada ciclo ventilatório. 
 Habitualmente varia entre 6-8 mL/kg. 
 Se obstrutivo 8-10 ml/kg para lavar o CO2; 
 Se restritivo 4-8 ml/kg; 
 Em casos de Síndrome do desconforto respiratório 
agudo pode usar volumes menores que 6 ml/kg. 
- Volume minuto: é o produto do volume corrente pela 
frequência respiratória  VM= VC x FR 
 Representa o principal determinante da PCO2, de 
modo que varia de forma inversamente 
proporcional, ou seja, quanto maior o volume 
minuto, menor a PCO2. 
- Tempo inspiratório: 
 Possui uma relação com a constante de tempo (CT), 
a qual representa o tempo necessário para que 
ocorra o equilíbrio de pressões entre a via aérea e os 
alveolos. 
 Equivale ao produto da resistência pela 
complacência. 
 RN normal: 0,15 segundos. 
 Tempo inspiratório/tempo expiratório fisiológico 
corresponde 1:2, ou seja, 1 fração do tempo 
inspiratório e 2 frações do tempo para tempo 
expiratório. 
 Doenças restritivas: < 1:2; 
 Doenças obstrutivas: 1:3 ou 1:4  
Necessita-se de um tempo expiratório mais 
prolongado, na tentativa de expulsar mais 
CO2. 
- Sensibilidade para disparado ou Triggers: 
 
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 Podemos configurar o aparelho de ventilação 
mecânica para iniciar um novo ciclo ventilatório de 
acordo com as variações no fluxo ou pressão das 
vias aéreas, as quais são geradas pelo esforço do 
paciente. 
 Ou seja, um paciente que participa da 
respiração, irá realizar uma pressão 
negativa, mobilizando o ar, de modo que o 
ventilador irá realizar o disparo. 
 Para disparado por pressão: 2 cm de H2O e 
de fluxo 1-5 L/min. 
- Fração inspirada de oxigênio (FIO2): representa a proporção 
de O2 no ar inspirado. 
 FIO2 de 1, ou seja, 100%, é usada para recuperar a 
hipoxemia  Geralmente é iniciado a 100%, mas 
procura-se reduzir a FIO2 até atingir valores PO2 > 60 
mmHg e saturação adequada. 
 FIO2 > 0,6 aumenta o risco de complicações. 
OBS: Ou seja, iniciamos com FIO2 máxima e depois vamos 
reduzindo. 
- Pressão positiva ao final da expiração (PEEP): representa a 
pressão positiva e constante ao final da expiração. 
 PEEP fisiológica: 5 cm H2O; 
 PEEP aumentada tem como finalidades: 
 Reduzir os distúrbios das trocas gasosas, 
permitindo aos pacientes a administração 
de uma menor FIO2; 
 Reduzir edema pulmonar; 
 Abertura de alveolos colapsados. 
 Efeitos adversos no uso da PEEP: 
 Aumento da pressão intratorácica; 
 Aumento da pressão intracraniana; 
 Diminuição do retorno venoso e débito 
cardiaco; 
 Úlceras de estresse e redução da 
motilidade; 
 Represamento de ar. 
 
- Pico de pressão inspiratória (PIP): equivale ao maior valor de 
pressão atingindo durante a inspiração; 
 Valores excessivos, ou seja, > 35 cm H2O, podem 
levar a pneumotórax e a pneumomediastino. 
Modos ventilatórios 
Tipos: 
- Controlado ou mandatório: ocorre quando o ventilador 
fornece o ciclo de acordo com os parâmetros ajustados, sem 
a participação do paciente (ausência de drive ventilatório); 
- Assistido -controlado: o disparo por pressão é ativado pelo 
esforço inspiratório do paciente (assistido) e o disparo por 
tempo, onde é deflagrado pelo aparelho (controlado), 
funcionando como um mecanismo de resgate, ativado 
apenas quando o ciclo assistido não ocorre. 
 
LEGENDA: a ventilação assistida pela pressão negativa é 
ativada, que posteriormente não ocorre, de modo que inicia 
a ventilação controlada. 
- Ventilação mandatória intermitente: o paciente recebe um 
número fixo e predeterminado de ciclos mecânicos, de modo 
que nos intervalos das respirações mandatórias, o paciente 
pode iniciar a respiração espontânea; 
 
- Ventilação mandatória intermitente sincronizada: o 
ventilador fornece o ciclo no momento do esforço respiratório 
do doente. 
- Modo de suporte: ocorre quando o ventilador gera uma 
pressão positiva para auxiliar a respiração  é aquele 
utilizado na extubação. 
 CPAP: pressão contínua; 
 BIPAP: bifásica- pressão inspiratória e expiratória; 
- Ventilação com duplo comando: um volume corrente 
predeterminado com fluxo variável e uma meta de pressão, 
de modo que o ventilador estima a relação volume/pressão 
em cada respiração e isso permite que a pressão de pico 
possa variar. 
OBS: Os modos ventilatórios devem ser escolhidos de acordo 
com a experiência da equipe. 
- Ventilação não invasiva: BIPAP ou CPAP são fornecidas para 
auxiliar a ventilação do paciente através do uso de máscaras 
 Deve ter reavaliações frequentes para ver se há melhora 
dos parâmetros. 
 Indicações: 
 Paciente com esforço respiratório, que 
apresenta PACO2 > 45 mmHg e < 50 
mmHg; 
 pH entre 7,25 e 7,35; 
 Paciente consciente e colaborativo. 
 Pacientes com edema agudo de pulmão: 
 CPAP 10 cm H2O; 
 Pacientes com obstrução: 
 BIPAP com pressão expiratória de 4-6 cm 
H2O e inspiratória de 10-15 cm H2O. 
 Pacientes hipoxêmicos: 
 CPAP de 8-10 cm H2O OU; 
 BIPAP com expiratória de 8—10 cm e 
inspiratório suficiente para gerar um volume 
corrente de 6-8 ml/kg. 
 
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Ajustes 
Ajustes iniciais: 
- Selecionar o modo de ventilação: sendo o mais usado 
mandatória intermitente com a pressão de suporte. 
- Ajustar a pressão de suporte: 10 cm H2O ou igual à pressão 
inspiratória. 
 
OBS: A FR deve iniciar com frequências respiratóriasmenores. 
OBS1: IMPORTANTE: Nos gráficos o que sobe é inspiratório e o 
que desce é expiração. 
- Se Padrão restritivo (Doença parenquimatosa pulmonar e 
edema pulmonar e atelectasias)  Hipoxêmica, ou seja, não 
entra O2; 
 Há uma complacência muito reduzida, então para 
restaurar a relação ventilação/perfusão deve-se usar 
PEEP em níveis mais elevados, mantendo alvéolos 
abertos. 
 Iniciar com PEEP em torno de 8 cm H2O, 
podendo ser aumentada em 2 cm H2O a 
cada 3-5 minutos até que a oxigenação 
melhore e seja possível manter SAT O2 > 
90% com FIO2 < 60% (para proteção do 
pulmão, e vamos reduzindo de acordo com 
a gasometria ou resposta do paciente). 
 TRABALHAR COM PIP E FIO2 
- Se padrão obstrutivo (Asma)  Hipercapnênica, ou seja, 
não sai CO2; 
 Há um aumento da resistência das vias aéreas, o 
que leva uma hiperinsuflação pulmonar, que pode 
ser agravada pela pressão positiva. 
 Usar mínimos valores possíveis para PIP e 
PEEP; 
 Reduzir a relação tempo inspiratório e 
tempo expiratório para 1:3 ou 1:4  
fazemos isso uma vez que diante do quadro 
obstrutivo, precisamos vencer a resistência, 
Aumentando o tempo de saída do gás. 
 TRABALHAR COM FR E PEEP. 
OBS: Bronquiolite é uma superposição dos 2 componentes 
(nesse caso devemos fazer uma relação I/E com o quadro 
que está mais prejudicando o paciente). 
- Ajustar a sensibilidade entre 2-3 cm H2O ou 2-4 L/min; 
- Ajustar a concentração de Oxigênio: Inicialmente 100%, 
depois reduzindo objetivando SAT O2 > 90% com FIO2 < 60%; 
- Testar o ventilador; 
- O paciente deve ser conectado ao ventilador com filtro 
apropriado na saída do circuito expiratório para o ambiente e 
sistema de aspiração fechado; 
Monitorização: 
- Monitorizar o paciente com monitor cardíaco, oxímetro de 
pulso e monitorização da PA; 
- Pode-se acrescentar medida de CO2 exalado por 
capnógrafo, pressão venosa central, etc; 
- Coletar gasometria e solicitar RX; 
- Monitorização da dinâmica ventilatória em tempo real, 
através das curvas. 
Ventilação protetora 
Ocorre quando queremos proteger o paciente de algumas 
complicações, como atelectasia, pneumomediastino, etc, 
permitindo que a gente coloque e depois avalie ao longo do 
período esse pulmão mais protegido. 
Hipercapnia permissiva: 
- Utiliza-se um volume corrente abaixo do recomendado para 
o peso do paciente (cerca de 4-5 ml/kg) e/ou PIP de no 
máximo 25 cm H2O; 
 Deve-se tolerar hipercapnia com PACO2 < 50-55 
mmHg e principalmente pH > 7,2. 
Hipoxemia permissiva: 
- Utiliza-se FIO2 de até 60%; 
- Limitar PEEP em até 15 cm H2O, tolerando-se SAT O2 de pelo 
menos 85%. 
Complicações 
Complicações agudas: 
Em caso de deterioração súbita, desconecte o ventilador 
imediatamente e inicie a ventilação com AMBU e O2 a 100%. 
Verifique: 
- Descolamento da cânula; 
- Obstrução da cânula; 
- Pneumotórax; 
- Falha do equipamento: verifique o funcionamento do 
ventilador, os ajustes, a conexão com as fontes de ar e de O2. 
 
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Pode ainda haver comprometimento hemodinâmico e baixo 
debito cardiaco por causa da pressão positiva, então, alguns 
pacientes podem se beneficiar com uso de expansão de 
volume e drogas inotrópicas. 
RESUMINDO: 
 
 
 
OBS: IOT: Cânula: idade/4 + 3,5 e fixação: diâmetro x 3  
Reta até 4 anos e curva > 4 anos. 
 
 
OBS: Na lâmina reta: pinça a epiglote e na reta coloca-se na 
valécula. 
 
 
 
 
 
5 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO 
 
 
OBS: A lidocaína promove redução da PIC e reduz o reflexo da tosse. 
OBS1: Uma das contraindicações ao Midazolan é hipotensão; 
OBS2: Pré-oxigenação por 3-5 minutos e utilizar máscara não reinalante ou AMBU. 
OBS3: O Etomidato gera supressão de suprarrenal.