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AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
Unidade IV
7 RACIOCÍNIO CLÍNICO
O raciocínio clínico deve estar presente nas ações e decisões assistenciais do enfermeiro: no 
diagnóstico dos fenômenos, na escolha de intervenções e na avaliação dos resultados obtidos, por meio 
de aplicação do conhecimento e da competência junto de uma situação clínica. É por meio dele 
que o enfermeiro analisa os dados, identifica problemas e ajuda o indivíduo, a família, o grupo ou 
a coletividade a encontrar meios de resolver, adaptar‑se à situação ou mesmo prevenir agravos. 
Essas decisões tomadas a partir de análises indutivas, dedutivas e intuitivas são também permeadas pela 
ética, de forma que o raciocínio clínico é fundamentalmente um processo interacional, contextualizado 
na prática do cuidado (TANNER, 2006; BARROS et al., 2015; GORDON et al., 1994).
O modelo teórico sobre raciocínio clínico integra três dimensões presentes nos julgamentos clínicos: 
dimensão diagnóstica, terapêutica e ética. Esse modelo prevê as influências etnoculturais e motivacionais 
dos sujeitos na coleta e no processamento das informações pelos interesses e pelas bases filosóficas do 
enfermeiro. Suas crenças sobre o foco conceitual da Enfermagem e sua função social, seus valores 
implícitos e explícitos, especialmente quando há pouco tempo para a tomada de decisões, dentro de 
uma abordagem integrada, encorajam a sensibilidade às pistas éticas relevantes na admissão e avaliação 
diária das pessoas cuidadas (GORDON et al., 1994).
O pensamento crítico envolve habilidades e atitudes necessárias ao 
desenvolvimento do raciocínio clínico, o qual se baseia nos conhecimentos 
existentes e no contexto em que as experiências de interpretar dados 
observáveis se dão. O raciocínio clínico, por sua vez, refere‑se aos processos 
mentais envolvidos no cuidado em saúde e está presente nas ações e 
decisões assistenciais do enfermeiro (CERULLO; CRUZ, 2010, p. 3‑4).
De acordo com Jensen et al. (2014), as sete habilidades de pensamento crítico e os dez hábitos da 
mente, no modelo educacional Developing Nurses’ Thinking (DNT – Pensamento sobre o Desenvolvimento 
de Enfermagem), são desmembrados e apresentados na forma de quadro, com a finalidade de ser uma 
estratégia para auxiliar o aluno, ou mesmo o enfermeiro, na análise de casos clínicos. O campo “Dados do 
paciente e resultados da avaliação” destina‑se à descrição do caso clínico a ser analisado pelo estudante. 
O componente “Segurança do paciente” é disposto na parte inferior do quadro, para lembrar que as 
questões de segurança permeiam todo o processo de cuidado.
Esse modelo ilustra quatro componentes: segurança do paciente, domínio do conhecimento, 
processos de pensamento crítico específicos da Enfermagem e prática repetida. Esses itens são integrados 
para guiar o aluno na organização de processos de pensamento, interpretação de dados do paciente, 
nomeação da interpretação de dados (diagnósticos de Enfermagem) e desenvolvimento de planos de 
cuidados (intervenções e resultados de Enfermagem).
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Unidade IV
Quadro 5 – Desenvolvendo o pensamento dos enfermeiros
Habilidades de pensamento crítico Dados do paciente e resultados da avaliação Hábitos da mente
Análise
Divida a apresentação/questão em partes 
(pistas) para determinar o significado (ou 
seja, normal versus anormal)
Identifique pistas
Agrupe as pistas para determinar o 
significado
Gere hipóteses
Confiança
Você está confiante em suas 
habilidades de raciocínio?
Perspectiva contextual
Você considerou todo o contexto 
deste problema? Idade, comorbidades, 
medicações etc.
Aplicação de padrões
Use padrões/regras baseados em pesquisa 
para incluir ou descartar hipóteses
Características definidoras de diagnósticos 
de Enfermagem, fatores relacionados e 
situações de risco; fisiopatologia
Faça um julgamento que “se encaixe”
Criatividade
Você foi criativo ao gerar ou 
reestruturar ideias? Você pensou em 
alternativas?
Flexibilidade
Você considerou múltiplas 
possibilidades? Você ficou restrito a 
uma linha de pensamento?
Discriminação
Procure por diferenças e semelhanças
Isso ajuda a confirmar ou desconfirmar 
hipóteses?
Curiosidade
Você estava ansioso para interpretar 
corretamente a situação/problema e 
usou observação e questionamento 
reflexivo para explorar possibilidades?
Busca de informação
Você precisa de mais informação para 
resolver este problema? Informação do 
paciente: subjetiva ou objetiva? Dados 
laboratoriais? Avaliação física adicional?
Integridade intelectual
Você usou processos baseados em 
pesquisa e critérios baseados em 
pesquisa para interpretar a 
situação/problema?
“Chutar” sem uma base da qual extrair 
significado não conta
Raciocínio lógico
Tire conclusões
Se isso, então provavelmente aquilo
Confirme ou desconfirme o diagnóstico
Intuição: reconhecimento de 
padrão
Você reconheceu qualquer coisa 
que lhe pareceu familiar a partir de 
experiências anteriores?
Predição
Prediga os problemas potenciais do 
paciente e visualize um plano e resultados 
desejados
Como esse problema/plano afetará a 
segurança do paciente? Se eu fizer isso, 
então...
Mente aberta
Você estava aberto a outras possíveis 
interpretações da situação/dados?
Perseverança
Você estava determinado a interpretar 
acuradamente a situação/problema?
Transformação do conhecimento
Como você reconhecerá esse mesmo 
conceito/problema em outras situações?
Reflexão
Você refletiu constantemente sobre 
o seu pensamento, pressupostos 
e decisões para assegurar uma 
interpretação acurada dos dados?
Segurança do paciente
Fonte: Jensen et al. (2014, p. 201).
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
 Saiba mais
O modelo é apresentado no seguinte artigo:
JENSEN, R. et al. Tradução e adaptação cultural para o Brasil do modelo 
Developing Nurses’ Thinking. Revista Latino‑Americana de Enfermagem, 
Ribeirão Preto, v. 22, n. 2, p. 197‑203, mar./abr. 2014. Disponível em: 
<http://www.scielo.br/pdf/rlae/v22n2/pt_0104‑1169‑rlae‑22‑02‑00197.
pdf>. Acesso em: 27 dez. 2018.
Observe o estudo de caso a seguir.
 
1. Coleta de dados
L.C.P., 46 anos, sexo masculino, casado, três filhos, foi internado para compensação 
de insuficiência cardíaca. Na entrevista de admissão, informou fazer acompanhamento 
ambulatorial e estar usando Lasix, Digoxina, Ancoron e Capoten. Não sabia para 
que serviam essas medicações. Referiu também ter sido orientado para ingerir no 
máximo 800 ml de líquidos por dia, a fazer repouso e a usar pouco sal na alimentação. 
Acreditava que a água era essencial para a vida e por isso não seguia a recomendação 
de restrição. Referiu fazer repouso porque sentia muita falta de ar quando fazia 
qualquer atividade e seguia a recomendação de usar pouco sal. Informou urinar 2 ou 
3 vezes por dia em pequenas quantidades e que, no último mês, ganhou 3 kg, apesar 
de não ter modificado sua alimentação.
2. Exame físico
Identificou‑se: FR = 38 mov/min; respiração superficial e rítmica; presença de estertores 
em bases pulmonares; intolerância ao decúbito horizontal; FC = 98 bat/min; pulso arrítmico, 
estase jugular a 45 graus; T (axilar) = 36 graus Celsius; PA = 100/60 mmHg; edema intenso 
de extremidades inferiores; palidez cutânea; diminuição da massa muscular do membro 
superior esquerdo; unhas dos pés compridas e sujas.
Análise:
• separar o todo em partes;
• identificar os dados relevantes;
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• inferir sobre os dados, que podem ser características definidoras ou fatores relacionados;
• reunir os dados relevantes que, em conjunto, possam significar um diagnóstico.
Adaptado de: Cruz (1995 apud LIRA, 2009, p. 116).
7.1 Introduçãoà interpretação dos dados
A interpretação de dados exige pensamento crítico. Após a coleta adequada de informações do 
paciente, o enfermeiro deve ser capaz de tomar decisões clínicas necessárias para a elaboração 
do plano de cuidados. Após a coleta de dados, o enfermeiro deve validar as informações 
coletadas, durante a anamnese e o exame físico, para assegurar a acurácia. Essa validação, que reúne 
outros dados, pode ocorrer em outra fonte, como prontuário, família, exames etc. O enfermeiro 
analisa e raciocina continuamente os dados levantados, possibilitando interpretações concisas e 
significativas (POTTER; PERRY, 2006).
Avaliação do estado de saúde do paciente
Paciente, família, recursos de cuidado de saúde compreendem o 
banco de dados
O enfermeiro esclarece informação inconsistente ou obscura
O raciocínio crítico orienta e direciona o questionamento e o exame 
para revelar banco de dados detalhado e relevante
Validação dos dados com outras fontes
São necessários dados adicionais?
Interpretação e análise do significado dos dados
Agrupamento de dados
Grupo de sinais e sintomas
Classificação e organização
Começar formulação do diagnóstico de enfermagem
NãoSim
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Figura 11 – Avaliação e julgamento clínico na Enfermagem
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O pensamento crítico é uma forma de o enfermeiro aplicar o processo de investigação. 
Como método de avaliação, planejamento, implementação, avaliação e reconstrução dos cuidados 
de Enfermagem, uma abordagem de pensamento crítico encoraja os enfermeiros a desafiar a teoria e 
a prática estabelecidas. A definição de relações entre o pensamento crítico e a linguagem atualmente 
usada para ilustrar o processo de Enfermagem crítico é confusa em sua descrição e é ambígua. 
Os princípios fundamentais da teoria crítica influenciaram o desenvolvimento do pensamento crítico 
(DUCHSCHER, 1999).
Para Hickman (1993), hipóteses declaradas e não declaradas formulam e selecionam hipóteses 
relevantes e promissoras. Acentua que o enfermeiro necessita de conhecimentos e habilidades, tais 
como: definir um problema, escolher a informação e julgar a validade das inferências.
Entender o pensamento crítico como um juízo propositivo e autorregulador que resulta em 
interpretação, análise, bem como a explicação dos aspectos evidenciais, conceituais, metodológicos, 
criteriológicos ou contextuais sobre os quais esse julgamento se baseia, constitui uma das definições de 
pensamento crítico (FACIONE, 1990).
Histórico
Processo de Enfermagem
Prescrição Prescrição
DiagnósticoEvolução
CONHECIMENTO
Processo de doença subjacente
Crescimento e desenvolvimento normais
Psicologia normal
Achados de histórico normais
Promoção de saúde
Habilidades de avaliação
Habilidades de comunicação
ATITUDES
Perseverança
Imparcialidade
Integridade
Confiança
Criatividade
PADRÕES
Âmbito da prática de 
Enfermagem da ANA
Padrões da prática especializada
Padrões intelectuais de medida
EXPERIÊNCIA
Experiência anterior do 
paciente com assistência
Validação dos achados do histórico
Observação das técnicas 
do histórico
Figura 12 – Pensamento crítico e processo de análise
Os estudos de caso podem ser utilizados como estratégia de ensino que facilitam e promovem 
o aprendizado ativo, ajudam na resolução de problemas clínicos e incentivam o desenvolvimento de 
habilidades do pensamento crítico (POPIL, 2011).
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 Lembrete
O processo de Enfermagem emprega o pensamento crítico para identificar, 
diagnosticar e tratar respostas humanas à saúde‑doença. O histórico de 
Enfermagem bem investigado torna‑se relevante na análise dos dados sobre 
necessidades, problemas de saúde e respostas aos problemas. Os dados devem 
ser descritivos, concisos e completos.
Exemplo de aplicação
Sra. SNM está com febre alta há dois dias. Ela está diaforética e muito cansada. Tem dificuldade de 
se movimentar no leito porque tem pouca energia e está com sobrepeso. A pele está intacta, porém 
apresenta hiperemia na região do cóccix.
A partir dos dados apresentados, faça a correlação clínica e estabeleça o plano de cuidados.
7.2 Introdução às práticas de intervenção
7.2.1 Higiene das mãos
Diretrizes internacionais para controle e prevenção de doenças inferem que as mãos constituem 
a principal via de transmissão de micro‑organismos durante a assistência prestada aos pacientes, 
pois a pele é um possível reservatório de diversos micro‑organismos. Os micro‑organismos podem se 
transferir de uma superfície para outra, por meio de contato direto (pele com pele), ou indireto, através 
do contato com objetos e superfícies contaminados (CDC, 2002).
Conforme a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA, 2013), a higienização das mãos 
(HM) é o procedimento mais importante e menos dispendioso para evitar a transmissão de infecções 
relacionadas com a assistência à saúde.
O termo “lavagem das mãos” foi substituído por “higienização das mãos” devido à maior abrangência 
desse procedimento, pois envolve a higienização simples, a higienização antisséptica, a fricção 
antisséptica e a antissepsia cirúrgica das mãos (CDC, 2002).
A Portaria nº 2.616 do Ministério da Saúde (BRASIL, 1998) estabelece as ações mínimas a serem 
desenvolvidas sistematicamente, com o fito de reduzir a incidência e a gravidade das infecções 
relacionadas aos serviços de saúde. Destaca, entre estas, a necessidade de higienização das mãos em 
serviços de saúde, visando reforçar o papel da higienização das mãos como a ação mais importante na 
prevenção e no controle das infecções associadas à assistência à saúde.
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Estudos realizados pela Organização Mundial da Saúde em 2006 evidenciam que a prática 
da higienização das mãos reduz significativamente a transmissão de micro‑organismos e, assim, 
diminui a incidência das infecções preveníveis, reduzindo a morbimortalidade em serviços de 
saúde (WHO, 2006).
Contudo, apesar de as evidências mostrarem a importância da prevenção de transmissão de 
infecções relacionadas à assistência à saúde e os efeitos dos procedimentos de higienização das mãos na 
diminuição das taxas de infecções, os profissionais de saúde ainda adotam uma atitude passiva diante 
dessa problemática (WHO, 2009).
A higienização das mãos apresenta as seguintes finalidades: remoção de sujidade, suor, oleosidade, 
pelos, células descamativas e da microbiota da pele, interrompendo a transmissão de infecções 
veiculadas ao contato, bem como prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões 
cruzadas (ANVISA, 2007).
Devem higienizar as mãos todos os profissionais que trabalhem em serviços de saúde e mantenham 
contato direto ou indireto com os pacientes, atuem na manipulação de medicamentos, alimentos e 
material estéril ou contaminado, além de familiares, acompanhantes e visitantes (WHO, 2006).
A garantia da prevenção da transmissão de micro‑organismos pelas mãos depende de três elementos 
essenciais (ROTTER, 2004):
• agente tópico com eficácia antimicrobiana;
• procedimento adequado ao utilizá‑lo (com técnica adequada e no tempo preconizado);
• adesão regular ao seu uso.
As mãos dos profissionais que atuam em serviços de saúde podem ser higienizadas utilizando‑se: 
água e sabonete, preparação alcoólica ou antisséptico degermante (WHO, 2006).
 Lembrete
A higienização das mãos (HM) é o procedimento mais importante e 
menos dispendioso para evitar a transmissão de infecções relacionadas 
com a assistência à saúde (ANVISA, 2013).
A OMS preconiza os cinco principais momentos da assistência ao paciente, para os quais o profissional 
de saúde deverá higienizar, impreterivelmente, as suas mãos (WHO, 2006).
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Figura 13 
Quadro 6 
Antes de contato 
com o paciente
Quando? Higienize as mãos antes de entrar em contato com o paciente.
Por quê? Para a proteção do paciente, evitando a transmissão de micro‑organismos presentes nas mãos do profissional e que podem causar infecções.
Antes da realização 
de procedimento 
asséptico
Quando? Higienize as mãos imediatamente antes da realização de qualquer procedimento asséptico.
Por quê?
Para a proteção do paciente, evitando a transmissão de micro‑organismos das 
mãos do profissional para o paciente, incluindo os micro‑organismos do próprio 
paciente.
Após risco de 
exposição a fluidos 
corporais
Quando? Higienize as mãos imediatamente após risco de exposição a fluidos corporais (e após a remoção de luvas).
Por quê?
Para a proteção do profissional e do ambiente de assistência imediatamente 
próximo ao paciente, evitando a transmissão de micro‑organismos do paciente a 
outros profissionais ou pacientes.
Após contato com 
o paciente
Quando? Higienize as mãos após contato com o paciente, com as superfícies e objetos próximos a ele e ao sair do ambiente de assistência ao paciente.
Por quê?
Para a proteção do profissional e do ambiente de assistência à saúde, incluindo 
as superfícies e os objetos próximos ao paciente, evitando a transmissão de 
micro‑organismos do próprio paciente.
Após contato com 
as áreas próximas 
ao paciente
Quando? Higienize as mãos após tocar qualquer objeto, mobília e outras superfícies nas proximidades do paciente, mesmo sem ter tido contato com o paciente.
Por quê?
Para a proteção do profissional e do ambiente de assistência à saúde, incluindo 
superfícies e objetos imediatamente próximos ao paciente, evitando a transmissão 
de micro‑organismos do paciente a outros profissionais ou pacientes.
Fonte: Anvisa ([s.d.]).
As técnicas de higienização das mãos podem variar, dependendo do objetivo ao qual se destinam. 
Dessa forma, podem ser divididas em higienização simples das mãos, higienização antisséptica, fricção 
de antisséptico nas mãos e antissepsia cirúrgica ou preparo pré‑operatório das mãos.
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7.2.2 Higienização simples das mãos
A eficácia da higienização simples das mãos, com água e sabonete, depende da técnica e do tempo 
gasto durante o procedimento. Tem a finalidade de remover os micro‑organismos que colonizam as 
camadas superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade 
propícia à permanência e à proliferação de micro‑organismos, com duração entre quarenta e sessenta 
segundos. Esse nível de descontaminação é suficiente para os contatos sociais em geral e para a maioria 
das atividades práticas nos serviços de saúde (ANVISA, 2008).
1 Abra a torneira e molhe as mãos, evitando 
encostar na pia.
2 Aplique na palma da mão quantidade 
suficiente de sabonete líquido para cobrir 
todas as superfícies das mãos (seguir a 
quantidade recomendada pelo fabricante).
5 Entrelace os dedos 
e friccione os espaços 
interdigitais.
4 Esfregue a palma da mão direita 
contra o dorso da mão esquerda (e 
vice‑versa) entrelaçando os dedos.
3 Ensaboe as palmas das 
mãos, friccionando‑as 
entre si.
6 Esfregue o dorso dos dedos de uma 
mão com a palma da mão oposta (e 
vice‑versa), segurando os dedos, com 
movimento de vaivém.
7 Esfregue o polegar direito, com o auxílio 
da palma da mão esquerda (e vice‑ versa), 
utilizando movimento circular.
8 Friccione as polpas digitais e unhas da 
mão esquerda contra a palma da mão 
direita, fechada em concha (e vice‑versa), 
fazendo movimento circular.
11 Seque as mãos com papel‑toalha 
descartável, iniciando pelas mãos e 
seguindo pelos punhos.
10 Enxágue as mãos, retirando os resíduos 
de sabonete. Evite contato direto das mãos 
ensaboadas com a torneira.
9 Esfregue o punho esquerdo, com o auxílio 
da palma da mão direita (e vice‑versa), 
utilizando movimento circular.
Figura 14 
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7.2.3 Higienização antisséptica das mãos
Tem a finalidade de promover a remoção de sujidades e de micro‑organismos com um antisséptico, 
reduzindo a carga microbiana das mãos. O procedimento deve ter duração de quarenta a sessenta 
segundos (ANVISA, 2007).
1 Aplicar na palma da mão quantidade 
suficiente do produto para cobrir todas as 
superfícies das mãos (seguir a quantidade 
recomendada pelo fabricante).
2 Friccionar as palmas das mãos 
entre si.
4 Friccionar a palma das 
mãos entre si com os dedos 
entrelaçados.
3 Friccionar a palma da mão direita 
contra o dorso da mão esquerda, 
entrelaçando os dedos, e vice‑versa.
5 Friccionar o dorso dos dedos de 
uma mão com a palma da mão 
oposta, segurando os dedos, e 
vice‑versa.
7 Friccionar as polpas digitais e unhas 
da mão esquerda contra a palma da 
mão direita, fazendo um movimento 
circular, e vice‑versa.
6 Friccionar o polegar direito, 
com o auxílio da palma da mão 
esquerda, utilizando movimento 
circular, e vice‑versa.
8 Friccionar os punhos com 
movimentos circulares.
9 Friccionar até secar. Não utilizar 
papel‑toalha.
Figura 15 
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
7.2.4 Antissepsia cirúrgica ou preparo pré‑operatório das mãos
Tem a finalidade de eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota residente, 
além de proporcionar efeito residual na pele do profissional. A duração do procedimento é de três 
a cinco minutos para a primeira cirurgia e de dois a três minutos para as cirurgias subsequentes 
(ANVISA, 2007).
1 Abrir a torneira, molhar as 
mãos, antebraços e cotovelos.
4 Friccionar as mãos, observando 
espaços interdigitais e antebraço, 
de três a cinco minutos, mantendo 
as mãos acima dos cotovelos.
2 Recolher, com as mãos em 
concha, o antisséptico e espalhar 
nas mãos, antebraço e cotovelo. 
No caso de escova impregnada 
com antisséptico, pressione a 
parte da esponja contra a pele e 
espalhe por todas as partes.
5 Enxaguar as mãos em água 
corrente, no sentido das mãos 
para os cotovelos, retirando todo 
resíduo do produto. Fechar a 
torneira com o cotovelo, joelho 
ou pés, se a torneira não possuir 
fotossensor.
3 Limpar sob as unhas com as 
cerdas da escova.
6 Enxugar as mãos em toalhas 
ou compressas estéreis, com 
movimentos compressivos, 
iniciando pelas mãos e seguindo 
pelo antebraço e cotovelo, 
atentando para utilizar as 
diferentes dobras da toalha ou 
compressa para regiões distintas.
Figura 16 – Escovação cirúrgica realizada após a lavagem simples das mãos
 Saiba mais
Consulte o passo a passo de higienização das mãos em serviços de 
saúde em:
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Higienização 
das mãos em serviços de saúde. Brasília: Anvisa, 2007.
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Unidade IV
7.3 Higiene corporal
A higiene corporal é um tema essencial para o cuidado humano. O termo higiene tem origem 
grega e significa “ciência que visa à preservação da saúde e à prevenção da doença” (FERREIRA, 
1986, p. 895). Trata‑se:
[...] do conjunto de dispositivos e saberes que favorecem a sua manutenção. 
É uma disciplina específica dentro da medicina. É um corpo de conhecimento, 
não mais um qualitativo físico. Com esse título subitamente um campo se 
especializou (VIGARELLO, 1996 apud OLIVEIRA; GARCIA; SÁ, 2003, p. 479).
Florence Nightingale (1820‑1910), no início da Enfermagem moderna, já insistia na importância 
da higiene para a saúde, do uso de água, sabão e esfregaços. Florence via a pele como depuradora de 
secreções nocivas à saúde, necessitando ser lavada. Contudo, além do objetivo da limpeza, os banhos 
tinham o objetivo de promover alívio e conforto,favorecendo o restabelecimento físico e da saúde 
do indivíduo. Na visão de Florence, a maior parte da Enfermagem consiste em preservar a limpeza 
(OLIVEIRA; GARCIA; SÁ, 2003).
Quando o enfermeiro identifica a necessidade humana básica (NHB) de higiene comprometida, seja 
na atenção primária à saúde, seja no ambiente hospitalar, é necessário intervir, planejando a prática de 
educação em saúde ou o cuidado assistencial a ser aplicado. Depois, deve‑se avaliar a efetividade da 
intervenção aplicada.
Segundo Oliveira, Garcia e Sá (2003), a Enfermagem evoluiu e passou a valorizar a higiene, de maneira 
especial a higiene corporal. É importante desenvolver nos pacientes hábitos de higiene adequados. 
Entretanto, hábitos, costumes e valores culturais devem ser considerados nesse momento. O grupo 
social, as preferências pessoais, a imagem corporal, as condições socioeconômicas, as crenças de saúde 
e motivação, as condições físicas e os valores culturais influenciam diretamente nas escolhas e atitudes 
dos pacientes em relação à higiene (POTTER; PERRY, 2009).
Podemos exemplificar a situação de uma pessoa com problemas de falta de recursos materiais, 
que apresentará dificuldades para ter disponíveis os itens para o cuidado básico. O profissional de 
saúde precisa estar sensível a essa situação e se utilizar dos recursos possíveis e disponíveis, bem como 
dispor de engajamento político e social para praticar o cuidado. A postura ética implica não demonstrar 
desaprovação ou realizar julgamentos de práticas de higiene apresentadas.
A avaliação das condições de higiene do paciente tem início no momento em que olhamos para 
ele. Ao realizarmos uma rápida inspeção, identificamos se está bem vestido, com roupas limpas, cabelo 
arrumado, dentre outros elementos. Utilizamos, nesse caso, os órgãos dos sentidos da visão e do olfato. 
As condições físicas também são determinantes nessa avaliação. Dor, traumas, sedação, doenças crônicas 
e limitantes, uso de dispositivos intravenosos, entre outras limitações, são impeditivos para a execução 
do autocuidado relacionado à higiene (POTTER; PERRY, 2009). Cabe ao enfermeiro determinar o grau de 
auxílio que esse paciente necessita para ter a sua NHB de higiene suprida.
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Quando pensamos em higiene do paciente, precisamos contemplar todo o seu corpo e respeitar sua 
privacidade. Segundo Lopes et al. (2010), existem diversos estudos que trazem a percepção dos pacientes 
diante do banho no leito. Os autores avaliam‑no como desagradável, difícil, seco, frio, desumano, 
constrangedor e demorado. O banho no leito gera maior ansiedade no paciente do que o banho de aspersão.
Conforme Maciel e Bocchi (2006), é importante que o enfermeiro valorize o banho no leito, pois 
durante esse procedimento é possível avaliar a qualidade da assistência e do cuidado oferecido ao 
paciente pela equipe, identificando suas condições psicobiológicas e interagindo com o indivíduo. 
Nessa etapa, que muitas vezes é banalizada pela equipe, é possível fortalecer dimensões relacionais, de 
interação entre paciente e equipe, favorecendo o cuidado de qualidade. Existe o potencial de ajudar a 
pessoa a superar a experiência de perda de autonomia, transitória ou definitivamente.
Segundo Potter e Perry (2009), dois indivíduos não realizam a higiene da mesma maneira, portanto, 
é importante individualizar o cuidado de higiene, sempre com base nos conhecimentos a respeito 
da prática e nas preferências do paciente. O momento de realizar a higiene requer habilidades de 
comunicação e promoção de relação terapêutica. Nesse momento, é possível identificar necessidades 
de educação em saúde e necessidades emocionais. De fato, estabelecer vínculo entre profissional e 
paciente é essencial para uma assistência de qualidade e de confiança. O paciente pode optar pelos 
produtos de sua preferência, horário e frequência de banhos, sempre considerando a unidade de 
internação onde está e suas limitações.
Os produtos a serem utilizados, de acordo com Maciel e Bocchi (2006), devem preservar a hidratação e 
a integridade da pele. Os autores acentuam o valor desse procedimento para a interação entre profissional 
e paciente, e que a privacidade, a cultura e os valores do paciente devem ser respeitados, a exemplo de 
horário e frequência, e, se possível, deve‑se dispor de profissional do mesmo sexo que o paciente.
Na pesquisa realizada por Maciel e Bocchi (2006), o relato dos pacientes evidencia que é mais 
confortável quando existe uma modificação da técnica de banho no leito com o objetivo de reproduzir 
as sensações de um banho de chuveiro no leito, com uso de água e saponáceos de forma abundante, 
gerando a sensação de limpeza e conforto. A técnica convencional de banho no leito apresenta restrição 
de água e saponáceos, gerando a impressão de que a sujeira apenas foi espalhada pelo corpo e no leito.
O paciente internado deve ser avaliado, para identificar o quanto a sua autonomia para realizar sua 
higiene está alterada. Pode ser necessário:
• Acompanhar o paciente ao banho de aspersão/chuveiro, deambulando ou em cadeira higiênica. 
O paciente não deve ser deixado desacompanhado. Seu grau de dependência é pequeno.
• Auxiliar o paciente no banho de aspersão/chuveiro, deambulando ou em cadeira higiênica. O paciente 
não deve ser deixado desacompanhado. Nesse caso, faz‑se necessário auxiliar o paciente na escovação, 
no enxágue, bem como para secar o corpo após o banho. Seu grau de dependência é parcial.
• Realizar banho no leito, em situações como pós ou pré‑operatórios, traumas, alterações de 
consciência, quadros de necessidade de repouso absoluto. Quando o paciente tem a necessidade 
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de um banho no leito, caso ele tenha condições de auxiliar nesse processo, pode fazê‑lo, pois 
favorece sua autoestima, reduz a vergonha e favorece a movimentação. Seu grau de dependência 
pode variar de parcial a total.
• Existe ainda o banho seco, desenvolvido por Skewes (1994). Consiste em uma bolsa de banho 
com diversas compressas umedecidas em uma solução surfactante e emoliente, sem enxágue. 
Esse banho garante a manutenção da umidade da pele, diminui a descamação e esfoliação. 
Reduz também o risco de contaminação por organismos gram‑negativos, comuns com o uso 
sucessivo de bacias para o banho (POTTER; PERRY, 2009). Segundo o estudo de Maciel e Bocchi 
(2006), essa modalidade de banho protege e favorece a integridade da pele, pois a mantém limpa 
e umidificada, com menor tempo de exposição. Todavia, não foi avaliado o nível de satisfação dos 
pacientes, já que essa modalidade não está amplamente disponível no Brasil.
Independentemente do tipo de banho que o paciente recebe, sempre se atente às seguintes 
orientações: mantenha a privacidade e o aquecimento do local, preserve a segurança para evitar quedas 
e lesões, promova a independência do paciente, estimulando‑o a fazer o que for possível durante o 
procedimento, mantenha todo o material necessário próximo ao leito ou ao banheiro, para não se 
ausentar durante o procedimento (POTTER; PERRY, 2009).
Vejamos a divisão da higiene a seguir:
• Higiene facial (olhos, nariz, boca, ouvidos): para realizar a higiene da região da face, devemos 
umedecer uma toalha ou compressa não estéril e passar com leve fricção no rosto e região dos 
olhos do paciente, sem uso de saponáceos. Caso seja necessária a limpeza de mucosa nasal ou 
ocular, deve‑se usar solução fisiológica a 0,9%, aplicada sobre uma gaze (POTTER; PERRY, 2009).
• Higiene do couro cabeludo: deve ser feita com periodicidade variável, de acordo com as 
necessidades de cada paciente, conforme tipo, quantidade e tamanho do cabelo. Também é 
preciso levar em conta a estabilidade hemodinâmica do paciente, a sudorese e, dentro do possível, 
seus hábitos anteriores à internação(POTTER; PERRY, 2009).
• Higiene corporal: realizada no sentido cefalopodálico, com produto saponáceo com pH neutro e 
água. Depois que a pele tiver sido umidificada, aplica‑se sabão com luva de banho ou compressa 
não estéril (POTTER; PERRY, 2009).
Quadro 7 
Banho do paciente
Coleta de dados
Possibilita a identificação das necessidades de cada paciente, do grau de dependência 
física, cognitiva e emocional. Realizada diariamente. Existem pacientes cujos níveis de 
independência e mobilidade modificam‑se com frequência. É importante avaliar nível de 
tolerância à atividade, nível de conforto, capacidade cognitiva, função musculoesquelética, 
estabilidade hemodinâmica.
Planejamento Realizado de acordo com a avaliação anterior. Tipos de banho: aspersão sem auxílio direto, aspersão com auxílio, com auxílio parcial no leito ou com auxílio total.
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Orientações e 
cuidados
Não deixar o paciente desacompanhado em momento algum. Estar atento para a presença de 
lesões de pele. Movimentar o paciente com cautela para evitar ruptura de pele, quedas e lesões. 
Posicionar o paciente de maneira confortável após o término do procedimento. Os lençóis 
devem ser posicionados sem dobras para evitar lesões de pele e desconforto.
Materiais
Compressas de banho (não estéreis) e toalhas de banho. Lençóis. Sabonete. Materiais de higiene 
(desodorante, hidratante e outros, respeitando a vontade da pessoa sob nossos cuidados). 
Camisola ou pijama hospitalar/roupa da pessoa. Saco para descartar a roupa suja. Luvas de 
procedimento. Para o banho no leito, bacia e jarro com água morna.
Adaptado de: Potter e Perry (2009, p. 869).
A higiene do paciente é ponto crucial e demonstra o comprometimento e a qualidade do cuidado 
prestado pela equipe de Enfermagem. O enfermeiro deve ancorar seus conhecimentos na evolução das 
práticas baseadas em evidências e valorizar o cuidado ao paciente, à família e à comunidade.
O enfermeiro deve participar e promover a capacitação técnico‑científica de sua equipe, planejar, 
executar, delegar e supervisionar cuidados de Enfermagem. Cabe à instituição garantir o dimensionamento 
de recursos humanos e materiais para a execução de uma assistência de qualidade, com o objetivo de 
preservar a integridade e segurança do paciente (MACIEL; BOCCHI, 2006).
8 PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE LESÕES POR PRESSÃO
A prevenção e tratamento de lesões por pressão tem sido alvo de grande preocupação para os 
serviços de saúde, pois a sua ocorrência causa impacto tanto para os pacientes e seus familiares quanto 
para o próprio sistema de saúde, com o prolongamento de internações, riscos de infecção e outros 
agravos evitáveis (ANVISA, 2013).
Muito tem sido descoberto e pesquisado no campo da cicatrização e dos curativos; por isso, os 
recursos e tecnologias tem se multiplicado no mercado. Ainda assim, muito há que se pesquisar nesse 
campo, não só para aperfeiçoar tais recursos como para torná‑los acessíveis a um maior número de 
pessoas, mediante o desenvolvimento de tecnologias mais simples e baratas, igualmente eficazes 
(FLORIANÓPOLIS, 2008).
Nesse sentido, o cuidado de feridas é algo que vem ocasionando inúmeros questionamentos em 
relação à eficácia dos produtos utilizados. Discute‑se a escolha do curativo ideal, considerando‑se 
as particularidades de cada indivíduo, bem como o impacto financeiro a partir da indicação 
de um tratamento.
Carili et al. (2016) adaptaram a classificação das lesões feita pela National Pressure Ulcer Advisory 
Panel – NPUAP (2016) do seguinte modo:
Lesão por pressão
É um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, em geral 
sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo 
médico ou a outro artefato. A lesão pode se apresentar em pele íntegra 
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ou como úlcera aberta; pode ser dolorosa, ocorrendo como resultado da 
pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. 
A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também 
ser afetada por conta de microclima, nutrição, perfusão, comorbidades 
e pela sua condição.
Lesão por pressão estágio 1: pele íntegra com eritema que não embranquece
Pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece e que pode 
parecer diferente em pele de cor escura. Presença de eritema que embranquece 
ou mudanças na sensibilidade, temperatura ou consistência (endurecimento) 
podem preceder as mudanças visuais. Mudanças na cor não incluem 
descoloração púrpura ou castanha; elas podem indicar dano tissular 
profundo (CALIRI et al., 2016).
Figura 17 – Lesão por pressão estágio 1
Lesão por pressão estágio 2: perda da pele em sua espessura parcial, 
com exposição da derme
Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme. O leito 
da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também 
apresentar‑se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) 
ou rompida. O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis. Tecido de 
granulação, esfacelo e escara não estão presentes. Essas lesões geralmente 
resultam de microclima inadequado e cisalhamento da pele na região 
da pélvis e no calcâneo. Esse estágio não deve ser usado para descrever 
as lesões de pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada 
à incontinência (DAI), a dermatite intertriginosa, a lesão de pele associada a 
adesivos médicos ou às feridas traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, 
abrasões) (CALIRI et al., 2016).
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Figura 18 – Lesão por pressão estágio 2
Lesão por pressão estágio 3: perda da pele em sua espessura total
Perda da pele em sua espessura total, na qual a gordura é visível e, 
frequentemente, tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) 
estão presentes. Esfacelo e/ou escara pode estar visível. A profundidade 
do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com 
adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas. Podem ocorrer 
descolamento e túneis. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, 
ligamento, cartilagem e/ou osso. Quando o esfacelo ou escara prejudica a 
identificação da extensão da perda tissular, deve‑se classificá‑la como lesão 
por pressão não classificável (CALIRI et al., 2016).
Figura 19 – Lesão por pressão estágio 3
Lesão por pressão estágio 4: perda da pele em sua espessura total e 
perda tissular
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou 
palpação direta da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. 
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Esfacelo e/ou escara pode estar visível. Epíbole (lesão com bordas enroladas), 
descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente. A profundidade varia 
conforme a localização anatômica. Quando o esfacelo ou escara prejudica a 
identificação da extensão da perda tissular, deve‑se classificá‑la como lesão 
por pressão não classificável (CALIRI et al., 2016).
Figura 20 – Lesão por pressão estágio 4
Nesse contexto, é preciso atenção para o seguinte fato:
A profundidade de uma úlcera por pressão de categoria/grau 4 varia de acordo 
com a localização anatômica. A asa do nariz, as orelhas, a região occipital 
e os maléolos não têm tecido subcutâneo e as úlceras de categoria/grau 
4 podem ser superficiais. Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo 
abundante podem desenvolver‑se úlceras por pressão de categoria/estágio 
4 extremamente profundas (LOPES, 2017, p. 22).
Continuemos com a classificação das lesões:
Lesão por pressão não classificável: perda da pele em sua espessura 
total e perda tissular não visível
Perda da pele em sua espessura total e perda tissularna qual a extensão 
do dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou 
escara. Ao ser removido (esfacelo ou escara), a lesão por pressão passa a ser 
classificada em estágio 3 ou estágio 4. Escara estável (isto é, seca, aderente, 
sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve 
ser removida (CALIRI et al., 2016).
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Figura 21 – Lesão por pressão não classificável: profundidade indeterminada
Lesão por pressão tissular profunda: descoloração vermelho-escura, 
marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece
Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração 
vermelho‑escura, marrom ou púrpura que não embranquece ou separação 
epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato 
sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem as 
alterações de coloração da pele. A descoloração pode apresentar‑se diferente 
em pessoas com pele de tonalidade mais escura. Essa lesão resulta 
de pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na interface 
osso‑músculo. A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão atual 
da lesão tissular ou resolver sem perda tissular. Quando tecido necrótico, 
tecido subcutâneo, tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas 
subjacentes estão visíveis, isso indica lesão por pressão com perda total de 
tecido (lesão por pressão não classificável ou estágio 3 ou estágio 4). Não 
se deve utilizar a categoria lesão por pressão tissular profunda (LPTP) para 
descrever condições vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas 
(CALIRI et al., 2016).
Figura 22 – Lesão por pressão tissular profunda: profundidade indeterminada
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Lesão por pressão relacionada a dispositivo médico
Essa terminologia está relacionada com a etiologia da lesão. A lesão por 
pressão relacionada a dispositivo médico resulta do uso de dispositivos 
criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A lesão por 
pressão resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. 
Essa lesão deve ser categorizada usando o sistema de classificação de lesões 
por pressão (CALIRI et al., 2016).
Figura 23 – Lesão por pressão relacionada a dispositivo médico
Lesão por pressão em membranas mucosas
A lesão por pressão em membranas mucosas é encontrada quando há 
histórico de uso de dispositivos médicos no local do dano. Devido à anatomia 
do tecido, essas lesões não podem ser categorizadas (CALIRI et al., 2016).
Figura 24 – Lesão por pressão em membranas mucosas
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Úlcera por pressão
A pressão nos tecidos é avaliada em relação a três fatores, considerando a etiologia 
das úlceras.
1 – Intensidade da pressão
a) A pressão capilar desempenha um importante papel. É reportado que a pressão capilar 
no final arterial seja de 30 a 40 mmHg, de 10 a 14mmHg no final venoso e de 25mmHg na 
porção média do capilar.
b) A pressão de fechamento capilar é a quantidade mínima de pressão requerida para o 
colapso do capilar. Esse colapso leva à anoxia tecidual. A pressão usual para esse colapso é 
de 12 a 32 mmHg.
c) Para quantificar a intensidade da pressão que é aplicada externamente na pele, é 
medida a pressão interface corpo/colchão com o paciente na posição sentada ou supina. 
Estudos demonstram que a pressão interface obtida em posições supinas ou sentadas 
frequentemente excedem a pressão de fechamento capilar. As pessoas com diminuição da 
sensibilidade, como os pacientes com lesão medular, podem não ser capazes de identificar 
ou responder ao desconforto do excesso de pressão.
d) Camas e colchões especiais, assim como almofadas, são baseados nos princípios da 
intensidade da pressão. Esses produtos tendem a diminuir a intensidade da pressão.
2 – Duração da pressão
a) É um fator importante que precisa ser considerado em associação com a intensidade 
da pressão.
b) Existe um relacionamento inverso entre a duração e a intensidade da pressão para o 
desenvolvimento da isquemia tecidual. Os danos podem ocorrer com:
• pressão de baixa intensidade durante um longo período de tempo;
• pressão de intensidade elevada durante um curto período de tempo.
3 – Tolerância tecidual
a) A tolerância tecidual é o terceiro fator que determina o efeito isquêmico do excesso de 
pressão e é influenciada pela capacidade da pele e de estruturas subjacentes em trabalharem 
juntas para redistribuir a carga imposta no tecido.
b) A isquemia tecidual profunda pode ocorrer sem a manifestação cutânea.
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c) A tolerância tecidual é influenciada por vários fatores:
1. Cisalhamento: é causado pela combinação de gravidade e fricção. Exerce uma força 
paralela à pele e resulta da gravidade, que empurra o corpo para baixo, e da fricção ou 
resistência entre o paciente e a superfície de suporte. Quando a cabeceira da cama é 
elevada, a pele adere‑se ao leito, mas o esqueleto empurra o corpo para baixo. Os vasos 
sanguíneos são esticados ou acotovelados, dificultando ou interrompendo o fluxo sanguíneo. 
O cisalhamento causa a maior parte do dano observado nas úlceras por pressão.
2. Fricção: resulta do atrito, esfregação entre a pele do paciente e qualquer superfície. 
Se a sua ação for isolada, sua capacidade de danos estará restrita a epiderme e derme. 
A forma mais grave de dano por fricção ocorre associada ao cisalhamento.
3. Umidade: altera a resistência da epiderme para forças externas.
4. Déficit nutricional: a alteração da nutrição pode afetar o desenvolvimento e a 
melhora da lesão por pressão, pois a hipoalbuminemia altera a pressão oncótica e causa 
a formação de edema. A difusão de oxigênio no tecido edemaciado fica comprometida. 
Há uma diminuição da resistência à infecção devido ao efeito no sistema imunológico. 
A anemia também afeta o transporte de oxigênio. As deficiências de vitamina A, C e E 
também podem contribuir para o desenvolvimento da lesão por pressão devido ao papel 
que essas vitaminas têm na síntese do colágeno, na imunidade e na integridade epitelial.
Outros fatores importantes no desenvolvimento da úlcera de pressão
a) Idade avançada: muitas mudanças ocorrem com o envelhecimento e incluem 
achatamento da junção entre derme e epiderme; menor troca de nutrientes e menor 
resistência à força de cisalhamento; e diminuição da capacidade de redistribuir a carga 
mecânica da pressão.
b) Baixa pressão sanguínea (hipotensão): pode desviar o sangue da pele para órgãos 
vitais. As pressões geralmente consideradas são a pressão sistólica abaixo de 100 mmHg e a 
diastólica abaixo de 60 mmHg. Os capilares podem se ocluir com pressões menores.
c) Estado psicológico: energia emocional acumulada e estresse são considerados como 
fatores negativos, devido à liberação de cortisol, que causa uma baixa tolerância tecidual.
d) Fumo.
e) Temperatura corporal elevada: pode estar relacionada ao aumento da demanda de 
oxigênio em tecidos com anóxia.
f) Procedimentos cirúrgicos com duração de quatro horas ou mais.
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g) Incontinência urinária ou fecal.
h) Vários diagnósticos: paralisia, lesão de medula espinhal, câncer, problemas ortopédicos, 
doença vascular, doença neurológica, diabetes.
i) Medicações para sedação, narcóticos, analgésicos.
[...]
Adaptado de: Carili et al. (2016).
Dorren Norton desenvolveu a primeira escala de avaliação de risco de desenvolvimento de lesão 
por pressão (LP), a escala de Norton, em 1962, sendo aperfeiçoada em 1975 (FERREIRA et al., 2007).É uma escala de avaliação do risco de úlcera de pressão que considera parâmetros distribuídos por cinco 
dimensões: condição física, condição mental, atividade, mobilidade e incontinência. Sua ponderação 
varia de cinco a vinte: quanto mais baixa for a pontuação, maior será o risco. De acordo com Dealey, 
uma pontuação de 14 ou menos significa que a pessoa está em risco.
Quadro 8 – Escala de Norton: total de 14 pontos ou menos – “correndo risco”
Condição física Condição mental Atividade Mobilidade Incontinência
Boa 4 Alerta 4 Deambula 4 Plena 4 Boa 4
Razoável 3 Apático 3 Deambula com ajuda 3 Discretamente limitada 3 Ocasional 3
Ruim 2 Confuso 2 Senta em uma cadeira 2 Muito limitada 2 Frequente 2
Muito ruim 1 Torporoso 1 Permanece no leito 1 Imóvel 1 Urinária e fecal 1
Total: _________ Total: _________ Total: _________ Total: _________ Total: _________
Adaptado de: Ferreira et al. (2007).
A escala de Braden é composta de seis subclasses, que refletem o grau de percepção sensorial, 
umidade, atividade física, nutrição, mobilidade, fricção e cisalhamento. Todas as subclasses são 
graduadas de 1 a 4, exceto fricção e cisalhamento, cuja variação é de 1 a 3. O grau de risco varia de 
6 a 23, e pacientes adultos hospitalizados com escores de 16 ou abaixo são considerados de risco para a 
aquisição de lesão por pressão. Em população mais idosa, os graus 17 ou 18 já podem ser considerados 
críticos (MENEGON et al., 2012).
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Tabela 3 
Pontuação
1 2 3 4
Fa
to
re
s 
de
 ri
sc
o
Percepção 
sensorial
Totalmente 
limitado Muito limitado Levemente limitado
Nenhuma 
limitação
Umidade Completamente molhado Muito molhado
Ocasionalmente 
molhado
Raramente 
molhado
Atividade Acamado Confinado à cadeira
Anda 
ocasionalmente
Anda 
frequentemente
Mobilidade Totalmente Bastante limitado Levemente limitado Não apresenta limitações
Nutrição Muito pobre Provavelmente inadequada Adequada Excelente
Fricção e 
cisalhamento Problema
Problema 
potencial Nenhum problema –
Total Risco brando15 a 16
Risco moderado
12 a 14
Risco severo
Abaixo de 11 –
Fonte: Iespe (2017).
8.1 Medidas de prevenção
A avaliação da pele e dos tecidos é importante para prevenir, classificar, diagnosticar e tratar lesões 
de pele e lesões por pressão. O enfermeiro deve:
• Realizar uma avaliação completa da pele durante a admissão, ou dentro de um prazo máximo 
de oito horas após a admissão, como parte integrante de todas as avaliações de risco, de forma 
contínua, com base no contexto clínico e no grau de risco do indivíduo.
• Repetir a avaliação de risco tantas vezes quanto necessário, sempre tendo em conta o nível de 
acuidade do paciente.
• Inspecionar a pele quanto a áreas de eritema em indivíduos que foram identificados como estando 
em risco de desenvolver úlceras por pressão (EPUAP, 2015).
 Observação
É mais difícil a detecção de eritemas em clientes de pele escura.
• Diferenciar a causa e o grau de eritema; verificar se o eritema da pele é branqueável ou não 
branqueável. Utiliza‑se o dedo ou o método do disco para avaliar se a pele é branqueável 
ou não branqueável (EPUAP, 2015):
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— método de pressão com os dedos: o dedo é pressionado sobre o eritema durante três segundos 
e o branqueamento avaliado após remoção do dedo;
— método do disco transparente: é utilizado um disco transparente para pressionar 
uniformemente uma área de eritema, podendo‑se observar o branqueamento sob o disco 
durante a sua aplicação.
 Observação
Sempre que possível, evitar posicionar o indivíduo sobre uma superfície 
corporal que esteja ruborizada.
• Incluir os seguintes fatores em todas as avaliações da pele:
— temperatura da pele;
— edema;
— alteração na consistência do tecido em relação ao tecido circundante (EPUAP, 2015).
• Avaliar a dor localizada como parte integrante de cada avaliação da pele. Se o indivíduo for capaz 
de responder com fiabilidade, pedir‑lhe que identifique eventuais áreas de desconforto ou de dor 
que possam ser atribuídas a danos por pressão.
• Inspecionar a pele sob e ao redor dos dispositivos médicos, pelo menos duas vezes por dia, para 
identificar sinais de lesão por pressão no tecido circundante.
• Realizar uma avaliação geral, com especial ênfase nas áreas cutâneas sobrejacentes às 
proeminências ósseas, incluindo o sacro, as tuberosidades isquiáticas, os grandes trocânteres 
e os calcâneos.
• Aumentar a frequência das avaliações da pele em resposta a qualquer deterioração do 
estado geral.
• Documentar os resultados de todas as avaliações completas da pele.
• Desenvolver e implementar um plano de prevenção baseado no risco dos indivíduos identificados 
em desenvolver lesões por pressão (EPUAP, 2015).
Para aqueles pacientes que permanecem em risco, institua as medidas a seguir:
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Unidade IV
Quadro 9 
Realizar mudanças de decúbito a cada duas horas ou determinar o intervalo de forma 
individualizada, respeitando as necessidades do cliente.
Utilizar dispositivos de alívio de pressão, tais como: colchões especiais (piramidal, pneumático), 
travesseiros e coxins, para prevenir um contato direto entre as proeminências ósseas (como 
joelhos e calcanhares) ou outra superfície. É importante elevar os calcanhares da cama, acima 
do colchão. 
Aumentar a superfície de apoio na região onde está sendo exercida a pressão.
Posicionar o paciente no leito de forma correta, atentando‑se para o posicionamento anatômico 
dos membros superiores e inferiores.
Realizar as transferências e movimentação do cliente de maneira adequada, com auxílio de 
coxins e apoios.
Adaptado de: Epuap (2015).
Além disso, os cuidados com a pele são fundamentais (EPUAP, 2015):
• Conscientizar os pacientes e cuidadores sobre a importância de fazer a inspeção diária da pele 
durante o banho e cuidados realizados.
• Orientar os pacientes e cuidadores que utilizem loção umectante para proteção e hidratação da 
pele. Atenção: não massagear proeminências ósseas.
• Posicionar o paciente no leito de forma correta, atentando‑se para o posicionamento anatômico 
dos membros superiores e inferiores.
• Usar aparelhos ou materiais de posicionamento como travesseiros ou espumas para prevenir um 
contato direto entre as proeminências ósseas (como joelhos e calcanhares) ou outra superfície. 
É importante elevar os calcanhares da cama, acima do colchão.
• Realizar as transferências e movimentação do cliente de maneira adequada, com auxílio de 
coxins e apoios.
• Identificar e tratar causas de umidades.
• Realizar higiene íntima após cada troca de fralda.
• Incentivar o uso de comadre/papagaio e dispositivos urinários externos.
• Manter a pele sempre seca e hidratada; se possível utilizar creme barreira para proteção dos locais 
mais expostos à umidade.
• Manter as roupas de cama sempre secas.
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8.2 Avaliação da lesão por pressão
A avaliação é essencial para classificação da lesão por pressão, o que assegura a seleção adequada 
para os produtos que serão utilizados. Além da localização e do estadiamento já citados, é necessário 
avaliar (EPUAP, 2015):
• Condição da pele ao redor da lesão: a pele pode apresentar‑se com descamação, maceração 
comumente resultante da ação do excesso de exsudato, prurido, eritema que pode ser percebido 
pela hiperemia na região e ainda edema, podendo ser acompanhado dos demais sinais flogísticos.
• Bordas da ferida: irregular, irregular e contraída, regular e contraída e macerada.
• Trato sinusal: descrito como um percurso ou caminho que pode se estender em qualquer 
direção a partir da base da ferida; resulta em espaço morto, compotencialidade para a formação 
de abscesso.
• Cavitações: configuração semelhante a uma gruta, caracterizada por possuir o tamanho da ferida 
subjacente à pele e excedendo seu tamanho visível.
• Tunelizações: ferida subjacente excedendo seu tamanho visível, constituída de área de necrose 
simultânea, sem a abertura de uma ferida na outra extremidade do túnel.
• Exsudato: processo fisiológico presente na fase inflamatória, devido ao extravasamento de 
plasma em decorrência da vasodilatação de pequenos vasos provocados por traumas.
Vejamos sua classificação:
— seroso: drenagem clara de plasma aquoso;
— sanguinolento: cor de sangue vivo;
— serossanguinolento: plasma com hemácias;
— purulento: drenagem espessa, com leucócitos e organismos vivos ou mortos, de cor amarela, 
verde ou marrom.
• Odor: odores desagradáveis podem indicar a presença de infecção ou tecido necrótico. Por esse 
motivo, a Cipe (Classificação Internacional para a Prática da Enfermagem) destaca o odor fétido 
em sua nomenclatura e define‑o como cheiro agressivo ao sentido do olfato.
Vejamos as características do leito da ferida (EPUAP, 2015):
• granulação: tecido cor‑de‑rosa ou vermelho‑vivo com aspecto brilhante, úmido e granuloso;
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Unidade IV
• tecido epitelial: revestimento novo, rosado e frágil, que cresce a partir dos bordos ou como ilhas 
na superfície da úlcera;
• tecido cicatrizado ou reepitelizado: a ferida está completamente coberta de epitélio (pele nova);
• tecidos inviáveis: compreendem:
— Esfacelo/tecido desvitalizado: tecido amarelo ou branco que adere ao leito da ferida em fios ou 
camadas espessas ou com muco.
— Necrose seca (escara): desidratação do tecido necrosado, devido a processos isquêmicos, 
caracterizada pela presença de crosta, de cor escura, azulada ou negra, normalmente circundada 
por uma linha de inflamação nítida.
— Necrose úmida (amolecida): caracterizada pela invasão da região necrosada por 
micro‑organismos anaeróbicos produtores de enzimas que tendem a liquefazer os tecidos e 
produzir gases de odor pútrido, acumulando bolhas junto do material liquefeito.
No tocante às recomendações para uma avaliação precisa (EPUAP, 2015), acentua‑se o seguinte:
• Áreas de adiposidade significativa podem apresentar lesões profundas de categoria 3.
• A necrose seca, aderida, intacta, sem eritema ou flutuação em calcâneo, serve como “cobertura 
natural do corpo” e não deve ser removida.
• No tratamento das lesões por pressão, ocorre o fechamento da profundidade progressivamente, 
mas a perda muscular, a gordura subcutânea ou derme não são substituídas. Em vez disso, a 
lesão é preenchida com tecido de granulação, composto principalmente de células endoteliais, 
fibroblastos, colágeno e matriz extracelular.
• Ao ser classificada, a úlcera por pressão não pode regredir ou evoluir de categoria/estágio.
• Se a úlcera por pressão reabre no mesmo local anatômico, a lesão retoma o diagnóstico anterior 
(ou seja, uma vez estadiada como categoria/estágio 4, sempre será 4).
Conforme Santos et al. (2012), é preciso ter atenção aos sinais de infecção, como: retardo da 
cicatrização, dor, aumento do exsudato seroso, mudança na cor do leito da ferida, tecido friável, 
granulação ausente ou anormal, pus, odor fétido, infecção sistêmica, osteomielite e septicemia.
Os fatores que afetam a carga bacteriana incluem o número e o tipo do micro‑organismo 
presente, sua virulência e fatores associados com o hospedeiro, bem como a presença de biofilmes 
(SANTOS et al., 2012).
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8.2.1 Mensuração das lesões: comprimento x largura x profundidade
Por que medir?
A mensuração permite avaliar e documentar a evolução da ferida em seu processo cicatricial. 
O ideal é que a medida seja realizada sempre pela mesma pessoa e com o paciente na mesma posição 
para maior fidedignidade.
Quadro 10 
Medida simples
Consiste em mensurar uma ferida, medindo‑a em seu maior comprimento 
e largura, em um ângulo de 90º, utilizando a régua dividida em unidade de 
medida linear (cm).
Medida cavitária
Consiste em, após a limpeza da ferida, preencher a cavidade com solução 
fisiológica a 0,9%, aspirar com seringa estéril o conteúdo e observar 
(em milímetro) o valor preenchido. Outra técnica utilizada é através da 
introdução de um cateter estéril na cavidade da ferida, ou swab, para que 
seja marcada a profundidade. Depois, verificar o tamanho com uma régua. 
Adaptado de: Florianópolis (2008).
O registro fotográfico deve ser utilizado como um adjuvante importantíssimo no acompanhamento 
da evolução da lesão, permitindo visualização e comparação dos vários aspectos da ferida durante o 
tratamento. Cabe ressaltar que o registro fotográfico só pode ser feito com a devida autorização do 
cliente (WUWHS, 2008).
As câmaras digitais permitem a pós‑produção com programas de edição de imagem e armazenamento 
em computador. O flash pode ou não ser utilizado na fotografia de feridas, e é preciso ajustar a intensidade 
do flash às condições do objeto e do ambiente. Se possível, usar um flash externo ou um flash em anel 
para melhor qualidade das imagens (WUWHS, 2008).
Deve‑se colocar previamente uma régua graduada junto da ferida (no mesmo plano dela), 
preferencialmente nos dois eixos (vertical e horizontal). Identificar a régua com as iniciais do nome do 
paciente, a localização da ferida e a data da imagem. Armazenar as imagens em RAW (cru) ou JPEG 
(joint photographic expert group) (WUWHS, 2008).
8.2.2 Tratamento das lesões por pressão
8.2.2.1 Limpeza da lesão por pressão
Consiste na remoção de tecidos inviáveis, exsudato, resíduos de agentes tópicos e micro‑organismos 
existentes nas feridas, que retardam o processo de cicatrização. A técnica de limpeza ideal para a ferida 
é aquela que respeita o tecido de granulação, preserva o potencial de recuperação e minimiza o risco de 
trauma e/ou infecção (VIEIRA; SOTTOMAIOR; HECKLER, 2008).
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Unidade IV
Técnica simples
A limpeza deve ser realizada utilizando‑se soro fisiológico 0,9% morno, em jato, irrigando a ferida, ou 
polihexametileno‑biguanidas (PHMB). A temperatura em torno de 37 ºC favorece o nível de oxigenação 
no tecido e aumenta a atividade dos neutrófilos, que têm como função fagocitar bactérias (KAEHN, 2010).
O volume sugerido para a irrigação é entre 100 e 150 ml de soro fisiológico a 0,9% morno. 
Deve‑se utilizar técnica não traumática, com uma pressão de 4‑15 psi equivalente à obtida com uso 
de seringa de 20 ml conectada à agulha 30x70 ou 30x80 (agulha 18 ou 21), numa distância em 
torno de 10 cm (KAEHN, 2010).
Técnica mecânica
Realizada com auxílio de instrumental ou gaze e soro fisiológico 0,9%. Remove da ferida o tecido 
desvitalizado e/ou material estranho ao organismo, reduz a contaminação bacteriana e promove um 
meio adequado para a cicatrização (WUWHS, 2007).
Desbridamento
Segundo Borges (2001), desbridamento é a remoção de tecidos desvitalizados ou materiais estranhos 
através de procedimentos mecânicos ou químicos necessário para:
• redução da carga microbiana;
• controle do exsudato;
• correção da disfunção celular;
• remoção do tecido desvitalizado;
• viabilização do processo de cicatrização.
Destacamos a seguir os critérios do desbridamento:
• avaliar os riscos e benefícios do desbridamento;
• definir objetivos;
• preparar para o enxerto;
• preparar para o uso de curativos convencionais;
• avaliar o grau de urgência do procedimento;
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• definir o método;
• reconhecer indicações, contraindicações e limitações dos métodos;
• estabelecer competências e reconhecer habilidades.
 ObservaçãoTrata‑se de um procedimento privativo do enfermeiro, que possui 
competência, habilidade e capacitação para realização do procedimento, 
regulamentado e respaldado pelas normas do Conselho Regional de 
Enfermagem, somente até a fáscia muscular (COREN, 2009).
Acentuamos a seguir os métodos do desbridamento.
• Desbridamento autolítico: é realizado utilizando enzimas proteolíticas e células fagocitárias 
que reidratam, amolecem e liquefazem o tecido de esfacelo e necrótico (EPUAP, 2015). 
Vejamos suas considerações:
— pode ser utilizado por especialistas ou generalistas;
— a indicação deve ser baseada nas necessidades do cliente, e não na habilidade do cuidador;
— observar riscos de maceração ou infecção relacionadas ao produto;
— tratamento prolongado.
• Método biológico (larvas): utilizando larvas criadas em laboratório (maggots), que secretam 
enzimas, liquefazem o tecido necrótico e o ingerem. Entretanto, esse método é considerado de 
alto custo, além da não adesão dos clientes.
• Método hidrocirúrgico: feixe de solução salina de alta pressão, remoção do esfacelo e necrose 
amolecida. Não é efetivo para necrose seca.
• Ultrassom: ondas oscilantes transmitidas em fluido salino, formando bolhas gasosas com 
capacidade de remover tecidos não viáveis.
• Instrumental conservador: utilizando pinça, tesoura ou bisturi, pode ser realizado pelo 
enfermeiro, pois essa prática é de sua competência, mas desde que tenha conhecimento, 
habilidades e segurança para tal, obtidos por meio de cursos e treinamento, atualização ou 
especialização. Para a realização do desbridamento instrumental conservador, deve ser utilizada 
técnica asséptica. Nesse caso, é necessário:
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Unidade IV
— lavar as mãos antes e após o curativo com clorexedine degermante 2%;
— colocar os equipamentos de proteção individual: máscara, protetor ocular e luvas estéreis;
— realizar a antissepsia da pele e tecido necrótico com clorexedine aquoso 2%;
— usar instrumental estéril;
— fazer a limpeza com solução fisiológica a 0,9% e utilizar cobertura estéril.
• Método mecânico: curativos que aderem à ferida, por exemplo, gaze. Borges (2001) acentua:
— remove tecido inviável e viável;
— danifica tecidos viáveis;
— exige várias trocas de curativo;
— causa dor.
• Método cirúrgico: remoção de tecidos necróticos e tecidos viáveis das bordas e do leito da ferida:
— requer um cirurgião;
— é realizado em sala operatória, sob anestesia;
— custos e riscos relacionados ao procedimento cirúrgico.
 Observação
A técnica varia de acordo com a localização anatômica e o tipo de tecido. 
Para a escolha da técnica a ser utilizada, deve‑se atentar para o nível de 
sensibilidade do paciente e o risco de disreflexia autonômica hipertensiva 
em pacientes com lesão medular. É preciso avaliar com cautela a lesão e 
a escolha do método, evitando causar sangramentos e complicações, que 
poderão interferir no processo cicatricial da lesão.
Entre as suas complicações, acentuamos: dor, sangramento, bacteremia, infecção e lesões em planos 
profundos (fáscia).
Quanto à documentação, destaca‑se o seguinte:
• Mensurar antes e após o desbridamento.
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• Orientar o paciente e familiar que é previsto o aumento da área e profundidade da lesão 
após o desbridamento por causa da remoção de tecido inviável, que impossibilita o processo 
de cicatrização.
• Registrar o tipo de tecido, a quantidade de necrose removida, a tolerância do paciente e o tipo de 
cobertura utilizada.
• Fotografar antes e após o desbridamento.
• Registrar a avaliação da ferida.
8.2.2.2 Tratamento da lesão por pressão
Ao indicar um produto, é importante considerar:
• Eficácia no processo de limpeza da lesão.
• Contribuição para o processo de cicatrização.
• Custo‑benefício.
• Capacidade de adesão ao tratamento fora do ambiente hospitalar (recursos financeiros, de acesso 
aos materiais, habilidade para reproduzir a técnica correta).
• Plano de avaliação da úlcera por pressão, se está ou não mostrando sinais de cicatrização no prazo 
de duas semanas (EPUAP, 2015).
Observe as características do curativo ideal para favorecer o processo cicatricial:
• Promover e manter a umidade gradual (nem mais, nem menos), para acelerar o processo cicatricial 
e prevenir a desidratação tecidual e a morte celular; também é preciso promover fibrinólise de 
maneira balanceada para não causar maceração, hipergranulação ou acelerar o desenvolvimento 
de biofilme (EPUAP, 2015).
• Permitir trocas gasosas de oxigênio, dióxido de carbono e vapor de água.
• Fornecer isolamento térmico.
• Ser impermeável.
• Estar isento de partículas contaminantes.
• Não ser aderente.
• Ser seguro para uso.
• Ser aceito pelo paciente.
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Unidade IV
• Ser absorvente (quando necessário).
• Permitir o monitoramento da ferida.
• Oferecer proteção mecânica.
• Manter constantes a disseminação de suas propriedades.
• Ser confortável.
 Resumo
Nesta unidade apresentamos o processo de interpretação dos dados 
coletados, a partir do raciocínio clínico, bem como disparamos a construção 
de conhecimentos para a prática de intervenções no âmbito do cuidado em 
Enfermagem, especificamente no que diz respeito a higienização das mãos, 
higiene corporal e tratamento de lesões por pressão.
Nesse contexto, acentuamos que a prevenção e o tratamento de lesões 
por pressão têm sido alvo de grande preocupação para os serviços de saúde.
Por fim, destacamos o quão importante é o cuidado de feridas, algo 
que vem ocasionando inúmeros questionamentos em relação à eficácia dos 
produtos utilizados. Discutimos a escolha do curativo ideal, considerando 
as particularidades de cada indivíduo, bem como o impacto financeiro a 
partir da indicação de um tratamento.
 Exercícios
Questão 1. (FCC 2010) A higienização das mãos tem como finalidade a: 
A) Remoção de suor, pelos, células da derme e microbiota da hipoderme. 
B) Redução das infecções causadas pela transmissão de patógenos pertencentes à microbiota medular. 
C) Remoção de sujidade e redução da microbiota transitória. 
D) Proteção do paciente, evitando a transmissão da microbiota da hipoderme para outras partes 
do corpo. 
E) Proteção do paciente e do profissional no contato com materiais esterilizados. 
Resposta correta: alternativa C. 
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AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
Análise das alternativas 
A) Alternativa incorreta. 
Justificativa: a higienização tem a finalidade de remover os microrganismos que colonizam as 
camadas superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade 
propícia à permanência e à proliferação de microrganismos. Vale ressaltar que a camada superficial da 
pele é a epiderme, e não a hipoderme, que é o tecido gorduroso. 
B) Alternativa incorreta. 
Justificativa: microbiota das mãos, e não medular. 
C) Alternativa correta. 
Justificativa: a lavagem das mãos previne e reduz os riscos de contaminação e infecção causada 
pela transmissão cruzada. A lavagem remove sujidade, suor, oleosidade, pelos, células descamativas e da 
microbiota da pele, interrompendo a transmissão de infecções veiculadas ao contato. 
D) Alternativa incorreta. 
Justificativa: a finalidade da higiene das mãos é evitar a infecção cruzada. Observe o que dispõe a 
Anvisa sobre isso: “A higienização das mãos apresenta as seguintes finalidades: remoção de sujidade, suor, 
oleosidade, pelos, células descamativas e microbiota da pele, interrompendo a transmissão de infecções 
veiculadas ao contato; prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas”. 
E) Alternativa incorreta. 
Justificativa: aproteção não é contra o material esterilizado, pois este já está livre de patógenos. 
Questão 2. (UPE 2017, adaptada) A prevenção das lesões por pressão ainda é um desafio nos dias 
atuais, que caminha contando com a grande contribuição assistencial da enfermagem. Partindo dessa 
premissa, analise as afirmativas a seguir: 
I – Para favorecer a adesão ao protocolo de prevenção de lesão por pressão, recomenda‑se uma 
escala de mudança de decúbito a cada duas horas para pacientes restritos ao leito, baseada no relógio 
de Lohman. 
II – A massagem frequente das proeminências ósseas e dos pontos de pressão estimula o fluxo 
sanguíneo local, prevenindo a isquemia e consequente lesão por pressão. 
III – Para a prevenção de lesões em pacientes que permanecem sentados e conseguem auxiliar na 
movimentação, como as pessoas com paraplegia, devem ser ensinados a fazer descompressão da região 
isquiática a cada 15 minutos. 
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Unidade IV
IV – A avaliação do risco de desenvolvimento de lesões por pressão deve incluir escalas, como a de 
Braden e Norton, para auxiliar no julgamento clínico profissional. 
É correto apenas o que se afirma em: 
A) I e II. 
B) II e III. 
C) I, III e IV. 
D) I e IV. 
E) Todas as afirmativas estão corretas. 
Resolução desta questão na plataforma. 
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FIGURAS E ILUSTRAÇÕES
Figura 2
SOBRAL, A.; FREITAS, C. M. Modelo de organização de indicadores para operacionalização dos 
determinantes socioambientais da saúde. Saúde e Sociedade, v. 19, n. 1, p. 42, 2010.
Figura 7
FORTUNATO, J. G. S. et al. Escalas de dor no paciente crítico: uma revisão integrativa. Revista Hupe, 
Rio de Janeiro, v. 12, n. 3, p. 110‑117, 2013.
Figura 8
FORTUNATO, J. G. S. et al. Escalas de dor no paciente crítico: uma revisão integrativa. Revista Hupe, 
Rio de Janeiro, v. 12, n. 3, p. 110‑117, 2013.
Figura 9
BRASIL. Ministério da Saúde. A dor como 5º sinal vital. Registo sistemático da intensidade da 
dor. Brasília: Ministério da Saúde, 2003. p. 3. Disponível em: <http://www.myos.com.pt/files/
circular5sinalvital.pdf>. Acesso em: 28 dez. 2018.
Figura 11
POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. Adaptada.
Figura 12
POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. Adaptada.
Figura 13
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Os cinco momentos para higienização das 
mãos. Cartaz. Brasília: Anvisa, [s.d.]. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/
higienizacao_oms/5%20momentos%20A3.pdf>. Acesso em: 27 dez. 2018.
Figura 14
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Higienização das mãos em serviços de 
saúde. Brasília: Anvisa, 2007. p. 60‑61. Adaptada.
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Figura 15
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Higienização das mãos em serviços de 
saúde. Brasília: Anvisa, 2007. p. 62‑63. Adaptada.
Figura 16
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Higienização das mãos em serviços de 
saúde. Brasília: Anvisa, 2007. p. 64‑65. Adaptada.
Figura 17
A) COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE (CPPAS). Segurança do paciente: 
prevenção de lesão por pressão (LP). Protocolo de Atenção à Saúde. Brasília, 2018. p. 5. Adaptada. 
Disponível em: <http://www.saude.df.gov.br/wp‑conteudo/uploads/2018/04/6.‑Seguranca‑do‑ 
Paciente‑prevencao‑de‑Lesao‑por‑Pressao‑LP.pdf>. Acesso em: 28 dez. 2018.
Figura 17
B) COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE (CPPAS). Segurança do paciente: 
prevenção de lesão por pressão (LP). Protocolo de Atenção à Saúde. Brasília, 2018. p. 5. Adaptada. 
Disponível em: <http://www.saude.df.gov.br/wp‑conteudo/uploads/2018/04/6.‑Seguranca‑do‑ 
Paciente‑prevencao‑de‑Lesao‑por‑Pressao‑LP.pdf>. Acesso em: 28 dez. 2018.
Figura 18
A) COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE (CPPAS). Segurança do paciente: 
prevenção de lesão por pressão (LP). Protocolo de Atenção à Saúde. Brasília, 2018. p. 6. Adaptada. 
Disponível em: <http://www.saude.df.gov.br/wp‑conteudo/uploads/2018/04/6.‑Seguranca‑do‑ 
Paciente‑prevencao‑de‑Lesao‑por‑Pressao‑LP.pdf>. Acesso em: 28 dez. 2018.
Figura 18
B) COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE (CPPAS). Segurança do paciente: 
prevenção de lesão por pressão (LP). Protocolo de Atenção à Saúde. Brasília, 2018. p. 6. Adaptada. 
Disponível em: <http://www.saude.df.gov.br/wp‑conteudo/uploads/2018/04/6.‑Seguranca‑do‑ 
Paciente‑prevencao‑de‑Lesao‑por‑Pressao‑LP.pdf>. Acesso em: 28 dez. 2018.
Figura 19
A) COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE (CPPAS). Segurança do paciente: 
prevenção de lesão por pressão (LP). Protocolo de Atenção à Saúde. Brasília, 2018. p. 7. Adaptada. 
Disponível em: <http://www.saude.df.gov.br/wp‑conteudo/uploads/2018/04/6.‑Seguranca‑do‑ 
Paciente‑prevencao‑de‑Lesao‑por‑Pressao‑LP.pdf>. Acesso em: 28 dez. 2018.
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B) COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE (CPPAS). Segurança do paciente: 
prevenção de lesão por pressão (LP). Protocolo de Atenção à Saúde. Brasília, 2018. p. 7. Adaptada. 
Disponível em: <http://www.saude.df.gov.br/wp‑conteudo/uploads/2018/04/6.‑Seguranca‑do‑ 
Paciente‑prevencao‑de‑Lesao‑por‑Pressao‑LP.pdf>. Acesso em: 28 dez. 2018.
Figura 20
A) COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE (CPPAS). Segurança do paciente: 
prevenção de lesão por pressão (LP). Protocolo de Atenção à Saúde. Brasília, 2018. p. 7. Adaptada. 
Disponível em: <http://www.saude.df.gov.br/wp‑conteudo/uploads/2018/04/6.‑Seguranca‑do‑ 
Paciente‑prevencao‑de‑Lesao‑por‑Pressao‑LP.pdf>. Acesso em: 28 dez. 2018.
Figura 20
B) COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE (CPPAS). Segurança do paciente: 
prevenção de lesão por pressão (LP). Protocolo de Atenção à Saúde. Brasília, 2018. p. 7. Adaptada. 
Disponível em: <http://www.saude.df.gov.br/wp‑conteudo/uploads/2018/04/6.‑Seguranca‑do‑ 
Paciente‑prevencao‑de‑Lesao‑por‑Pressao‑LP.pdf>. Acesso em: 28 dez. 2018.
Figura 21
A) COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE (CPPAS). Segurança do paciente: 
prevenção de lesão por pressão (LP). Protocolo de Atenção à Saúde. Brasília, 2018. p. 8. Adaptada. 
Disponível em: <http://www.saude.df.gov.br/wp‑conteudo/uploads/2018/04/6.‑Seguranca‑do‑ 
Paciente‑prevencao‑de‑Lesao‑por‑Pressao‑LP.pdf>. Acesso em: 28 dez. 2018.
Figura 21
B) COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE (CPPAS). Segurança do paciente: 
prevenção de lesão por pressão (LP). Protocolo de Atenção à Saúde. Brasília, 2018. p. 8. Adaptada. 
Disponível em: <http://www.saude.df.gov.br/wp‑conteudo/uploads/2018/04/6.‑Seguranca‑do‑ 
Paciente‑prevencao‑de‑Lesao‑por‑Pressao‑LP.pdf>. Acesso em: 28 dez. 2018.
Figura 22
A) COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE (CPPAS). Segurança do paciente: 
prevenção de lesão por pressão (LP). Protocolo de Atenção à Saúde. Brasília, 2018. p. 9. Adaptada. 
Disponível em: <http://www.saude.df.gov.br/wp‑conteudo/uploads/2018/04/6.‑Seguranca‑do‑ 
Paciente‑prevencao‑de‑Lesao‑por‑Pressao‑LP.pdf>. Acesso em: 28 dez. 2018.
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Figura 22
B) COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE (CPPAS). Segurança do paciente: 
prevenção de lesão por pressão (LP). Protocolo de Atenção à Saúde. Brasília, 2018. p. 9. Adaptada. 
Disponível em: <http://www.saude.df.gov.br/wp‑conteudo/uploads/2018/04/6.‑Seguranca‑do‑ 
Paciente‑prevencao‑de‑Lesao‑por‑Pressao‑LP.pdf>. Acesso em: 28 dez. 2018.
Figura 23
MORAES, J. T. et al. Reflexão teórica: conceito e classificação de lesão por pressão: atualização do 
National Pressure Ulcer Advisory Panel. Revista de Enfermagem do Centro Oeste