curso aperfeiçoamento ventilação mecânica

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Ventilação mecânica 
 
Sumário 
HISTÓRIA ......................................................................................................................... 5 
Origens da Ventilação de pressão negativa (final do século 19 a 1950) ...................5 
Origens da Ventilação de pressão positiva (década de 1950 até o presente) ..........7 
PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA .................................................................. 8 
INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM) ........................................................ 9 
COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM) ................................................. 9 
LESÃO INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA ................................................... 10 
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA ........................................................................... 11 
ACESSO A VIA AÉREA E TIPOS DE PRÓTESES ...................................................... 11 
TRAQUEOSTOMIA COM CUFF .................................................................................... 13 
PRINCÍPIOS DE MECÂNICA RESPIRATÓRIA ............................................................ 14 
NOÇÕES DE MECÂNICA RESPIRATÓRIA.................................................................. 15 
PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA ................................................................ 20 
MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA ........................................................................ 22 
CICLAGEM DO VENTILADOR ...................................................................................... 24 
MODOS ALTERNATIVOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA ........................................... 25 
PRESSÃO CONTROLADA ADAPTATIVA .................................................................... 27 
VENTILAÇÃO COM SUPORTE ADAPTATIVO (ASV) .................................................. 29 
APLICAÇÕES CLÍNICAS E EVIDÊNCIAS .................................................................... 31 
VENTILAÇÃO PROPORCIONAL ASSISTIDA (PAV) ................................................... 31 
APLICAÇÕES CLÍNICAS DA PAV ................................................................................ 32 
BENEFÍCIOS DA PAV.................................................................................................... 32 
VENTILAÇÃO COM LIBERAÇÃO DE PRESSÃO NAS VIAS AÉREAS (APRV) ......... 32 
PARÂMETROS APRV E VENTILAÇÃO BIFÁSICA ...................................................... 33 
APLICAÇÕES CLÍNICAS ............................................................................................... 34 
VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA OSCILATÓRIA (VAFO)................................. 34 
TEORIA DO TRANSPORTE DE GASES ...................................................................... 35 
VENTILAÇÂO NÃO INVASIVA (VNI)............................................................................. 39 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) .......................................... 42 
VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA ........................................................................... 47 
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA ...................................................................................... 49 
VENTILAÇÃO MECÂNICA DOMICILIAR ...................................................................... 52 
VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO (SARA) ............................................................................................................. 56 
VENTILAÇÃO MECÂNICA ............................................................................................. 57 
INSUFLAÇÃO DE GÁS TRAQUEAL (TGI).................................................................... 71 
 
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Ventilação mecânica 
VENTILAÇÃO PULMONAR INDEPENDENTE ............................................................. 73 
VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTES COM TRAUMATISMO 
CRANIOENCEFÁLICO GRAVE ..................................................................................... 74 
INOVAÇÃO NA VENTILAÇÃO MECÂNICA .................................................................. 76 
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA ................................................................... 77 
PAPEL DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA NO PROCESSO DE 
DESMAME ...................................................................................................................... 85 
VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTE COM FALÊNCIA CARDÍACA .................. 87 
PEEP E DÉBITO CARDÍACO ........................................................................................ 88 
DETERMINANTES DO RETORNO VENOSO .............................................................. 90 
EFEITOS DA PEEP SOBRE O RETORNO VENOSO .................................................. 91 
DÉBITO DO VENTRÍCULO ESQUERDO (CONTRATILIDADE E PÓS-CARGA) ....... 93 
ESTRATÉGIAS DE MANEJO VENTILATÓRIO NO DOENTE CRÍTICO ..................... 94 
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA É EXERCÍCIO .............................................................. 95 
TÔNUS AUTONÔMICO ................................................................................................. 95 
A VENTILAÇÃO ALTERA A PIT .................................................................................... 97 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Ventilação mecânica 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
HISTÓRIA 
 
A ventilação mecânica é uma terapia de suporte vital para o tratamento 
de pacientes com insuficiência respiratória aguda. É uma modalidade muito 
comum nas unidades de terapia intensiva e, de fato, o advento de seu uso 
marcou o início das modernas unidades de terapia intensiva (UTI). O interesse 
pela ventilação mecânica aumentou acentuadamente com o advento 
da pandemia causada pelo novo coronavírus. 
É atribuído ao renomado médico grego Galeno a importância do estudo 
das estruturas (anatomia). Ele também estudou e postulou que a respiração era 
necessária para manter a circulação (ou seja, o ato físico de respirar fazia o 
coração bater). Durante os próximos 1.500 anos, não houve essencialmente 
nenhum avanço em nossa compreensão da ventilação, nem tampouco em 
qualquer uma das ciências; há uma boa razão para que grande parte dessa era 
tenha sido chamada de Idade das Trevas. No entanto, Andreas Vesalius mudou 
tudo isso em meados do século XVI. 
Em 1543, Vesalius publicou um brilhante tratado de anatomia intitulado 
“De Humani Corporis Fábrica”, que provavelmente teve a primeira referência 
definitiva à ventilação com pressão positiva como a conhecemos hoje: 
 “Mas para que seja restituída a vida ao animal, deve-se tentar uma 
abertura no tronco da traqueia, na qual deve ser colocado um tubo ou 
pedaço de bambu; você então soprará nele, para que o pulmão possa subir 
novamente e respirar.” 
Isso descreve essencialmente o que fazemos atualmente em uma UTI 
quando realizamos uma traqueostomia, inserimos um tubo endotraqueal e 
aplicamos ventilação com pressão positiva. Essa foi uma demonstração 
dramática do poder da ventilação mecânica, mas foi essencialmente esquecida 
por um século e não foi incorporada à prática médica por vários séculos. Outros 
grandes nomes da ciência também fizeram experimentos no intuito de desvendar 
os mistérios da respiração como Robert Hooke e Lavoisier. 
 
Origens da Ventilação de pressão negativa (final do século 19 a 1950) 
 
https://academiamedica.com.br/course/curso-ventilacao-mecanica
https://academiamedica.com.br/blog/ventilacao-mecanica-protetora-voce-realmente-esta-protegendo-o-pulmao-do-seu-paciente
https://academiamedica.com.br/blog/traqueostomia-na-covid-19-quando-realizar
https://academiamedica.com.br/blog/a-ventilacao-nao-invasiva-x-cateter-de-alto-fluxo-na-covid
 
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Ventilação mecânica 
No final do século 19, foram desenvolvidos ventiladores baseados 
amplamenteem princípios fisiológicos aceitos para a época. Essencialmente, a 
ventilação era fornecida usando pressão subatmosférica fornecida ao redor do 
corpo do paciente para substituir ou aumentar o trabalho realizado pelos 
músculos respiratórios. Em 1864, Alfred Jones inventou um destes primeiros 
dispositivos que envolviam todo o corpo Figura 1. 
Figura 1: O paciente se sentava em uma caixa que envolvia totalmente seu corpo do pescoço para baixo. O sistema 
possuia um êmbolo, que servia para diminuir a pressão na caixa, que provocava a inspiração; o inverso produzia a 
expiração. Figura reproduzida a partir da referência 4. 
 
Em 1876, Alfred Woillez construiu o primeiro pulmão de ferro funcionante, 
que chamou de “espiróforo”. Foi proposto colocar esses ventiladores ao longo 
do rio Sena para ajudar as vítimas de afogamento. O primeiro pulmão de ferro a 
ser amplamente utilizado foi desenvolvido em Boston por Drinker e Shaw em 
1929 e usado para tratar pacientes com poliomielite - Figura 2. 
 
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Ventilação mecânica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2: Esta fotografia histórica de 1960 retrata uma enfermeira cuidando de uma vítima de uma epidemia de pólio em 
Rhode Island, que estava dentro de um respirador de Emerson, também conhecido como 'pulmão de ferro'. Dispositivos 
como esses eram usados por pacientes com pólio cuja capacidade de respirar estava paralisada devido a esta doença 
viral incapacitante. Por: CDC, Cortesia: Public Health Image Library. Foto de Domínio Público. 
 
Origens da Ventilação de pressão positiva (década de 1950 até o presente) 
 
O ressurgimento da poliomielite marcou um divisor de águas na história 
da ventilação mecânica. Antes dessa época, acreditava-se que a ventilação 
mecânica tinha alguma utilidade, mas não era amplamente usada. 
Posteriormente, os benefícios da ventilação foram dramáticos e óbvios, levando 
ao seu uso generalizado em todo o mundo. 
A epidemia de Pólio em Copenhagen nos anos 50 teve uma mortalidade 
excessivamente (> 80%). Na época, a maioria dos médicos acreditava que os 
pacientes estavam morrendo de insuficiência renal causada por uma viremia 
sistêmica avassaladora. 
Bjorn Ibsen, um anestesiologista treinado em Boston no laboratório de 
Beecher, percebeu que esses sintomas não eram causados por insuficiência 
renal, mas por insuficiência respiratória. Como tal, ele recomendou 
traqueostomia e ventilação com pressão positiva. O médico-chefe do hospital, 
inicialmente rejeitou essa abordagem, mas logo cedeu quando Ibsen 
demonstrou sua eficácia. A mortalidade caiu drasticamente - de 87% para 
aproximadamente 40%, quase da noite para o dia. 
https://academiamedica.com.br/blog/medica-brasileira-e-salva-por-metodo-de-ventilacao-mecanica-de-sua-coautoria
https://academiamedica.com.br/blog/medica-brasileira-e-salva-por-metodo-de-ventilacao-mecanica-de-sua-coautoria
https://academiamedica.com.br/blog/as-epidemias-que-nao-aconteceram-variola-dos-macacos
 
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Cuidar de todos esses pacientes era um grande problema logístico, pois 
não havia ventiladores de pressão positiva, de modo que os pacientes tinham 
que ser “ensacados”. No auge da epidemia, 70 pacientes estavam 
sendo ventilados manualmente ao mesmo tempo. No total, ao final da epidemia, 
cerca de 1.500 alunos forneceram ventilação manual por um total de 165.000 
horas. Uma abordagem para o desafio logístico era cuidar de todos esses 
pacientes em um único local. Isso levou às primeiras UTIs como as conhecemos 
hoje. 
Nos últimos 60 anos, muitos aspectos técnicos dos ventiladores 
melhoraram drasticamente em relação ao fornecimento de fluxo, válvulas de 
expiração, uso de microprocessadores, melhor disparo, melhor fornecimento de 
fluxo e o desenvolvimento de novos modos de ventilação (por exemplo, 
ventilação assistida proporcional [PAV] e assistência ventilatória ajustada 
neuralmente. 
Muitas dessas melhorias nos forneceram ventiladores e cuidados muito 
melhores para os pacientes ventilados mecanicamente, mas os 
principais avanços recentes na VM não estão relacionados a essas melhorias, 
mas ao nosso melhor entendimento da fisiopatologia da ventilação, tanto as boas 
quanto as ruins. 
A pandemia do novo coronavírus é um novo desafio para os sistemas de 
cuidados intensivos em todo o mundo. Ter suporte e acesso a um bom (e 
confiável) treinamento em ventilação mecânica deve ser mandatório nos 
próximos anos para todos os profissionais de saúde envolvidos em cuidados 
dentro da UTI. A prestação de cuidados intensivos adequados para insuficiência 
respiratória aguda é a pedra angular para salvar a vida dos pacientes. 
PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
Ventilação mecânica é uma forma de suporte de vida. Normalmente se 
utiliza equipamentos que fornecem pressão positiva, mas há possibilidade de se 
utilizar equipamentos que geram pressão negativa ao redor da caixa torácica. 
A ventilação mecânica pode salvar vidas, porém se faz necessário um 
profundo conhecimento de como utilizá-la corretamente e a contínua avaliação 
do paciente é imprescindível para não haver iatrogenias e assim piorar a 
condição clínica do paciente. 
https://academiamedica.com.br/blog/um-novo-horizonte-para-as-pneumonias-hospitalares-e-pneumonias-associadas-a-ventilacao-mecanica
https://academiamedica.com.br/blog/pneumonia-associada-a-ventilacao-mecanica-como-prevenir-1
 
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INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM) 
 
A VM é indicada em muitas situações. Estas situações são úteis para 
determinar quando a VM é necessária, porém o julgamento clínico deve ser 
soberano. 
Uma indicação indiscutível é a iminência de uma insuficiência respiratória 
aguda e grandes cirurgias como cardíaca, abdominal e torácica. 
o Apneia; 
o Insuficiência respiratória aguda (aumento da PaCO2, acidose, falência 
muscular respiratória, aumento do drive respiratório, alteração central da 
respiração); 
o Hipoxia grave; 
o Fadiga muscular respiratória. 
o Frequência respiratória > 30/min 
o Incapacidade de manter a saturação arterial de oxigênio > 90% com 
fração inspirada de oxigênio (FIO2) > 0.60 
o pH < 7,25 
o PaCO2 > 50 mmHg (a menos que crônica e estável) 
COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM) 
 
A VM não é uma terapêutica totalmente benigna, ela pode provocar efeitos 
diretos na homeostase ver na tabela abaixo: 
Complicações de vias aéreas Edema laríngeo 
 Trauma de traqueia 
 Contaminação das vias aéreas 
inferiores 
 Perda da umidificação e 
aquecimento das 
vias aéreas superiores 
Complicações mecânicas Desconexão acidental 
 Vazamentos no circuito do ventilador 
 Perda de eletricidade 
 Perda de pressão na rede de gás 
Complicações pulmonares Lesão induzida pela VM 
 Barotrauma 
 
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 Toxicidade ao oxigênio 
 Atelectasias 
 Pneumonia nosocomial 
 Inflamação 
Complicações cardiovasculares Redução do retorno venoso 
 Redução do débito cardíaco 
 Hipotensão 
Complicações gastrointestinais Redução do esvaziamento gástrico 
 Desnutrição 
Complicações renais Redução do débito urinário 
 Aumento do hormônio antidiurético 
 Redução do peptídeo natriurético 
atrial 
Complicações neurológicas Aumento da pressão intracraniana 
Complicações no equilíbrio 
acidobásico 
Alcalose respiratória 
 
O barotrauma pode ser resultante de uma hiperdistensão alveolar 
decorrente de pressão ou volume excessivo no pulmão, pacientes intubados por 
períodos prolongados (> de 72 horas) pode evoluir com complicações 
decorrentes do tubo orotraqueal. 
A pressão positiva aumenta a pressão intratorácica e consequentemente 
pode reduzir o retorno venoso e assim reduzir o débito cardíaco e reduzir a 
pressão arterial e a administração de volume e drogas vasoativas, muitas vezes, 
faz-se necessária para manter as variáveis hemodinâmicas e o débito urinário.A pneumonia associada à VM e a aspiração de conteúdo da orofaringe 
pode ser minimizada com o posicionamento elevado da cabeceira do paciente e 
higiene frequente da região supra-cuff e verificação também frequente da 
pressão de cuff. 
LESÃO INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
A hiperdistensão alveolar causada pelo autopico de pressão de insuflação 
é a principal causa de lesão pulmonar aguda induzida pela VM. 
 
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PARÂMETROS QUE PODEM INDICAR A NECESSIDADE DE SUPORTE 
VENTILATÓRIO 
Parâmetros Normal Considerar VM 
Frequência respiratória (f) Adultos 12 a 20 rpm >35 rpm 
VT (ml/kg) 5 a 8 < 5 
Capacidade vital 
(ml/kg) 
65 a 75 < 50 
Volume Minuto 
(L/min) 
 
5 a 6 
 
> 10 
PiMáx (cmH2O) 80 a 120 > - 25 
PeMáx (cmH2O) 80 a 100 < + 25 
Espaço morto (%) 25 a 40 > 60 
PaCO2 (mmHg) 35 a 45 > 50 
PaO2 (mmHg) com 
FiO2= 0,21 
 
> 75 
 
< 50 
PaO2/ FiO2 > 300 < 200 
P (A-a)O2 com FiO2 = 1,0 
25 a 80 
 
> 350 
 
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA 
 
A ventilação artificial é realizada com a aplicação de pressão positiva nas 
vias aéreas por uma prótese na via aérea como um tubo orotraqueal ou 
traqueostomia. 
 
ACESSO A VIA AÉREA E TIPOS DE PRÓTESES 
 
O acesso a via aérea (intubação) é um procedimento médico que faz parte 
do suporte avançado de vida e normalmente é realizado em ambiente de UTI de 
forma eletiva, que é ideal e mais segura, ou emergencial que predispõe o 
paciente a um maior risco. A Figura abaixo mostra o procedimento de intubação 
em um boneco. 
 
 
 
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A razão primária em realizar uma traqueostomia é manter a via aérea 
segura de pacientes sob VM prolongada, porém ainda há controvérsias de 
quando deve ser realizada. Quando comparada ao tubo orotraqueal ela 
apresenta algumas vantagens como a redução da resistência, maior conforto 
para o paciente além de uma menor movimentação da prótese no interior da 
traqueia. 
LARINGOSCÓPIO 
TRAQUEOSTOMIA VISTA 
LATERAL 
INTUBAÇÃO COM 
LARINGOSCÓPIO 
IOT VISTA LATERAL E 
FRONTAL 
 
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A traqueostomia permite um menor nível de sedação, de tal modo permite 
que o paciente se comunique movendo os lábios e até mesmo com o uso de 
cânulas adequadas e válvulas de fonação que sons sejam emitidos por ele. 
A traqueostomia tem riscos por ser um procedimento cirúrgico que visa 
estabelecer uma passagem entre a traqueia cervical e o meio externo de forma 
a criar uma entrada de ar artificial na altura do pescoço e por isso tem maior 
morbimortalidade do que a intubação orotraqueal. Os maiores riscos incluem 
enfisema subcutâneo, sangramentos, pneumotórax e pneumomediastino. 
 
INDICAÇÕES DA TRAQUEOSTOMIA 
➢ Ventilação mecânica prolongada; 
➢ Cirurgias de cabeça e pescoço; 
➢ Obstrução alta das vias aéreas; 
➢ Proteção de vias aéreas. 
VANTAGENS 
➢ Menor nível de sedação; 
➢ Permite a fala; 
➢ Reduz a resistência imposta ao fluxo aéreo; 
➢ Facilita higiene pulmonar. 
 
DESVANTAGENS 
➢ Risco cirúrgico; 
➢ Sangramento; 
➢ Pneumotórax; 
➢ Pneumomediastino. 
TRAQUEOSTOMIA COM CUFF 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PRINCÍPIOS DE MECÂNICA RESPIRATÓRIA 
 
DEFINIÇÃO 
É o estudo das propriedades mecânicas do pulmão e da caixa torácica 
em que esta interação determina os volumes pulmonares e a função das trocas 
gasosas. 
 
RESPIRAÇÃO FISIOLÓGICA 
São elementos mecânicos do sistema respiratório: 
➢ Vias aéreas; 
➢ Parênquima pulmonar; 
➢ Caixa torácica; 
➢ Músculos respiratórios. 
 
Função muscular 
 
Na respiração espontânea, a inspiração é ativa e a expiração resultado do 
relaxamento dos músculos. O principal músculo da respiração é o diafragma, ele 
é inervado pelo nervo frênico e quando se contrai realiza a tração das superfícies 
inferiores dos pulmões para baixo; na expiração, o diafragma simplesmente se 
relaxa, e é a retração elástica dos pulmões, da parede torácica e das estruturas 
abdominais que comprime os pulmões. 
Durante o desconforto respiratório ou em situações de aumento de 
demanda muscular respiratória, as forças elásticas por si não são tão poderosas 
para causar a expiração rápida necessária, a força adicional é obtida 
principalmente pela contração dos músculos abdominais, que força o conteúdo 
abdominal para cima, contra a parte inferior do diafragma tornando a expiração 
um processo ativo com um proposital aumento da fase expiratória. 
Os intercostais externos são músculos inspiratórios que se orientam de 
cima para baixo e de trás para frente entre as costelas adjacentes. Quando os 
intercostais externos se contraem, puxam as costelas superiores para frente em 
relação às costelas inferiores, provocando um efeito de alavanca sobre as 
costelas, o que determina sua elevação, causando a inspiração e um movimento 
conhecido como alça de balde. 
 
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Ventilação mecânica 
Além dos músculos principais existem ainda os músculos acessórios da 
inspiração, que são assim chamados, pois contribuem pouco para a ventilação 
normal, mas são recrutados e até modificam seu ponto de fixação para 
aumentarem a ventilação nos casos de aumento de demanda ou exercícios 
físicos extenuantes. 
Esses músculos são os escalenos, que elevam as duas primeiras 
costelas; os esternocleidomastoides, que elevam o esterno e os serráteis 
anteriores, que elevam muitas das costelas, os elevadores da asa do nariz, que 
dilatam as narinas, e os músculos curtos da cabeça e pescoço que fixam a 
cabeça para facilitar o deslocamento apical do tórax. 
Os músculos intercostais internos também participam da expiração ativa, 
eles têm ação oposta à dos intercostais externos, quando eles encurtam e puxam 
as costelas para baixo, para trás e para frente, diminuindo o diâmetro torácico 
anteroposterior. 
NOÇÕES DE MECÂNICA RESPIRATÓRIA 
 
Classificação da Mecânica Pulmonar 
 
A mecânica pulmonar é dividida por duas classificações: 
➢ Mecânica pulmonar estática; 
 
Propriedades mecânicas sem modificação de volume – fluxo zero. 
➢ Mecânica pulmonar dinâmica; 
 
Propriedades mecânicas com modificação de volume – fluxo variável. 
 
Mecânica pulmonar estática 
A mecânica estática é caracterizada por: 
➢ Volumes e capacidades pulmonares. 
➢ São determinantes do volume pulmonar; 
➢ Complacência pulmonar total / regional; 
➢ Interação pulmão x caixa torácica; 
➢ Curva pressão x volume dos pulmões. 
➢ Distensibilidade pulmonar; 
 
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➢ Pressão transpulmonar. 
➢ Estabilidade das unidades pulmonares. 
 
Pressão pleural: é a pressão existente entre as pleuras essa é sempre negativa 
durante a respiração espontânea devido à drenagem constante do líquido pleural 
pelos ductos linfáticos, sendo no repouso –5 cm H2O. 
➢ Durante a contração muscular a pressão pleural fica mais negativa, cerca 
de –7 cm H2O na fase inspiratória com a consequente entrada do ar 
devido ao gradiente de pressão formado dentro do sistema e pela pressão 
atmosférica. 
➢ Durante a expiração a pressão pleural aumenta para – 3 cm H2O e com 
a redução do gradiente associada às forças elásticas anteriormente 
citadas o ar sai de forma passiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pressão alveolar: é a pressão interna do pulmão no repouso é igual a Patm o Na 
fase inspiratória o tórax se expande pela contração muscular, o que expande 
também o pulmão, de acordo com as leis da física quando o volume de um gás 
sofre um aumento súbito de volume, sua pressão diminui assim durante a 
inspiração a pressão alveolar reduz cerca de –1 cm H2O. 
 
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➢ Na fase expiratória ocorre o oposto e a pressão aumenta cerca de 1 cm 
H2O. 
 
Pressão transpulmonar: é o gradiente de pressãopleural e alveolar. É a 
resultante mais importante dos efeitos hemodinâmicos durante a ventilação 
mecânica. 
➢ Ela é diretamente proporcional a insuflação pulmonar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Histerese: É um fenômeno físico determinado pela resistência do tecido 
pulmonar que provoca uma diferença entre a curva de insuflação e desinsuflação 
pulmonar, ela é determinada pela força elástica pulmonar que pode ser descrita 
em dois grupos: 
1. Força elástica muscular; 
2. Força elástica causada pela tensão superficial. 
 
Princípio da tensão superficial: 
➢ Quando se forma uma interface entre H2O e ar as moléculas de H2O 
situadas na superfície tem uma atração especialmente forte umas pelas 
outras, como consequência a superfície da água está sempre tentando se 
contrair. 
➢ Os alvéolos possuem água em suas paredes internas, água esta que faz 
com que o alvéolo colapse, forçando o ar para fora em direção aos 
bronquíolos e brônquios. 
 
Surfactante: O surfactante é produzido pelos pneumócitos do tipo II e não deixa 
ocorrer o colapso alveolar. 
 
 
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Ventilação mecânica 
Complacência pulmonar: é uma propriedade mecânica pulmonar em que uma 
quantidade de pressão gera um determinado volume. Por isso a unidade é 
(ml/cmH2O). 
➢ A complacência pulmonar de um indivíduo sadio adulto é de cerca de 200 
ml/cm H2O. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mecânica pulmonar dinâmica 
 
Esquemas de fluxo nas vias aéreas: 
✓ Fluxo laminar; 
✓ Fluxo turbulento. 
 
Resistência ao fluxo de ar: 
✓ Relação pressão x fluxo nas vias aéreas; 
✓ Dissipação de energia com o fluxo aéreo; 
✓ Distribuição da resistência pulmonar; 
✓ Relação com o volume pulmonar; 
✓ Mecanismo de limitação ao fluxo aéreo. 
 
 
 
 
 
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Ventilação mecânica 
Resistência pulmonar Vias aéreas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
N° de Reynolds = 2 X Raio X Velocidade X Densidade / Viscosidade 
Laminar < 2000 
Turbulento > 2000 
Fluxo: Deslocamento de uma determinada quantidade de ar em uma unidade de 
tempo. 
Fluxo= Volume/ tempo (l/min) 
 
Esquema da resistência do sistema respiratório 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resistência caixa 
torácica 
Resistência do 
sistema 
Respiratório 
Tecidual 
Geometria da árvore 
traqueobrôquica 
Volume pulmonar 
Complacência das vias 
aéreas 
Densidade viscosidade 
Musculatura lisa 
brônquica 
 
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Ventilação mecânica 
PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
A ventilação mecânica basicamente é feita pelo uso de pressão positiva nas vias 
aéreas, ao contrário do que se utilizava no início do seu uso clínico que era a pressão 
negativa. Dessa forma, pode-se dividir a ventilação da pressão positiva em quatro fases: 
 
O CICLO VENTILATÓRIO 
O ciclo ventilatório durante a ventilação mecânica com pressão positiva pode ser 
dividido em 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Fase inspiratória: Corresponde à fase do ciclo em que o ventilador realiza 
a insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas do 
sistema respiratório. Onde é fornecido fluxo para vencer a resistência do 
sistema e as propriedades elásticas determinam o volume. 
2. Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a fase inspiratória e a fase 
expiratória; 
3. Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória 
e abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema 
respiratório se equilibre com a pressão expiratória final (PEEP); e 
4. Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (trigger ou disparo): 
Fase em que termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula 
inspiratória) do ventilador, iniciando nova fase inspiratória. 
 
Fase Inspiratória 
 
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Ventilação mecânica 
O ventilador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as 
propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório fornecendo fluxo e 
volume ou pressão. A maneira de como tem início a fase inspiratória (trigger) 
depende do modo de ventilação mecânica escolhido. 
 
Mudança da Fase Inspiratória para a Fase Expiratória (Ciclagem) 
Esta fase também é chamada de ciclagem do ventilador, pois o aparelho 
interrompe a fase inspiratória, e permite o início da fase expiratória. A forma 
como o aparelho cicla também depende de ajustes específicos que serão 
abordados mais adiante. 
 
Fase Expiratória 
Nessa fase, assim como na respiração espontânea, o ventilador permite 
o esvaziamento dos pulmões. O ventilador pode permitir apenas o esvaziamento 
parcial dos pulmões mantendo uma pressão positiva residual no final da fase 
expiratória e aumentando a capacidade residual funcional (CRF). 
A PEEP é utilizada a fim de se manter os alvéolos abertos mesmo durante 
a expiração e com isso, aumentar a PaO2 arterial e diminuir a fração inspirada 
de oxigênio (FiO2). 
 
Mudança da Fase Expiratória para a Fase Inspiratória (Trigger Ou Disparo) 
O ventilador interrompe a fase expiratória e permite o início da fase 
inspiratória do novo ciclo. Esta fase de mudança pode ser determinada pelo 
próprio aparelho, de acordo com a frequência respiratória predeterminada ou 
pelo paciente. Para que o paciente consiga desencadear novo ciclo ele deve 
conseguir abrir a válvula do ventilador ao fazer uma pressão negativa ou um 
fluxo inspiratório, como na respiração espontânea. 
A abertura da válvula que permite a entrada de ar para o paciente 
depende da pressão negativa ou do fluxo inspiratório que o paciente faz e isso é 
regulado no aparelho com um recurso denominado sensibilidade. Quanto maior 
a sensibilidade do ventilador, menor o esforço que o paciente precisa fazer para 
abrir a válvula inspiratória e iniciar novo ciclo. 
A sensibilidade é um recurso que só está presente nos modos de 
ventilação assistidos e deve-se lembrar que ela deve ser ajustada em seu 
mínimo possível, porém evitando-se que ventilador fique excessivamente 
 
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Ventilação mecânica 
sensível e deflagre ciclos inspiratórios com qualquer turbulência no circuito como 
água no caso de condensação por umidificação e aquecimento ativo. 
 
MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
Há quatro modos básicos de ventilação, e estes se baseiam em como se 
inicia a fase inspiratória: 
➢ Controlado; 
➢ Assistido; 
➢ Assisto-controlado; 
➢ Mandatório intermitente. 
 
Ventilação Controlada 
Nesse modo de ventilação não há participação do paciente, o aparelho 
determina todas as fases da ventilação. O início da inspiração é determinado de 
acordo com um critério de tempo, ou seja, de acordo com a frequência 
respiratória regulada. O volume corrente é determinado de acordo com o tipo de 
ciclagem escolhida. Esse modo permite o cálculo de mecânica pulmonar quando 
a ventilação for a volume com onda de fluxo quadrada. 
Estes valores são importantes principalmente na avaliação de pacientes 
com doença pulmonar, tanto na determinação dos parâmetros ventilatórios 
quanto no acompanhamento da evolução destes pacientes durante a internação 
na unidade de terapia intensiva e durante o processo de desmame do ventilador. 
 
Ventilação Assistida 
Neste modo de ventilação, o aparelho determina o início da inspiração por 
um critério de pressão ou fluxo, mas o ciclo só é iniciado com o esforço do 
paciente. Nas duas situações, o disparo é feito pelo esforço inspiratório do 
paciente que aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade predeterminada. 
Se o critério é de pressão, o aparelho detecta uma queda na pressão 
dentro do circuito e se o critério é de fluxo, o aparelho detecta uma pequena 
movimentação de ar em direção ao paciente dentro do circuito, permitindo o 
início de novo ciclo. 
 
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Ventilação mecânica 
Na ventilação totalmente assistida, a frequência respiratória, é 
determinada pelo drive respiratório do paciente. O volume corrente é 
determinadode acordo com a ciclagem escolhida e pelas variáveis de mecânica 
pulmonar. 
 
Ventilação Assisto-Controlada 
O modo assisto-controlado permite um mecanismo duplo de disparo, pois 
o ciclo controlado entra sempre que o paciente não disparar o ciclo assistido. 
Assim, há um mecanismo deflagrado a tempo que é o do aparelho e um 
mecanismo deflagrado a pressão que depende do esforço inspiratório do 
paciente. Assim, neste modo de ventilação preconiza-se utilizar frequências 
respiratórias ligeiramente abaixo da frequência espontânea do paciente para que 
os ciclos controlados sejam a exceção. 
 
Ventilação Mandatória Intermitente 
Nesse tipo de ventilação há uma combinação de ventilação controlada 
e/ou assistida intercalada com ventilações espontâneas do paciente dentro do 
próprio circuito do aparelho, por meio de válvulas de demanda. Os ciclos 
controlados ou assistidos garantem certo volume corrente para o paciente e o 
intervalo de tempo entre um ciclo e outro é constante independente do paciente 
estar inspirando ou expirando. Esse modo de ventilação é denominado 
ventilação mandatória intermitente (IMV). 
Os ciclos volumétricos também podem ser sincronizados e 
desencadeados por um mecanismo misto de pressão/tempo em que o aparelho 
não entra durante um período em que o paciente esteja expirando. Ele é 
sincronizado e recebe o nome de ventilação mandatória intermitente 
sincronizada (SIMV). 
A respiração espontânea do paciente é feita dentro do circuito do aparelho 
e pode ser auxiliada por alguns recursos como CPAP (pressão positiva contínua 
nas vias aéreas) e pressão de suporte. O CPAP mantém uma pressão positiva 
durante todo o ciclo respiratório espontâneo do paciente. A pressão de suporte 
é um auxílio pressórico na fase inspiratória do ciclo com objetivo de reduzir o 
trabalho respiratório. 
 
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Ventilação mecânica 
A pressão de suporte é ciclada a fluxo, ou seja, quando o fluxo inspiratório 
reduz 25% do fluxo máximo alcançado durante a fase inspiratória ou 6L/min ou 
ainda 10L/min de acordo com cada aparelho. 
CICLAGEM DO VENTILADOR 
 
A ciclagem do ventilador determina a mudança da fase inspiratória para a 
expiratória. Ela pode ocorrer de acordo com tempo, volume, pressão ou fluxo. 
 
Ciclagem a Tempo 
A transição inspiração/expiração ocorre de acordo com um tempo 
inspiratório predeterminado, não importando as características elástico-
resistivas do sistema respiratório do paciente. 
Normalmente, os aparelhos ciclados a tempo são limitados à pressão, ou 
seja, existe uma válvula de escape impedindo altos níveis de pressão 
inspiratória. Os ventiladores infantis e aqueles com ventilação com pressão 
controlada possuem este tipo de ciclagem. Deve-se ressaltar que este tipo de 
ciclagem não garante o volume corrente, sendo este uma resultante da pressão 
de escape aplicada, da complacência e do tempo inspiratório programado. 
 
Ciclagem a Volume 
Nesse modo de ciclagem o final da fase inspiratória é determinado pelo 
valor de volume corrente ajustado. Há um sensor no aparelho que detecta a 
passagem do volume determinado e desliga o fluxo inspiratório. A pressão 
inspiratória não pode ser controlada e depende da resistência e da complacência 
do sistema respiratório do paciente, de modo que este tipo de ventilação pode 
provocar barotrauma. 
 
Ciclagem a Pressão 
A fase inspiratória é determinada pela pressão alcançada nas vias aéreas. 
Quando o valor predeterminado é alcançado interrompe-se o fluxo inspiratório, 
independente do tempo inspiratório ou do volume. Dessa forma, este tipo de 
ventilação não garante um volume corrente adequado e pode ser ineficaz caso 
haja grandes vazamentos de ar como nos casos de fístulas bronco-pleurais. 
 
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Ventilação mecânica 
Os ventiladores ciclados a pressão é representada pela série Bird-Mark 7, 
8 e 14, possuindo como vantagens o fato de não dependerem da eletricidade e 
serem pequenos e leves facilitando seu uso nos transportes de pacientes. 
 
Ciclagem a Fluxo 
Nesse tipo de ciclagem, o tempo inspiratório é interrompido quando o fluxo 
inspiratório cai abaixo de um valor pré-ajustado como foi descrito na ventilação 
com pressão de suporte. Neste tipo de ciclagem, o paciente exerce total controle 
sobre o tempo e fluxo inspiratórios e sobre o volume corrente. 
 
OUTROS MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 
Há outros modos mais avançados de ventilação mecânica: 
1. Ventilação de alta frequência oscilatória (VAFO); 
2. PRVC- Pressão controlada com volume garantido; 
3. Ventilação com suporte adaptativo; 
4. NAVA- Ventilação com suporte neurologicamente ajustado; 
5. Ventilação proporcional assistida; 
6. Ventilação com óxido nítrico; 
7. Ventilação mecânica não invasiva; 
8. Ventilação Prona; 
9. Ventilação independente. 
MODOS ALTERNATIVOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
Os modos alternativos de VM surgiram para prevenir a lesão pulmonar e 
assincronia, promover melhor oxigenação, facilitar o desmame e serem fáceis 
de utilizar. Porém evidências sobre esses modos ventilatórios são escassos. 
Independente do modo ventilatório selecionado, os objetivos principais 
são: evitar lesão pulmonar, manter o paciente confortável e desmamar o mais 
breve possível. 
Esses modos serão chamados de modos alternativos para diferenciá-los 
dos modos, volume controlado e pressão controlada. Esses modos, muitas 
vezes, são pouco utilizados principalmente pela confusão existente quanto à 
nomenclatura adotada por alguns equipamentos, dificultando para quem 
 
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Ventilação mecânica 
manuseia estes equipamentos o perfeito entendimento de que modalidade se 
trata e o que ela é realmente capaz de fazer. 
 
NOMENCLATURA 
 
Desde a sua invenção a VM tem sido chamada por diversos nomes que 
acabam descrevendo a mesma coisa. Por exemplo, volume controlado é 
também chamado de ventilação ciclada a volume, ventilação assisto-controlada, 
ventilação com volume limitado e ventilação controlada a volume. 
Similarmente, inúmeras abreviações são utilizadas. Esta miscelânea de 
nomes e abreviações pode confundir o especialista que manuseia estes 
aparelhos e há um esforço para que haja uma nomenclatura comum. 
 
QUAL É O MODO? 
A ventilação mecânica tem três componentes essenciais: 
1. A variável controlada; 
2. Sequências respiratórias; 
3. Esquemas de alvo. 
 
Variável Controlada 
Em geral a inspiração é um processo ativo decorrente do esforço do 
paciente, do ventilador ou de ambos, enquanto a expiração é um processo 
passivo. A máquina pode controlar o volume, fluxo ou pressão ofertada. As 
respirações podem ser descritas pela variável de disparo (trigger), pela variável 
que a limita (valor máximo da variável controlada) e pelo que termina o ciclo. Por 
exemplo, na ventilação volume controlado a respiração é disparada pelo 
paciente ou pela máquina, limitada pelo fluxo e ciclada pelo volume, e a 
ventilação com pressa controlada é disparada pelo paciente ou pela máquina, 
limitada pela pressão e ciclada por tempo ou fluxo. 
 
Sequências Respiratórias 
Há três possibilidades de sequências respiratórias: 
1. Ventilação mandatória contínua, na qual todas as respirações são 
controladas pela máquina, mas podem ser disparadas pelo paciente. 
 
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Ventilação mecânica 
2. Ventilação mandatória intermitente, na qual o paciente pode respirar 
espontaneamente entre as respirações mandatórias. 
3. Respiração espontânea, na qual todas as respirações são controladas 
pelo paciente. 
 
Esquemas de Alvo 
O esquema de alvo ou feedback se refere a ajustes e programações do 
ventilador que respondem a variáveis de mecânica pulmonar como a 
complacência pulmonar do paciente, resistência e esforço respiratório. O ajuste 
pode ser simples como ajustar a pressão no modo pressão controlada, ou pode 
ser baseado em um algoritmo complexo.São tipos de esquema de alvo: 
1. Set point - O ventilador entrega e mantém o valor estabelecido como alvo 
e este valor é constante (ex. na pressão controlada o set point é pressão 
e essa será constante durante o ciclo respiratório) em algum grau todos 
os modos apresentam algum esquema de set point. 
2. Servo - O ventilador se ajusta a uma variável dada pelo paciente (ex. na 
ventilação proporcional assistida o fluxo inspiratório segue e é amplificado 
pelo esforço do paciente). 
3. Adaptativo – o ventilador ajusta o set point para manter a diferença do set 
point ajustado pelo operador (ex. na ventilação com pressão regulada 
com volume controlado, a pressão inspiratória é ajustada a cada 
respiração para atingir o volume corrente alvo). 
4. Otimizado - o ventilador se utiliza de um modelo matemático para calcular 
os set points para atingir o alvo (ex. na ventilação com suporte adaptativo, 
a pressão, a frequência respiratória e o volume corrente são ajustados 
para atingir o volume minuto alvo). 
PRESSÃO CONTROLADA ADAPTATIVA 
 
Um dos problemas em relação à ventilação com pressão controlada é não 
garantir um volume minuto mínimo frente às alterações de mecânica e esforço 
ventilatório do paciente ou ambos. 
 
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Ventilação mecânica 
Outros nomes desta modalidade são: Pressão regulada com volume 
controlado (PRVC), autoflow, ventilação com pressão adaptativa, volume 
controlado +, volume alvo com pressão controlada e pressão controlada com 
volume garantido. 
 
a. FUNCIONAMENTO DO MODO PRESSÃO ADAPTATIVA (PA) 
Esse modo “entrega” respirações mandatórias com um esquema de 
volume corrente alvo. Na pressão controlada pura o volume corrente é resultante 
da mecânica pulmonar (complacência e resistência) e do esforço do paciente. 
Para evitar grandes variações do volume corrente, o ventilador quando no 
modo pressão adaptativa ajusta a pressão inspiratória de modo que o volume 
alvo preestabelecido seja alcançado. Se o volume corrente for maior do que o 
alvo o aparelho reduz a pressão inspiratória e vice-versa. 
A pressão adaptativa não é um modo de volume controlado porque no 
modo VC o volume nunca se altera e na PA o volume pode aumentar ou diminuir 
o ventilador controla a pressão inspiratória para que o volume corrente fique 
próximo do volume alvo, por isso este modo garante uma média mínima de 
volume corrente, mas não o máximo. 
O segundo ponto é que na pressão controlada é que o fluxo de gás varia 
para manter constante a pressão de vias aéreas. Essa característica permite que 
o paciente ao gerar um esforço inspiratório receba um fluxo de demanda por ser 
mais confortável, enquanto no modo volume controlado o fluxo é fixo, o que em 
caso de um aumento de esforço inspiratório pode gerar uma assincronia de fluxo. 
 
b. PARÂMETROS AJUSTADOS NA PA 
1. Volume corrente; 
2. Tempo inspiratório; 
3. Frequência respiratória; 
4. Fração inspirada de oxigênio; 
5. PEEP; 
6. Em alguns ventiladores inspiratory rise time (que é o tempo para que atinja 
a pressão inspiratória). 
 
c. APLICAÇÕES CLÍNICAS DA PA 
 
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Ventilação mecânica 
Este modo foi idealizado para manter o volume corrente mais constante 
durante o modo pressão controlada e promover um fluxo sincrônico, isso significa 
reduzir automaticamente o suporte ventilatório (desmame), especialmente 
quando o esforço inspiratório se torna mais evidente como quando um paciente 
acorda de uma anestesia. 
A PA pode não ser adequada à pacientes com aumento do drive 
respiratório como em casos de acidose metabólica grave, pois a pressão 
inspiratória irá reduzir para manter o volume corrente alvo e não irá reduzir o 
desconforto respiratório do paciente. 
 
Benefícios Evidentes da Pa 
 
Este modo permite picos inspiratórios baixos do que na ventilação com 
volume controlado. O pico inspiratório é a manifestação da resistência e da 
complacência, mas não traduz fidedignamente a pressão de distensão pulmonar. 
A pressão de platô é a variável que representa a complacência e a responsável 
pela injúria pulmonar. 
A PA pode aumentar o trabalho respiratório quando utilizados volumes 
correntes baixos ou em situações de aumento do drive respiratório. 
É um modo fácil de usar, mas deve ser bem indicado e deve-se ter 
atenção triplicada aos limites de alarme. 
VENTILAÇÃO COM SUPORTE ADAPTATIVO (ASV) 
 
O modo ASV é uma forma de ventilação minuto mandatória implementada 
com uma pressão adaptativa. 
O operador determina um volume minuto alvo e o ventilador suplementa 
com respirações mandatórias, volume ou pressão controlada quando a 
respiração espontânea do paciente gera um volume minuto abaixo do 
determinado. O ASV seleciona automaticamente volume corrente apropriado, 
frequência para as respirações mandatórias e volume corrente apropriado para 
as respirações espontâneas com base na mecânica do sistema respiratório e na 
ventilação minuto alveolar alvo. 
 
a. FUNCIONAMENTO DO MODO ASV 
 
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Ventilação mecânica 
 
O ASV fornece respirações controladas a pressão, utilizando um esquema 
de otimização adaptativa. Otimização significa minimizar o trabalho mecânico da 
respiração: a máquina seleciona o volume corrente e frequência respiratória que 
supostamente o cérebro do paciente assumiria se o paciente não estivesse 
conectado ao ventilador, isso é feito para estimular o paciente a respirar 
espontaneamente. 
O ventilador calcula o volume minuto normal requerido baseado no peso 
ideal do paciente e o volume estimado do espaço morto. Este cálculo representa 
100% da ventilação minuto. O especialista deve determinar a porcentagem do 
volume minuto que o ventilador deverá auxiliar maior de 100%, se o paciente 
tiver com aumento da demanda ventilatória como em casos de sepse, ou menor 
de 100% em situações de desmame da VM. 
Inicialmente o ventilador fornece respirações teste para mensuração da 
constante de tempo expiratória para calcular o espaço morto estimado e a 
ventilação minuto normal e a frequência respiratória ideal ao trabalho mecânico. 
O volume corrente alvo é calculado a partir do volume minuto normal dividido 
pela frequência. 
O volume corrente alvo é atingido por um mecanismo de PA, o que 
significa que a pressão é limitada automaticamente e ajustada para atingir uma 
média do volume alvo. 
O ventilador monitora continuamente a mecânica do sistema respiratório 
e ajusta os parâmetros de acordo. O ventilador ajusta a frequência para evitar 
aprisionamento de ar devido ao encurtamento do tempo expiratório, evita a 
hipoventilação por meio de um volume corrente maior do que o espaço morto e 
evita volutrauma evitando volumes exagerados. 
 
PARÂMETROS DO ASV 
1. Peso do paciente; 
2. Sexo; 
3. Porcentagem do volume minuto; 
4. FiO2; 
5. PEEP. 
 
 
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Ventilação mecânica 
APLICAÇÕES CLÍNICAS E EVIDÊNCIAS 
 
O ASV foi idealizado para ser um modo único do início ao desmame. Na teoria 
o ASV oferece seleção automática dos parâmetros, adaptação às mudanças de 
mecânica respiratória com o mínimo de manipulação humana da máquina melhorando 
a assincronia e o desmame automático. 
Um estudo que comparou ASV com PC mandatória intermitente mostrou que o 
ASV reduz trabalho inspiratório e melhora a interação, paciente-ventilador. Outros dois 
estudos sugerem que o ASV reduza o tempo de VM, porém ainda precisam de 
evidências quanto ao conforto, sincronia e mortalidade. 
VENTILAÇÃO PROPORCIONAL ASSISTIDA (PAV) 
 
Pacientes com drive respiratório íntegro, porém com dificuldades de 
sustentar adequada ventilação espontânea são eleitos para ventilação com 
pressão de suporte (PSV), na qual o ventilador gera uma pressão constante 
independente do esforço do paciente. 
Em 1992, Younes e colaboradores desenvolveram a ventilação 
proporcional assistida (PAV) na qual o ventilador gera umapressão em 
proporção ao esforço do paciente e pode ser utilizada como modalidade de 
ventilação não invasiva (VNI). 
 
a. FUNCIONAMENTO DA PAV 
 
Este modo fornece respirações controladas em um sistema servo 
controlado. Para entender melhor este modo nós podemos comparar com PSV. 
Na PSV o ventilador fornece uma pressão constante preestabelecida (sistema 
de set point) até o critério de ciclagem seja atingido como, por exemplo, a 
porcentagem do pico de fluxo inspiratório. Tanto o fluxo inspiratório quanto o 
volume corrente são resultantes de esforço inspiratório do paciente, do nível de 
pressão preestabelecido e das propriedades mecânicas do sistema respiratório. 
Em contrapartida na PAV a pressão aplicada é função do esforço do 
paciente, quanto maior for o esforço, maior será a pressão inspiratória aplicada. 
O operador determina a porcentagem de suporte a ser oferecido pela máquina. 
O ventilador mensura de forma intermitente a complacência e a resistência do 
 
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Ventilação mecânica 
sistema respiratório do paciente e instantaneamente gera fluxo e volume 
baseados nestas variáveis mecânicas e em proporção ao esforço. 
Assim como PSV na PAV as respirações são espontâneas, o paciente 
controla a velocidade e o tempo da duração do ciclo respiratório. Não existe 
volume, pressão ou fluxo alvo, apenas limites de pressão e volume que podem 
ser fornecidos. 
APLICAÇÕES CLÍNICAS DA PAV 
 
O PAV está indicado para maximizar a sincronia entre o paciente e o 
ventilador na assistência de ventilações espontâneas. O PAV está 
contraindicado em pacientes com de pressão respiratória (bradipneia) ou 
situações em que haja perda de volume pulmonar como fístulas broncopleural. 
Deve ser utilizado com cautela em pacientes com hiperinsuflação grave, pois o 
fluxo expiratório limitado destes pacientes pode não ser reconhecido pelo 
ventilador. 
Outro grupo que deve se ter cuidado ao utilizar o PAV são os pacientes 
com drive aumentado, nos quais o ventilador pode superestimar a mecânica 
respiratória e neste caso ocorrer uma “superassistência” também chamada de 
fenômeno “runaway” no qual o ventilador continua fornecendo suporte mesmo 
ao término da fase inspiratória. 
BENEFÍCIOS DA PAV 
 
Na teoria a PAV reduz o trabalho respiratório, melhora sincronia, adapta-
se automaticamente as mudanças de mecânica respiratória, reduzindo 
manipulações no ventilador e reduz a necessidade de sedação. 
 
Evidências Científicas 
 
PAV reduz o trabalho respiratório quando comparado ao PSV em face às 
mudanças de mecânica respiratória e aumento de demanda com hipercapnia. 
Em comparação ao PSV é mais confortável e reduz assincronia. 
VENTILAÇÃO COM LIBERAÇÃO DE PRESSÃO NAS VIAS AÉREAS (APRV) 
 
 
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Ventilação mecânica 
APRV foi descrito em 1987 por Stock e colaboradores como um modo 
ventilatório para lesão pulmonar aguda, evitando altas pressões nas vias aéreas. 
APRV combina uma pressão positiva altas vias aéreas (melhorando oxigenação 
e promovendo recrutamento alveolar) com liberação de alta pressão intermitente 
(promovendo maior exalação). 
Em 1989, Baun e colaboradores descreveram a ventilação com pressão 
positiva bifásica como um modo de ventilação espontânea que pode ser 
desencadeada em qualquer ponto do ciclo respiratório – inspiração ou expiração. 
O objetivo é não restringir a ventilação espontânea para se reduzir a sedação e 
acelerar o desmame. Conceitualmente estes modos são iguais com tempo de 
liberação de pressão diferentes (< 1,5 segundos APRV). 
Esses modos fornecem pressão controlada ciclada e trigada a tempo 
utilizando um esquema de set point. Isso significa que o ventilador mantém a 
pressão constante mesmo em respirações espontâneas. 
No APRV a pressão alta é constantemente aliviada e reaplicada gerando 
um volume corrente que auxilia a ventilação. Em outras palavras essa é uma 
respiração controlada com um tempo inspiratório bastante prolongado com um 
tempo expiratório curto em que as respirações espontâneas podem acontecer 
em qualquer ponto. 
Como estes modos são ajustados pode gerar confusão. Para descrever o 
tempo gasto na pressão alta é utilizado o termo T alto e T baixo para a pressão 
baixa. Como convenção a diferença entre APRV e ventilação bifásica é a 
duração do T baixo (< 1,5 segundos no APRV). Similarmente os termos Palta e 
Pbaixa são utilizados para descrever as pressões altas e baixas. 
Para melhor entender podemos comparar com o modo pressão 
controlada convencional pensando no T alto como o tempo inspiratório e Tbaixo 
como tempo expiratório, a Palta como pressão inspiratória e Pbaixa como PEEP. 
PARÂMETROS APRV E VENTILAÇÃO BIFÁSICA 
 
Nestes modos é necessário ajustar dois níveis de pressão (Palta e Pbaixa) 
e dois tempos de duração (Talto e T baixo). Pode ser adicionada pressão de 
suporte para assistir as respirações espontâneas. A diferença está na duração 
do tempo baixo da APRV que é curto promovendo uma relação I:E de 4:1, 
enquanto a ventilação bifásica tem uma relação I:E convencional de 1:1 até 1:4. 
 
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Ventilação mecânica 
APLICAÇÕES CLÍNICAS 
 
O APRV é utilizado na lesão pulmonar aguda e na ARDS. Este modo deve 
ser utilizado com cuidado ou não deve ser utilizado em pacientes com doenças 
obstrutivas ou aumento exagerado do drive respiratório. O modo bifásico foi 
idealizado tanto para ventilação como para o desmame. Para pacientes muito 
sedados ou com drive muito reduzido este modo funciona de forma idêntica a 
pressão controlada mandatória contínua. 
 
BENEFÍCIOS APRV E MODO BIFÁSICO 
 
Múltiplos benefícios têm sido atribuídos a estes modos ventilatórios. O 
APRV maximiza e mantém o recrutamento alveolar, melhora a oxigenação com 
pressões de insuflação mais baixas e reduz a hiperdistensão dos alvéolos. 
Ambos os modos (APRV e ventilação bifásica) preservam a respiração 
espontânea, melhora a relação V/Q, trocas gasosas e tem menor repercussão 
hemodinâmica (menor necessidade de drogas vasoativas, maior débito 
cardíaco, reduz trabalho ventricular e melhora perfusão dos órgãos) e melhor 
sincronia (reduz trabalho respiratório e reduz a necessidade de sedação). 
 
VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA OSCILATÓRIA (VAFO) 
 
A VAFO foi descrita e patenteada em 1952 por Emerson e foi 
desenvolvida e aplicada clinicamente no início da década de 70 por 
Lunkenheimer. O objetivo é minimizar lesão pulmonar induzida pela ventilação 
mecânica, às características desse modo fazem dele um modo indicado em 
ARDS grave. 
A VAFO é considerada um modo não convencional de VM e é definida 
como uma ventilação com pressão positiva com uma frequência respiratória 
maior do que 150 rpm e volumes correntes baixos equivalente ao espaço morto 
anatômico. 
A grande vantagem desta técnica em relação à VM convencional é 
entregar um volume minuto adequado com uma menor pressão na via aérea e é 
normalmente utilizada quando há falha da VM convencional. 
 
 
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Ventilação mecânica 
O QUE A VAFO FAZ? 
 
A VAFO é um modo de pressão controlada mandatória intermitente com 
set point de controle. Esse modo só pode ser feito com um equipamento 
específico. Esse ventilador fornece um fluxo constante (bias flow), enquanto a 
válvula cria uma resistência para manter uma pressão média constante alta 
enquanto um pistão oscila em frequências de 3 a 15 hertz (Hz) que equivale a 
160 a 900 respirações por minuto. 
Para manejar a ventilação e “lavar CO2” podem ser realizadas diversas 
manobras como: reduzir a frequência de oscilação, aumentar a amplitude das 
oscilações, aumentar o tempo inspiratório ou aumentar o bias flow, sempre 
manter o cuff desinsuflado da cânula endotraqueal do paciente. A oxigenação 
pode ser melhorada pelo aumento da pressão média (MAP) ou da FiO2. 
TEORIA DO TRANSPORTE DE GASES 
 
A VAFO é produzida por pistões ou diafragmas(como uma caixa de som) 
que produz frequências de 400 a 2400 rpm. Durante a VAFO a inspiração e a 
expiração são ativas. Um fluxo de gás fresco (bias flow) provê gás para ser 
inspirado e para “lavar” o CO2 do sistema. Um pequeno volume corrente é 
gerado em proporção a amplitude de oscilação com uma pressão média 
constante na via aérea. Várias teorias são propostas para explicar o transporte 
de gás na VAFO. 
1. Formação de um fluxo em forma de espícula: Uma onda com alta energia 
de impulso é formada no centro da via aérea que promove uma mistura 
maior na região distal dos pulmões. Esta espícula é menos efetiva em vias 
aéreas mais complacentes como de bebês prematuros. 
 
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Ventilação mecânica 
2. Difusão helicoidal: É uma variante do fluxo espicular que gera um fluxo 
coaxial (na periferia da via aérea) em forma de espiral que auxilia na 
remoção de gás carbônico. 
3. Dispersão de Taylor: a superfície de contato entre dois gases, que pode 
ser mais plana e convexa em baixas velocidades, passa a apresentar um 
formato de espícula conforme aumenta esta velocidade, com um 
deslocamento linear maior da área mais central da coluna de gás, 
permitindo um transporte mais efetivo que pela difusão apenas. Ao 
mesmo tempo, em locais de bifurcações da árvore brônquica, movimentos 
de turbilhonamento irão ocasionar um aumento da mistura desses gases, 
facilitando a difusão destes. 
4. Ventilação Pendelluft: É o resultado da mistura de gases de duas regiões 
do pulmão com constantes de tempo diferentes. Este mecanismo é 
também chamado como ventilação fora de fase. Quando unidades 
pulmonares em paralelo têm diferentes constantes de tempo e 
resistência. Assim, enquanto algumas regiões estão insuflando-se, outras 
já poderão estar exalando o ar trocado, podendo este ar dirigirse às áreas 
ainda em fase de insuflação. Este movimento de ar entre unidades 
alveolares vizinhas é chamado de pendelluft. 
5. Difusão molecular: é o mecanismo responsável pela troca gasosa em 
nível da membrana alvéolo capilar e especula-se que durante a VAFO se 
esse mecanismo pode estar alterado com a alteração da velocidade das 
moléculas dos gases. 
 
 
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Ventilação mecânica 
 
 
PARÂMETROS DA VAFO 
 
➢ Amplitude de oscilação (delta p ou Power); 
➢ MAP; 
➢ Porcentagem da inspiração; 
➢ Bias flow; 
➢ FiO2. 
 
São três os parâmetros a serem considerados na ventilação oscilatória de alta 
frequência: frequência, amplitude e pressão média de vias aéreas. 
➢ Frequência: como já sugere o nome, as altas frequências utilizadas são 
quantificadas em hertz (Hz). Cada Hz corresponde a 60 ciclos/minuto. 
Como em frequências elevadas a constante de tempo passa a ser 
limitante para as trocas gasosas, podendo dificultar o equilíbrio entre 
pressões (ou volumes) proximais e distais, quanto maior a frequência 
utilizada, menor a possibilidade de se respeitar as constantes de tempo 
e, consequentemente, menor o volume corrente gerado. Como a 
"lavagem" de CO2 (DCO2) está ligada ao volume minuto alveolar, quanto 
menor o volume corrente gerado, menor a retirada de CO2 (Obs.: na 
VAFO, a importância do volume corrente é amplificada em relação à 
ventilação convencional, sendo a DCO2= Vt2 x FR). Portanto, quanto 
mais elevadas forem as frequências utilizadas, menores os volumes 
correntes e maior a PCO2. 
➢ Amplitude: a amplitude da oscilação se refere ao grau de movimentação 
que a membrana exalatória irá realizar, sendo diretamente proporcional à 
porcentagem de amplitude prevista. Quanto maior a oscilação gerada, 
 
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maior o movimento de gás e maior o Vt, aumentando a eliminação de 
CO2. Isoladamente, é menos eficaz que a diminuição dos Hz como 
determinante de aumento de Vt. 
➢ Pressão média de vias aéreas: como na ventilação convencional, 
relaciona-se diretamente com o grau de recrutamento alveolar e com a 
oxigenação. Conforme se varia a amplitude de oscilação (vide acima), 
alteram-se as pressões proximais ins/expiratórias, mas a pressão média 
se mantém constante. Isso se deve às características da VAFO, em que 
a pressão proximal gerada é atenuada ao longo das vias aéreas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
APLICAÇÕES CLÍNICAS DA VAFO 
 
Este modo é normalmente utilizado para pacientes com ARDS que falham 
na ventilação convencional. Sugere-se utilizar a VAFO quando há falha da 
oxigenação (fiO2> ou = 0,7, e PEEP > ou = 14 cmH2O) ou da ventilação (pH< 
7,25 com VC > 6ml/Kg ou PPlatô > 30 cmH2O). Está contraindicado quando há 
obstrução grave ou hipertensão intracraniana. 
A VAFO pode fornecer uma pressão média de via aérea maior com 
volumes correntes baixíssimos e menores do que em qualquer outro modo. 
Estas características fazem deste modo ventilatório a estratégia protetora ideal. 
A VAFO deve ser considerada nas seguintes situações: 
 
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1. RN pré-termo com membrana hialina grave com necessidade de pressão 
inspiratória maior do que 30 cmH2O; 
2. Lactentes com síndrome de aspiração de mecônio e hipertensão 
pulmonar persistente sem resposta a suporte ventilatório máximo e 
pressão inspiratória máxima maior de 35 cmH2O; 
3. Casos em que há síndrome de escape de ar incluindo enfisema intersticial 
e pulmonar, pneumotórax e pneumopericárdio; 
4. Crianças com hérnia diafragmática congênita ou hipoplasia pulmonar que 
tenha falhado na VM convencional; 
5. Crianças com doença parenquimatosa pulmonar grave como pneumonia 
streptocóccica que necessite de altos níveis de suporte ventilatório; 
6. Qualquer estado em que a ventilação mecânica convencional tenha 
falhado pode se tentar a VAFO como recurso de resgate 
VENTILAÇÂO NÃO INVASIVA (VNI) 
 
É a Ventilação assistida realizada por meio de máscara ou prong nasal 
não necessitando de uma prótese invasiva para ventilação como traqueostomia 
ou tubo orotraqueal. Com certeza foi um dos maiores avanços da ventilação 
mecânica nas últimas duas décadas. 
As principais indicações são: 
• Pós-extubação difícil; 
• Edema agudo pulmonar; 
• Doença pulmonar obstrutiva crônica agudizada; 
• Asma; 
• Apneia obstrutiva do sono; 
• Fadiga muscular respiratória; 
• Doenças neuromusculares; 
• Disfunção diafragmática; 
• Pacientes pediátricos; 
• Traqueostomia (não é necessário ter uma traqueostomia, mas pode ser 
feita); 
• Colapsos pulmonares (atelectasias). 
 
São contraindicações: 
 
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• Insuficiência respiratória hipoxêmica; 
• Sonolência; 
• Não aceitação/adaptação do paciente; 
• Rebaixamento do nível de consciência; 
• Dificuldade de manter permeabilidade de vias aéreas/ tosse ineficaz; 
• Náuseas/vômitos; 
• Sangramento digestivo alto; 
• Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago; 
• Sinusites/otites agudas; 
• Sangramento nasal (epistaxe); 
• Instabilidade hemodinâmica com necessidade de droga vasotensora, 
choque, arritmias complexas, infarto agudo do miocárdio; 
• Pneumotórax não drenado (única contraindicação absoluta); 
• Uso controverso em pós-operatório de cirurgia gástrica e gravidez. 
A ventilação com dois níveis pressóricos pode ser realizada por 
ventiladores microprocessados que também são utilizados para ventilar 
invasivamente e, portanto, são utilizados apenas em UTI por dependerem da 
rede de gás (ar comprimido e Oxigênio) para funcionarem e pode ser realizada 
por equipamentos próprios para VNI, como o BIPAP, que funcionam apenas com 
rede elétrica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Ventilação mecânica 
Ventilador microprocessado que pode ser utilizado como VNI ou como 
ventilação invasiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A ventilação não invasiva é assim chamada por utilizar como interface 
uma máscara e não uma prótese ventilatória como tubo orotraquealou 
traqueostomia. Há diversos tipos de interfaces para VNI, a escolha por uma delas 
depende da tolerância do paciente e do grau de pressão que precisa ser atingido 
para melhora do quadro clínico. 
A máscara nasal é bem tolerada por lactentes, assim como os prongs 
nasais, pois, até os seis meses de idade apresentam uma respiração 
predominante nasal e por adultos que utilizam VNI rotineiramente por apneia do 
sono ou processo de desmame. A máscara oronasal é mais bem indicada para 
insuficiência respiratória de média intensidade, em adultos, que acabam por 
assumir uma respiração mais oral e por permitir maiores níveis de pressão. 
Existe ainda a máscara facial total ou total face, que está indicada para 
adultos com necessidade de um uso mais contínuo, com intervalos curtos 
quando muito necessário. O uso prolongado da máscara de VNI, sem os 
 
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Ventilação mecânica 
cuidados necessários e quando muito apertada contra a face do paciente, pode 
provocar lesões na pele (escaras). 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) 
 
O termo DPOC se refere a um grupo de doenças caracterizadas por 
limitação progressiva ao fluxo expiratório que é parcialmente reversível com 
broncodilatadores ou terapia anti-inflamatória. Fazem parte deste grupo o 
enfisema pulmonar e a bronquite crônica. 
1. Enfisema pulmonar- É 
uma doença em que há 
lesão do parênquima 
pulmonar caracterizada 
histopatologicamente por 
destruição da parede 
alveolar sem fibrose e 
com redução do 
recolhimento elástico. Os espaços aéreos distais ficam progressivamente 
e permanentemente alargados e quando atingem por volta de 1 cm 
passam a comprimir o tecido adjacente prejudicando a função pulmonar. 
O paciente enfisematoso apresenta uma limitação irreversível ao fluxo 
aéreo. Ocorre a redução do recolhimento elástico com consequente 
aumento da resistência expiratória decorrente da compressão dinâmica 
das vias aéreas resultando em aprisionamento de ar e hiperinsuflação. 
A hiperinsuflação pode ser facilmente identificada por radiografia de tórax 
e tomografia computadorizada. Anormalidades estruturais da barreira 
alveolocapilar provocam alterações nas trocas gasosas como hipoxemia e 
hipercapnia. 
2. Bronquite Crônica - É definida como tosse e secreção pulmonar por três 
ou mais meses por dois anos consecutivos em pacientes sem outra causa 
conhecida para ter tosse. 
Essa definição não é ideal, uma vez que fala de presença de secreção em 
vias proximais, porém a região acometida pelo aumento da resistência na DPOC 
é periférica, nas pequenas vias aéreas em que a inflamação resulta em fibrose 
e distorção destas vias aéreas. 
 
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Ventilação mecânica 
Pacientes com bronquite crônica e limitação ao fluxo expiratório são 
considerados como DPOC, já os pacientes com tosse crônica sem limitação de 
fluxo expiratório apresentam um melhor prognóstico. A bronquite crônica ao 
contrário do enfisema não apresenta destruição do parênquima pulmonar, as 
alterações fisiopatológicas estão restritas as vias aéreas como hiperplasia das 
glândulas mucosas, discinesia ciliar, desnudamento do tecido ciliado, dilatação 
das vias aéreas periféricas, aumento da produção de muco e presença de 
células inflamatórias. 
 
Exacerbação Aguda da DPOC Exacerbação aguda é definida como uma 
piora súbita dos sintomas respiratórios acompanhada por deterioração da função 
pulmonar. Frequentemente os pacientes apresentam dispneia, tosse e alteração 
na quantidade e na reologia do muco. Cada exacerbação apresenta um potencial 
para evoluir com uma maior gravidade e com necessidade de hospitalização 
 
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Ventilação mecânica 
para prevenir e tratar uma falência respiratória com uma eventual necessidade 
de suporte ventilatório mecânico. 
Múltiplas condições clínicas podem precipitar uma exacerbação aguda: 
• Infecção brônquica (normalmente viral); 
• Pneumonia; 
• Embolia pulmonar; 
• Infarto agudo, arritmias, insuficiência cardíaca congestiva; 
• Pneumotórax; 
• Broncoaspiração; 
• Fadiga muscular e fraqueza muscular no estágio final da DPOC; 
• Fraturas vertebrais e de costelas; 
• Pós-cirurgia de tórax e abdômen; 
• Acidose metabólica e distúrbio hidroeletrolítico; 
• Derrame pleural; 
• Sedação e betabloqueadores; 
• Irritantes respiratórios do meio ambiente (poluição); 
• Oxigenoterapia inapropriada; 
• Disfunção de órgãos (não pulmonar e nem cardíaca). 
Na vigência de uma exacerbação aguda o paciente deve ser encorajado 
a manter uma boa ingesta de líquido para evitar uma desidratação e se a tosse 
for insuficiente para remover secreções, a fisioterapia respiratória deve ser 
iniciada precocemente até mesmo antes de uma hospitalização. 
 
CRITÉRIOS PARA HOSPITALIZAÇÃO DO PACIENTE DPOC 
 
O paciente deve ser hospitalizado se apresentar piora dos sintomas 
respiratórios seguidos de qualquer uma das situações abaixo citadas: 
• Falha no manejo domiciliar do paciente; 
• Inabilidade de locomoção do paciente que se locomovia previamente; 
• Inabilidade para dormir ou se alimentar em decorrência da dispneia; 
• Impossibilidade de manter adequado cuidado domiciliar; 
• Piora dos sintomas respiratórios a mais de 24 horas sem melhora; 
• Alteração do nível de consciência; 
• Piora da hipoxemia; 
 
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Ventilação mecânica 
• Aparecimento ou piora da hipercapnia; 
• Hospitalização ou agudização há menos de uma semana; 
• Aparecimento ou piora do Cor pulmonale; 
• Comorbidade associada (fratura vertebral ou de costelas). 
 
Ventilação Mecânica na DPOC 
Vários ensaios clínicos publicados foram realizados no manejo da falência 
respiratória da DPOC com VNI e muitos deles mostraram benefícios deste modo 
de suporte ventilatório na sobrevivência hospitalar, na sobrevivência após seis 
meses e para evitar intubação e VM invasiva. Uma metanálise concluiu que 
pacientes DPOC tratados com VNI apresentam menor taxa de mortalidade e 
menor risco de evoluir para VMI. 
São alguns critérios para iniciar a VNI no DPOC: 
• Fr >30 rpm; 
• Ph< 7,35. 
 
São critérios para IOT e VMI: 
• Hipoxemia grave refratária com FiO2> 0,6; 
• Hipercapnia; 
• Instabilidade hemodinâmica; 
• Alteração do nível de consciência; 
• Aumento do trabalho respiratório com períodos de apneia. 
São os principais objetivos da VM na DPOC: 
• Evitar Auto-PEEP ou PEEP intrínseco; 
• Prevenir hiperdistensão alveolar; 
• Prevenir alcalose respiratória; 
• Prevenir assincronia paciente-ventilador; 
• Reavaliar continuamente a necessidade da VM e sempre desmamar e 
extubar o paciente assim que a causa principal da IOT tenha sido 
resolvida. 
Pacientes com DPOC em decorrência do aumento da complacência e da 
resistência apresentam risco de air trapping (aprisionamento de ar) o que 
contribui para a assincronia e desconforto do paciente em VM. 
 
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Ventilação mecânica 
Modalidades a pressão em contraste com as de volume parece prevenir 
assincronia além de provocar menor pico de pressão nas vias aéreas e menor 
hiperdistensão alveolar. Esses benefícios são resultados da variação do fluxo 
inspiratório entregue pelo ventilador são proporcionais ao esforço do paciente 
(fluxo de demanda). 
Deve-se ter maior atenção na ventilação com pressão de suporte em 
pacientes com obstrução grave porque o fluxo aéreo requerido pelo paciente 
pode ser maior do que o utilizado pelo ventilador para a ciclagem da fase 
inspiratória para fase expiratória, ou seja, o ventilador pode não perceber que o 
paciente ainda está exalando devido ao baixíssimo fluxo expiratório que ele 
possui e assim deflagra uma nova inspiração. Esse problema pode ser corrigido, 
no modo pressão controlada com tempo inspiratório mais curto em torno de 0,8 
segundos até no máximo 1,2 segundos e com uma frequência mandatória baixa. 
O importante daestratégia adotada é que esta reduza o trabalho 
respiratório, evite o auto-PEEP, porém mantenha certa ativação dos músculos 
respiratórios para evitar a atrofia por desuso que nestes pacientes prejudica 
muito o processo de desmame. 
O aprisionamento de ar que será mais bem abordado no próximo tópico a 
ser discutido (VM na asma) deve ser prevenido com a utilização de baixos 
volumes corrente e pressões transpulmonares inferiores a 30 cmH2O. Baixas 
frequências respiratórias também são necessárias. Este tipo de estratégia 
ventilatória promove uma hipercapnia permissiva que deve ser bem 
acompanhada pelo terapeuta. 
Quanto à fração inspirada de oxigênio deve ser administrada para se 
atingir uma PaO2>55mmHg com SpO2> 90%. 
A administração de PEEP externo pode beneficiar estes pacientes na 
medida em que for administrado um valor em torno de 80 a 85 % da PEEP 
intrínseca e deve ser continuamente monitorado para que a PEEP externa não 
se some a PEEPi. 
São considerados fatores que prejudicam o desmame da VM na DPOC: 
• Distúrbios hidroeletrolíticos; 
• Falência de órgãos; 
• Redução do nível de consciência; 
• Infecção, febre ou sepse; 
• Broncoespasmo; 
 
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Ventilação mecânica 
• Hipersecreção pulmonar; 
• Auto PEEP; 
• Fadiga muscular respiratória; 
• Fraqueza muscular respiratória decorrente do uso de corticoides e 
paralisantes neuromusculares; 
• Desnutrição ou nutrição inadequada; 
• Falência de ventrículo esquerdo ou isquemia miocárdica durante o 
desmame. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA 
 
A asma é uma doença com significante morbimortalidade em todas as 
partes do mundo. Mesmo com a evolução terapêutica e com o grande 
entendimento da doença sua prevalência vem aumentando. 
Por volta de 10% dos pacientes admitidos em um hospital com diagnóstico 
de asma evoluem com internação na UTI e 2% necessitaram de VM. 
A necessidade de VM está associada à maior mortalidade. Quando evolui 
com óbito normalmente ele é resultante de um “aprisionamento” de ar grave. 
Estas complicações incluem barotrauma, hipotensão e acidose respiratória. 
 
Hiperinsuflação e Aprisionamento De Ar 
 
 
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Ventilação mecânica 
Em geral, a limitação de ar grave está associada a uma exacerbação da 
asma, resultante do broncoespasmo, edema de via aérea e aumento da 
secreção pulmonar. Em consequência o trabalho respiratório aumenta em 
decorrência da ativação da musculatura expiratória para executar a expiração 
que é fisiologicamente passiva e decorrente do relaxamento dos músculos 
inspiratórios. O trabalho muscular inspiratório também aumenta devido à alta 
resistência das vias aéreas e a hiperinsuflação. 
A hiperinsuflação faz com que a caixa torácica e os pulmões trabalhem 
em desvantagem mecânica da curva pressão volume (o volume pulmonar 
aumentado na CRF faz com que os músculos tenham que gerar maior força com 
um comprimento de fibra menor). 
O aprisionamento de ar ocorre porque o baixo fluxo expiratório que é 
gerado aumenta o tempo expiratório para conseguir exalar todo volume de ar 
que entrou nos pulmões na fase inspiratória. Na inspiração subsequente a 
expiração é interrompida e mais ar fica aprisionado. É assim que se forma o auto-
PEEP que é uma pressão positiva expiratória final gerada pela respiração 
espontânea em condições de hiperinsuflação. 
 
 
 
 
 
 
 
Ventilação Mecânica Invasiva na Asma 
 
Quando o paciente asmático evolui com falência respiratória há 
necessidade de suporte ventilatório que pode ser invasivo ou não invasivo. O 
grande desafio em ventilar estes pacientes é tentar reduzir o que provocou o 
aprisionamento de ar e AUTO-PEEP e para isso é necessário utilizar estratégias 
ventilatórias específicas. 
 
 
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Ventilação mecânica 
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA 
 
É possível que alguns pacientes graves necessitem de intubação e 
ventilação invasiva. Alguns estudos, mais especificamente dois, sugerem que a 
VNI na asma melhora a função pulmonar e reduz a necessidade de internação. 
Em outras condições como DPOC que também está associada à limitação ao 
fluxo expiratório a VNI tem grande evidência na literatura que reduz a 
necessidade de intubação, permanência hospitalar, mortalidade e aumenta a 
sobrevida. Até que ponto estes dados podem ser associados a pacientes 
asmáticos é discutível e necessita de bom senso. 
A VNI na asma grave deve ser mais investigada e frequentemente é 
utilizada como alternativa inicial de tratamento antes da intubação em alguns 
centros. O sucesso da VNI nestes pacientes depende de uma série de fatores 
como a experiência da equipe, seleção das interfaces e não postergar a 
intubação quando se faz necessário. 
As contraindicações incluem parada cardiorrespiratória, encefalopatia 
grave, instabilidade hemodinâmica, cirurgia e ou deformidade de face, 
sangramento de trato gastrointestinal alto. Alto risco de broncoaspiração, 
falência de órgãos, arritmia grave e obstrução de vias aéreas superiores. 
A decisão de intubar deve ser baseada principalmente no julgamento 
clínico. Os marcadores de deterioração clínica são: CO2 arterial, exaustão, 
rebaixamento do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica e hipoxemia 
refratária à avaliação clínica sempre deve ser soberana. 
 
Como Medir o “Air Trapping” ou Aprisionamento de Ar 
 
O air trapping pode ser medido de várias formas com volume, pressão ou 
fluxo. Estimar este aprisionamento aéreo utilizando volume pode ser feito 
monitorando o volume exalado por 20 a 60 segundos em apneia (pausa 
expiratória) com o paciente curarizado. Este volume pode ser chamado de 
volume expiratório final (além da CRF), se este volume final for maior do que 
20ml/kg ele é preditivo de complicações como hipotensão arterial e barotrauma 
em pacientes asmáticos grave ventilados mecanicamente. 
 
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Ventilação mecânica 
Outra forma é medir a auto-PEEP pela oclusão da válvula expiratória para 
que haja um equilíbrio de pressões ao final da expiração e a pressão lida nas 
vias aéreas proximais traduza a pressão final alveolar. Não há indícios de 
complicações por este meio de medida. O paciente também deve estar 
curarizado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Outra forma de avaliar o air trapping é por meio de análise da curva 
fluxotempo na monitorização gráfica do ventilador. Se o fluxo inspiratório inicia 
antes do fluxo expiratório terminar é porque há ar aprisionado nos pulmões. 
Todos os métodos de mensuração descritos acima necessitam que haja 
comunicação entre as vias aéreas proximais e distais para que a leitura do ar 
aprisionado, porém na asma grave isso não ocorre em 100% das vezes e, muitas 
vezes, pode aparecer uma PEEP oculta. 
 
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Ventilação mecânica 
Uma condição clínica que auxilia a detecção da PEEP oculta é o aumento 
da pressão de platô inexplicado pela redução da complacência durante a 
ventilação ciclada a volume. 
A pressão de platô pode 
ser detectada pela pausa 
expiratória após o término da 
inspiração (0,4 segundos). 
Durante essa pausa o pico de 
pressão de abertura da via aérea 
cai para o nível da pressão de 
platô (apenas pressão estática 
pois o componente resistivo 
neste momento é igual a zero). 
 
Para realizar este tipo de medida de forma fidedigna os pacientes devem 
estar sedados e curarizados. A pressão alveolar se eleva com o aumento do 
volume pulmonar, por isso a Pplatô pode revelar air Trapping se não houver 
ajuste de ventilação ou redução de complacência do sistema respiratório. 
Em ventilação com pressão controlada o aprisionamento de ar pode ser 
notado pela redução do volume corrente. Outras situações que podem indicar air 
trapping é a hiperinsuflação da caixa torácica, redução da ventilação, agitação 
inexplicada do paciente, barotrauma, alteração hemodinâmica,