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Processo:_______________ Rubrica: ______Fls. ______ PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE E GESTÃO URBANA SUPERINTENDÊNCIA DE FISCALIZAÇÃO E GESTÃO AMBIENTAL SISTEMA MUNICIPAL DE LICENCIAMENTO E CONTROLE AMBIENTAL REQUERIMENTO LICENÇA INSTALAÇÃO – LI “AMPLIAÇÃO” Este requerimento integra a documentação necessária para a solicitação de análise da ampliação, alteração e/ou diversificação do empreendimento/atividade nos termos do artigo 31 do Decreto Municipal n° 14.114, de 06 de janeiro de 2020. Salvo exceções dos subitens 1.2 e 1.11, todos os campos são de preenchimento obrigatório, que deverá ser de forma digital, não será aceito requerimento com complementação manual. Este e demais documentos, obrigatoriamente, devem ser protocolados presencialmente na Central de Atendimento ao Cidadão – CAC, na Rua Candido Mariano, n° 2655 – Centro, mesa k. 1. DADOS DO REQUERENTE 1.1. NOME / RAZÃO SOCIAL: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 1.2. NOME FANTASIA, SE PESSOA JURÍDICA: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 1.3. CNPJ / CPF: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 1.4. E-MAIL: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 1.5. ENDEREÇO: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 1.6. Nº: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 1.7. BAIRRO: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 1.8. CIDADE: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 1.9. CEP: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 1.10. TELEFONE: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 1.11. REPRESENTANTE (S) LEGAL (IS), SE PESSOA JURÍDICA: NOME: Clique ou toque aqui para inserir o texto. VÍNCULO: Clique ou toque aqui para inserir o texto. CPF-MF: Clique ou toque aqui para inserir o texto. NOME: Clique ou toque aqui para inserir o texto. VÍNCULO: Clique ou toque aqui para inserir o texto. CPF-MF: Clique ou toque aqui para inserir o texto. Observação: Todos os campos deste item devem ser preenchidos obrigatoriamente com as informações do requerente, caso necessário, os dados do procurador deverão constar no item 4. 1. DADOS DO EMPREENDIMENTO/ATIVIDADE 2.1. ATIVIDADE (S) A SER(EM) ALTERADA(S), AMPLIADA(S) E/OU LICENCIADA(S): Clique ou toque aqui para inserir o texto. 2.2. Nº DO CNAE(S): Clique ou toque aqui para inserir o texto. 2.3. ENDEREÇO: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 2.4. Nº: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 2.5. BAIRRO/DISTRITO: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 2.6. LOTEAMENTO/PARCELAMENTO: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 2.7. QUADRA E LOTE: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 2.8. CEP: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 2.9. N° PROCESSO AMBIENTAL: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 2.10. FASE DA LICENÇA AMBIENTAL: ☐ LI ☐ LO ☐ LAS 2.11. Nº LICENÇA: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 2.12. VALIDADE: Clique ou toque aqui para inserir o texto. Observação 1: Preencher os subitens 2.1 e 2.2 com todas a (s) atividade (s) a ser (em) ALTERADA(S), AMPLIADA(S) E/OU LICENCIADA(S) pela SEMADUR (exemplos: fabricação de calçados, hotel, condomínio, posto de combustível, etc.) de acordo com os anexos III ao IX do Decreto Municipal n° 14.114/2020. Em caso de mais de uma atividade no local, listar somente as passíveis de licenciamento. Observação 2: O Campo 2.3 ao 2.8 refere-se ao endereço no qual o empreendimento/atividade será ampliado. 1. ENQUADRAMENTO DO EMPREENDIMENTO/ATIVIDADE 3.1. PORTE: ☐ MICRO ☐ PEQUENO ☐ MÉDIO ☐ GRANDE ☐ ESPECIAL ☐ ESPECÍFICO ☐ EXCEPCIONAL 3.1.1. ANEXO Nº: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 3.2. POTENCIAL POLUIDOR: ☐ PEQUENO ☐ MÉDIO ☐ ALTO 3.2.1. ANEXO Nº: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 3.3. GRUPO: ☐ I ☐ II 3.3.1. ANEXO Nº: Clique ou toque aqui para inserir o texto. Observação: Preencher de acordo com o Decreto Municipal n° 14.114/2020. 1. DADOS DE CONTATO E CORRESPONDÊNCIA 4.1. NOME: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 4.2. CARGO/VÍNCULO: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 4.3. CPF: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 4.4. ENDEREÇO: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 4.5. Nº: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 4.6. BAIRRO: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 4.7. MUNICÍPIO: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 4.8. CEP: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 4.9. TELEFONE: Clique ou toque aqui para inserir o texto. 4.10. E-MAIL: Clique ou toque aqui para inserir o texto. Observação: Informar neste item os dados do procurador ou pessoa autorizada pelo requerente a receber documentos e informações do processo. 1. DECLARAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL Declaro, para os devidos fins, que todas as informações prestadas e documentos apresentados são verdadeiros e atendem ao Decreto Municipal n° 14.114 de 06 de janeiro de 2020, assumindo a inteira responsabilidade pelos mesmos, sob as penas da lei. Declaro, ainda, estar ciente de que toda a comunicação sobre o processo será proporcionada ao contato e endereço informado no item 4 deste requerimento. Campo Grande, Clique ou toque aqui para inserir uma data.. __________________________________ Clique ou toque aqui para inserir o texto. Nome por extenso e assinatura do representante legal 1. DOCUMENTOS APRESENTADOS DOCUMENTOS SUFGA NA* Mesa k 6.1. Requerimento padrão, devidamente preenchido e assinado pelo empreendedor ou seu representante legal. NÃO SERÁ ACEITA ASSINATURA DIGITAL. ☐ 6.2. Cópia do documento de identificação pessoal oficial, contendo o CPF e o RG, do requerente, se pessoa física ou do signatário do requerimento se pessoa jurídica. Em caso de Procuração, apresentar documentação pessoal do outorgante e do outorgado. ☐ 6.3. Cópia do contrato social registrado, requerimento de firma individual ou Ata de Eleição registrada da atual diretoria, quando se tratar de sociedade anônima, condomínio e associações; ☐ ☐ 6.4. Cópia do CNPJ (máximo 30 dias úteis); ☐ 6.5. Cópia do Alvará de Localização e Funcionamento ou Ficha Cadastral Mobiliária; ☐ 6.6. Cópia do ato de nomeação do representante constante do requerimento, quando o requerente for órgão público; ☐ ☐ 6.7. Cópia do instrumento de procuração, quando for o caso. Modelo disponível no site desta SEMADUR, se particular; ☐ ☐ 6.8. Cópia da matricula do imóvel (máximo 30 dias úteis) acompanhada, quando for o caso, do respectivo contrato ou termo de anuência no arrendamento, cessão e/ou aluguel de área; ☐ 6.9. Cópia da licença anterior; ☐ 6.10. Relatório quanto ao atendimento de condicionantes da Licença anterior válida, acompanhado de Anotação de Responsabilidade Técnica (ART) ou equivalente; ☐ 6.11. Cópia da Autorização Ambiental para Supressão Vegetal ou Exploração Vegetal, expedida pelo Órgão Ambiental competente, quando couber; ☐ ☐ 6.12. Proposta de Compensação Ambiental, quando couber; ☐ ☐ 6.13. Estudo Ambiental necessário para cada empreendimento e/ou atividade, conforme determinado nos Anexos III a IX deste Decreto, acompanhado da respectiva Anotação (s) de Responsabilidade Técnica (ART) ou equivalente; Estudo(s) apresentado(s): Clique ou toque aqui para inserir o texto. ☐ 6.14. Cópia do Cadastro Estadual de Usuários de Recursos Hídricos e/ou Outorga Preventiva ou de Direito de Uso dos Recursos Hídricos, expedida pelo Órgão Ambiental Estadual; ou declaração do responsável que não utiliza Recursos Hídricos; ☐ 6.15. Comprovante do recolhimento da taxa inerente ao licenciamento solicitado, conforme guias fornecidas pelo Órgão Ambiental Municipal; ☐ 6.16. Publicações da solicitação da referida Licença Ambiental (no Diário Oficial e em jornal de circulação diária), conforme disposto no artigo 5° da Lei n° 3.612/99; ☐ 6.17. Outros - Clique ou toque aqui para inserir o texto. ☐ ☐ *NA – não se aplica; Observação 1: Todas as assinaturas devem ser iguais as dos documentos de identificação apresentado; Observação2: Quando a atividade ocupar mais de um imóvel, apresentar os documentos de TODOS os imóveis ocupados pela atividade solicitados no subitem 6.8; Observação 3: O estudo solicitado no subitem 6.13, deverá seguir os termos de referência disponíveis no site desta SEMADUR, utilizar o genérico quando não houver termo específico para a atividade; Observação 4: Os documentos deverão ser legíveis e entregues presos com colchetes ou similar e na ordem do quadro acima; Em caso de projetos em pranchas maior que A3, a mesma deve vir dobrada dentro de “saco plástico” tamanho A4, perfurado e presos junto aos outros documentos apresentados; Observação 5: Se for o caso, para a solicitação da Licença Operação – LO, deverá ser providenciado a documentação solicitada nos subitens 6.3, 6.4 e 6.5, bem como solicitar a alteração da titularidade do processo. RUA CÂNDIDO MARIANO, 2655 – CAMPO GRANDE (MS) - 79.002-204 Página 1 de 3 Revisão – julho/202
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