Úlceras genitais

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ÚLCERAS GENITAIS
→ Definição: é uma solução de continuidade da
pele e/ou mucosas com perda de tecido, envolvendo
epiderme, derme e hipoderme.
→ Formação: a partir de necrose de tecidos após a
lesão celular, que pode ser causada por processos
inflamatórios ou isquêmicos focais.
- A isquemia pode ocorrer por processos autoimunes
ou irritativos.
→ Classificação: quanto à etiologia, tempo de
evolução, idade e estados imunes do hospedeiro.
- Úlceras genitais (principalmente relacionadas com
IST) aumentam o risco de transmissão do HIV (18x).
→ Epidemiologia:
- As IST são a causa mais comum de úlceras durante
a menacme;
- Média de faixa etária de 32,7 anos; Etiologia mais
frequente: lesão herpética e úlceras autoimunes.
- A cura foi obtida em 90% dos casos;
CLASSIFICAÇÕES E ETIOLOGIAS
● Úlceras infecciosas: que é subdividido em
○ Úlceras infecciosas de causa
sexualmente transmissível: cancro duro,
cancro mole (cancróide), herpes,
donovanose (granuloma inguinal),
linfogranuloma venéreo
○ Úlceras infecciosas de causa não
sexualmente transmissível: salmonelose,
citomegalovírus, Epstein-Barr, influenza A
e tuberculose
● Úlceras não infecciosas:
○ Doença de Behçet, doença de Crohn,
úlceras de Lipschütz, aftose bipolar de
Newmann, neoplasia intraepitelial vulvar,
neoplasia invasora, liquen plano erosivo,
traumas, reações a medicamentos (doença
de Stevens-Johnson), doenças
vesiculobolhosas da pele, síndrome de
Reiter, retocolite ulcerativa, dermatose por
IgA linear, hidradenite supurativa,
idiopáticas.
ÚLCERAS INFECCIOSAS
Úlceras infecciosas sexualmente transmissíveis
SÍFILIS
→ Agente etiológico: Treponema pallidum;
→ Notificação compulsória;
→ Classificação sífilis adquirida:
- Recente (menos de 1 ano de evolução)
- Primária
- Secundária
- Latente recente
- Tardia (mais de 1 ano de evolução)
- Latente
- Tardia
- Terciária
→ Classificação sífilis congênita:
- Recente: casos diagnosticados até o 2o ano de vida
- Tardia: casos diagnosticados após o 2o ano de vida.
→ Quadro clínico
● Sífilis primária (recente):
- Identificação do cancro duro;
- Lesão ulcerada, não dolorosa (ou pouco),
geralmente única, com bases e bordas
endurecidas, lisa, brilhante e com secreção
serosa em pouca quantidade.
- Fundo limpo;
- Localizada comumente nos pequenos e
grandes lábios, parede vaginal e colo
(geralmente no sítio de inoculação);.
- Lesão aparece em 10-90 dias após contato
sexual;
- É altamente infectante, pois é rica em
treponemas;
- Desaparece em 3-4 semanas sem deixar
cicatrizes;
- Adenopatia regional não supurativa, móvel,
indolor e múltipla;
- Geralmente não é detectada nessa fase;
- Entre a 3ª e a 6ª semana do seu aparecimento, as
reações sorológicas para sífilis tornam-se positivas.
● Sífilis secundária (recente):
- Caracterizada pela disseminação da bactéria no
organismo;
- Ocorre entre 6 e 8 semanas do aparecimento do
cancro;
- Manifestações comuns: Síndrome mono-like
- Dermatológicas;
- Micropoliadenopatia generalizada;
- Artralgias, febrículas, cefaléia e adinamia;
- Manifestações raras:
- Comprometimento hepático;
- Uveíte;
- Provas sorológicas positivas: alto nível de anticorpos
circulantes;
- Alto risco de contágio;
● Sífilis latente (recente e tardia):
- Não são observados sinais e sintomas da doença;
Testes sorológicos positivos, porém há menos
produção de anticorpos que na secundária;
- Sua duração é variável;
- É interrompida pela forma secundária ou terciária;
- Doença é transmissível;
● Sífilis terciária (tardia):
- Pode apresentar sintomas após 3-12 anos da
infecção;
- Maioria das vezes é assintomática;
- Manifestações:
- Lesões cutâneo mucosas (tubérculos ou
gomas);
- Neurológicas (tabes dorsalis, demência),
- TB: é uma lenta degeneração de
neurônios que carregam
informação sensorial para o
cérebro.
- Cardiovasculares (aneurismo aórtico)
- Articulares (artropatia de Charcot);
- Reação sorológica com baixos anticorpos;
→ Diagnóstico
● Microscopia em campo escuro:
- Pesquisa direta em lesões da primeira e segunda
fase;
- Geralmente utilizada na sífilis primária;
- Observa-se os treponemas no microscópio;
Sensibilidade <50%;
- Padrão ouro
● Sorológicos não-treponêmicos - VDRL:
- Detecta anticorpos inespecíficos (cardiolipídicos ou
reaginas) no soro;
- Surgem em 3-5 semanas após lesão;
- A cardiolipina é um componente da
membrana plasmática das células dos
mamíferos liberado após dano celular e
encontra-se presente também na parede
do T. pallidum;
- Pode ser qualitativo ou quantitativo;
- Utilizado para triagem precoce e
acompanhamento terapêutico;
- Negativado em 6-12 meses após tratamento;
- Pode ocorrer memória ou cicatriz sorológica: títulos
baixos (<=1/16).
- Falso-positivo: geralmente em doenças
reumatológicas, mas sempre em baixas
titulações.
● Sorológicos treponêmicos - FTA-Abs:
- Detecta o agente;
- É um teste de imunofluorescência direta;
- Confirma o diagnóstico após VDRL positivo na
triagem;
- É o primeiro a se tornar reagente e se mantém
positivo;
● Possibilidade laboratorial:
○ VDRL + e FTA-: pode ser falso positivo;
■ Geralmente baixo título.
○ VDRL - e FTA+: sífilis precoce ou já curada;
○ VDRL + e FTA+: sífilis não tratada, ou
tratada recentemente.
→ Tratamento
- A penicilina G, administrada por via parenteral, é o
fármaco preferido para o tratamento de todas as
fases da sífilis.
- A preparação utilizada, a dosagem e a duração do
tratamento dependem do estágio e das
manifestações clínicas da doença.
- Na sífilis recente primária:
- Penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM em
dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).
- Alternativas: eritromicina (estearato ou
estolato), 500 mg VO, a cada 6 h, por 15
dias; tetraciclina, 500 mg VO, a cada 6 h,
por 15 dias; doxiciclina, 100 mg VO, a cada 12
h, por 15 dias; ceftriaxona, 1 g IM ou IV por
dia, durante 10 dias (dose e duração não
estão bem definidas); azitromicina, 1 g VO,
dose única, por semana, durante 2 a 3
semanas.
- Na sífilis secundária e recente latente:
- Penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM,
repetida após 1 semana. Dose total de 4,8
milhões UI.
- Alternativas: eritromicina (estearato ou
estolato), 500 mg VO, a cada 6 h, por 15
dias; tetraciclina, 500 mg VO, a cada 6 h,
por 15 dias; doxiciclina, 100 mg VO, a cada 12
h, por 15 dias; azitromicina, 1 g VO, dose
única por semana, durante 2 a 3 semanas.
- Na sífilis tardia (latente e terciária):
- Penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM, em 3
doses, com 1 semana de intervalo entre
cada dose.
- Dose total de 7,2 milhões UI.
- Alternativas: eritromicina (estearato ou
estolato), 500 mg VO, a cada 6 h, por 30
dias; tetraciclina, 500 mg VO, a cada 6 h,
por 30 dias; doxiciclina, 100 mg VO, a cada
12 h, por 30 dias.
→ Acompanhamento:
- VDRL:
- VDRL quantitativo em 3-3 meses no
primeiro ano.
- Se estiver reativo e decrescente após esse
período, será realizado de 6 em 6 meses
por dois anos.
- Dois exames baixos e estáveis após 1 ano →
alta.
- Se houver elevação de duas diluições
acima do último título do VDRL,
considera-se falha terapêutica, e novo
tratamento deve ser instituído, mesmo não
havendo sintomas.
- Demais exames:
- Sorologia anti-HIV.
CANCRO MOLE ou CANCRÓIDE
→ Agente etiológico: Haemophilus ducreyi
(gram-negativo).
- É transmitido exclusivamente pela relação sexual
desprotegida com pessoa contaminada (vaginal,
anal ou oral);
- Período de incubação: 4-7 dias;
→ Sinais e sintomas:
- Pápula → pústula → Rompe, formando úlceras
razas;
- As úlceras que se desenvolvem são rasas, com
cerca de 3 a 50 milímetros, dolorosas, purulentas,
com base granulomatosa que facilmente sangra ao
toque.
- Suas bordas são irregulares, avermelhadas, mas
bem definidas contra a pele normal.
- A base apresenta um material
amarelado-esverdeado purulento.
- Tais feridas são muito contagiosas, auto inoculáveis
e, portanto, frequentemente múltiplas.
- Na mulher, as localizações mais frequentes são a
fúrcula e a face interna dos pequenos e grandes
lábios.
- Adenopatia inguinal supurativa: pode ocorrer
erupção única.
- Diferentedo linfogranuloma.
→ Diagnóstico:
- Clínico - critérios:
- Uma ou mais lesões ulceradas;
- Sem evidência do Treponema pallidum
pelo exame em campo escuro ou por um
teste sorológico para sífilis;
- Sífilis: deve ser realizados pelo
menos 7 dias após o aparecimento
de úlceras;
- Aspecto de lesão ulcerada e linfadenopatia
regional característicos do cancróide;
- Teste negativo para herpes-vírus na lesão
ulcerada;
Características clínicas + negativo para sífilis e herpes
- Exames complementares:
- Exame direto com coloração de Gram da
secreção das bordas da lesão: coco bacilos
curtos, gram-negativos. Evitar a coleta de
pus.;
→ Tratamento:
- Farmacológico:
- Primeira opção: doxicilina.
- Não-farmacológico:
- Manter úlceras higienizadas;
- A aspiração, com agulha de grosso calibre,
dos gânglios linfáticos regionais
comprometidos pode ser indicada para
alívio de linfonodos tensos e com
flutuação.
- O tratamento dos parceiros até 10 dias antes do
contato sexual está recomendado mesmo que a
doença clínica não esteja evidente,
→ Acompanhamento:
- Teste de HIV, sífilis → se negativos, repetir em 3
meses.
HERPES VÍRUS SIMPLES
→ Agente etiológico: herpes vírus;
- HSV-2, maior causador das infecções herpéticas
genitais.
- É o que transmite o genital;
- HSV1 é o segundo maior causador, associado ao
herpes orolabial.
- Os dois tipo podem causar manifestação
genital ou labial;
- Período médio de incubação 7 dias;
- Transmissão: contato com lesão ativa secretora.
- HSV2 mantém alta replicação viral,
transmitindo durante período
assintomático;
- Pode ser transmitida, em menor
quantidade, pelo sêmen ou líquido vaginal.
→ Epidemiologia: no Brasil, a prevalência do HSV-1
em adultos com idade igual ou superior a 30 anos é de 95%
e do HSV-2 é de 40,8% em homens e de 71,4% em mulheres
com idade igual ou superior a 45 anos.
→ Fisiopatologia:
Penetra na pele por microabrasões → replica-se nas
células epiteliais, causando lise e resposta inflamatória →
formação de lesões vesiculares + sintomas sistêmicos;
→ Manifestações clínicas e história natural:
variam conforme vírus, imunidade do hospedeiro e
predisposição genética;
● Primoinfecção:
- 75% dos casos é assintomático;
- Pode ocorrer gengivoestomatite, vulvovaginite,
ceratoconjuntivite e meningoencefalite.
- Vulvovaginite: costuma ser maior causado
pelo HSV2;
- Pródromo: aumento da sensibilidade,
formigamento, mialgias, ardência ou
prurido pré-lesão;
- Pápulas eritematosas de 2-3 mm → vesículas
agrupadas (conteúdo citrino) → Rompe, formando
ulcerações
- Localizam-se frequentemente nos
pequenos lábios, clitóris, grandes lábios,
fúrcula e colo do útero;
- Cervicite herpética: corrimento aquoso;
- Duram cerca de 3 semanas;
- 50% dos casos: adenopatia inguinal dolorosa;
- Pode ocorrer febre e mal-estar;
● Evolução primoinfecção:
- Com ou sem sintomatologia, após a infecção
primária, o HSV ascende pelos nervos periféricos
sensoriais, penetra nos núcleos das células
ganglionares e entra em latência.
- No HSV-1: latência nos gânglios do nervo
trigêmeo;
- HSV-2: latência nos gânglios sacrais,
próximo à coluna;
● Reativação viral:
- 90% (HSV2) e 60% (HSV1) dos pacientes
desenvolvem novos episódios nos primeiros 12
meses por reativação dos vírus.
- Possíveis gatilhos: febre, exposição ao UV,
traumatismos, menstruação, estresse físico ou
emocional, antibioticoterapia prolongada e
imunodeficiência.
- Gestação.
- O quadro é menos intenso que da primoinfecção;
- Pródromos característicos: aumento de
sensibilidade, prurido, “queimação”, mialgias e
“fisgadas” nas pernas, quadris e região anogenital.
- Inicia-se com o aparecimento de pequenas e
múltiplas vesículas sobre áreas eritematosas,
acompanhadas de ardor persistente.
- Após 24 a 48 h, as vesículas se rompem
formando pequenas úlceras dolorosas que
cicatrizam em 2 a 3 semanas,
independentemente do tratamento.
→ Diagnóstico: é clínico, mas se possível, utilizar
técnicas laboratoriais para identificar o tipo.
- Cultura viral: padrão ouro;
- Exame citológico da lesão, esfregaço de Tzanck ou
Papanicolaou.
- PCR;
- Testes sorológicos;
→ Tratamento:
● Antivirais, que agem bloqueando a replicação do
DNA viral, diminuindo a repercussão clínica e
duração dos episódios
- Administração o mais cedo possível;
- A terapia é mais efetiva quando iniciada nas
primeiras 48 h após o aparecimento dos sinais e
sintomas da infecção primária ou nas primeiras 24 h
após os episódios recorrentes;
- Média de 4,8 dias para resolução do quadro;
- Lesões: limpeza, compressa local (camomila) e
anestésicos locais;
● Terapia supressiva:
- Indicação:
- >= 6 recorrências no ano;
- Complicações significativas;
- Qualidade de vida muito alterada;
- Disfunção sexual e social;
- Possibilidade de transmissão ao parceiro,
feto ou RN;
DONOVANOSE ou GRANULOMA INGUINAL
→ Agente etiológico: Klebsiella granulomatis;
- Período de incubação: 1-360 dias;
→ Manifestação:
- Lesões em região cutânea e mucosa da genitália, e
regiões anal, perianal e inguinal.
- Pequenas pápulas ou nódulos subcutâneos
indolores → crescem e necrosam → úlceras
indolores, de bordas planas e hipertróficas bem
delimitadas, fundo granuloso, vermelho vivo e
friável.
- Pode se tornar vegetante ou
ulcerovegetante;
- Formação de lesões satélites por
autoinoculação;
- Pode causar obstrução linfática;
- Linfadenopatia supurativa múltipla.
- Menos dolorosa;
- DF: fissura anal.
- DF: HPV → não ulcera.
→ Diagnóstico:
- Esta doença costuma ser considerada quando não
há resposta ao tratamento a úlceras não vesiculares
mais frequentes (sífilis e cancro mole), com lesões
persistentes por mais de 4 semanas;
- Confirmação:
- Citodiagnóstico: corpúsculos de donovan
(macrófago + bactéria);
- K-granulomatis: isolada em cultura;
→ Tratamento:
LINFOGRANULOMA VENÉREO
→ Agente etiológico: Chlamydia trachomatis,
sorotipos L1, L2 e L3;
- É uma doença do tecido linfático, que causa
linfangite e inflamação adjacente;
- Incubação de 4-30 dias;
→ Quadro clínico:
- Primário: fases iniciais e lesões precoces;
- A primeira lesão clínica é geralmente uma
pápula ou pústula anogenital, que evolui
para úlcera de pequenas dimensões e que
pode passar despercebida ao doente,
cicatrizando espontaneamente.
- Neste estádio, pode existir corrimento
mucopurulento cervical.
- Localiza-se na parede vaginal posterior,
colo do útero, fúrcula e outras partes da
genitália externa.
- Secundário: acometimento dos linfonodos
regionais, denominado síndrome inguinal;
- Geralmente unilaterais e dolorosas;
- Flutuantes;
- Possível ruptura espontânea;
- Duas adenomegalias separadas pelo
ligamento de Poupart/Inguinal são
características da doença.
- Terciário: formas tardias ou sequelas da doença, ou
síndrome anogenital.
- Faz cervicite, endometrite, salpingite e DIP.
-
- Relação com infertilidade.
→ Diagnóstico: clínico + identificação do agente
etiológico em amostras da lesão;
- Acompanhamento: avaliar em um mês.
→ Tratamento: Doxiciclina 100 mg VO 12/12, por 21
dias.
Úlceras infecciosas não-sexualmente transmissíveis
- São mais raros, porém importantes para o
diagnóstico diferencial
EPSTEIN-BARR
→ Agente etiológico: Herpes-vírus humano;
- Transmissão pela saliva aliva.
- Tem sido postulado que a infecção genital possa
resultar da transmissão sexual do vírus, a partir de
contato genitogenital ou orogenital, por
autoinoculação,
→ Manifestação:
- Geralmente é assintomática, porém pode reativar
como mononucleose infecciosa;
- O vírus se replica na orofaringe e uma infecção
latente é estabelecida em linfócitos B,
possibilitando a disseminação do vírus pela
circulação;
- Pródromo: fadiga, anorexia, dor de cabeça e febre
baixa;
- As úlceras associadas ao EBV apresentam-se,
tipicamente, como uma ou algumas úlceras muito
dolorosas, profundas, com bordas vivas,
vermelho-púrpura;
- Ao menos uma costuma ter mais de 1 cm;
- Associada a linfadenopatia distante da
região inguinal;
→ Diagnóstico: clínico + laboratorial (sorológico de
mononucleose aguda ou identificação do agentenas lesões);
TUBERCULOSE VULVAR
É rara e foi descrita com quadro clínico inespecífico
e de diagnóstico geralmente tardio.
Com o impacto da AIDS, a tuberculose
extrapulmonar tem ocorrido com maior frequência, com
disseminação predominante por via hematogênica. Os
órgãos genitais femininos são acometidos de maneira
decrescente: as tubas uterinas (90%), o útero (50%), os
ovários (25%), o colo do útero (5%) e, em um número bem
pequeno de casos (menos de 2%), a vagina e a vulva.
A tuberculose genital, em muitos casos, coexiste
com a pulmonar, em uma variação de 9 a 49% de incidência.
CITOMEGALOVÍRUS
→ Agente etiológico: beta-herpes-vírus;
- Age principalmente como oportunista em pacientes
imunossuprimidos;
→ Manifestações:
- Pode ficar em latência nos monócitos, células
epiteliais e CD34+. Pode ocorrer em primoinfecção,
reinfecção e reativação;
- Pode ocorrer como úlcera, vesículas e máscaras,
lesões verrucosas, nódulos e crostas.
→ Diagnóstico:
- Suspeitar em caso de:
- Sintomas de mono, porém com EBV
negativos;
- Sinais de hepatite, com resultados
negativos (A, B e C);
- Cultura a partir de urina, sangue, saliva e secreções
genitais
→ Tratamento: dispensável em caso de paciente
imunocompetente;
SALMONELOSES
→ Agente etiológico: Salmonella enterica - mais de
2500 sorotipos;
→ Manifestações:
- Febres entéricas;
- Gastroenterocolite aguda.
- Bacteremia;
- Infecções localizadas;
- Estado crônico;
- Infecção genital: rara;
- Ulceração vulvar por endotoxinas da
salmonella.
→ Tratamento:
- Cloranfenicol, ampicilina e cotrimoxazol.
ÚLCERAS NÃO INFECCIOSAS
DOENÇA DE BEHÇET
- Distúrbio inflamatório autoimune que acomete
pequenos vasos sanguíneos;
- Média de 25-30 anos;
- Quadro consistem em vasculite e
hipercoagulabilidade;
- Úlceras orais recorrentes, úlceras genitais, uveíte e
lesões cutâneas;
- Manifestações sistêmicas: articulares, intestinais,
pleurais, cardíacas e TGU;
- Tratamento:
- Corticóides tópicos;
- Em casos exacerbados: corticoesteróides
sistêmicos;
DOENÇA DE CHRON
- Doença inflamatória crônica transmural e
segmentar;
- Pode acometer todo o TGI, principalmente íleo
terminal;
- Ocorrem ulcerações, fístulas, estenoses e
granulomas;
- Manifestações extraintestinais: eritema nodoso e
pioderma gangrenoso → vulva e períneo.
- Tratamento:
- Metronidazol 20 mg/kg/dia, de 12 a 36
meses.
- Pode associar esteróides.
LÍQUEN PLANO EROSIVO
- Doença mucocutânea inflamatória crônica;
- Causa desconhecida;
- Manifestações:
- Pápulas planas brancas ou eritematosas,
de longa duração;
- Lesões vasculares purpúreas distintas →
podem formar placar por união; Podem
descamar;
- Tratamento:
- Corticóides tópicos potentes (70% dos
casos é efetivo) → 2x dia por 3 meses;
- Corticóides sistêmicos em casos extensos
ou erosivos;