Semiologia cabeça e pescoço

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SEMIOLOGIA CABEÇA E PESCOÇO 
→ sintomas comuns ou preocupantes: Cefaleia, Alterações da visão: hiperopia, presbiopia, miopia,, escotomas, Diplopia (visão dupla), Perda auditiva, otalgia, tinido, Vertigem, Epistaxe (sangramento nasal), Dor de garganta, rouquidão, Aumento das glândulas, Bócio.
CABEÇA 
· Cefaleia → muito comum;
· Prevalência por toda a vida de 30% da população;
· É dividido em cefaleia primaria e secundaria;
· Cefaleia Primária: enxaqueca, cefaleia tensional, cefalagia e cefaleia diária crônica;
· Cefaleia Secundária: São as causadas por doenças;
· Descrição completa da cefaleia sua intensidade, padrão cronológico, lateralidade, seu início, como é a dor, se ela é contínua ou intermitente;
· Sinalizar área de dor ou desconforto;
· Manifestações clínicas associadas, como náusea e vômito;
· Observar se há sintomas neurológicos;
· Pródromos de sensações incomuns, como euforia, ânsia por alimentos, fadiga;
· Perguntar se movimentar a cabeça, tossir e espirrar influenciam a cefaleia;
· A manobra de Valsalva pode exacerbar a cefaleia;
· Uso excessivo de analgésicos, ergotamina ou triptanos; 
· Fazer levantamento da história familiar;
· Mulheres com mais de 35 anos com enxaqueca devem evitar o uso de anovulatórios contendo estrogênio e progestina devido ao risco aumentado de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico e doença cardiovascular;
· Sinais de alerta de cefaleia: intensa durante um período de 3 meses, início súbito, aparecimento após os 50 anos, exacerbada ou aliviada após mudança de posição, manifestações clínicas associadas de febre, sudorese noturna ou perda de peso, ocorrência de câncer, infecção pelo HIV ou gravides, traumatismo cranioencefálico (TCE) recente;
OLHOS 
· Iniciar com perguntas diretas;
· Se a visão piora em tarefas com foco próximo - sugerindo hipermetropia ou presbiopia, ou a distância, sugerindo a miopia;
· Como foi o início, se foi súbito ou gradual, em caso de presença de borramento visual;
· Se há dor em caso de perda de visão súbita e unilateral;
· Perda visual unilateral súbita indolor: considerar a possibilidade de hemorragia vítrea por diabetes melito ou traumatismo, degeneração macular, descolamento da retina, oclusão da veia retiniana ou oclusão da artéria retiniana central; 
· Perda visual unilateral súbita e dolorida: as causas se localizam habitualmente na córnea e na câmara anterior;
· Perda visual bilateral súbita é rara;
· Perda bilateral indolor: pode ser relacionada com medicamentos;
· Perda bilateral dolorosa: exposição a compostos químicos ou à radiação;
· Como iniciou a perda de visão bilateral;
· Localização da perda de visão;
· Em defeito de campo visual parcial perguntar se ele é central, periférico ou apenas unilateral?
· Há presença de escotomas, e se esses são fixos ou móveis;
· Presença de luzes piscando em seu campo de visão - sugerem descolamento entre o vítreo e a retina;
· Uso de óculos;
· Presença de dor intraocular e periocular, hiperemia ocular, secreção aquosa ou lacrimejamento excessivo;
· Se há presença de diplopia, se é horizontal ou vertical,qual olho foi acometido e se persiste com os olhos fechados;
· Diplopia horizontal fisiológica: tem como sinônimo a introspectiva e se caracteriza como um fenômeno normal na visão binocular de objetos cujas imagens se formam em pontos retinianos dispares.
ORELHAS 
· Como está a audição do paciente, se ocorreu perda auditiva e se foi de maneira súbita ou gradual, se há sintomas associados, e se envolve uma ou ambas as orelhas;
· Perda condutiva: decorre de problemas nas orelhas externa ou média;
· Perda sensorial: secundária a problemas na orelha interna, no nervo coclear ou em suas conexões centrais no cérebro, os pacientes apresentam dificuldades em compreender falas;
· Há sintomas associados a perda auditiva, como otalgia e vertigens
· Exposição a ruídos intensos e/ou uso de medicamentos;
· Em caso de otalgia indagar a respeito de febre, dor de garganta, tosse ou infecção concomitante de vias respiratórias superiores.
· Secreções na orelha: otalgia ou traumatismo;
· Tinido: percepção de som sem estímulo externo, pode ser unilateral ou bilateral, pode acompanhar a perda auditiva, as vezes sem explicação.
· Vertigem: percepção de que o ambiente ou o paciente está em movimento, pode indicar problema no labirinto da orelha interna, lesões periféricas do NC VIII ou lesões em suas vias centrais ou em núcleos do cérebro;
· Fazer perguntas mais específicas em casos de queixas de tontura e situações de desmaio;
· Vertigem verdadeira: diferenciar causas neurológicas centrais das periféricas, verificar evolução temporal dos sintomas e apresentação de vômitos, náuseas, diplopia e transtorno da marcha, revisar medicação e realizar exame neurológico meticuloso, dando atenção especial a pesquisa de nistagmo e sinais neurológicos focais.
NARIZ E SEIOS PARANASAIS
· Rinorreia é associada com congestão nasal, com frequência acompanham espirros, lacrimejamento e desconforto na garganta ;
· Manifestações clínicas aparecem em menos de 7 dias quando há prevalência de resfriado;
· Ocorrência sazonal, ou por exposição a agentes ambientais ou animais;
· Uso de medicamentos, tempo e eficácia;
· Congestão nasal dos seios da face foi precedida por infecção de vias respiratórias/superiores?;
· Questionar se febre, tosse, pressão na orelha ou inclinação da cabeça agravam sintomas como secreção nasal purulenta, anosmia, dor de dente ou dor facial;
· Indagar sobre medicamentos que podem causar congestionamento;
· Congestão em uma ou ambas as narinas;
· Epistaxe: pedir ao paciente para apontar local de sangramento e se o problema é recorrente.
BOCA, FARINGE E PESCOÇO
· Faringite associada a infecções agudas das vias respiratórias superiores;
· Dor na língua lesões locais ou doenças sistêmicas;
· Sangramento gengival é comum, perguntar a respeito de lesões locais e tendências a sangramentos ou equimoses em outros locais;
· Rouquidão: causa varia de doenças da laringe a lesões extralaríngeas que comprimem os nervos laríngeo, questione se há presença de alergias ambientais, refluxo de ácido gástrico, tabagismo e inalação de fumaça e outros irritantes;
· Duração do problema, cronicidade, uso de álcool ou tabaco, se o paciente apresenta tosse, hemoptise, perda de peso ou unilateral na faringe;
· Presença de linfonodos;
· Avaliar função tireoidiana, questione sobre intolerância a temperaturas específicas e sudorese.
Promoção e orientação da saúde | Evidências e recomendações
PERDA DE VISÃO: 
· Distúrbios em adultos jovens consistem normalmente em erros de refração ;
· 10% dos Idosos apresentam comprometimento da acuidade visual;
· Erros de refração, catarata, degeneração macular, glaucoma e cegueira aumentam com a idade;
· Perguntar ao paciente se ele tem problemas para reconhecer faces, realizar leituras e tarefas habituais;
· Avaliar com tabela de Snellen;
· Pacientes com comprometimento ≥ 20/50 ou se ocorrer diferença de uma linha entre os olhos devem ser encaminhado ao oftalmologista;
· Examinar cristalino e fundo do olho
· Glaucoma de ângulo aberto primário ocorre perda gradual da visão em consequência da perda de axônios das células ganglionares da retina, perda inicial de campos visuais periféricos, além de palidez e aumento de tamanho da escavação óptica, que aumenta para mais da metade do diâmetro do disco óptico;
· Cegueira ocorre em 5% dos portadores;
· Riscos: idade superior a 65 anos, história familiar, ascendência afro- americana, diabetes melito, miopia e hipertensão ocular.
PERDA AUDITIVA
· Mais de 1/3 dos idosos possuem déficits auditivos detectáveis;
· -Realizar rastreamento em adultos com 50 anos ou mais, com questionários e audioscópios portáteis;
· Testes clínicos do tipo “sussurrar”, estalar os dedos ou usar o diapasão são menos sensíveis;
· Grupos de risco: história de perda auditiva congênita ou familiar, sífilis, rubéola, meningite ou exposição a níveis de ruído deletérios no trabalho ou em campos de batalha.
SAÚDE BUCAL
· Inspecionar cavidade oral à procura de dentes cariadosou moles, inflamação da gengiva e sinais de doença periodontal;
· Examinar as mucosas, o palato, o assoalho da boca e as superfícies da língua, em busca de úlceras e leucoplaquia;
· Questionar sobre a dieta, tabagismo, etilismo, modificação do fluxo salivar induzida por medicamentos bem como o uso apropriado de próteses dentárias.
Anatomia, fisiologia e técnicas de exame
CABEÇA 
Técnicas de exame:
· Perguntar ao paciente se foi observado algo de errado com o couro cabeludo ou cabelo e retirar peruca se possuir;
· Cabelo: Observar quantidade, distribuição, textura e padrão de perda, caso haja.
· Couro cabeludo: Reparta o cabelo em vários locais e verifique se há descamação, nódulos, nervos ou outras lesões.
· Crânio: Observe o tamanho e o contorno geral do crânio, registrando quaisquer deformidades, depressões, nódulos ou dor à palpação. 
· Face: Observar a expressão, o contorno da face do paciente, assimetria, movimentos involuntários, edema e massas.
· Pele: Registre a cor, a pigmentação, a textura, a espessura, a distribuição de pelos e a existência de lesões na pele.
OLHOS
Anatomia e fisiologia: 
· Devem ser examinados com o paciente olhando para longe e não para o examinador;
· Fundo do olho: incluem a retina, a coróide, a fóvea, a mácula, o disco óptico e os vasos retinianos
Campo visual: 
· É toda a área observada por um olho quando esse focaliza um ponto central;
· Dividido em quadrantes;
· Limitados pelas sobrancelhas na região superior, pelas bochechas na região inferior e pelo nariz medialmente;
· A ausência de receptores retinianos no disco óptico produz um ponto cego oval no campo normal de cada olho.
Vias ópticas: 
· Os impulsos nervosos, estimulados pela luz, são conduzidos pela retina, pelo nervo óptico e pelo trato óptico de cada lado e atravessam um trato curvo denominado radiação óptico.
· Reações pupilares: As dimensões da pupila modificam-se de acordo com a exposição à luz e ao esforço de focalizar um objeto próximo.
Reflexo fotomotor:
· Um feixe de luz quando incide sobre uma das retinas resulta em contração pupilar;
· Via sensorial: retina, nervo óptico e trato óptico,no mesencéfalo os impulsos são transmitidos pelo nervo oculomotor, NC III, aos músculos constritores da íris de cada olho.
Reação a objetos próximos 
· Contração pupilar ocorre quando a desvio de olhar de um objeto distante para um próximo;
· É mediada pelo nervo oculomotor;
· Junto com a contração é verificado: a convergência ocular e a acomodação;
Movimentos extraoculares:
· A ação coordenada de seis músculos, quatro retos e dois oblíquos, controla os olhos;
· Se um desses músculos estiver paralisado, o olho apresentará um desvio de sua posição normal para aquela direção do olhar conjugado fixo, e os olhos deixam de apresentar movimento conjugado ou paralelo.
TÉCNICAS DE EXAME 
Acuidade visual:
· Utilizar tabela de Snellen para acuidade da visão central;
· Posicionar o paciente a 6m do quadro, não retirar o óculos para realizar o exame caso o paciente utilize, solicitar que cubra um dos olhos com um cartão e leia a menor linha do quadro, o paciente que não consegue ler nem as letras maiores deve ser posicionado mais próximo do quadro e deve-se anotar a distância, após repetir o processo no outro olho;
· A acuidade visual é expressa por uma fração, na qual o numerador indica a distância que o paciente está em relação ao quadro, e o denominador, a distância em que um paciente com visão normal consegue ler as letras;
· Em pacientes com mais de 45 anos de idade o teste da visão para perto com um cartão especial em uma das mãos ajuda a identificar a necessidade de óculos para leitura ou de lentes bifocais, a uma uma distância de 35cm ou a que o paciente desejar;
· Se caso o paciente não conseguir ler nem as maiores letras deve-se realizar outros testes como sua capacidade de contar os dedos levantados de sua mão e distinguir luz na escuridão.
Campos visuais por confrontação:
· Detecção precoce de lesões nas vias visuais anterior e posterior;
· Teste estático e o teste cinético;
· Teste estático: Com o paciente de pé, solicite a ele que olhe na direção de seus olhos e, enquanto você retribui o olhar, coloque suas duas mãos a uma distância de cerca de 60 centímetros, ou lateralmente às orelhas do paciente, mova os dedos das duas mãos ao mesmo tempo e traga os dedos lentamente para a frente e para a linha média, ao longo da superfície imaginária da cúpula, em direção à linha de visão central, peça ao paciente para dizer quando percebe o movimento dos dedos;
· Esse teste permite mapear a extensão lateral máxima dos campos visuais monoculares direito e esquerdo;
· Teste cinético: Mover um alfinete vermelho de 5mm da linha média até os limites de cada quadrante, pedir para o paciente avisar quando ver a cor pela primeira vez.
· Posição e alinhamento dos olhos: Com o paciente de pé em sua frente inspecione os olhos em relação à posição e ao alinhamento um com o outro;
· Testes adicionais: Definir limites do defeito visual, testar um olho de cada vez, cobrir o olho sem defeito visual e pedir ao paciente para olhar para o olho oposto,em seguida desloque lentamente seus dedos também em movimento, desde a região do defeito até a região de melhor visão, observar em qual ponto o paciente começa a responder, repetir manobra em vários níveis.
Sobrancelha
· Inspecione as sobrancelhas, observando a quantidade e a distribuição dos pelos, bem como a existência de descamação na pele subjacente.
Pálpebras
· Posição da íris em relação aos globos oculares;
· Largura das fissuras palpebrais, edema palpebral, coloração das pálpebras, lesões, condições e direção dos cílios, adequação do fechamento palpebral.
Aparelho lacrimal
· Verificar as regiões da glândula lacrimal e do saco lacrimal em busca de tumefação; 
· Observar se há lacrimejamento excessivo ou ressecamento ocular.
Conjuntiva e esclerótica.
· Enquanto o paciente olha para cima, puxe as pálpebras inferiores com os polegares , expondo a conjuntiva e a esclerótica;
· Verificar a cor e o padrão vascular contra o fundo branco da esclerótica e se há nódulos ou edemas;
· Coloque o polegar e o indicador, respectivamente, sobre os ossos da bochecha e da sobrancelha, e afaste bem as pálpebra, peça para o paciente olhar para os lados e para baixo, caso precise de uma visão melhor.
Córnea e cristalino: 
· Com uma iluminação oblíqua, inspecione a córnea de cada olho em busca de opacificação e também verifique se há opacidade do cristalino.
Íris
· Inspecione as duas íris ao mesmo tempo;
· Marcações devem estar claramente definidas;
· Com a luz da lanterna incidindo diretamente sobre o lado temporal, procure uma sombra em crescente do lado medial da íris.
Pupilas:
· Tamanho, formato e simetria das pupilas;
· Se as pupilas forem grandes (> 5 mm), diminuídas (< 3 mm) ou assimétricas, meça-as;
· A anisocoria simples é encontrada em aproximadamente 35% das pessoas saudáveis;
· Testar reação pupilar à luz: Peça ao paciente que olhe para um ponto distante e ilumine obliquamente uma pupila de cada vez, com uma luz forte, observar reação direta e reação consensual;
· Escureça o aposento e utilize focos de luz antes de concluir que não há reação pupilar;
· Se a reação à luz estiver comprometida ou for duvidosa, teste a reação à aproximação de objetos com iluminação ambiental normal, testar um olho de cada vez;
· Erga seu dedo ou segure um lápis a cerca de 10 cm do olho do paciente, peça que olhe, alternadamente, para ele e para um ponto distante situado diretamente atrás dele, observe se há contração pupilar associada ao esforço de focalizar objetos próximos.
Músculos extraoculares
· A uma distância de 60cm ilumine os olhos do paciente e solicite que ele olhe diretamente para a luz;
· Inspecionar reflexos da córnea;
· Teste de oclusão e exposição dos olhos pode revelar um desequilíbrio muscular discreto ou incipiente;
· Verificar movimentos extraoculares:
· Movimentos conjugados normais dos olhos em cada direção ou quaisquer desvios do normal;
· Nistagmo: oscilação rítmica fina dos olhos;
· Retardopalpebral em relação ao globo ocular, quando os olhos se movem de cima para baixo.
· Para testar os seis movimentos extraoculares peça ao paciente que acompanhe seu dedo ou um lápis enquanto você os movimenta pelas seis principais direções do olhar conjugado fixo;
· Conduza o olhar do paciente (1) para a extrema direita; (2) para a direita e para cima; e (3) para baixo e para a direita; em seguida, (4) sem fazer uma pausa no meio, para a extrema esquerda; (5) para a esquerda e para cima; e (6) para baixo e para a esquerda.
· Em caso suspeito de retardo palpebral ou hipertireoidismo, solicite ao paciente que acompanhe novamente seu dedo, enquanto você o desloca lentamente de cima para baixo, na linha média, a pálpebra ficará discretamente sobreposta à íris por toda a duração do movimento.
· Teste de convergência: Peça ao paciente que acompanhe seu dedo ou o lápis enquanto você o desloca em direção ao dorso do nariz dele, os olhos acompanham normalmente 5 a 8 cm do nariz.
Exame oftalmoscópico: 
· Visualizar as estruturas posteriores da retina;
· Em estruturas periféricas, como a mácula ou para investigar perda visual sem explicação, é usado colírios midriáticos;
· Oftalmoscópio é usado para observar o fundo de olho e avaliar estruturas como o disco óptico e os vasos retinia;
Como usar o oftalmoscópio:
· Escureça a sala, ligue a luz do oftalmoscópio até aparecer um feixe arredondado de luz, verifique o tipo de luz, a intensidade desejada e a carga elétrica do oftalmoscópio;
· Gire o disco do oftalmoscópio para 0 dioptria ;
· Para examinar o olho direito se segura o oftalmoscópio com a mão direita, no olho esquerdo se segura com mão esquerda;
· Segure-o com firmeza, apoiado na face medial da órbita, com o cabo inclinado lateralmente a cerca de 20° da vertical;
· Posicione-se a 30 cm de distância do paciente em um ângulo de 15° lateralmente à sua linha de visão, ilumine a pupila com o feixe luminoso e observe o reflexo vermelho;
· Coloque o polegar da outra mão na sobrancelha do paciente, mantenha o feixe de luz focalizado no reflexo vermelho, aproxime o oftalmoscópio da pupila em um ângulo de 15°.
Etapas para o exame do disco óptico e da retina
Disco óptico
· Localize o disco óptico, focalize-o pelo ajuste do oftalmoscópio, a retina ficará bem focalizada com 0 dioptria se o paciente e o examinador não apresentarem erros de refração;
· Observar: nitidez ou definição do contorno do disco, coloração do disco,tamanho da escavação fisiológica central caso estiver presente e a simetria comparativa dos olhos e dos achados nos fundos de olho;
· Detectar papiledema;
· Inspecione o fundo de olho em busca de pulsações venosas espontâneas (PVE), variações rítmicas do calibre das veias retinianas, encontradas em 90% dos indivíduos normais.
Retina
· Inspecione a retina, e as artérias e veias em seu trajeto até a periferia, os cruzamentos arteriovenosos, a fóvea e a mácula;
· Acompanhe os vasos, no sentido da periferia, em cada uma das quatro direções, observando suas dimensões relativas e as características dos cruzamentos arteriovenosos;
· Observe lesão na retina circunvizinha, registrando o tamanho, o formato, a coloração e a distribuição.
· Inspecione a fóvea e a mácula circundante;
· Inspecione as estruturas anteriores, veja opacificações no vítreo ou no cristalino girando o disco do oftalmoscópio, de modo progressivo, até chegar a +10 ou +12 dioptrias.
ORELHA
Anatomia e fisiologia
· Três compartimentos: orelha externa, média e interna;
Orelha externa
· compreende o pavilhão auricular e o meato acústico;
· A compressão do parte interna do meato acústico causa dor.
Orelha média
· Composta por martelo, bigorna e estribo.
Orelha interna 
· Constituída pela cóclea, os canais semicirculares e a extremidade distal do nervo vestibulococlear;
· Grande parte da orelha média e toda a orelha interna não são acessíveis ao exame direto.
Vias auditivas
· A primeira parte da via auditiva é chamada fase condutiva e a segunda parte da via é a fase sensorineural;
· A condução aérea descreve a primeira fase normal na via auditiva, a via alternativa designada como condução óssea, não passa pelas orelhas externa e média, sendo utilizada para fins de teste;
· O equilíbrio é mantido pelo labirinto.
Técnicas de exame 
· Pavilhão auricular: inspecionar o pavilhão e os tecidos adjacentes, em busca de deformidades, nódulos ou lesões cutâneas;
· Meato acústico e tímpano: usar um otoscópio com o maior espéculo auricular, posicionar a cabeça do paciente, de modo a conseguir uma boa visualização com o instrumento, para observar o meato acústico segure firme o pavilhão auricular, tracione-o para cima e para trás, afastando-o discretamente da cabeça;
· Segure o cabo do otoscópio entre o polegar e os outros dedos, apoie sua mão na face do paciente,Introduza o espéculo delicadamente no meato acústico, direcionando-o um pouco para baixo e para a frente;
· Inspecione o meato acústico em busca de secreção, corpos estranhos, vermelhidão da pele ou edema;
· Tímpano: observar coloração e contorno, a parte flácida e as bordas da parte tensa, observe se há perfurações, as suas bordas anterior e inferior podem ficar escondidas pela parede curva do meato acústico;
· Inspecionar o processo curto do martelo.
Acuidade auditiva | Teste com voz sussurrada.
· Realizar em casos de perda auditiva;
· Ficar em pé atrás do paciente sentado, a uma distância de 60 cm, tampar a orelha que não está sendo avaliada com um dedo da mão e friccionar o trago em um movimento circular para evitar a transferência do som para a orelha que não está sendo testada, sussurre uma combinação de números e letras, ao realizar o teste com a outra orelha mude a combinação;
· Resultado normal: paciente repete corretamente a sequência inicial ou responde incorretamente a primeira vez e ao repetir o teste repete pelo menos 3 números ou letras corretas das 6;
· Resultado anormal: quatro dos seis números e letras não são corretos.
Avaliação de perda auditiva sensorineural e condutiva 
| Testes com diapasão.
· Determina se a perda auditiva é condutiva ou sensorineural;
· Realizado em um local silencioso com um diapasão de 256 Hz ou 512 Hz;
· Induzir uma discreta vibração no diapasão, apertando-o bruscamente entre o polegar e o indicador;
· Teste de lateralização: Apoie a base do diapasão no vértice da cabeça do paciente ou no meio da fronte, perguntar se escuta os sons em ambos ou apenas um lado, a vibração é percebida,normalmente, na linha média ou de maneira igual nas duas orelhas;
· Teste de Rinne: Apoie a base do diapasão em vibração suave no processo mastóide, por trás da orelha e no mesmo nível do meato acústico, quando o paciente deixar de escutar o som, aproxime rapidamente o diapasão do meato acústico e verifique se o paciente volta a escutar o som, se por via aérea o som demorar mais que via óssea então não existe perda auditiva.
 NARIZ E SEIOS PARANASAIS 
· Os seios frontais e maxilares são os únicos facilmente acessíveis ao exame clínico.
 Técnicas de exame
· Inspecione as superfícies anterior e inferior do nariz;
· Para visualizar parcialmente o vestíbulo nasal faça uma compreensão na ponta do nariz com o polegar e utilize uma caneta luminosa ou otoscópio;
· Observar assimetrias ou deformidades no nariz;
· Comprima alternadamente as asas do nariz e solicite que o paciente respire, em casos de suspeita de obstrução nasal;
· Inspecione a parte interna do nariz com um otoscópio e o maior espéculo otológico disponível, Incline a cabeça do paciente um pouco trás e introduza o espéculo no vestíbulo de cada narina, mantenha o otoscópio lateralizado e direcione o espéculo para trás, e em seguida para cima, tente observar as conchas nasais inferior e média, o septo nasal e a estreita passagem nasal entre eles;
· Mucosa nasal: Verifique sua coloração e se existe edema, sangramento ou exsudato;
· Septo nasal: observar desvio, inflamação ou perfuração do septo;
· Anormalidades como úlceras ou pólipos;
· Inspeção da cavidade nasal pela região anterior da narina é restrita ao vestíbulo, àparte anterior do septo e às conchas nasais inferior e média;
· Palpe os seios paranasais;
· Comprima a parte óssea das sobrancelhas, de baixo para cima, para palpar os seios frontais;
· Comprima os seios maxilares de baixo para cima.
BOCA E FARINGE
Anatomia e fisiologia
Lábio: 
· Pregas musculares que circundam a abertura da boca.
Gengiva: 
· Podem ser visualizadas quando os lábios estão abertos; 
· Mantém-se fixada aos dentes e à maxila/mandíbula;
· Coloração da gengiva pode variar de acordo com a cor de pele da pessoa;
· Frênulo labial conecta lábio com a gengiva.
Dente: 
· Dentina é o principal constituinte;
· Enraizado na cavidade óssea e apenas a coroa fica exposta; 
· Inervado e vascularizado na câmara pulpar;
· 32 dentes no adulto, 16 em cada arcada.
Língua: 
· Dorso é recoberto por papilas (podem se assemelhar com pontos vermelhos) que conferem uma superfície rugosa;
· Superfície inferior da língua não tem papilas;
· Na base da língua são observados o frênulo lingual e os ductos da glândula submandibular.
Faringe:
· É visível no recesso por trás do palato mole e da língua.
Mucosa bucal: 
· Reveste as bochechas internamente; 
· Abertura dos ductos parotídeos desembocam na mucosa bucal, próximo ao segundo molar superior.
Técnicas de exame
Se o paciente usar prótese dentária, peça para retirar. Se houver suspeita de úlceras e/ou nódulos, palpar utilizando luvas. Mucosa edemaciada, com coloração vermelho-vivo, embaixo de uma prótese dentária, sugere ferida causada pela própria prótese. Pode haver ulcerações ou tecido de granulação papilar. 
Lábio: 
· Observe sua cor e umidade, existência de nódulos, úlceras, rachaduras ou descamação.
Mucosa oral: 
· Boa iluminação e abaixador de língua. Inspecionar a cor da mucosa, se há úlceras, placas esbranquiçadas e nódulos.
Gengivas: 
· Observar coloração (GERALMENTE rosada em pessoas brancas e marrom irregular em pessoas negras); 
· Buscar por edema ou ulcerações.
Dentes: 
· Inspecionar → manchas, deformidades, posição anormal, falta de algum dente e amolecimento (polegar e indicador enluvados).
Palato: 
· Inspecione a cor e a arquitetura do palato duro.
Língua e assoalho da boca: 
· Paciente com a língua para fora da boca;
· Verificar simetria da língua (ou seja, se a língua está “reta”). A protrusão assimétrica sugere lesão do NC XII;
· Inspecionar laterais e superfície inferior da língua e assoalho da boca, regiões em que o câncer é mais frequente. Procurar regiões esbranquiçadas, avermelhadas, nódulos ou ulcerações;
· O câncer de língua é o segundo tipo mais comum de câncer da boca, sobretudo em homens com mais de 50 anos de idade, tabagistas, pessoas que mascam fumo e etilistas;
· Lesões devem ser palpadas com luvas. Paciente com a língua pra fora. Com a mão direita, segurar ponta da língua com uma gaze e deslocar para o lado contrário que será palpado. Palpar língua com mão esquerda. Repetir procedimento no lado oposto.
Faringe:
· Pedir para o paciente falar “ah” ou bocejar. Se isso não for possível, comprimir a língua firmemente, com o auxílio de um abaixador de língua;
· Observe elevação do palato mole → um teste para o NC X. Na paralisia do NC X, o palato mole não se eleva e a úvula está desviada para o lado oposto;
· Examinar palato mole, pilares anteriores e posteriores, úvula, tonsilas e faringe. Observar coloração, simetria e se existe exsudato, edema, ulceração ou hipertrofia das tonsilas. Exsudatos tonsilares são comuns na faringite estreptocócica;
· Se possível, palpe as regiões suspeitas em busca de induração ou hipersensibilidade;
· Tonsilas possuem criptas (invaginações profundas de epitélio escamoso). Podem existir pontos esbranquiçados de epitélio normal em processo de esfoliação nas criptas.
PESCOÇO
Anatomia e fisiologia
Cada lado do pescoço é dividido em dois triângulos pelo músculo esternocleidomastóideo, sendo as bordas do triângulo:
· Trígono anterior: Limitado acima pela mandíbula, na parte lateral, pelo músculo esternocleidomastóideo e, medialmente, pela linha média do pescoço;
· Trígono posterior: Estende-se do músculo esternocleidomastóideo até o músculo trapézio e tem como limite inferior a clavícula. Parte do músculo omo-hióideo cruza a região inferior desse triângulo e pode ser confundida com linfonodo ou massa tumoral.
Grandes vasos:
· Artéria carótida e a veia jugular interna (profundamente ao músculo esternocleidomastóideo);
· Veia jugular externa (trajeto diagonal sobre a superfície do músculo esternocleidomastóideo). Útil quando se tenta identificar a pressão venosa jugular.
Estruturas da linha:
· Osso hióide;
· Cartilagem tireóidea;
· Cartilagem cricóidea; 
· Anéis traqueais;
· Glândula tireoide.
Glândula tireoide:
· Localizada acima da incisura supraesternal;
· Istmo da glândula tireoide vai do segundo ao quarto anéis traqueais;
· Lobos laterais dessa glândula curvam-se para trás;
· Cada lobo tem aproximadamente entre 4 cm e 5 cm de comprimento;
· Toda a tireoide, é recoberta por finos músculos semelhantes a feixes “ancorados” no osso hioide e mais lateralmente pelos músculos esternocleidomastóideos, menos na linha média.
Linfonodos:
· A cadeia cervical profunda é mascarada, quase inteiramente, pelo músculo esternocleidomastóideo, porém, as duas extremidades podem ser palpadas (linfonodos tonsilar e supracavicular);
· Linfonodo submandibular pode ser confundido com glândula submandibular. Linfonodo é arredondados ou ovóides, lisos e menores que a glândula submandibular. Glândula é maior que linfonodo, lobulado e discretamente irregular;
· Linfonodos tonsilar, submandibular e submentoniano drenam estruturas da face e partes da boca e e da faringe;
· Ao detectar uma lesão inflamatória ou maligna, verifique se existe aumento dos linfonodos que drenam a região. Se encontrar linfonodo aumentado ou doloroso à palpação, deve-se procurar a causa.
Técnicas de exame:
Inspecionar pescoço → olhar simetria, procurar massas, cicatrizes, se glândulas parótidas ou submandibulares estão aumentadas ou se existem linfonodos visíveis.
Linfonodos:
· Palpação → utilizar ponta dos dedos indicador e médio. Pescoço discretamente flexionado para frente;
· Pode-se examinar os dois lados simultaneamente, menos o linfonodo submentoniano;
· Palpar na seguinte ordem:
1. Pré-auriculares (na frente das orelhas);
2. Auriculares posteriores (sobre os processos mastóides);
3. Occipitais (na base do crânio);
4. Tonsilares (no ângulo da mandíbula);
5. Submandibulares (ponto médio entre o ângulo e a extremidade da mandíbula);
6. Submentonianos (na linha média, atrás da extremidade da mandíbula);
7. Cervicais superficiais (superficiais ao músculo esternocleidomastóideo);
8. Cervicais posteriores (ao longo da borda anterior do músculo trapézio);
9. Cadeia cervical profunda (profundamente ao músculo esternocleidomastóideo, muitas vezes inacessível);
10. Supraclavicular (profundos, ângulo da clavícula com músculo esternocleidomastoideo) 
· Observar tamanho, formato, delimitação, mobilidade, consistência e se há dor na palpação. Pequenos, móveis, bem definidos e indolores → indivíduos normais
· Linfonodos aumentados de tamanho ou dolorosos à palpação, se inexplicáveis, exigem:
1. reavaliação das regiões por eles drenadas;
2. avaliação cuidadosa dos linfonodos de outras regiões.
· Às vezes, pode-se confundir um feixe muscular ou artéria com o linfonodo, porém, só o linfonodo permite deslocamento para cima e para baixo e de um lado para o outro.
Traqueia e glândula tireoide
Identifique as cartilagens tireóidea e cricóidea, e também a traqueia abaixo dessas estruturas.
· Inspecionar e palpar a traqueia em busca de desvio em relação à linha média; Palpação: colocar o dedo entre a traqueia e o músculo esternocleidomastóideo. Fazer do lado esquerdo e direito. Os espaços devem ser iguais;
· O desvio traqueal também pode indicar problemas importantes no tórax;
· Inspeção da glândula tireoide: paciente inclinado com cabeça para trás, utilizar iluminação tangencial a partir da ponta do queixo do paciente e inspecionar a região abaixo da cartilagem cricóidea;· Observar a glândula tireoide enquanto o paciente está deglutindo um gole de água. Movimento para cima, observar contorno e simetria;
· Confirmar dados da inspeção durante a palpação.
Palpação da tireóide - abordagem posterior
· Solicite ao paciente que flexione levemente o pescoço para a frente, visando relaxar os músculos esternocleidomastóideos;
· Posicione os dedos das duas mãos no pescoço do paciente, de modo que os indicadores fiquem logo abaixo da cartilagem cricóidea;
· Peça ao paciente para beber e engolir um gole de água, do mesmo modo que antes. Palpe o istmo tireoidiano que se eleva sob suas polpas digitais. O istmo é quase sempre palpável;
· Desloque a traqueia para a direita com os dedos da mão esquerda e, com os dedos da mão direita, palpe lateralmente, tentando perceber o lobo direito da tireoide no espaço entre a traqueia deslocada o músculo esternocleidomastóideo relaxado. Identifique a borda lateral. Examine o lobo esquerdo da mesma forma; 
· Os lobos são um pouco mais difíceis de palpar que o istmo, exigindo prática. A superfície anterior de um lobo lateral tem o tamanho aproximado da falange distal do polegar e sua consistência é um tanto elástica;
· Observe o tamanho, o formato e a consistência da tireoide, identificando quaisquer nódulos ou dor à palpação;
· Se a glândula tireoide estiver aumentada de tamanho, ausculte sobre os seus lobos laterais com o estetoscópio, para detectar um sopro, um som semelhante ao sopro cardíaco, porém de origem extracardíaca.
Artérias carótidas e veias jugulares
· Faça o exame detalhe durante o exame cardiovascular do paciente (decúbito dorsal + maca elevada 30 graus;
· Distensão venosa jugular pode ser vista com paciente sentado e deve ser avaliada imediatamente (comum na insuficiência cardíaca);
TÉCNICAS ESPECIAIS
 Protrusão ocular | Proptose ou exoftalmia:
· Examinar protrusões oculares acentuadas → em pé, inspecionando os olhos de cima para baixo;
· Puxar com delicadeza as pálpebras superiores para cima e comparar a protrusão ocular, bem como a relação entre as córneas e as pálpebras inferiores;
· Exoftalmômetro possibilita uma avaliação. Determina a distância entre o ângulo lateral da órbita e uma linha imaginária que passa pelo ponto mais anterior da córnea;
· Limites superiores da normalidade: 20 a 22 mm;
· Se protrusão ultrapassar valor normal: avaliação mais detalhada com ultrassonografia ou tomografia computadorizada;
· Exoftalmia é um sinal de disfunção tireoidiana.
Obstrução do ducto nasolacrimal:
· Ajuda a identificar a causa de lacrimejamento excessivo;
· Paciente olha para cima. Pressionar pálpebra inferior, próximo ao canto medial (comprime o saco lacrimal). Verificar se a regurgitação de líquido pelo ponto lacrimal para o olho;
· Contraindicado no caso de inflamação ou dor na região;
· A eliminação de líquido mucopurulento pelos pontos lacrimais sugere obstrução do ducto nasolacrimal.
Conjuntiva da pálpebra superior:
· Busca de corpos estranhos. Etapas:
· Paciente olha para baixo. Eleve discretamente a pálpebra superior, de modo que os cílios se projetem. segure e puxe-os delicadamente para baixo e para a frente;
· Apoie uma haste de algodão ou um abaixador de língua a uma distância mínima de 1 cm acima da borda palpebral. Empurre o abaixador para baixo, enquanto eleva a borda palpebral, evertendo-a (“virar do avesso”). Não comprimir globo ocular;
· Segure os cílios da pálpebra superior contra a sobrancelha com seu polegar e examine a conjuntiva pálpebra. Depois do exame, segure os cílios da pálpebra superior e puxe-os delicadamente para a frente e solicite que o paciente olhe para cima para a pálpebra voltar a posição normal.
Teste da luz oscilante:
· Verificar se há comprometimento funcional dos nervos ópticos;
· Registrar tamanho das pupilas em uma sala com iluminação fraca;
· Depois disso, solicitar que o paciente olhe para um ponto distante, projete o feixe de luz alternadamente em uma pupila e depois na outra;
· Normalmente, há contração imediata quando se ilumina o olho. O olho oposto também apresenta contração consensual. 
Transiluminação dos seios paranasais:
· Investigar hipótese de sinusite, porém não é muito sensível nem específico;
· Ambiente totalmente escuro;
· Coloque uma fonte de luz forte e estreita bem junto à superfície inferior de cada sobrancelha, próximo do nariz;
· Proteja contra a luz com uma de suas mãos;
· Verifique o surgimento de um brilho vermelho fraco enquanto a luz é transmitida até a testa através do seio frontal repleto de ar.
· Paciente com a cabeça inclinada para trás e com a boca bem aberta (se o paciente usar prótese dentária superior, retirar para procedimento);
· Dirija a luz da lanterna para baixo, logo abaixo da parte interna de cada olho. Examine o palato duro pela boca entreaberta;
· Um brilho avermelhado indica um seio maxilar normal, cheio de ar.
REGISTRO DOS SEUS ACHADOS
Exemplo de registro:
Cabeça: O crânio é normocefálico/atraumático. Calvície frontal. Olhos – Acuidade visual de 20/100, bilateralmente. Escleróticas brancas, conjuntivas congestas. Pupilas se contraem de 3mm para 2mm, são simetricamente redondas e fotorreagentes, com reação de acomodação. Bordas discais nítidas; ausência de hemorragias e exsudatos. 
Razão arteriolovenosa (razão AV) de 2:4; sem tortuosidade AV. Orelhas – Acuidade diminuída à voz sussurrada; intacta à voz normal. Membranas timpânicas sem alterações. Nariz – Mucosa edemaciada, eritematosa e com secreção clara. Septo na linha média. Dor à percussão dos seios da face. Boca – Mucosa oral rosada, cáries nos molares inferiores, faringe eritematosa, sem exsudatos.
Pescoço – Traqueia na linha média. Nuca livre, istmo tireoidiano na linha média, lobos palpáveis, sem aumento de tamanho. 
Linfonodos – Linfonodos submandibulares e cervicais anteriores dolorosos à palpação; 1X1cm, consistência elástica e móveis; ausência de linfadenopatia cervical posterior, epitroclear, axilar ou inguinal.
REFERÊNCIAS
BICKLEY, L.S; SZILAGYI, P.G. Bates, propedêutica médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
PORTO, C.C. Semiologia médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.