Doença do refluxo gastroesofágico

Prévia do material em texto

Aula 2 - Sistema Digestório 
Clínica Isabelle L. 
 Retorno do conteúdo gástrico através 
do Esfíncter Esofagiano Inferior 
(EEI) é chamado de refluxo 
gastroesofágico 
 Fisiológico: casual, curta duração; 
Refluxo fisiológico → durante a 
alimentação 
 Patológico: Refluxo recorrente,de 
longa duração, com sintomas = 
DRGE 
 É o distúrbio mais comum do trato 
gastrointestinal alto no mundo 
ocidental 
 75% das esofagopatias 
 A prevalência da DRGE foi 
encontrada em 10 a 20% no mundo 
ocidental e menos de 5% na Ásia. 
 Existem limitações nas estimativas 
epidemiológicas da prevalência de 
DRGE 
 Existem 3 anormalidades básicas: 
1. Relaxamentos transitórios do EEI não 
relacionados à deglutição → 60-70% 
(principal mecanismo) → resposta do 
nervo à dilatação do estomago → reflui 
ácido 
2. Hipotonia verdadeira do EEI → grave; 
Principal causa da hipotonia do esfíncter: 
idiopática 
3. Desestruturação anatômica da junção 
esofagogástrica (hérnia de hiato no 
diafragma) 
*EEI não é um esfíncter verdadeiro 
*Hérnia → fraqueza muscular 
*Hérnia de hiato não obrigatoriamente 
vai ter refluxo 
Mecanismo de defesa contra o refluxo: 
 Bicarbonato salivar, que neutraliza a 
acidez do material refluído; 
 Peristalse esofagiana → acalasia 
SINTOMAS TÍPICOS: 
 Pirose: queimação retroesternal → 
principal sintoma 
 Regurgitação: percepção de um fluido 
ácido na boca 
 Azia: queimação epigástrica → 
dispepsia 
 Obs.: dispepsia → conjunto de 
sintomas 
SINTOMAS ATÍPICOS: 
 Dor precordial: pensar primeiro em 
infarto 
 Erosão do esmalte dentário; 
 Faringe (irritação da garganta, 
sensação de globus) 
 Laringe (rouquidão, granuloma de 
corda vocal) 
 Otite média recorrente 
 Tosse crônica, broncoespasmo, 
pneumonite aspirativa 
 É clínico 
Aula 2 - Sistema Digestório 
Clínica Isabelle L. 
 A resposta à prova terapêutica 
(redução sintomática > 50% após 1-
2 semanas de uso de IBP) é 
considerada o principal teste 
confirmatório; SE TRATA E 
MELHORA → refluxo 
Exames: 
 Endoscopia digestiva alta (EDA): 
o Não faz diagnóstico 
o A principal finalidade é identificar 
as complicações do DRGE 
(esofagite erosiva, estenose, 
esôfago de barret, 
adenocarcinoma) 
o Pedir para descartar outras causas 
(diagnóstico diferencial) 
 Diagnóstico diferencial: CA de 
esôfago, CA gástrico, ulcera péptica, 
esofagite 
 Endoscopia por sintomas (SINAIS 
DE ALARME = ENDOSCOPIA) 
o Disfagia 
o Odinofagia 
o Anemia 
o Perda de peso 
o Sangramento 
o Vômitos incoercíveis 
 Indicações de EDA em pacientes 
suspeitos ou diagnosticados com 
DRGE: 
o Presença de “sinais de alarme”; 
o Sintomas refratários ao 
tratamento; 
o História prolongada de pirose (> 
5-10 anos); 
o Idade > 45-55 anos. 
o História familiar de câncer. 
 Padrão ouro: PHmetria de 24h (não 
pedir na UBS) + manometria → 
sensibilidade acima de 90% 
 Indicações de PHmetria de 24h: 
o 1) Sintomas refratários ao 
tratamento clínico. 
o 2) Avaliação de sintomas atípicos 
o 3) Documentação da real 
existência de DRGE antes de uma 
cirurgia antirrefluxo. 
o 4) Reavaliação de pacientes ainda 
sintomáticos após a cirurgia 
antirrefluxo. 
 Esofagomanometria: 
o Não serve para diagnosticar a 
DRGE; 
o Indicações de esofagomanometria 
na DRGE: 
 1) Localizar o EEI de modo a 
permitir o correto 
posicionamento do cateter de 
pHmetria. 
 2) Antes da cirurgia 
antirrefluxo, com o objetivo 
de avaliar a competência 
motora do esôfago e 
determinar o tipo de 
fundoplicatura a ser realizada. 
 3) Suspeita de algum 
distúrbio motor associado 
 Impedanciometria 
o Detecta a ocorrência de refluxo 
gastroesofágico 
independentemente do pH do 
material refluído 
o A grande indicação de se associar 
impedanciometria com pHmetria 
está nos pacientes refratários ao 
tratamento com inibidores de 
bomba de próton 
o Refluxo não ácido 
 
 
 
Aula 2 - Sistema Digestório 
Clínica Isabelle L. 
 Esofagite infecciosa (CMV, 
Candida); 
 Esofagite eosinofílica; 
 Dispepsia não ulcerosa; 
 Úlcera péptica gastroduodenal; 
 Doença do trato biliar; 
 Distúrbios motores do esôfago; 
 Doença coronariana → não tem 
pirose, não tem azia, mas tem dor 
torácica 
Não farmacológico: 
 Perda de peso → obesos 
 Alimentação gorduras, cítricos, 
café, bebidas alcoólicas e gasosas, 
menta, hortelã, molho de tomate, 
chocolate, condimentos em 
excesso (alho, cebola, pimenta 
etc.) 
 Elevação da cabeceira do leito (15 
a 20cm) 
 Suspensão do fumo 
 Evitar liquido as refeições 
 Evitar deitar após as refeições, 
esperar de 2 a 3h 
 Evitar, se possível, as drogas que 
relaxam o EEI (antagonistas do 
cálcio, nitratos, derivados da 
morfina, anticolinérgicos, 
progesterona, diazepam, 
barbitúricos, teofilina). 
Farmacológico: 
 Bloqueadores do receptor H2 de 
histamina (BH2): 
o Atuam nas células 
parietais gástricas 
o São comprovadamente 
menos eficazes do que os 
IBP 
o 
 Inibidores da Bomba de Prótons 
(IBP): 
o Bloqueio da via final para 
a secreção de ácido pelas 
células parietais do 
estômago. 
o A droga de escolha 
quando o paciente é muito 
sintomático, e também 
quando apresenta 
esofagite ou outras 
complicações da DRGE 
→ omeprazol (tem mais 
interação medicamentosa) 
o A melhora da pirose é 
observada em 80-90% 
dos pacientes, 
desaparecendo por 
complete em cerca de 
50% 
o 
 Antiácidos: 
o Hidróxido de alumínio 
e/ou magnésio; 
o Neutralizam diretamente 
a acidez do suco gástrico, 
sem interferir na secreção 
cloridropéptica das células 
parietais 
o NÃO são úteis no 
tratamento prolongado da 
DRGE 
Aula 2 - Sistema Digestório 
Clínica Isabelle L. 
o Podem ser utilizados para 
alívio imediato dos 
sintomas 
Tratamento inicial: 
 As drogas de escolha são os IBP 
em dose padrão (1x ao dia), 
mantidos por 4-8 semanas. 
 10-20% dos pacientes não 
melhoram com a dose padrão. 
 “Dobrar a dose” se não melhorar 
(2x ao dia 20mg) → 40mg 
(NÃO DAR 40mg DE UMA 
VEZ, DAR 2x AO DIA 20mg) 
 Na ausência de resposta à dose 
dobrada (5% dos casos), o 
paciente deve ser submetido a 
exames complementares Pacientes 
que respondem de forma 
satisfatória ao IBP na dose padrão 
devem tentar suspender a 
medicação após o tratamento 
inicial 
 80% desses paciente apresentam 
recaída dos sintomas em 3 meses 
 Para pacientes que necessitaram 
de IBP em dose dobrada durante 
o tratamento inicial, bem como 
para aqueles diagnosticados com 
complicações da DRGE, 
recomenda-se NÃO TENTAR A 
SUSPENSÃO DA 
MEDICAÇÃO, devendo o 
tratamento ser mantido 
indefinidamente com a menor 
dose efetiva possível 
Esofagite erosiva: 
 40mg de omeprazol em casos de 
complicações 
 Apenas 30% dos pacientes com 
pirose não tratados têm esofagite 
erosiva 
 Pode evoluir para estenose péptica 
 Classificação de Los Angeles: 
 
Estenose péptica do esôfago: 
 Ocorre em 5% dos portadores de 
esofagite erosiva 
 A disfagia por obstrução mecânica 
(predominando para sólidos) é a 
característica clínica mais marcante, 
geralmente aparecendo de forma 
INSIDIOSA, precedida em anos por 
sintomas como pirose 
 A pirose, por outro lado, costuma 
diminuir ou desaparecer quando da 
instalação de uma estenose péptica, 
pois esta última acaba atuando como 
“barreira antirrefluxo” 
 Perdem pouco ou nenhum peso 
 O tratamento é feito com dilatação 
endoscópica por balão 
 É obrigatório manter esses pacientes 
com IBP em longo prazo 
Esôfago de Barrett: 
 Substituição do epitélio escamoso 
normal por um epitélio colunar de 
padrão intestinal, altamente resistente 
ao pH ácido (metaplasia intestinal) 
→ metaplasia não é câncer 
 É encontrado em 10-15% dos 
pacientes submetidos à EDA devido a 
sintomas de refluxo 
Aula 2 - Sistema Digestório 
Clínica Isabelle L. 
 É uma doença principalmentede: 
o Homens 
o Brancos 
o 45-60 anos 
o Obesidade 
 O diagnóstico é suspeitado pela 
inspeção do endoscopista, que 
visualiza no terço inferior do órgão as 
típicas “línguas” de coloração 
vermelho-salmão 
 A confirmação é feita pela biópsia, 
sendo sua principal característica 
histopatológica (que define a presença 
de metaplasia do tipo “intestinal”) o 
encontro de células caliciformes 
(repletas de mucina), melhor 
identificadas pelo corante alcian-blue, 
que as torna azuis claras 
 O grande problema do EB é que ele 
representa uma lesão precursora do 
Adenocarcinoma (AC) de esôfago 
 A terapia intervencionista só será 
indicada se houver displasia na 
biópsia 
 TODOS os portadores EB devem 
receber inibidores de bomba de 
prótons!