Tema 5 - Sífilis e Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) Doenças Exantemáticas

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Tema 5 - Sífilis e Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Doenças Exantemáticas
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
Por que mudou de DST para IST? Porque a pessoa pode estar infectada (com o vírus), mas não estar doente. 
Úlceras anogenitais
A grande maioria das pessoas com IST são assintomáticas, logo não buscam atendimento, ficam sem diagnóstico, sem tratamento correto ou não completam o tratamento. Dessa forma, os parceiros sexuais também não são tratados e tem-se a persistência da cadeia de transmissão. 
Prevenção combinada: prevenir a transmissão vertical, imunizar para HBV e HPV, redução de danos, diagnosticar e tratar as pessoas com IST e HV, usar preservativo masculino, feminino e gel lubrificante, tratar todas as pessoas vivendo com HIV/AIDS, testagem regular para o HIV, outras IST e HV, profilaxia pós-exposição, profilaxia pré-exposição.
Abordagem etiológica 
Herpes simples Herpes simples vírus
Sífilis Treponema pallidum
Donovanose Klebsiella granulomatis
Cancro Mole Haemophilus ducreyi
Linfogranuloma Venéreo Chlamydia trachomatis 
Herpes Genital
Diagnóstico: Úlceras genitais + suspeita (anamnese + exame físico)
 
Etiologia: (vírus de DNA)
· Herpesvirus hominis tipo 2 (HSV 2): 90%
· Herpesvirus hominis tipo 1 (HSV 1): 10%
Transmissão: (Herpesvirus hominis, tipo 2 – maioria)
· 
· Contato direto
· Saliva
· Epitélio traumatizado
· Outras secreções infectadas
Clínica: Vesículas agrupadas, ardor e dor local. 30 a 50% dos casos são recidivantes e 15% dos casos são de doença subclínica (transmissível). As recidivas podem ser desencadeadas por:
· Leve trauma
· Pós-relação sexual
· Determinados processos febris e não febris
· Após cirurgia e em algumas mulheres, no período pré-menstrual e após estresse emocional
· Muitos casos, não há razão evidente para a erupção 
Diagnóstico:
· Citodiagnóstico de Tzanck: raspar a base da vesícula/bolha 
· Sorologia: presença de anticorpos circulantes, em níveis correlacionados ao grau de atividades da doença, em 80% a 90% dos pacientes. 
· Biópsia 
Tratamento:
· Primeiro episódio: aciclovir 200mg 4/4h, 5x ao dia por 7 dias
· Recidiva: aciclovir 200mg 4/4h, 5x ao dia por 5 dias. O tratamento deve ser reiniciado de preferencia ao aparecimento dos primeiros pródomos, que são aumento de sensibilidade, ardor, dor, prurido. 
· Gestantes: tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre da gestação. Ficar atento ao herpes neonatal 
· Em casos recidivantes, considera-se tratamento de supressão quando paciente apresente 6 ou mais episódios por ano: aciclovir 400mg 12/12h por até 6 anos. Esse tratamento visa diminuir a frequência de recorrência em > 75%. Além disso, ele não aumenta a resistência ao tratamento em pacientes imunocompetentes e não se sabe se a terapia de supressão previne a transmissão do HSV.
· HIV (manifestações severa, lesões externas): indicado o tratamento injetável de aciclovir 5-10mg/kg de 8/8h por 5 a 7 dias ou até resolução do caso. 
Cancro mole
Cancroide, cancro venéreo simples ou cancro mole é uma ulceração aguda, especifica e contagiosa, geralmente localizada na genitália externa. A moléstia é causada por bacilo gram-negativo, denominado Haemophilus ducreyi, de alta infectividade, baixa patogenicidade e virulência. O cancroide resulta quase sempre de transmissão direta no ato sexual. Contatos acidentais são excepcionais. O cancroide é mais comum no homem, em proporção de 20:1, em relação às mulheres. As mulheres, geralmente, são portadoras sadias. O período de incubação da doença é de 2 a 4 dias e o vírus é auto-inoculado. 
Diagnóstico: 
· Suspeita: anamnese + exame físico (papulopústulas que evoluem para múltiplas úlceras de base mole, bordas solapadas e fundo purulento)
· Bacterioscopia: bacilo gram-negativo intra ou extracelular. Em pares ou em cadeia (“cardumes de peixe” ou “impressão digital”). Material de borda solapada da ulceração.
· Cultura: ágar-sangue ou ágar-chocolate com vancomicina. Colonias acinzentadas após 48h.
· Biopsia, se necessário 
Complicação: adenite inguinal que evolui para liquefação e fistulização (drenagem da adenite é contraindicado)
Cancro misto de Rollet: cancro mole e cancro duro na mesma lesão; lesão ulcerada de genital onde há a concomitância dos microrganismos: Treponema pallidum (sífilis – cancro duro) e Haemophilus ducreyi (cancro mole).
Tratamento: 
· 1ª opção – azitromicina 1g dose única OU Ciprofloxacina 500mg 12/12 horas por 3 dias OU Eritromicina (estearato) 500mg 6/6 horas por 7 dias; 
· 2ª opção: ceftriaxone 250mg IM dose única
· Gestantes: eritromicina (estearato) 500mg 6/6 horas por 7 dias OU Ceftriaxona 250mg IM dose única.
Donovanose
A donovanose, granuloma venéreo, granuloma tropical, úlcera serpiginosa, úlcera venéreo-crônica ou granuloma inguinal é uma enfermidade de evolução progressiva e crônica, de localização genital, podendo ocasionar lesões granulomatosas e destrutivas. O agente etiológico é Calymatobacterium granulomatis (Klebsiella granulomatis, Donovania granulomatis), parasita intracitoplasmático, encapsulado, gram-negativo, que se cora com maior intensidade nas extremidades do que no centro. Nas lesões, esses microrganismos são encontrados dentro dos macrófagos, sob a forma de pequenos corpos ovais denominados corpúsculos de Donovan. 
O período de incubação é de 3 a 80 dias e a doença tem evolução progressiva e crônica. 
Manifestações clínicas
A doença inicia-se por lesão nodular, única ou múltipla, de localização subcutânea, cuja erosão produz ulceração bem definida, que cresce lentamente e sangra com facilidade. A partir daí, as manifestações estão diretamente ligadas às respostas tissulares do hospedeiro, originando formas localizadas ou extensas e, até mesmo, lesões viscerais, por disseminação hematogênica. 
 As lesões crescem por extensão, por meio de auto-inoculação. 
Nas formas ulcerovegetantes, existe um abundante tecido de granulação no fundo da lesão, o qual ultrapassa o contorno lesional e sangra com facilidade. Esta parece ser a forma clínica mais frequentemente encontrada. 
Complicações
· 
· Linfoestase crônica
· Fístulas em diversos pontos
· Elefantíase dos genitais externos
· Retite estenosante (estreitamento do reto).
Diagnóstico diferencial: sífilis primária, cancro mole, neoplasia, leishmaniose, paracoccidiomicose; 
Diagnóstico etiológico: material lesão ativa esfregaço ou de biópsia (Giemsa) – corpúsculo de Donovan – Donovania granulomatis (bacilo gram negativo) dentro dos macrófagos; 
Tratamento: doxiciclina 100mg 12/12 horas OU Eritromicina 500mg 6/6 horas OU Sulfametoxazol/trimetoprim 500/160mg 12/12 horas OU Tetraciclina 500mg 6/6 horas.
Tratamento deve durar de 3 semanas até a cura clínica (cicatrização).
Azitromicina 1g dose única seguido por 500mg por semana durante 3 semanas até a cura clínica;
Linfogranuloma venéreo
É uma infecção transmitida por contato sexual, ainda que excepcionalmente possa ocorrer inoculação acidental com localização extragenital. É causado pela Chlamydia trachomatis coco gram-negativo que tem numerosos sorotipos (A, B, C, D, E, F, G, H, L1, L2 e L3). É mais comum em clima tropical e subtropical. A fase aguda é mais frequente nos homens, visto que nas mulheres costumam ser imperceptível. Atualmente, é uma infecção rara, caracterizada por infecção primariamente dos vasos linfáticos (trombolinfagite + perilinfagite). 
Manifestações clínicas
São diferentes no homem e na mulher. A lesão inicial no homem situa-se comumente no pênis, sob forma de pequena vesícula, pápula ou exulceração, que, em geral, passa despercebida. Na mulher, em qualquer ponto da genitália, e também quase nunca é notada. 
Estágio primário (pápula ou úlcera imperceptível. Após 2-4 semanas; Sintomas sistêmicos); 
Estágio secundário: enfartamento inguinal (bilateral em 1/3; Sinal da canaleta ou do sulco – ligamentos de Poupart. Surgem fístulas em diversos pontos – em bico de regador); 
Estágio terciário (síndrome anogenital; Linfoestase crônica pela fibrose dos linfonodos).
Diagnóstico
Bacterioscopia direta por esfregaço: Chlamydia trachomatis sorotiposL1, L2 e L3;
Sorologia: reação de fixação de complemento, imunofluorescência, PCR.
Diagnóstico diferencial
Sífilis, adenopatia por tuberculose, paracoccidiomicose, doença por arranhadura do gato, síndrome anorretal (donovanose, doença de Chron, neoplasias).
Tratamento
· Azitromicina 1g/semana/ 2 semanas ou até a cura clínica OU
· Eritromicina 500mg 6/6 horas, 15 dias ou até a cura clínica OU 
· Doxiciclina 100mg, 12/12 horas, 15 dias ou até a cura clínica OU 
· Tetraciclina 500mg, 6/6 horas, 15 dias ou até a cura clínica OU 
· Tianfenicol 500mg, 8/8 horas, 15 dias ou até a cura clínica;
Sífilis
A sífilis é uma doença infecciosa crônica, de transmissão sexual e, eventualmente, transplacentária, causada pelo Treponema pallidum. Caracteriza-se por apresentar longos períodos de silêncio clínico e capacidade de atingir múltiplos sistemas orgânicos, produzindo mais frequentemente lesões cutâneas, mucosas, cardiovasculares e nervosas. 
A cada hora, são registrados 18 novos casos de sífilis no Brasil: 158.051 notificações em 2018. Outros 62.599 em gestantes. As mortes de crianças menores de 1 ano por sífilis congênita no Brasil têm aumentado nos últimos anos. 
Etiologia: Treponema pallidum (não cultivável; destruído no calor e falta de umidade; não resiste fora de seu ambiente; crescimento lento)
Causas de recrudescimento da sífilis: início sexual mais precoce, prolongamento da vida sexual, anticoncepcionais, turismo e falsa segurança.
Transmissão
Congênita (placenta) 
Adquirida: 
· Principalmente por contato sexual – primária/ secundária/ terciária ou recente e tardia;
· Transfusão – sífilis decapitada;
Treponema se multiplica localmente, penetram na corrente sanguínea e linfática atingindo outros tecidos. A multiplicação dos treponemas é intensa pela ausência de anticorpos e imunidade celular.
Não há imunidade natural contra sífilis.
Sífilis adquirida
Compreende a sífilis primária e a secundária que, com o desenvolvimento da imunidade na infecção não tratada, evolui para a sífilis latente. 
Sífilis recente: até 1 ano de infecção; Primária, secundária e latente recente (forma sem sinais clínicos, sendo detectado apenas por exames laboratoriais; Aproximadamente 25% dos pacientes não tratados intercalam de secundarismo com os períodos de latência);
Sífilis tardia: após 1 ano de infecção; Latente tardia e terciária;
Quando não se sabe o tempo de evolução, considera-se sífilis tardia (>01 ano);
Evolução natural: 60% dos infectados evoluem sem manifestações da doença – evoluem para cura espontânea ou latência permanente; 40% evoluem para manifestações viscerais – disseminação hematogênica.
Sífilis primária
Diagnóstico clínico: A lesão inicial denominada cancro duro ou protossifiloma são úlceras de bordas bem delimitadas, endurecidas, fundo limpo, indolor (cancro duro) que surgem após 3 semanas da infecção. Os cancros podem ter localizações extragenitais sendo mais frequentes nas áreas corpóreas que participam do jogo amoroso: oral, mamária, anal ou retal. 
Após o surgimento do cancro duro, uma ou duas semanas depois, ocorre adenite satélite, com gânglios duros, não inflamatórios e pouco dolorosos. Vários linfonodos apresentam-se aumentados e um deles sempre se destaca do conjunto (linfonodo perfeito). O cancro duro pode regredir espontaneamente por mecanismo imunitário, habitualmente sem deixar cicatriz, em um período de aproximadamente 4 a 5 semanas. 
Diagnóstico laboratorial: 
· Pesquisa de campo escuro 
· Biopsia: presença de plasmócitos
· Sorologias: positivam após 2 a 4 semanas do surgimento do cancro. As lesões primárias são as mais ricas em treponema, enquanto que as lesões de sífilis terciária quase não apresentam treponema. 
Sífilis secundária
Essa fase é caracterizada pela disseminação de treponemas pelo organismo. Suas manifestações ocorrem 4 a 8 semanas após o aparecimento do cancro duro. A lesão mais precoce é constituída por exantema morbiliforme não pruriginoso: é a roséola, muitas vezes acompanhada de mal-estar, dores articulares, cefaleia e polimicroadenopatia, especialmente na região cervical e epitrocleana. Essas manifestações regridem, mesmo sem tratamento, devido ao aparecimento dos anticorpos que permitem o desenvolvimento de imunidade relativa. Têm duração efêmera e podem passar despercebidas ou serem desconsideradas. Posteriormente, podem surgir lesões papulosas e eritematosas disseminadas pelo tronco e atingindo também a região palmoplantar. 
Sintomas sistêmicos: febre, mal estar, perda de peso, hepatite subclínica, uveíte/sintomas oculares, irite, artrite, sinais neurológicos e glomerulonefrite. 
Toda erupção cutânea sem causa determinada deve ser investigada com testes para sífilis. 
Subtipos:
· 
· Sífilis corimbiforme (desenhada) 
· Sífilis elegante (comunidades indígenas). 
Outras manifestações clínicas:
· Lesões eritemato-descamativas palmo-plantares (Colatere de Biet) pensar em sífilis secundária e farmacodermia; 
· Alopecia em clareira e eflúvio telógeno; 
· Madarose (perda de pelos no terço distal da sobrancelha); 
· Uveíte e sintomas oculares.
Sífilis maligna: lesões pápulo-necróticas, vasculite obliterante, condições associadas – HIV; Lesões altamente infectantes.
Diagnóstico: 
· Clínico 
· Campo escuro (treponemas)
· Biopsia: células endoteliais com edema, proliferação e infiltrado de linfócitos e plasmócitos
· Imunofluorescência: anticorpo antitreponêmico 
· Sorologia: 
· Não treponêmico altos níveis
· Treponêmicos reagentes 
Diagnóstico diferencial: 
· Roséola (exantema por medicamentos, exantemas virais – sarampo, rubéola e outros; ptiríase rósea, psoríase)
· Sifílides nodulares (hanseníase, linfoma, sarcoidose, paracoccidiomicose, erupção por drogas)
· Placa mucosa (candidíase, leucoplasia oral, líquen plano)
· Condiloma plano (condiloma acuminado) 
· Alopecia.
Sífilis terciária
Surgem normalmente 2-7 anos após secundarismo. Diferenciar de outras infecções como tuberculose, esporotricose, paracoccdiomicose, leishmaniose, hanseníase, neoplasias.
Subtipos:
· 
· Benigna tardia – 16%; 
· Cardiovascular 9,6%; 
· Neurolues – 6,5%;
Lesões “gomosas”: granulomas destrutivos, ausência de treponemas;
Sífilis óssea: osteíte;
Cardiolues: 10-30 anos; 70% aortite (evolui para aneurisma).
Neurolues: sintomas evolutivos; precoces no HIV; Tabes dorsalis.
Invasão do SNC / Neurolues / Neurossifilis
Neurossífilis meningeal: durante lues secundária - Dor de cabeça, náusea, vômito, rigidez de pescoço, fotofobia)
Neurossífilis meningovascular: 4-7 anos após a infecção - Hemiparesia, confusão, afasia
Nerussífilis parenquimatosa: 10-20 anos após a infecção, déficit cognitivo, sintomas psiquiátricos, hipotonia, tremores, hiperrreflexia
Neurossífilis tabética: 15-25 anos após a infecção, dor súbita, lancinante nos membros inferiores, parestesia, ataxia progressiva, disfunção da bexiga.
Diagnóstico
· Clínico
· Biopsia: ausência de treponema e presença de infiltrado inflamatório granulomatoso 
· Sorologia: 
· Não treponêmico: baixos níveis não reagentes
· Treponêmico: reagentes 
· LCR
· Quando pedir LCR? 
· HIV positivo (outras imunodepressões), CD4 menor 350 ou VDRL maior que 1/32
· Lues latente (com sorologia, sem clínica), 
· Qualquer faze com sintomas neurológicos
· Acometimento ocular (sífilis ocular é frequentemente associada a meningite sifilítica – assintomática e sintomática)
· Tratando paciente e não cai titulação do VDRL.
· O que pedir no LCR? Citológico (células brancas) – celularidade acima de 10; Bioquímico – proteínas; VDRL; FTA-ABS
 
Testes para sífilis
Teste não treponêmico – VDRL / RPR: não específicos, positivos em outras treponematosas, reações falso-positivas; Títulos inferiores a 1/16 necessitam ser confirmados por teste treponêmico. São importantes para investigação epidemiológica e acompanhar evolução sorológica detectando queda ou elevação do título.Títulos altos: podem ser encontrados em pacientes adequadamente tratados;
Títulos baixos: podem ser encontrados em infecção recente, estágios tardios da infecção (sífilis tardia) e em casos de pessoas adequadamente tratadasque não tenham atingido a negativação. Esse fenômeno pode ser temporário ou persistente e é denominado cicatriz sorológica
O VDRL é o único teste de floculação que ode ser utilizado para a pesquisa.
· Testes de floculação: baseiam-se em uma suspensão antigênica que contém cardiolipina, colesterol e lecitina. No preparo da suspensão antigênica, a ligação desses componentes ocorre ao acaso e resulta na formação de estruturas arredondadas denominadas micelas. Os anticorpos não treponêmicos presentes na amostra ligam-se às cardiolipinas das micelas. A ligação de anticorpos em várias micelas resulta na floculação, que pode ser observada ao microscópio.
Reações de VDRL com amostra de soro: feita com a suspensão antigênica preparada com base no antígeno concentrado para o teste em amostras de soro.
Falsos positivos
Causas agudas/transitórias: mononucleose, pneumonia viral, hepatite infecciosa, herpes simples, herpes zoster, sarampo, linfogranuloma venéreo, vacina de febre amarela e tifo, gestação e tuberculose.
Causas crônicas/persistentes: artrite reumatoide, LES, anemia hemolítica autoimune, periarterite nodosa, tireoidite, hepatite crônica, hanseníase, tuberculose, leptospirose, malária e Calazar.
Fenômeno Prozona: excesso de anticorpo em relação a quantidade de antígeno oferecido. Ocorre em 1-2% dos casos. O soro pode resultar em não reativo em virtude da formação de imunocomplexos solúveis que se positivam quando diluídos. Ocorre principalmente no secundarismo precoce. O problema se soluciona com diluição do soro. Ex.: AIDS, outros imunocomprometimentos graves.
Teste treponêmico
Teste da imunofluorescência indireta (FTA-ABS)
Ensaios imunoenzimáticos (como os testes ELISA)
Teste treponêmico rápido - melhor dos testes treponêmicos
São testes que detectam anticorpos contra antígenos do Treponema pallidum. Estes testes são qualitativos e importantes para o diagnóstico, mas não estão indicados para monitoramento da resposta ao tratamento. Há presença de cicatriz sorológica.
Exposição (ponto zero) entre 10 e 90 dias pode apresentar o cancro duro (sífilis primária) campo escuro positivo, pois tem muito Treponema, mas o anticorpo (sorologia) ainda pode estar negativo VDRL positivo e FTA-ABS positivo (cicatriz sorológica); FTA-ABS aparece primeiro que o VDRL 3-8 semanas elimina-se o cancro duro 6 semanas a 6 meses depois do cancro duro lesões secundárias (VDRL e FTA-ABS positivos) período grande recrudecimento das lesões secundárias ou latência sem sintomas (recente: <01 ano; tardio: >01 ano) 10 anos após a exposição sífilis terciária (FTA-ABS positivo, mas o VDRL pode estar negativo).
Tratamento
	Estadiamento
	Esquema terapêutico
	Alternativo
	Seguimento (teste não treponêmico)
	Sífilis 1ª, 2ª e latente recente
	Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão em casa glúteo)
	Doxiciclina 100mg, 12/12h, VO, por 15 dias
	Trimestral por 01 ano;
Gestantes o controle deve ser mensal
	Sífilis latente tardia ou latente com duração ignorada e sífilis terciária
	Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, 1x na semana (1,2 milhão UI em casa glúteo) por 3 semanas.
Dose total: 7,2 milhões UI, IM
	Doxiciclina 100mg, 12/12h, VO, por 30 dias
	Trimestral por 01 ano;
Gestantes o controle deve ser mensa
Gestante e alérgicos a penicilina: eritromicina (estearato) 500mg 6/6 horas por 15 dias OU ceftriaxone 250mg IM dose única. Uso de outro medicamento que não seja penicilina, considera paciente/ gestante não tratada e RN com sífilis congênita.
Tratamento profilático: contato com doente comprovadamente com sífilis: penicilina G benzatina 2,4 milhões UI.
Tratamento imediato com penicilina G benzatina, após apenas um teste reagente para sífilis (teste treponêmico ou teste não treponêmico) para as seguintes situações (independentemente da presença de sinais e sintomas de sífilis): gestantes, vítimas de violência sexual, pessoas com chance de perda de seguimento (que não retornarão ao serviço), pessoas com sinais e sintomas de sífilis primária ou secundária e pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis.
Seguimento
Para seguimento do paciente, os testes não treponêmico devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população a cada 03 meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente (3, 6, 9 e 12 meses). Atualmente, para definição de resposta imunológica adequada, utiliza-se o teste não treponêmico não reagente ou uma queda na titulação em duas diluições e até 06 meses para sífilis recente e queda na titulação em duas diluições em até 12 meses para sífilis tardia.
Elevação do título sorológico: recidiva ou reinfecção;
São critérios de retratamento e necessitam de conduta ativa do profissional de saúde: 
· Ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses (sífilis recente, primária e secundária) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado (ex: de 1/32 para >1/8 ou de 1/128 para >1/32), ou 
· Aumento da titulação em duas diluições (ex: de 1/16 para 1/64 ou de 1/4 para 1/16) ou 
· Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos
Tratamento Neurossífilis 
	Estadiamento
	Esquema terapêutico 
	Alternativo 
	Seguimento (teste não treponêmico)
	Neurossífilis
	Penicilina cristalina 4 milhões UI, EV, a cada 4 horas ou por infusão contínua, por 14 dias; 
Em caso de alergia pode-se usar ceftriaxona
	Doxiciclina 100mg, 15/15h, VO, por 15 dias
	Trimestral por 1 ano
Gestante deve ser mensal 
Coleta de líquor a cada 6 meses
Reação de Jarisch – Herxheimer
Após a terapêutica inicial, ocorre a destruição de várias bactérias, e são liberados antígenos na circulação que acabam por desencadear uma reação de hipersensibilidade. Quadro é composto por sintomas de inflamação sistêmica (febre, calafrios e indisposição). Casos leves são controlados com sintomáticos (paracetamol e AINES) e os graves necessitam de corticosteroides sistêmicos. Não confundir com reações alérgicas a penicilina.
Verrugas
HPV
 
É uma IST que apresenta diversas características. Chamada de crista de galo. As lesões presentes são pápulas. O HPV dos tipos 6 e 11 são responsáveis por mais de 90% das verrugas anogenitais. Na forma subclínica da doença, não há lesões. 
Subtipos que podem fazer a lesão evolui para câncer são: 16, 18 principalmente.
Não faz tipagem, pois o paciente pode apresentar mais de um subtipo.
Tratamento: destruição do vírus de forma química (ácidos), crioterapia ou com bisturi elétrico.
Profilaxia primária - Vacinação contra HPV 
· 2 doses – meninas de 9-14 anos e meninos de 11-14 anos; 
· Pessoas que vivem com HIV, transplantados de órgãos sólidos e de MO, imunossuprimidos, e pacientes oncológicos (0,2 e 6 meses).
Orientações em TODOS os casos: aconselhamento, comunicação aos parceiros (até 15 dias), oferecer anti-HIV, VDRL, sorologia para hepatite B, hepatite C e hepatite A e agendar retorno;
Atualmente, no SUS< a vacina para hepatite A está indicada para crianças de 15 meses a 05 anos incompletos (04 anos, 11 meses e 29 dias);
Diagnóstico diferencial: doenças exantemáticas
Doenças exantemáticas infecciosas
Infecções bacterianas
Escarlatina: Faringites e piodermites. Associada a baixos indicadores sócio-econômicos. Presença de hipersensibilidade à toxina eritrogênica.
Agente etiológico: Estreptococos do grupo A;
Transmissão: gotícula e contato;
Incubação: 2-5 dias;
Pico de incidência: 5-15 anos.
Manifestações clínicas: início abrupto de febre alta, cefaleia, dor abdominal, amígdalas - hipertrofia, hiperemia, presença de exsudato, petéquias no palato, linfadenomegalia cervical dolorosa; - Exantema: inicia-se no pescoço e tronco; Mais intenso nas axilas e região inguinal; Micropapular difuso – pele em lixa; Descamação laminar – inicia pelo tronco e termina com mãos e pés; Sinais de Filatov (exantema no rosto e perioral branco) e Pastia (exantema mais intenso em áreas de dobras); Língua em framboesa.
Risco para glomerulonefrite pós-estreptocócica.
Infecções virais
Dengue: febre alta sempre presente e de início imediato; artralgia quase sempre presente(dores moderadas); rash cutâneo pode estar presente; prurido leve; NÃO apresenta vermelhidão nos olhos. Endêmico no Brasil. 
Chikingunya: febre alta quase sempre presente e de início imediato; artralgia presente (90% dos casos: dores intensas); rash cutâneo pode estar presente e se manifesta nas primeiras 48 horas (normalmente a partir do 2º dia); prurido leve presente em 50-80% dos casos. Pode apresentar vermelhidão nos olhos;
Zika: febre baixa pode estar presente; artralgia pode estar presente (dores leves), rash cutâneo quase sempre presente e se manifesta nas primeiras 24 horas; prurido pode estar presente (leve a intenso). Pode apresentar vermelhidão nos olhos;
Sarampo: febre, conjuntivite, coriza, linfadenopatia; Exantema morbiliforme; face pescoço, tronco e membros; Descamação fina posterior; Sinal de Koplik (pontos brancos salientes na mucosa bucal com halo eritematoso).
 Rubéola: febre, coriza, tosse, cefaleia e conjuntivite, artrite/ artralgia (em adultos); Manchas eritematosas ou petéquias no palato (sinal de Forsheimer), linfonodomegalia (occipitais, retroauricular, cervicais).
Varicela: lesões em vários estágios.
Eritema infeccioso: parvovírus B19, sintomas vagos e discretos; Exantema inicia-se na face (fácies esbofeteada) troncos e membros.
Doença mão-pé-boca: Coxsackie vírus 4 ou 16; Febre moderada; Vesículas alongadas, ovoides. Acomete mais crianças.