Ciclo menstrual SOP

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1 Felipe Altimari 
4 – Ciclo menstrual e SOP
Problema: Hormônios à flor da pele... 
Diagnosticada aos 16 anos de idade, a norte americana Miranda Nodine, 28 anos, resolveu parar de tentar se livrar dos pelos 
excessivos em seu corpo, uma das causas do distúrbio hormonal que provoca o crescimento indesejado de pelos com madrão 
masculino no rosto (face), no peito (tórax), nas pernas e nas costas. 
A jovem, que mora na Virginia, contou ao “Daily Mail” que no começo ficava desesperada em esconder sua condição e que gastava 
até 5 horas se depilando e escolhendo roupas que cobrissem suas pernas, colo e ombros. 
Obesidade, irregularidade menstrual com ciclos oligomenorréicos, infertilidade, hipertensão e acantose nigricans são sintomas 
que acompanham a vida da norte-americana. 
Assim como Miranda, cerca de 10% das mulheres sofrem do mesmo problema 
Objetivos: 
1-Caracterizar o ciclo menstrual 
2-Caracterizar a SOP 
. 
 
 
 
 
 
2 Felipe Altimari 
CICLO MENSTRUAL 
INTRODUÇÃO 
Define-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 
± 7 dias, fluxo durando 4 ± 2 dias, e perda média de 20 a 60 ml 
de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento 
vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os 
intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, 
com frequência, em uma mesma mulher em épocas diferentes 
de sua vida reprodutiva. O ciclo menstrual varia menos entre 20 
e 40 anos de idade. 
Quando observado sob a perspectiva da função 
ovariana, o ciclo menstrual pode ser definido em fase folicular 
pré-ovulatória e fase lútea pós-ovulatória. As fases 
correspondentes no endométrio denominam-se fase 
proliferativa e fase secretora. Para a maioria das mulheres, a 
fase lútea do ciclo menstrual é estável, durando entre 13 e 14 
dias. Consequentemente, variações no período do ciclo normal 
geralmente resultam de variações na duração da fase folicular. 
EIXO HIPOTÁLAMOHIPÓFISE-GÔNADAS 
O clico menstrual é consequência da interação entre 3 
entidades anatômicas: hipotálamo, hipófise, ovário 
e útero. Embora seja evidente que o hipotálamo desempenha 
um papel central na iniciação do ciclo menstrual, está 
igualmente claro que a ciclicidade endócrina é consequência da 
relação de feedback entre a secreção ovariana e o eixo 
hipotálamo-hipófise. O útero desempenha um papel 
eminentemente passivo, apesar de sua importância na 
concepção. 
Hipotálamo 
 
GnRH 
 
Hipófise 
 
LH FSH 
 
Ovários 
 
Estrógeno Progesterona 
 
Hipotálamo 
O hipotálamo encontra-se na base do cérebro, 
imediatamente acima da junção dos nervos ópticos. Seus 
neurônios são especialmente importantes na produção dos 
hormônios: hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), 
hormônio liberador do hormônio de crescimento (GHRH), 
hormônio liberador de corticotrofinas (CRF), hormônio 
liberador de tireotrofinas (TRH). Em relação à produção do 
GnRH, O hipotálamo é influenciado tanto por sinais extrínsecos 
e intrínsecos ao SNC, quanto pelo controle do ovário. A 
influência exercida pela secreção ovariana sobre o hipotálamo 
é denominada de feedback, sendo este positivo quando os 
esteroides ovarianos estimulam a produção do GnRH, e 
negativo quando a secreção ovariana inibe a produção do 
GnRH. 
Além disso, o próprio GnRH controla sua produção, 
agindo diretamente no hipotálamo, então quando está 
disponível em grande quantidade ele atua reduzindo sua 
produção, já quando está presente em níveis baixos, age 
estimulando sua liberação. 
O hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), 
produzido no hipotálamo, exerce papel obrigatório no controle 
da secreção de gonadotrofinas, como o próprio nome indica. 
Sendo responsável pela indução da liberação destas substâncias 
pela hipófise anterior. 
O hipotálamo apresenta ciclos característicos de 
liberação de seus produtos (GnRH, TRH, ACTH etc.) devido a 
centros tipo marcapasso. Algumas dessas substâncias são 
liberadas periodicamente. Outras, em ciclos circadianos, que 
podem estar relacionados a situações fisiológicas, como o ciclo 
do sono ou ingestão de alimentos, entre outros estímulos. 
Quanto à função reprodutiva, o GnRH é o principal 
hormônio. Na mulher, ele é liberado de uma forma pulsátil, 
sendo sua periodicidade e amplitude críticas para determinar a 
liberação correta e fisiológica do FSH e LH (produzidos na 
adenohipófise). Na menina, o centro hipotalâmico encontra-se 
bloqueado até o período da puberdade, quando ocorre sua 
liberação por razões ainda não bem estabelecidas, supondo-se 
haver a participação de fatores ambientais, dos opióides 
endógenos, do peso corporal e da quantidade de gordura 
corporal, entre outros. 
Hipófise 
É uma glândula neuroendócrina situada na sela 
túrcica, e é dividida em adeno-hipófise e neuro-hipófise. 
 Adeno-hipófise é responsável pela secreção dos hormônios: 
 Folículo-estimulante (FSH) e luteinizante (LH), 
 Hormônio estimulante da tireoide (TSH) 
 Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) 
 Hormônio de crescimento (GH) 
 Prolactina (PRL) 
 Já a neuro-hipófise secreta ocitocina e vasopressina. 
O GnRH age nas células gonadotróficas da hipófise 
anterior (adeno-hipófise), estimulando-as a sintetizar e secretar 
na corrente sanguínea tanto o FSH quanto o LH. 
 No entanto, a secreção de LH é, essencialmente, 
caracterizada por um pico no meio do ciclo menstrual. 
 Já a secreção de FSH caracteriza-se por um aumento na 
fase folicular inicial, um platô na fase lútea e acentuada 
elevação na fase lútea tardia. Ou seja, as gonadotrofinas 
são secretadas de forma pulsátil, com frequência e 
amplitude que variam de acordo com a fase do ciclo. 
Os hormônios esteroides, como o estradiol e a 
progesterona, ou fatores ovarianos não-esteroides, como a 
inibida, são os moduladores da secreção de LH e FSH. 
O padrão pulsátil de liberação das gonadotrofinas é 
diretamente relacionado à secreção pulsátil de GnRH, mas a 
 
3 Felipe Altimari 
modulação da amplitude e da frequência são consequências do 
feedback dos esteroides ovarianos no hipotálamo e na hipófise. 
Ovários 
O ovário em funcionamento normal sintetiza e secreta 
hormônios esteroides sexuais – estrogênios, androgênios e 
progesterona – com padrão de controle preciso que, em parte, 
é determinado pelas gonadotrofinas hipofisárias, FSH e LH. 
Os produtos secretórios mais importantes da 
biossíntese de esteroides pelos ovários são a progesterona e o 
estradiol. Entretanto, o ovário também secreta estrona, 
androstenediona e 17a-hidroxiprogesterona. Os hormônios 
esteroides sexuais desempenham papel importante no ciclo 
menstrual preparando o útero para implantação do óvulo 
fertilizado. Se a implantação não ocorrer, a esteroidogênese 
ovariana declina, o endométrio degenera e ocorre a 
menstruação. 
Útero 
A parede uterina consiste em três camadas: 
 Serosa, a camada mais externa; 
 Miométrio, constituído de ML; e 
 Endométrio, a camada mais interna, subdividida em 
estroma e glândulas. 
As alterações cíclicas, induzidas pelos hormônios 
ovarianos, só se manifestam na camada mais superficial 
endométrio. 
 
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL 
Podemos dividir, de uma forma didática, o ciclo 
menstrual em 2 ciclos que interagem e são interdependentes: 
ovariano e endometrial (menstrual). 
A duração do ciclo menstrual é determinada pela 
variação na duração da fase folicular, ou seja, o tempo 
necessário para que o folículo se desenvolva e atinja sua 
maturidade. 
Ciclo Ovariano 
O ciclo ovariano pode ser dividido em três fases: 
1. Fase folicular, 
2. Fase ovulatória 
3. Fase lútea. 
 
1. Fase Folicular/ proliferativa 
A fase folicular, ou proliferativa, é a 1ª fase do ciclo 
menstrual, e ocorre do 1º dia da menstruação até o dia do pico 
de LH. Durante esta fase, ocorre uma sequência ordenada de 
eventos, que assegura que um número apropriado de folículos 
se desenvolva e esteja pronto para a ovulação. O resultado final 
desse desenvolvimento folicular é, comumente, um único 
folículo maduro viável,
o qual passará pelos estágios de folículo 
primordial, folículo primário, folículo pré-antral, antral e pré-
ovulatório. Este processo ocorre ao longo de 10 a 14 dias. 
O sinal para o recrutamento folicular inicia-se na fase 
lútea do ciclo anterior, com a diminuição da progesterona, do 
estradiol e da inibina A. Como consequência, o feedback 
negativo sobre o FSH é liberado, observa-se então seu aumento 
nos primeiros dias da fase folicular. Este aumento é o sinal para 
o recrutamento folicular. Aproximadamente 15 ou mais 
folículos são recrutados a cada ciclo. 
 Desenvolvimento Folicular: O desenvolvimento folicular 
inicia-se com os folículos primordiais gerados durante a vida 
fetal. Esses folículos nada mais são que oócitos suspensos na 
primeira divisão meiótica, circundados por uma camada única 
de células granulosas achatadas. São separados do estroma por 
uma membrana basal delgada. Os folículos pré-ovulatórios são 
avasculares. Consequentemente, são criticamente 
dependentes da difusão e, no final do seu desenvolvimento, de 
junções comunicantes para obtenção de nutrientes e 
eliminação de excretas metabólicas. A difusão também permite 
a passagem dos precursores de esteroides da camada de células 
tecais para a camada de células da granulosa. 
No estágio seguinte do desenvolvimento, as células da 
granulosa se tornam cuboides e aumentam em número para 
formar uma camada pseudoestratificada. Nesse momento, o 
folículo é denominado folículo primário. Uma importante 
mudança que ocorre nesta fase é a diferenciação das células do 
estroma em teca interna e teca externa, que independe da 
estimulação pelas gonadotrofinas. 
Há um padrão de crescimento limitado, que pode ser 
rapidamente seguido de atresia. Esse padrão só é interrompido 
se, a partir deste estágio, o grupo de folículos responder a uma 
elevação do FSH e ser incentivado ao crescimento. A cada ciclo 
menstrual, na fase lútea do ciclo precedente, a diminuição da 
progesterona, do estradiol e da inibina A, resultante da 
regressão do corpo lúteo, possibilita a elevação do FSH por 
feedback negativo, alguns dias antes da menstruação, o que 
permite o recrutamento folicular. 
Quando ocorre um crescimento folicular final e 
aumento significativo no número de células da granulosa, 
incentivado pelo FSH, surge o folículo secundário ou pré-antral. 
Caracteristicamente, nesse estágio, células da granulosa 
tornam-se cuboidais e apresentam-se em várias camadas. 
Secretam uma matriz glicoproteica, chamada de zona pelúcida. 
As células da granulosa do folículo pré-antral são 
capazes de sintetizar todas as três classes de esteroides, no 
entanto, são produzidos significativamente mais estrogênios. 
A produção de estrogênio pelo folículo pré-antral é 
explicada pelo sistema de 2 células, 2 gonadotrofinas. Nos 
folículos pré-antrais e antrais, os receptores para o LH estão 
presentes apenas nas células da teca, e os receptores para o 
FSH apenas nas células da granulosa. As células da teca, a partir 
da entrada do colesterol induzida pelo LH, são capazes de 
produzir androgênios, que são transportados às células da 
granulosa e lá são convertidos em estrogênios, através da 
aromatização induzida pelo FSH. 
 
4 Felipe Altimari 
Com o desenvolvimento em curso, e sob a influência 
sinérgica do estrogênio e do FSH, ocorre um aumento na 
produção do líquido folicular, que começa a se acumular entre 
as células da granulosa, que posteriormente se une, formando 
uma cavidade cheia de líquido rico em estrogênios produzidos 
pelas células da granulosa, esta cavidade é conhecida como 
antro. O folículo passa então a ser denominado folículo 
terciário ou antral. As células da granulosa que circundam os 
oócitos passam a ser chamadas de cumulus ooforus. O folículo 
que possui a maior taxa de proliferação da granulosa, contém 
concentrações de estrogênio mais elevadas e, 
consequentemente, possui oócitos de melhor qualidade. 
Na presença de FSH, o estrogênio passa a ser o 
elemento dominante no líquido folicular. Na ausência de FSH, o 
androgênio predomina. E um microambiente androgênico 
opõe-se à proliferação da granulosa e acarreta degeneração do 
oócito, gerando a atresia. 
Os estágios iniciais do desenvolvimento (até o folículo 
2ªrio) não exigem estimulação de gonadotrofinas e, por isso, 
são ditos “independentes de gonadotrofinas”. A maturação 
folicular final exige a presença de quantidades adequadas de LH 
e FSH na circulação e, portanto, diz-se que é “dependente de 
gonadotrofinas”. 
No estágio final do desenvolvimento folicular, as 
células da granulosa tornam-se maiores e as da teca ricamente 
vascularizadas, e folículo é então denominado de pré-
ovulatório. Aproximando-se da maturação, o folículo pré-
ovulatório produz quantidades cada vez maiores de estrogênio. 
Durante a fase folicular tardia, o estrogênio eleva-se 
rapidamente, atingindo seu pico cerca de três dias antes da 
ovulação. O início do pico de LH ocorre um dia depois que o pico 
de estrogênio é atingido. 
É importante salientar que a concentração e o tempo 
de duração da elevação do estradiol são determinantes para a 
liberação do LH. Para tanto, a concentração de estradiol deve 
ser maior do que 200 pg/ml, que deve persistir por 
aproximadamente 50 horas. 
Figura 2. Alterações nos níveis de gonadotrofinas em um ciclo 
menstrual normal. 
 
Atuando através de seus receptores, o LH promove 
luteinização das células da granulosa no folículo dominante, 
resultando na produção de progesterona. Há, então, um 
pequeno aumento na produção de progesterona que começa a 
ser detectado 12 horas antes da ovulação, e receptores para 
este esteroide começam a surgir nas células da granulosa. 
A progesterona facilita o feedback positivo do 
estrogênio, agindo diretamente na hipófise e contribuindo para 
a elevação do FSH e do LH, observada no meio do ciclo 
menstrual. As células da teca dos folículos em atresia, sob ação 
do LH, aumentam a produção de androgênio, elevando os níveis 
deste no plasma. 
 
ESTÁGIO FOLÍCULO PROMORDIAL FOLÍCULO PRIMÁRIO 
FOLÍCULO 
SECUNDÁRIO 
FOLÍCULO 
TERCIÁRIO 
FOLÍCULO PRÉ-
OVULATÓRIO 
SELECIONADO 
(FOLÍCULO 
DOMINANTE) 
Atividade Repouso Crescimento 
Crescimento, pré-
antral 
Crescimento, 
antral 
Crescimento rápido 
Tamanho ≈ 0,03 mm ≈ 0,04 – 0,1 mm ≈ 0,01 – 0,2 mm ≈ 0,2 – 2 mm ≈ 5 mm até 20-30 mm 
Ovócito Pequeno ovócito primário (DNA 4n) 
Ovócito 1ªrio 
aumentado 
Ovócito 1ªrio 
aumentado 
Ovócito 1ªrio 
aumentado 
A meiose completa-se 
para formar o ovócito 
2ªrio (2n) e o 
corpúsculo polar (2n) 
Zona pelúcida* Aparece Presente Presente Presente 
Células da 
granulosa 
Células precursoras 
Camada única. 
O nº de células aumenta 
3-6 camadas 
Múltiplas 
camadas 
Aumento no número 
de células 
Antro 
Desenvolve-se no interior da 
camada de células da granulosa e é 
preenchido com líquido 
Aumento do tamanho 
Lâmina basal Presente Presente Presente Presente Presente 
Teca 
Aparece e começa a 
formar duas 
camadas 
Camada interna: 
células secretoras 
e pequenos vasos 
sanguíneos 
 
Camada externa: 
TC, ML, grandes 
vasos sanguíneos 
 
Vascularização Aparece 
Vasos sanguíneos 
na teca 
Aumenta 
Tabela 1. Desenvolvimento folicular até a ovulação – * A zona pelúcida é uma capa de glicoproteínas que protege o ovócito 
 
5 Felipe Altimari 
2. Fase Ovulatória 
A ovulação acontece como consequência da ação 
simultânea de diversos mecanismos que ocorrem no folículo 
dominante, estimulando sua maturação e induzindo a rotura 
folicular. Somente o folículo que atinge seu estágio final de 
maturação é capaz de se romper. O marcador fisiológico mais 
importante da aproximação da ovulação é o pico do LH no meio 
do ciclo, o qual é precedido por aumento acelerado do nível de 
estrogênio. 
Sabe-se que o folículo pré-ovulatório produz, com a 
síntese crescente de estradiol, seu próprio estímulo ovulatório. 
O pico de estradiol estimula o pico de LH e, consequentemente, 
a ovulação. O início do pico de
LH ocorre 32 a 36 horas antes da 
ovulação. 
No momento da ovulação, dentro do microambiente 
do folículo dominante, ocorrem 3 fenômenos principais: 
 Recomeço da Meiose: O oócito permanece em meiose I 
até a onda de LH, quando ocorre a retomada da meiose 
e o oócito torna-se apto para fertilização. Portanto, o pico 
de LH faz o oócito reassumir a meiose, estimula a síntese 
de prostaglandinas e luteiniza as células da granulosa 
que, por sua vez, sintetizam a progesterona. Este 
processo de retomada da meiose é mais uma interrupção 
da inibição do que propriamente um fenômeno 
estimulado. O oócito reassume a maturação nuclear, 
acontece a transição da prófase I para a metáfase I e a 
extrusão do primeiro corpúsculo polar na metáfase II. 
Estes fatos ocorrem em sincronia com a maturação 
citoplasmática e da zona pelúcida no preparo para a 
fecundação. A meiose só se completa após a penetração 
do espermatozoide e a liberação do segundo corpúsculo 
polar. 
 
 Luteinização: Um pequeno aumento da progesterona 
ocorre 12 a 24 horas antes da ovulação. Este aumento da 
progesterona antes da ovulação tem importância na 
indução da onda de FSH e LH, pelo aumento do feedback 
positivo do estradiol na ação desses hormônios. O pico 
do FSH acompanhado do LH não ocorre sem um aumento 
pré-ovulatório nos níveis da progesterona. Por outro 
lado, a elevação progressiva na progesterona pode atuar 
de modo a terminar o pico de LH, pois, sob concentrações 
mais elevadas, é exercido um efeito de feedback 
negativo. Além de seus efeitos centrais, a progesterona 
aumenta a distensibilidade da parede folicular. A parede 
torna-se delgada e estirada, e a expulsão do oócito 
ocorre após a ação de enzimas proteolíticas que digerem 
o colágeno. A produção dessas enzimas é induzida pela 
ação das gonadotrofinas (LH e FSH) e da progesterona. 
 
 Ovulação: O processo de ovulação é comparado a uma 
reação inflamatória, na medida em que ambos envolvem 
componentes, como neutrófilos, histamina, bradicinina, 
enzimas e citocinas. Desde a fase folicular, sob ação das 
gonadotrofinas no folículo, há acúmulo de 
prostaglandinas E e F e produção de grande quantidade 
de fator ativador de plasminogênio, consequentemente 
plasmina e outras proteases, as quais ativam a 
colagenase que irá digerir o colágeno presente na parede 
do folículo, o que facilita a liberação do oócito. 
O FSH e LH estimulam também a produção e o 
depósito de ácido hialurônico em volta do oócito e dentro da 
coroa radiada, dispersam e separam o complexo cúmulo-oóforo 
da membrana da granulosa. Sob ação sinérgica das 
prostaglandinas E e F e do LH, acontece contração das células 
musculares da parede folicular, já enfraquecida, com extrusão 
do oócito, ocorrendo, dessa forma, a ovulação. 
Paralelamente às mudanças estruturais que ocorrem 
durante o processo ovulatório, que envolvem a ação das 
proteases, ocorrem modificações importantes no fluxo 
sanguíneo do ovário. Vários mediadores produzidos e liberados 
pelo ovário após o pico pré-ovulatório de LH, como as 
prostaglandinas, a histamina, os neuropeptídios e o óxido 
nítrico, exercem um efeito sobre o sistema vascular do folículo. 
Observa-se, então, um aumento do fluxo sanguíneo 
intrafolicular, além de um aumento na permeabilidade capilar. 
A rotura folicular se acompanhar de eliminação do óvulo e do 
líquido folicular para a cavidade peritoneal. Pode haver uma 
irritação local e, consequentemente, a dor abdominal referida 
por algumas mulheres. Tão logo isso ocorra, o óvulo é 
apreendido pelas fímbrias tubárias, e fica à mercê dos 
movimentos das tubas e do epitélio ciliar. 
Estudos ultrassonográficos realizados em mulheres 
demonstraram que a ovulação não ocorre em lados alternados, 
mas ocorre aleatoriamente em qualquer ovário (Baird, 1987). 
3. Fase Lútea 
 
ESTÁGIO CORPO LÚTEO 
CORPO ALBICANTE 
PÓS-LUTEAL 
Atividade Secreta hormônios Nenhuma 
Tamanho 
Ovócito Nenhum Nenhum 
Zona pelúcida* Nenhuma Nenhuma 
Células da 
granulosa 
Convertidas em células 
lúteas 
As células lúteas 
degeneram 
Antro 
Preenchido com células 
migratórias 
Nenhum 
Lâmina basal Desaparece 
Teca 
Convertidas em células 
lúteas 
As células lúteas 
degeneram 
Vascularização Aumenta Desaparece 
Tabela 2. Fase lútea. 
* A zona pelúcida é uma capa de glicoproteínas que protege o ovócito 
Uma vez liberado o oócito, a estrutura dominante 
passa a se chamar corpo lúteo. Antes da ruptura do folículo e 
liberação do óvulo, as células da granulosa começam a 
aumentar de tamanho e assumem um aspecto 
caracteristicamente vacuolado, associado ao acúmulo de um 
pigmento amarelado, a luteína. 
O aumento na vascularização local favorece o aporte 
do LDL-colesterol, substrato importante na síntese de 
progesterona. Sob influência de fatores que induzem a 
angiogênese, os capilares penetram na granulosa, atingem a 
cavidade central e, usualmente, preenchem-na com sangue. 
O funcionamento lúteo normal requer um 
desenvolvimento folicular pré-ovulatório adequado, sobretudo 
 
6 Felipe Altimari 
um estímulo apropriado de FSH e um ininterrupto apoio tônico 
do LH, o que resulta em síntese e secreção adequada de 
estradiol e progesterona. Sabe-se da necessidade de estrogênio 
para a síntese de receptores de progesterona no endométrio. O 
estrogênio da fase lútea é necessário para que ocorram as 
alterações induzidas pela progesterona no endométrio após a 
ovulação. Uma quantidade inadequada de receptores de 
progesterona pode levar a uma preparação inadequada do 
endométrio, e representar, portanto, uma possível causa de 
abortamento precoce. 
A cada pulso de LH existe um aumento na 
concentração de progesterona. A progesterona atua tanto 
centralmente quanto no interior do ovário, na supressão de 
novos crescimentos foliculares. Estes pulsos de LH são maiores 
no início da fase lútea e diminuem gradativamente até valores 
baixos na fase lútea tardia, que favorece a atuação de fatores 
que levam à luteólise. Como consequência, o corpo lúteo entra 
em processo de degeneração. Caso ocorra gravidez, o hCG 
mantém o funcionamento lúteo até que a esteroidogênese 
placentária se estabeleça plenamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ciclo ovariano 
Fase folicular 
 
Desenvolvimento 
folicular 
 
Foliculo primordial 
 
Folículo 1ªrio 
 
Folículo pré-antral 
 
Folículo antral 
 
Folículo pré-ovulatório 
Fase ovulatória 
 
Ovulação a partir do 
pico de LH 
 
Recomeço da meiose 
 
Luteinização 
 
Ovulação 
Fase lútea 
 
Dominação do 
corpo lúteo após 
liberação do 
oócito 
Figura 3. Anatomia ovariana e fases de desenvolvimento 
folicular. 
 
Figura 4. Controle hormonal do ciclo menstrual. AMH – 
Hormônio Antimulleriano. 
 
7 Felipe Altimari 
Ciclo Endometrial 
Em um ciclo menstrual ovulatório ocorrem alterações 
anatômicas e funcionais específicas nos componentes 
glandulares, vasculares e estromais do endométrio. 
O endométrio pode ser dividido, do ponto de vista 
morfológico, na camada funcional, que compreende os 2/3 
superiores, e na camada basal, que compreende o terço 
inferior. A finalidade da camada funcional é preparar-se para a 
implantação do embrião em fase de blastocisto. 
Na fase proliferativa do ciclo menstrual, a produção 
aumentada de estrógenos provoca a reconstrução e o 
crescimento do endométrio. Na fase anterior, a descamação 
menstrual provocará a perda tecidual que será reconstituída 
nesta fase. 
As glândulas representam a porção mais responsiva do 
endométrio à ação estrogênica. A princípio, elas são estreitas e 
tubulares, revestidas por células de epitélio colunar baixo. 
Mitoses tornam-se proeminentes e observa-se a pseudo-
estratificação, as glândulas tornam-se alongadas e um pouco 
tortuosas. Um revestimento epitelial contínuo é formado de 
face para a cavidade endometrial. 
O componente estromal evolui a partir de sua 
condição menstrual através de um breve período de edema 
para um estado final semelhante a um sincício frouxo. As 
arteríolas espiraladas
tornam-se finas. Todos os componentes 
tissulares demonstram proliferação, com pico nos dias 8 a 10 do 
ciclo. Esta proliferação é marcada por aumento da atividade 
mitótica. 
O ciclo endometrial pode ser dividido em 3 fases 
histológicas, determinadas pelos diferentes estímulos dos 
hormônios produzidos pelos ovários: endométrio menstrual, 
endométrio proliferativo, endométrio secretor. 
 O endométrio menstrual caracteriza-se por uma ruptura 
irregular do endométrio, que ocorre pela interrupção da 
secreção das glândulas endometriais na ausência de 
implantação embrionária. Esta sequência de eventos ocorre 
devido ao término da vida funcional do corpo lúteo, o que 
ocasiona a redução da produção de estrogênio e progesterona. 
A diminuição dos níveis desses hormônios leva a reações 
vasomotoras, à perda decidual e à menstruação. Os espasmos 
vasculares levam à isquemia e à perda de tecido. Há também 
ruptura de lisossomas e liberação de enzimas proteolíticas que 
provocam destruição local adicional de tecido. 
Prostaglandinas são produzidas durante todo o ciclo 
menstrual, mas apresentam maior concentração no período 
menstrual. A PGF2-α é um potente vasoconstrictor que 
intensifica os espasmos arteriolares, causa isquemia adicional 
do endométrio e leva à ocorrência de contrações miometriais. 
Estas contrações podem servir para expelir fisicamente o tecido 
endometrial que descama do útero. 
O fluxo menstrual é um resultado dos efeitos 
combinados da vasoconstricção prolongada, colapso tecidual, 
estase vascular e reparação induzida pela ação estrogênica. A 
camada basal do endométrio permanece intacta, e pode assim 
iniciar a reparação da camada funcional. 
 O endométrio proliferativo corresponde à fase folicular no 
ovário. Após 3 a 4 dias de menstruação, o endométrio inicia sua 
regeneração, e cresce rapidamente em resposta ao estímulo 
estrogênico. No início, as glândulas endometriais são pequenas, 
tubulares e curtas. No final desta fase, tornam-se alongadas e 
tortuosas. O estroma é denso. Outra característica importante 
é o aumento das células ciliadas e microvilosas, importantes 
para a fase seguinte do endométrio, a fase secretora. 
 O endométrio secretor corresponde à fase lútea no ovário. 
Caracteriza-se pela atuação da progesterona produzida pelo 
corpo lúteo em contraposição à ação estrogênica. As glândulas 
endometriais se encontram em processo progressivo de 
dilatação, tornando-se cada vez mais tortuosas. O estroma é 
edemaciado. Os vasos sanguíneos apresentam-se espiralados. 
As células das glândulas endometriais formam vacúolos 
característicos, contendo glicogênio. No início, estes vacúolos 
aparecem sob o núcleo e depois seguem em direção à luz 
glandular. O estroma permanece inalterado até o sétimo dia 
após a ovulação, quando se inicia edema progressivo do tecido. 
Nesse mesmo período, a atividade secretora das glândulas 
costuma ser máxima e o endométrio já se encontra preparado 
para a implantação do blastocisto. 
A expressão de receptores de estrogênio e 
progesterona também varia durante o ciclo menstrual. A 
concentração de Receptores de Estrogênio é alta na fase 
proliferativa e diminui após a ovulação, o que reflete a ação 
supressiva da progesterona sobre estes receptores. A 
concentração de Receptores de Progesterona é máxima 
durante a fase ovulatória, o que reflete a indução desses 
receptores pelo estradiol. Eles reduzem muito nas glândulas na 
fase lútea, mas continuam presentes no estroma. 
Ciclo endometrial 
Endométrio menstrual 
 
Descamação irregular do 
endométrio devido à 
redução de estrógeno e 
progesterona 
Endométrio 
proliferativo 
 
Regeneração do 
endométrio após a 
descamação 
Endométrio 
secretor 
 
Preparação para 
que o embrião 
possa se implantar 
 
A imagem abaixo resume as fases do ciclo ovariano 
ocorrendo em concomitância com o ciclo endometrial, 
controlado pelos hormônios gonadotróficos. 
Figura 5. Controle gonadotrófico dos ciclos ovariano e 
endometrial. 
 
8 Felipe Altimari 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 Felipe Altimari 
CILO MENSTRUAL 
1º dia da 
menstruação = 1º 
dia do ciclo 
Duração 
aproximada: 
28 dias 
Regulação endócrina: 
 Hipotálamo: GnRH 
 Hipófise: FSH e LH 
 Ovários: estrogênio, progesterona, estrona, androstenediona e 17 α-
hidroxiprogrsterona 
FISIOLOGIA: CICLO OVARIANO 
Fase folicular Fase ovulatória 
 1ª fase do ciclo menstrual: Ocorre do 1º dia da menstruação até o dia 
do pico de LH 
 Dura cerca de 10 a 14 dias 
 
 Aumento acelerado do nível do estrogênio  
pico do LH (32 a 36 horas antes da ovulação) 
Folículo primordial: 
 Gerados durante a vida fetal: oócitos suspensos na 1ª divisão 
meiótica 
 Avasculares 
 Cel. granulosas achatadas 
 
 Recomeço da meiose 
 
 Luteinização: aumento progesterona  onda 
de FSH e LH (12 a 24 horas antes da ovulação) 
Folículo primário: 
 Cél da granulosa cuboides e + numerosas 
 Diferenciação da teca interna e teca externa 
 Ovulação: prostaglandinas + LH  contração 
das células musculares da parede folicular 
 
Folículo pré-antral: 
 Aumento significativo no nº de cél. da granulosa: 
 Cel. da granulosa tornan-se cuboides e apresentam-se em 
várias camadas 
 São capazes de sintetizar 3 classes de esteroides (mais 
estrogênios) 
 Aumento na produção do líquido folicular 
Fase Lútea 
 Cél. da tea e da granulosa são convertidas em 
cél. lúteas 
 Aumento da secreção de estrogênio, 
progesterona e inibina: inibem FSH e LH 
 
Antral: 
 Cavidade cheia de liquido 
 Possui a maior taxa de proliferação da granulosa 
 Rico em estrogênios produzidos pelas cél. da granulosa 
 Fase Lútea tardia:  da secreção de 
estrogênio e progesterona 
 
Pré-ovulatório: 
 Cél. da granulosa tornan-se maiores 
 Cel. da teca ricamente vascularizadas 
 Produz quantidades cada vez maiores de estrogênio 
 
FISIOLOGIA: CICLO ENDOMETRIAL 
Endométrio menstrual Endométrio secretor Endométrio proliferativo 
 Ausencia de implantação 
embrionária: interrupção da secreção 
das glândulas endometriais: Ruptura 
irregular do endométrio 
 Corresponde à fase lútea no ovário: 
atuação da progesterona produzida pelo 
corpo lúteo em contraposição à ação 
estrogênica 
 Corresponde à fase folicular no 
ovário 
 O endométrio cresce rapidamente 
em resposta ao estímulo estrogênico 
 Redução da produção de estrogênio 
e progesterona 
 Glandulas endometriais  
progressivo de dilatação, tornando-se 
cada vez mais tortuosas: atividade 
secretória máxima 
 Há aumento das cél. ciliadas e 
microvilosas 
 Maior produção de prostaglandinas 
 VASOCONSTRICÇÃO  Isquemia 
adicional do endométrio e leva à 
ocorrência de contrações miometriais 
 Início: glândulas endometriais são 
pequenas, tubulares e curtas 
 Vasos sanguíneos apresentam-se 
espiralados  Final: glândulas endometriais 
tornam-se alongadas e tortuosas 
. 
 
10 Felipe Altimari 
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
 A SOP é uma patologia muito prevalente nas mulheres 
em idade reprodutiva (menacme). 
 Para pensar em SOP, é importante que você conheça 
o quadro clínico da doença. 
 Lembre-se dos critérios diagnósticos, principalmente 
do mais utilizado (Rotterdam). 
 O tratamento deve ser individualizado, focando as 
principais queixas da paciente. 
DEFINIÇÃO 
É uma síndrome caracterizada por: 
 Ciclos anovulatórios ou oligo-ovulação, 
 Hiperandrogenismo e 
 Múltiplos pequenos cistos ovarianos. 
 No passado, já recebeu o nome de síndrome de Stein- 
Leventhal. 
Atualmente, a SOP é considerada uma doença 
metabólica, pois, além das manifestações ginecológicas, 
essa patologia pode cursar com alterações lipídicas, DM, 
obesidade, HAS, aumento do risco cardiovascular, entre 
outros fatores. 
EPIDEMIOLOGIA 
A SOP é a endocrinopatia mais comum na menacme 
(idade fértil) e a causa mais comum de anovulação crônica, 
infertilidade por fator ovulatório, hiperandrogenismo e 
hirsutismo. 
A prevalência pode
chegar a 10% das mulheres em 
idade reprodutiva. É mais comum em mulheres com 
hiperandrogenismo (80% delas têm SOP) e infertilidade (até 
um terço tem SOP). 
ETIOLOGIA 
Ainda é desconhecida, mas muito provavelmente 
tem origem genética multifatorial e poligênica. Alguns 
estudos sugerem envolvimento de genes que controlam a 
síntese de androgênios e a resistência à insulina. 
FISIOPATOLOGIA 
Não é totalmente esclarecida. 
O hiperandrogenismo (aumento de hormônios 
masculinos) tem papel importante, e o que levaria ao 
hiperandrogenismo e à anovulação crônica são alterações 
ovarianas, do eixo hipotálamo-hipófise, adrenais e até de 
tecidos periféricos (ex.: gordura). 
Algumas alterações envolvidas na fisiopatologia da 
SOP são alterações na liberação pulsátil de GnRH, 
produzindo inversão na relação LH/FSH (na SOP, há aumento 
dessa relação, geralmente > 2:1). Lembrando que o LH 
estimula a secreção de androgênios nas células tecais do 
ovário. Além disso, essa diminuição relativa do FSH pode 
diminuir a atividade da aromatase nas células da granulosa, 
reduzindo a conversão de androgênio em estrogênio. Em 
outras palavras, o ovário tem mais dificuldade em 
transformar seu microambiente androgênico em 
estrogênico. 
O ambiente mais androgênico impede o 
desenvolvimento folicular normal, induzindo a atresia 
folicular prematura. Ou seja, os folículos não se 
desenvolvem adequadamente. Esses múltiplos folículos em 
vários estágios de desenvolvimento, junto com a hiperplasia 
estromal, levam a um aumento ovariano bilateral. Os 
androgênios também podem aumentar a secreção de LH e 
diminuir a de FSH pela hipófise. 
A ausência de desenvolvimento folicular adequado 
resulta em um quadro de anovulação (clinicamente, 
apresenta-se por oligomenorreia ou amenorreia 
secundária). Como há anovulação crônica, não há corpo 
lúteo. Sem corpo lúteo, não há progesterona produzida em 
quantidade adequada. Sem a progesterona, não há oposição 
ao estrogênio, que fica estimulando continuamente o 
endométrio. Esse estímulo crônico do endométrio pelo 
estrogênio aumenta o risco de hiperplasia de endométrio e 
é uma causa de sangramento uterino irregular. A longo 
prazo pode levar ao carcinoma de endométrio. 
O fígado é responsável por produzir uma proteína 
chamada SHBG (globulina carreadora de hormônios 
sexuais), que se liga à testosterona sérica, reduzindo sua 
fração livre ativa. Tanto o excesso de testosterona quanto a 
hiperinsulinemia reduzem a produção hepática de SHBG, 
propiciando hiperandrogenismo. Então, com o aumento da 
testosterona, há diminuição do SHBG, levando a um 
aumento da testosterona livre/biodisponível circulante. 
A resistência insulínica tem um papel importante na 
SOP (encontrada em até 50% das SOP), contribuindo para a 
atresia folicular nos ovários e para o desenvolvimento da 
acantose nigricans na pele. 
Ela pode aparecer por anormalidades genéticas 
e/ou aumento o tecido adiposo. A resistência à insulina e a 
hiperinsulinemia parecem estar relacionadas também a um 
aumento androgênico sérico e a uma diminuição do SHBG. 
Pacientes obesas têm maior produção estrogênica 
em sua periferia. Devemos lembrar também que há 
aromatase no tecido adiposo – ela faz a conversão periférica 
de andrógenos em estrógenos. É também na periferia que, 
sob a ação da 5 α-redutase, a testosterona é transformada 
em di-hidrotestosterona (DHT), o androgênio mais potente 
e que não é mais aromatizado em estrogênios. A DHT é 
responsável pelo fenótipo andrógeno, explicando o 
aparecimento de hirsutismo na SOP. 
Pode haver aumento de androgênios produzidos 
nas adrenais. Exemplo: SDHEA (sulfato de 
deidroepiandrosterona). 
O aumento de androgênios séricos aumenta o risco 
de alterações metabólicas, como dislipidemias, além de 
propiciar quadros de acne e hirsutismo. 
A resistência à insulina e o hiperinsulinismo 
compensatório podem estar presentes tanto em mulheres 
magras quanto em obesas com SOP. 
Figura 1. Fisiopatologia da síndrome dos ovários policísticos. 
 
11 Felipe Altimari 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
A procura por um médico geralmente ocorre por 
pelo menos um desses três quadros: 
 Ciclos anovulatórios: pode se apresentar com quadros 
de sangramento uterino irregular, oligomenorreia e 
até amenorreia secundária. 
 Hiperandrogenismo: hirsutismo e acne (lembrando 
que a SOP é a principal causa de hiperandrogenismo 
na mulher). Não é comum a virilização (clitoromegalia, 
alteração de voz, aumento de massa muscular). 
Nesses casos, devemos investigar outras causas, tais 
como tumores adrenais ou ovarianos virilizantes 
(produtores de androgênios). 
 Infertilidade: SOP é responsável por até 80% dos casos 
de infertilidade por anovulação. 
 MENSTRUAÇÃO/ DIA A DIA MÉDICO Metade das meninas apresentam 
irregularidade menstrual nos dois primeiros anos após a menarca em razão 
da imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, não sendo portadoras 
de SOP! 
Relembrando a fisiopatologia: 
 Anovulação crônica → sem ovulação, não há corpo 
lúteo → não há produção de progesterona → não há a 
queda de progesterona no final do ciclo, que 
desencadearia a menstruação → oligomenorreia/ 
amenorreia. 
 Portanto, nessas pacientes, podemos fazer o teste da 
progesterona. 
 Teste da Progesterona: administra-se progesterona 
por 7 a 10 dias. Após a sua suspensão, espera-se que 
ocorra menstruação. Havendo menstruação, é 
possível afirmar que havia estímulo estrogênico sobre 
o endométrio; porém, a falta de ovulação (se não 
ovula, não tem corpo lúteo, não produz progesterona) 
impediu a ocorrência da menstruação. Portanto, um 
teste da progesterona positivo significa que a paciente 
tinha um quadro de anovulação! 
Além de oligomenorreia/amenorreia, as pacientes 
com SOP podem apresentar quadros de sangramento 
disfuncional (termo cada vez menos usado). 
 Vale relembrar as causas de sangramento uterino 
anormal: PALM COEIN. Na SOP, ficaríamos com o “O”: causas 
ovulatórias de sangramento uterino. Nessas pacientes, ele 
geralmente é intenso e imprevisível. 
 
Na SOP, o endométrio é cronicamente estimulado 
pelo estrogênio sem a oposição da progesterona. Isso leva a 
uma proliferação endometrial. O endométrio espessado 
pode ficar instável, resultando em sangramento com padrão 
imprevisível. 
A longo prazo, há riscos de hiperplasia de 
endométrio e até câncer de endométrio. 
 Amenorreia secundária ocorre quando existem ciclos 
menstruais prévios, porém ocorre ausência de pelo menos 3 
ciclos menstruais em mulheres com ciclos regulares ou 
ausência de menstruação por, pelo menos, seis meses em 
mulheres com ciclos irregulares. 
Oligomenorreia: ciclos com intervalos maiores que 35 dias 
entre as menstruações. 
HIPERANDROGENISMO 
O hirsutismo é a manifestação clínica mais comum 
do hiperandrogenismo. Outros sinais que podem surgir são 
acne, seborreia e alopecia de padrão androgênico (frontal). 
 Acne: A acne se deve ao bloqueio da abertura folicular 
por hiperceratose, produção excessiva de sebo, 
proliferação de Propionibacterium acnes comensal e 
inflamação por ação androgênica. 
 
12 Felipe Altimari 
 Alopecia: A alopecia ocorre devido a ação da 5-α 
redutase no folículo piloso, gerando queda do cabelo. 
 Hirsutismo: O hirsutismo é o excesso de pelos de 
padrão masculino (grosso e pigmentados) na mulher. 
Dentro do folículo piloso, a testosterona é 
convertida em di-hidrotestosterona (DTH) pela enzima 5 
alfa-redutase. A testosterona e, principalmente, a DTH são 
os responsáveis por engrossar e enegrecer os pelos de áreas 
sensíveis a androgênios. A quantificação da distribuição de 
pelos pode ser feita utilizando a Escala de Ferriman-
Gallwey, que possui 9 imagens com diferentes padrões de 
hirsutismo, sendo que o seu grau é pontuado de 0 a 4. De 
acordo com as novas recomendações da ASRM e ESHRE, a 
pontuação para considerar o hirsutismo varia de acordo com 
a etnia da paciente, sendo considerados o valor de 4 para 
orientais ou 6 para outras etnias. 
Figura 3. Escala
de Ferriman-Gallwey para avaliação do 
hirsutismo. 
 
A virilização não é uma manifestação comum da 
SOP. Portanto, em mulheres com sintomas como aumento 
de massa muscular, diminuição das mamas, aumento do 
clitóris e engrossamento da voz, deve-se investigar outras 
causas de hiperandrogenismo, principalmente tumorais. 
 Hipertecose ovariana: forma mais grave da SOP, 
caracterizada por hiperandrogenismo grave e, 
ocasionalmente, sinais evidentes de virilização, como 
clitoromegalia, calvície frontal e alteração da voz. 
 Medicamentos como esteroides anabolizantes, 
metoclopramida, metildopa, testosterona e progestágenos 
podem gerar hirsutismo em mulheres. Por isso, devemos 
estar atentos ao uso dessas substâncias quando estivermos 
diante de um quadro de hirsutismo. 
OBESIDADE 
É comum (mas não obrigatório) a presença de 
obesidade (IMC > 30). Está presente em até 50% das 
pacientes com SOP. Geralmente, há padrão androide 
(central) de obesidade, com aumento da relação cintura-
quadril. Esse tipo de alteração é um fator de risco 
independente para doença cardiovascular e DM 2. 
 Não se engane, ela pode surgir tanto em pacientes 
magras quanto obesas com SOP. 
 
 
RESISTÊNCIA À INSULINA 
Um sinal clássico é a acantose nigricans. É um 
marcador cutâneo da resistência insulínica. A resistência à 
insulina leva à hiperinsulinemia, que provavelmente 
estimula o crescimento de queratinócitos e fibroblastos 
dérmicos, levando a essas alterações. 
São caracterizadas por alteração cutânea espessa, 
pigmentada e aveludada. Podem ser encontradas na região 
cervical (nuca), axilas, abaixo das mamas, face interna das 
coxas e vulva. 
DIABETES TIPO 2 E INTOLERÂNCIA À GLICOSE 
Podem surgir independentemente da obesidade. 
Mulheres com SOP apresentam risco elevado de 
desenvolver DM tipo 2 e intolerância à glicose devido à 
disfunção das células β-pancreáticas presente nessa 
patologia. 
DISLIPIDEMIA 
Pode ocorrer em até 2/3 das pacientes com SOP. 
 Novamente, não se engane pelo fenótipo. Mesmo as magras podem 
ter dislipidemia, com aumento de LDL e triglicérides e redução do 
HDL. 
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 
Mais comum na SOP, principalmente em pacientes 
mais velhas, próximas ao fim da menacme. 
SÍNDROME METABÓLICA (SM) 
É caracterizada por obesidade, resistência à 
insulina, dislipidemia e hipertensão arterial. Tem risco 
aumentado para doenças cardiovasculares (IAM, AVC) e 
diabetes tipo 2. Critérios da SM pela NCEP/ATP III (deve ter 
pelo menos 3 dos 5 critérios): 
 Obesidade abdominal (circunferência abdominal ≥ 88 
cm em mulheres). 
 Triglicérides ≥ 150 mg/dL (ou em uso de medicações 
para triglicérides). 
 HDL < 50 mg/dL em mulheres. 
 PA ≥ 130x85 mmHg (ou em tratamento para HAS). 
 Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL (ou em TTO para DM). 
INFERTILIDADE 
Aqui a causa são os ciclos anovulatórios. Se não 
ovula, não tem como engravidar! A SOP é responsável por 
até 80% dos casos de infertilidade por fator ovulatório. 
NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO 
Mulheres com SOP tem 3 x mais chance de 
desenvolver neoplasias endometriais devido ao quadro de 
anovulação crônica associado à estimulação estrogênica 
sem oposição progestágena. 
Quadro clínico 
Hiperandrogenismo Oligomenorreia Ciclos 
anovulatórios 
Hipertensão 
arterial sistêmica 
Amenorreia 
secundária 
Hirsutismo 
Dislipidemia Alopecia Seborreia 
Infertilidade Acne Obesidade 
Síndrome metabólica Sangramento uterino anormal 
 
 
 
13 Felipe Altimari 
DIAGNÓSTICO 
A SOP é considerada um diagnóstico de exclusão. O 
principal critério utilizado é o de Rotterdam (ter dois de três, 
excluindo outras causas): 
 Ciclos anovulatórios: oligomenorreia ou disfunção 
menstrual (ex.: ciclo > 42 dias). 
Entende-se por alteração no ciclo menstrual a 
ausência de menstruação por um período de 90 dias 
ou mais ou a presença de um número de ciclos 
menstruais menor ou igual a 9 por ano 
 
 Hiperandrogenismo laboratorial ou clínico (acne, 
hirsutismo ou alopecia). 
 Deve-se pontuar esse critério quando houver pelo 
menos um dos seguintes achados: acne, hirsutismo e 
alopecia de padrão androgênico ou 
hiperandrogenismo laboratorial. 
 O hiperandrogenismo laboratorial ocorre quando 
há elevação de pelo menos um androgênio, que pode 
ser testosterona total, androstenediona e/ou sulfato 
de desidroepiandrosterona sérica (SDHEA). 
 
 Ovários policísticos ao USG. 
 Com relação à presença de ovários policísticos à 
USG, deve ter mais de 20 folículos antrais de tamanho 
entre 2 e 9 mm, em pelo menos um dos ovários ou 
volume ovariano maior ou igual a 10 cm3. 
Não deve ser considerado o ovário que apresente 
folículo dominante ou corpo lúteo. Nesses casos, o 
exame deve ser repetido. 
Figura 5. USG evidenciando ovário de aspecto policístico e 
hipertrofia do estroma ovariano. 
 
Outro critério que pode ser utilizado é o da AE-PCOS 
(ter as duas e excluir outras causas): 
 Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial). 
 Disfunção ovulatória e/ou ovários policísticos. 
Apesar de ser chamada de síndrome dos ovários 
policísticos, a presença deles não é necessária para o 
diagnóstico. 
Outro dado interessante é que a USG com ovários 
policísticos pode aparecer em 20% a 30% das mulheres 
normais. Ou seja, o fato de ter ovários policísticos à USG 
isoladamente também não faz o diagnóstico. 
Novos estudos têm usado o hormônio 
antimulleriano (HAM) como método diagnóstico, com 
evidências de boa correlação entre os seus níveis e a 
contagem de folículos, volume ovariano e distribuição 
periférica dos folículos. Com base nesses estudos, o HAM 
está sendo contado para substituir a USG; no entanto, 
devido a discrepâncias no ponto de corte entre esses 
estudos, o HAM ainda não é utilizado como critério 
diagnóstico. 
Em adolescentes, os critérios diagnósticos para SOP 
são controversos, visto que nesse período da vida os sinais e 
sintomas sugestivos da SOP podem ser confundidos com os 
que ocorrem na puberdade normal. De um modo geral, 
novos consensos recomendam que, para o diagnóstico de 
SOP, as adolescentes devem estar presentes os 3 critérios 
citados no consenso de Rotterdam, e não dois, como nos 
adultos. No entanto, para essa faixa etária a morfologia 
ovariana não considerada, e o hiperandrogenismo implica 
necessariamente a presença de hirsutismo ou 
hiperandrogenemia. 
Além disso, mesmo que preencha esses critérios, é 
recomendado que o diagnóstico feito na adolescência seja 
revisto após oito anos da menarca ou até postergado para 
depois dos 18 anos completos. 
Neste caso, deve-se tratar os sintomas como 
distúrbio menstrual e hirsutismo, independentemente do 
diagnóstico definitivo de SOP. 
 
 
INVESTIGAÇÃO 
HISTÓRIA 
Avaliar idade de início, tempo de história, padrão 
menstrual, medicações, história familiar. 
EXAME FÍSICO 
Importante avaliar alguns critérios para a síndrome 
metabólica, como medida de PA e circunferência abdominal. 
Além disso, avaliar IMC (sobrepeso/obesidade) e 
procurar por sinais de hiperandrogenismo, como hirsutismo, 
acne e alopecia. E também por sinais de resistência à 
insulina, como acantose nigricans. 
 
14 Felipe Altimari 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Vamos solicitar exames que podem ajudar a fechar 
nosso diagnóstico e também alguns que ajudarão a excluir 
outras causas. 
1. HORMÔNIOS 
Dosagem dos seguintes hormônios: LH, FSH, TSH, 
prolactina, testosterona total e livre, SDHEA, 
androstenediona, SHBG, 17-OH progesterona, BHCG. 
As alterações que podem ser encontradas são leve 
aumento de testosterona, androstenediona e SDHEA e 
diminuição de SHBG, além de relação LH/FSH > 2:1. TSH e 
prolactina têm que estar normais. 
Grandes aumentos de testosterona (> 200 ng/mL) 
podem estar relacionados a tumores virilizantes produtores 
de androgênio. Do mesmo modo, o SHDEA (sulfato de 
diidroepiandrosterona) é de produção exclusiva adrenal. 
Portanto, níveis muito acima do normal podem indicar 
tumores de adrenais. 
17-OH Progesterona é um precursor do cortisol. 
Pode estar
aumentada em casos de hiperplasia adrenal 
congênita (forma tardia), na deficiência da 21-hidroxilase. 
Na periferia, é convertida em androgênios. 
O βHCG tem o intuito de excluir gestação nas 
pacientes com amenorreia. 
A progesterona pode ser dosada e deve mostrar 
níveis baixos, compatíveis com anovulação. Os estrogênios 
não precisam ser dosados. Caso sejam, pode haver aumento 
da estrona. 
Tabela 1. Diagnósticos diferenciais dos quadros de 
hiperandrogenismo. Modificado de Federação Brasileira das 
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. 
Diagnósticos diferenciais de 
hiperandrogenismo 
Investigação 
Disfunções tireoidianas 
Dosagem de hormônio 
tireoestimulante (TSH) e/ou T4 
livre. 
Hiperprolactinemia Dosagem de prolactina 
Tumor ovariano produtor 
de androgênio 
Dosagem de testosterona total 
ou livre 
Tumor adrenal 
Dosagem de 
deidroepiandrosterona sulfatada 
(DHEA-S) 
Hiperplasia adrenal 
congênita 
Dosagem de 17-alfa 
hidroxiprogesterona (17OHP) 
Insuficiência ovariana 
primária 
Dosagem de hormônio folículo-
estimulante (FSH) 
 
2. AVALIAÇÃO METABÓLICA 
Devem ser solicitadas dosagem de colesterol e 
frações (atenção especial ao LDL e HDL) e triglicérides. 
Para a resistência à insulina, glicemia de jejum e 
teste de tolerância oral à glicose em duas horas. A insulina 
basal pode ser dosada e se mostrará aumentada em 1/3 das 
pacientes. 
Além disso, deve-se verificar dados de exame físico 
como peso, altura, IMC, pressão arterial e circunferência 
abdominal. 
 
3. USG PÉLVICO 
De preferência por via transvaginal (se já tiver 
relação sexual). 
 Os achados para a SOP: 12 ou mais folículos medindo 
2 a 9 mm de diâmetro ou volume ovariano aumentado 
(> 10 mL). 
DIAGNÓTICOS DIFERENCIAIS 
Os mais comuns e que devem ser descartados: 
 Gestação, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, 
hiperplasia adrenal congênita (forma tardia), tumor 
ovariano, tumor adrenal, síndrome de Cushing. 
CONSEQUÊNCIAS DE LONGO PRAZO 
As principais: 
 Risco de doenças cardiovasculares pela associação 
com síndrome metabólica. 
 Hiperplasia de endométrio/câncer de endométrio. 
TRATAMENTO 
Deve ser individualizado conforme a queixa. 
1. MODIFICAÇÕES DE ESTILO DE VIDA: Por mais incrível que 
pareça, a simples perda de peso, com atividade física e dieta, 
já pode restaurar os ciclos ovulatórios (regulariza os ciclos 
menstruais e aumenta a taxa de gestação). Além disso, 
ajudam no controle da dislipidemia e na prevenção de 
doenças cardiovasculares e de diabetes tipo 2. 
2. IRREGULARIDADE MENSTRUAL: Aqui o intuito é induzir 
ciclos menstruais regulares. 
As “pílulas” terão efeito muito importante no 
tratamento, não tendo “mera” ação contraceptiva. 
O uso de anticoncepcionais hormonais 
combinados (AHCO)  a produção adrenal e ovariana de 
androgênios através da supressão do LH pelo componente 
progestínico. Além disso, o componente estrogênico 
aumenta a produção hepática de SHBG, diminuindo a 
testosterona biodisponível. 
Outro ponto benéfico é o efeito antagonista da 
progesterona sobre o endométrio proliferativo, reduzindo o 
risco de hiperplasia endometrial/câncer de endométrio. 
Métodos de progesterona isolada também podem 
ser utilizados de forma contínua. 
 O DIU de levonorgestrel (Mirena) pode até ajudar na 
questão menstrual e com proteção ao endométrio, 
mas, por não ter ação sistêmica, não tratará a SOP. 
3. HIPERANDROGENISMO: Aqui os contraceptivos 
combinados também vão atuar. Lembre-se de que o 
componente estrogênico aumenta a produção hepática de 
SHBG, diminuindo os androgênios livres. 
Além disso, pode-se usar uma pílula com 
progesterona com ação antiandrogênica (ex.: ciproterona). 
Uma pílula famosa com ciproterona é a Diane 35. 
Outras medicações: 
 Finasterida: inibidor da 5-alfa-redutase. 
 
15 Felipe Altimari 
 Espironolactona: acaba atuando como um 
antiandrogênio, diminuindo a síntese de testosterona 
e inibindo a enzima 5-alfa-redutase do folículo capilar 
→ diminui a conversão de androstenediona e 
testosterona em di-hidrotestosterona, que é mais 
potente. Lembre-se de que é um antagonista da 
aldosterona (cuidado com o potássio). Deve-se evitar 
na gestação (feminiliza um feto masculino). 
 Cosmético (depilação, laser etc.). 
 Métodos de depilação e epilação (retirada inteira dos 
pelos) também podem ser empregados. A depilação é 
a técnica mais utilizada; no entanto, efeitos colaterais 
como irritação da pele podem surgir. Dentre as 
técnicas de epilação, pode-se usar a retirada mecânica 
dos pelos com pinça, cera e laser ou retirar 
permanentemente com a destruição térmica dos 
folículos pilosos. É comum em pacientes com SOP 
problemas psicológicos, como ansiedade e depressão, 
devido ao impacto do hiperandrogenismo na 
feminilidade e autoestima, sendo necessária uma 
abordagem multidisciplinar entre com profissionais 
ligados à saúde mental. 
4. INFERTILIDADE: Perda de peso isoladamente pode levar a 
ciclos ovulatórios e aumentar as taxas de gestação. 
Indução de ovulação com citrato de clomifeno é 
considerada técnica de reprodução de baixa complexidade. 
É utilizada por cinco dias. Deve ser realizada USG de 
acompanhamento e orientar o melhor dia para o coito. Pode 
provocar gestação múltipla e hiperestímulo ovariano, 
complicação da indução ovulatória em que há grande 
aumento do volume ovariano e perda de líquido do espaço 
intravascular para o extravascular devido ao aumento da 
permeabilidade vascular. Pode surgir ascite, derrame 
pleural, hemoconcentração, fenômenos tromboembólicos e 
insuficiência renal). 
A indução da ovulação também pode ser realizada 
com gonadotrofinas, antiandrogênicos e inibidores da 
aromatase. 
Técnicas de alta complexidade: fertilização in vitro 
(lembre-se de que SOP tem risco de síndrome de 
hiperestímulo, como citado anteriormente). 
5. DRILLING OVARIANO: É um procedimento cirúrgico que 
consiste na cauterização laparoscópica ovariana com 
eletrodo monopolar. Poderia aumentar as taxas de ovulação 
e gestação e ajudaria na diminuição dos androgênios 
ovarianos. 
Cada vez menos utilizado. 
Pode levar à perda de reserva ovariana. 
6. RESISTÊNCIA INSULÍNICA: Metformina atua suprimindo a 
glicogênese hepática, aumentando a sensibilidade periférica 
à insulina e diminuindo a absorção intestinal de glicose. 
Também pode ajudar na ovulação. 
 Alguns estudos apontam que, com o uso da 
metformina, além da melhora no perfil metabólico, 
está associada a redução da secreção de 
androgênios, melhorando assim o ciclo menstrual. 
Com isso, esse medicamento pode ser usado no 
tratamento de segunda linha para melhora das 
irregularidades menstruais em mulheres com SOP. 
Tratamento 
Medicamentoso Não medicamentoso 
Hirsutismo  Antiandrogênio: 
Acetato de ciproterona 
Mudanças de estilo de vida 
 Redução do peso corporal 
 Melhora da alimentação 
 Atividade física 
Irregularidade menstrual  
Anticoncepcionais hormonais 
combinados 
Depilação/Epilação 
Distúrbios metabólicos Acompanhamento psicológico 
Infertilidade: Citrato de 
Clomifeno, Metformina 
 
 
 
SOP 
Etiologia Origem genética multifatorial 
poligênica 
 
 
Fisiopatologia 
Alteração na liberação do GnRH 
Aumento da relação LH/FSH 
Aumento dos androgênios 
Redução do FSH 
Redução da aromatase 
Redução dos estrogênios 
Atresia folicular 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
 
Quadro 
clínico 
HIRSUTISMO OLIGOMENORREIA 
INFERTILIDADE DISLIPIDEMIA 
SEBORREIA AMENORREIA 
SECUNDÁRIA 
ALOPECIA ACNE 
Diagnóstico Critérios de Rotterdam 
USG 
Exames laboratoriais para exclusão 
 
 
Tratamento 
Antiandrogênio:: Acetato de 
ciproterona 
Anticoncepcionais hormonais 
combinados 
Mudanças de estilo de vida 
Metformina 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Alguns diagnósticos diferenciais para a SOP, 
principalmente quando o sintoma principal é o hirsutismo. 
Para relembrar: 
 Hirsutismo: excesso de pelos de padrão masculino 
na mulher. 
 Virilização: além do hirsutismo, inclui outros sinais 
masculinizantes,
como clitoromegalia, calvície, 
alteração de voz, aumento de massa muscular. 
Os exames laboratoriais vão nos ajudar muito no 
diagnóstico: 
a) Exames laboratoriais: Avaliar níveis de androgênios: 
 SDHEA (sulfato de diidroepiandrosterona): 
produzida somente nas adrenais. Se há aumento 
importante de SDHEA, provavelmente há tumor de 
adrenal. 
 
16 Felipe Altimari 
 17-OH Progesterona: é um precursor do cortisol. 
Pode estar aumentada em casos de hiperplasia 
adrenal congênita (forma tardia), na deficiência da 
21-hidroxilase. Na periferia, é convertida em 
androgênios. 
 Testosterona: produzida tanto nos ovários quanto 
nas adrenais. Na SOP, pode aumentar 
discretamente. Um aumento importante é 
relacionado ao tumor ovariano. 
SOP 
 História → início gradual, irregularidade menstrual e 
anovulação. Infertilidade. 
 Exame físico → hirsutismo, acne, obesidade, acantose 
nigricans. 
 Laboratorial → normal ou ↑ testosterona; ↑ LH; ↓ SHBG. 
 Imagem → USG com padrão micropolicístico ou ↑ volume 
ovariano. 
 Tratamento → clínico (ex.: AHCO). 
TUMOR DE ADRENAL 
Tríade do tumor de adrenal → virilização de início abrupto, 
↑↑ SHDEA, massa abdominal/ flanco. 
 História → início rápido. 
 Exame físico → virilização. 
 Laboratorial → ↑↑ SHDEA. 
 Imagem → TC ou RM massa abdominal/flanco. 
 Tratamento → cirurgia para remoção do tumor. 
TUMOR OVARIANO VIRILIZANTE 
Tríade do tumor ovariano virilizante (Sertoli-Leydig) → 
virilização de início abrupto, ↑↑testosterona, massa 
pélvica. 
 História → início rápido. 
 Exame físico → virilização; massa pélvica/anexial. 
 Laboratorial → ↑↑ testosterona. X Imagem → USG 
pélvico: massa anexial. 
 Tratamento → cirurgia para remoção do tumor. 
HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA (DEFICIÊNCIA DE 21-
HIDROXILASE) – FORMA TARDIA 
Tríade da hiperplasia adrenal congênita → hirsutismo de 
início gradual, ↑ 17-OH Progesterona, exame físico normal. 
 História → início gradual; secundária ou terciária; 
irregularidade menstrual e anovulação. Pode ter puberdade 
precoce e baixa estatura. Pode ter antecedente familiar 
(autossômica recessiva). 
 Exame físico → hirsutismo sem virilização. 
 Laboratorial → ↑ ↑ 17-OH Progesterona. 
 Tratamento → clínico com reposição de corticoide. 
 
IDIOPÁTICO 
Tríade idiopática (↑ da atividade da 5-alfa-redutase): 
hirsutismo de início gradual, exame normal, exames 
laboratoriais normais. 
 História → início gradual. Pode ter antecedente familiar. 
Fertilidade e menstruação normais. 
 Exame Físico → hirsutismo sem virilização. 
 Laboratorial → normais. 
 Tratamento → clínico. Ex.: espironolactona VO ou cremes.