COMUNICAÇAO BUCO SINUSAL

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COMUNICAÇAO BUCO SINUSAL: DA PREVENÇÃO AO TRATAMENTO.
O que é
As comunicações buco-sinusais são de origem patológica e localizam-se na região entre a cavidade bucal e o seio maxilar, principalmente após extrações de dentes superiores posteriores (sendo apontada como causa mais comum a extração dos molares) devido à proximidade das raízes com o seio. No entanto, há ainda outros fatores etiológicos de menor frequência, tais como trauma devido mau uso de instrumentos, destruição do seio maxilar por lesões periapicais e ressecção de cistos e/ou tumores do palato ou do seio maxilar (RALDI et al., 2006; SILVEIRA, 2008). A comunicação permite acesso da cavidade oral ao seio, fazendo com que a flora bacteriana seja alterada. Cunha G 2017
Sua ocorrência 
A comunicação buco sinusal é uma das complicações mais frequentes após extrações dentais na região maxilar, em especial em exodontias de primeiros molares pela sua proximidade ao seio e sua divergência radicular. 
Em ordem decrescente de proximidade dos ápices radiculares com o seio maxilar estão: segundo molar, primeiro molar, terceiro molar, segundo pré-molar, primeiro pré-molar, canino. 2
Como Diagnosticar 
O diagnóstico das comunicações e fístulas buco-sinusais, dá-se geralmente através de procedimentos clínicos e radiográficos, sendo recomendada ainda a inspeção visual, palpação alveolar e a manobra de Valsalva (MAGRO FILHO et al., 2010; VALE et al., 2010)
 A manobra de Valsalva deve ser realizada logo após a exodontia. Esta técnica consiste em fechar as narinas do paciente com os dedos, pedir que ele assue o nariz, enquanto o profissional observa a área da extração dentária. Havendo comunicação, o ar irá passar pelo alvéolo, e o sangue presente nessa área irá borbulhar (DA MOTA et al.,2016; VALE et al., 2010).
 Os sintomas de indício de uma possível comunicação buco-sinusal podem apresentar por meio de gosto salgado e escape de ar na boca quando o paciente sopra o nariz, passagem de líquidos para o nariz, timbre nasal, halitose, dificuldade para deglutir, coriza, paladar alterado, obstrução e corrimento nasal unilateral e tosse noturna devido à drenagem do exsudato para a faringe, dor na face ou cefaleia frontal quando o paciente apresenta sinusite maxilar aguda (MAGRO FILHO et al., 2010). 
No que se refere aos exames radiográficos utilizados, pode-se citar as radiografias periapicais onde se observa a descontinuidade da linha radiopaca que delimita o assoalho do seio maxilar, porém, o uso das tomadas extra-orais, como a radiografia panorâmica e a projeção de Waters ou P.A (póstero-anterior) de face, são as técnicas que permitem melhor visualização da cavidade bucal, do seio maxilar e do trajeto da comunicação buco-sinusal. Além disso, a tomografia computadorizada fornece dados como: tamanho da comunicação, características do osso e a natureza da lesão da mucosa sinusal (VALE et al., 2010; PARISE; TASSARA., 2016). Silveira (2008) destacam que a tomografia computadorizada é o exame de imagem mais indicado diante das limitações das radiografias panorâmicas neste tipo de diagnóstico.
Tratamento de acordo com o Diagnóstico
A literatura cita inúmeros fatores etiológicos e métodos de fechamento das comunicações buco-sinusais, que dependem do bom diagnóstico e de indicação adequada, variando tais comunicações em relação a tamanho, duração, associação com patologias sinusais e localização (ANDRADE et al., 2012; SCARTEZINI; OLIVEIRA., 2016).
· PEQUENA -Se for menor que 2 mm: nenhum tratamento é necessário, tendem a fechar espontaneamente, desde que livres de infecção Deve-se apenas assegurar a formação do coágulo sanguíneo no alvéolo, realizando sutura para manter tecido mole em posição e tamponamento com gaze de 1 a 2 horas.
· MODERADA- Se a abertura for de 2 a 6 mm: deve-se tomar cuidado adicionais com alvéolo, assegurar a formação de coágulo no alvéolo, realizando uma sutura em oito para a permanência do coágulo de sangue na área, ou também, pode ser colocado alguma substância que promova coágulo, tal como uma esponja de colágeno reabsorvível (Hemospon®), dentro do alvéolo antes da sutura administrar descongestionantes nasais e antibióticos.
· GRANDE- Se a abertura for maior que 7 mm: deve ser considerado o fechamento com retalho, administrar descongestionantes nasais e antibióticos. 
É preferível que a comunicação buco-sinusal seja tratada o mais rápido possível, evitando sequelas como a fístula oroantral e sinusite maxilar. No entanto, pode ser tratada mais tarde, no caso de fístula ou insucesso na tentativa de fechamento primário. Vale lembrar que apenas o uso de antibióticos não possui influência no fechamento das fístulas, portanto, quando não fecham espontaneamente em até três semanas, é preciso corrigi-las através de cirurgia (RALDI et al., 2006; SILVEIRA et al., 2008; MEIRELLES; NEVES-PINTO., 2008; MAGRO FILHO et al., 2010; ANDRADE et al., 2012; DE SOUZA et al., 2014; PARISE; TASSARA., 2016).
Manejo clínico 
Os pacientes devem receber as devidas recomendações, como a orientação de dieta líquido-pastosa, espirrar com a boca aberta, evitar assoar no nariz, não fumar ou beber líquido através de canudos. Como protocolo farmacológico, pode-se adotar o uso via oral de antibióticos e analgésicos, tais como amoxicilina 500mg ou clindamicina 300mg a cada 8 horas no período de 7 dias e dipirona sódica 500mg a cada 6 horas, em casos de dor e ainda o uso de descongestionantes nasais tópicos (SCARTEZINI; OLIVEIRA., 2016; MAGRO FILHO et al., 2010; FERREIRA et al., 2011).
Retalhos
· Retalho palatino
· Retalho vestibular
· Retalho de corpo adiposo bucal ou bola de Bichat
Enxerto
Além das várias técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento da comunicação buco-sinusal, atualmente são citados também o uso de enxerto ósseo, material 18 alógeno, xenoenxertos, material sintético e bola de Bichat (SILVEIRA et al., 2008; DA MOTA, 2016).
Devido aumento de reabilitações implanto-suportadas, a utilização de enxertos ósseos tem obtido grande relevância ao longo dos anos, porém, a técnica implica também no aumento do tempo cirúrgico para remoção do tecido de leitos doadores como a crista ilíca, zona retromolar e osso zigomático (DA MOTA, 2016). Parise; Tassara (2016) apontam ser inovador e bem sucedido o uso da técnica de enxerto ósseo no tratamento das comunicações bucossinusais grandes ou moderadas, e ainda seguem afirmando que esta técnica permite evitar efeitos colaterais clínicos, como a morbidade do leito doador, relacionados ao uso de retalho dos tecidos moles.
Complicações 
· Sinusite maxilar aguda ou crônica: Basicamente é definida como inflamação da membrana sinusal e pode ter diversas etiologias, sendo que 10 a 12% das sinusites maxilares são de origem odontogênica (DA MOTA, 2016; FERREIRA et al., 2011). 
Os sintomas clínicos de indício da sinusite se apresentam como passagem de líquido para o nariz, timbre nasal, transtornos na deglutição de líquidos, dor na face ou cefaléia frontal, corrimento nasal e tosse noturna devida à passagem de exsudato para a faringe (FARIAS et al., 2012).
Tratamento
Segundo,Oliveira (2016), o tratamento inicial da sinusite maxilar de origem odontogênica se baseia na prescrição de antibióticos (amoxicilina 500 mg + clavulanato de potássio 125 mg de 8 em 8 horas por 7 até 14 dias). Descongestionantes sistêmicos (anti-histamínicos) e nasal tópico (spray de corticoide), e spray hidratantes (irrigações diárias de soro fisiológico 0,9%) também devem ser administrados em conjunto com os antibióticos (SCARTEZINI; OLIVEIRA, 2016; DA MOTA, 2016; PARISE; TASSARA., 2016).
· A sinusite maxilar odontogênica: Pode surgir através de várias patologias dentárias, como lesão periapical, doença periodontal, cistos odontogênicos, osteomielite, dentes supranumerários e comunicação buco-sinusal (BITTENCOURT et al., 2017; VALE et al., 2010).
Quando não tratada ou ainda, tratada de incorretamente, a sinusite maxilar pode avançar com várias complicações, tais como: celulite orbitária, trombose do seio cavernoso, meningite, osteomielite, abscessointracraniano e morte (VALE et al., 2010).
Como evitar
As comunicações buco-sinusais são complicações que podem ser evitadas pelo cirurgião-dentista através de um planejamento e avaliação detalhados do paciente e do procedimento a ser realizado. O diagnóstico das comunicações e fístulas buco-sinusais, dá-se geralmente através de procedimentos clínicos e radiográficos, sendo recomendada ainda a inspeção visual, palpação alveolar e a manobra de Valsalva (MAGRO FILHO et al., 2010; VALE et al., 2010)
REFERÊNCIAS 
1. Moore UJ. Princípios de Cirurgia Buco Maxilo facial. 5a ed. Porto Alegre: Editora Artmed; 24.
2.SOUZA, T.R. Moore UJ. Princípios de Cirurgia Buco Maxilo facial. 5a ed. Porto Alegre: Editora Artmed; 24.
3. PARISE, G. K.; TASSARA, L, R, F. Medical and surgical treatment of oroantral communications: a literature review.
4. Moore UJ. Princípios de Cirurgia Buco Maxilo facial. 5a ed. Porto Alegre: Editora Artmed; 
5.     SOUZA, T.R. Moore UJ. Princípios de Cirurgia Buco Maxilo facial. 5a ed. Porto Alegre: Editora Artmed; 
6.       SOUZA, T.R. COMUNICAÇÃO BUCO-SINUSAL: Manejo clínico à abordagem cirúrgica. Trabalho de Conclusão de Curso Cirurgião-dentista. Porto velho, 2018.
7.       MAGRO FILHO, O.; GARBIN JR, E. A.; RIBEIRO JR, P. D., FELIPETTI, F. A.Fechamento de Fístula Buco-Sinusal Usando Tecido Adiposo Bucal. Rev. Odontol.
Bras. Central, v. 19, n. 50, p. 725-729, 2010.
8.       VALE, D. S.; ARAUJO, M. M.; CAVALIERI, I.; SANTOS, M. B. O.; CANELLAS, J. V. S. Sinusite Maxilar de origem Odontogénica: Relato de Caso. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, v. 51, n. 2, 2010.
9.   VALE, D. S.; ARAUJO, M. M.; CAVALIERI, I.; SANTOS, M. B. O.; CANELLAS, J. V. S. Sinusite Maxilar de origem Odontogénica: Relato de Caso. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, v. 51, n. 2, 2010.
10. RALDI, F. V.; SÁ-LIMA, J. R.; DE MORAES, M. B.; ZANOTTI, G. G. Fechamento de comunicações buco-sinusais. Utilização de enxerto pediculado do corpo adiposo bucal. RGO, v. 54, n. 2, p. 178-181, 2006.