Abordagem Clínica das Anemias

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Abordage� Clínic� da� Anemia�
Profª. Marian� Cristin� � Prof. Rafae� Casar
Anemi� - Conceit�
A anemia é uma síndrome clínica, com quadro de diminuição da massa
eritrocitária, caracterizada no hemograma por diminuição dos níveis de
hemoglobina, com ou sem redução do hematócrito (volume dos eritrócitos no
plasma).
❤ Valores de referência da Hemoglobina
➺ Criança de até 6 anos: 11g/dl
➺ Criança acima de 6 anos: 12g/dl
➺ Mulher grávida: 11g/dl
➺ Mulheres: 12g/dl
➺ Homens: 13g/dl
❤ Classificação da anemia
➺ Anemia verdadeira: a hemoglobina está reduzida no sangue, de forma que o
hematócrito também diminui.
➺ Anemia relativa: o hematócrito se apresenta baixo pois há um aumento do
volume plasmático, o paciente não apresenta uma anemia.
Ex: Gestação, ICC, doenças hepáticas, hiperhidratação, doenças crônicas e
hipoalbuminemia
❤ Tipos de anemia
➺ Doenças da medula óssea que comprometem a produção de glóbulos vermelhos
• Aplasia de medula óssea
• Mielodisplasia
• Leucemias, linfomas e mieloma
• Metástases de tumores na medula óssea
• Infecções comprometendo a medula óssea
➺ Deficiência de nutrientes essenciais para a produção dos glóbulos vermelhos
• Deficiência de ferro
• Deficiência de vitamina B12
• Deficiência de ácido fólico
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➺ Doenças que comprometem a proliferação e maturação dos glóbulos vermelhos
• Insuficiência renal
• Anemia da doença crônica/anemia da inflamação
➺ Mutações que comprometem a produção e a vida útil dos glóbulos vermelhos
• Anemia falciforme
• Talassemias
• Esferocitose e outras doenças hereditárias da membrana das hemácias
• Deficiência de G6PD e outras doenças hereditárias de enzimas das
hemácias
• Anemia diseritropoética congênita
• Anemia de Fanconi
➺ Redução da vida útil dos glóbulos vermelhos na circulação
• Anemia hemolítica autoimune
• Anemias hemolíticas micro e macroangiopáticas
• Hemoglobinúria paroxística noturna
Manifestaçõe� clínica�
❤ Sinais e sintomas
➺ Diminuição da oferta de O2: Dispneia, fadiga, palpitação, letargia, e/ou
confusão. Em casos agudos, pode causar angina, arritmia ou IAM
➺ Cefaleia
➺ Palidez em mucosas e/ou icterícia
➺ Hipotensão postural
➺ Lipotímia
➺ Anorexia
➺ Alterações tróficas de pele e anexos
➺ Quelite angular
➺ Coiloníquia (unha em forma de colher)
➺ Outras: Esplenomegalia \ adenomegalia; Icterícia; Infecções; Dores ósseas
❤ Grau de anemia
Quanto maior a quantidade de sintomas, maior a gravidade do quadro.
❤ Necessidade de O2
Conforme o paciente vai diminuindo a quantidade de hemoglobina, o corpo cria
mecanismos de compensação para que o oxigênio presente seja preservado nos
pulmões, coração, cérebro e rins. De forma que, se a queda é gradual, ele será
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menos sintomático, pois o organismo teve o tempo hábil de compensar. Mas, caso
a queda seja abrupta, mesmo que em menor proporção que a gradual, o paciente
será sintomático, pois não houve compensação.
Avaliaçã� d� pacient�
❤ Anamnese
➺ Questionar sobre história prévia ou presença de sinais e sintomas de doenças
concomitantes, sabidamente causadoras de anemia, como doenças infecciosas,
inflamatórias, câncer.
➺Tempo de anemia: recente (fala a favor de doença adquirida) x longa data (fala
a favor de doença hereditária).Comorbidades causadoras de anemia como Doença
Renal Crônica (DRC), doença hepática, endocrinopatias, ou DM (importante causa
de DRC).
➺ História familiar de anemia (importante nas anemias hereditárias).
➺ Origem (país ou etnia): talassemia é comum em pacientes com origem
mediterrânea; anemia falciforme em pacientes de origem africana.
➺ Sangramentos exteriorizados: fezes, urina, trato respiratório, história
menstrual.Passado de cirurgia gástrica (relação com deficiência de vitamina
B12).
➺ Petéquias.
➺ Etilismo.
➺ Dieta pobre em carnes (vegetarianos), verduras e frutas.
➺ Passado de esplenectomia ou litíase biliar — anemia hemolítica crônica.
➺ Hábitos alimentares anormais (pica).
➺ Uso de medicamentos relacionados à mielossupressão (quimioterápicos,
antirretrovirais), anemia hemolítica, sangramentos (AINE).
➺ História ocupacional: intoxicação por chumbo (anemia sideroblástica),
intoxicação com substâncias mielossupressoras.
➺ Uso de drogas intravenosas — HIV, HCV.
➺ Dor óssea: expansão da MO (leucemias ou invasão medular) ou lesões líticas
(mieloma múltiplo, metástases)
❤ Exame físico
➺ Presença de icterícia: anemia hemolítica, doença hepática.
➺ Linfadenopatia
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➺ Hepatoesplenomegalia: anemia hemolítica, doença linfoproliferativa,
mielofibrose, hiperesplenismo.
➺ Púrpura, petéquias, equimoses — sangramento, doenças linfoproliferativas.
➺ Queilite angular, glossite atrófica, coiloníquia, esclera azulada, membrana
esofagiana com disfagia (síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly) —
sinais de anemia ferropriva.
➺ Perda de sensibilidade vibratória e posição segmentar — deficiência de
vitamina B12.
➺ Taquicardia
➺ Febre
❤ Exames laboratoriais
➺ Hemograma completo
➺ Reticulócitos (hemácias jovens): classificação fisiológica da anemia.
➺ Análise de sangue periférico
Hemogram�
❤ Hb: hemoglobina
• Anemia: abaixo de 13 em homens, e de 12 em mulheres.
❤ Ht: porcentagem de eritrócito no sangue.
• Média: 45%
❤ VCM: Volume corpuscular médio, mostra o tamanho da hemácia
• Normocítica: valores normais no hemograma
• Macrocítica: valores acima da normalidade
• Microcítica: valores abaixo da normalidade
❤ HCM: cor da hemoglobina
• Normocrômica: valores normais ou acima da normalidade
• Hipocrômica: valores abaixo da normalidade
❤ CHCM: concentração média de hemoglobina
• Baixo: indicativo de deficiência de ferro
• Alto: indicativo de esferocitose ou aglutinação de hemácias
❤ RDW: medida de variação no tamanho das hemácias
• Anisocitose: hemácias com tamanhos diferentes
❤ Reticulócitos: hemácias jovens
• Reticulocitose: produção de hemácias adequada/exacerbada
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• Reticulopenia: produção de hemácias prejudicada
Obs: Correção dos reticulócitos em pacientes com anemia = % reticulócitos x
(Ht atual do paciente /40) ou % reticulócitos x (Hb atual do paciente /15)
Obs 2: Se a porcentagem de Ht for menor que 30%, usa-se o Índice de Produção
Reticulocitária (IPR = IRC/2)
❤ Ferro sérico:
• Alto: doença hepática, anemia hipoplásica, eritropoiese ineficaz e
sobrecarga de ferro
• Baixo: anemia ferropriva
❤ Transferrina sérica: proteína que realiza o transporte do ferro
❤ TIBC (Capacidade total de ligação do ferro à transferrina): medida
indireta da transferrina circulante.
• Elevada: deficiência de ferro ou gravidez
• Reduzida: processo inflamatório ou aumento do ferro circulante
❤ Ferritina sérica: representa uma medida precisa do ferro total do
compartimento de estoque.
❤ Esfregaço do sangue periférico:
➺ Microcitose: VCM diminuido
➺ Macrocitose: VCM aumentado
➺ Hemácias em alvo ou leptócitos:
• Talassemia, anemia ferropriva, hepatopatia ou esplenectomia
➺ Microesferócitos
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➺ Hemácias em Rouleaux (empilhadas)
• Mieloma múltiplo ou hipergamaglobulinemia
➺ Drepanócitos (hemácia em foice)
• Anemia falciforme
➺ Esquizócitos: hemácias fragmentadas por lesão
• Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD), Púrpura trombociopênica
trombótica (PTT) e Síndrome Hemolítico Urêmica (SHU).
➺ Hemácias em lágrima (dacriócitos)
Mielofibrose
➺ Corpúsculo de Howell-Jolly: restos nucleares que não foram removidos da
hemácia no baço
➺ Corpúsculo de Heinz: deficiência de G6PD
❤ Análise de leucograma e plaquetograma
Pancitopenia: diminuição de 3 células - eritrócitos, leucócitos e plaquetas
Bicitopenia: diminuição de 2 células
Classificaçã� d� Anemi�
❤ Morfológica
➺ Normocítica e normocrômica (VCM e HCM normais)
• Hemorrágica Aguda
• Por produção deficiente de hemácias: aplasia medular, insuficiência
renal, doenças crônicas, endocrinopatias e infiltração medular.
• Hemolíticas
• Por deficiência de ferro
• Anemia carencial mista (ferropenia + megaloblástica)
➺ Microcítica e hipocrômica (VCM e HCM diminuídos):
• Ferropenica• Talassemia (Problema em globina)
• Sideroblástica hereditárias (problema em HEME)
• Doença crônica tardia
➺ Macrocítica e normocrômica (VCM elevado e HCM normal)
• Sem megaloblasto:
- Hemorrágica e hemolítica
- Uso de antimetabólitos
- Hepatopatias
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• Com megaloblastos:
- Deficiência de vit. B12
- Deficiência de ácido fólico
- Deficiência de síntese de DNA.
❤ Fisiológica: Reticulócitos
➺ Hiperproliferativa (Reticulocitose)
A alta de reticulócitos indica que a medula está produzindo as hemácias
normalmente, então a baixa dos valores é devido a destruição.
• Hemorragia
• Anemia hemolítica
Congênito: esferocitose, falciforme, talassemia major…
Adquiridas: AHAI, PTT, SHU, malária, hiperesplenismo...
➺ Hipoproliferativa (Reticulopenia)
A baixa de reticulócitos indica que a medula não está produzindo as hemácias
normalmente.
• Carencial: Ferro / B12 / Ác. Fólico / Cobre*
• Desordens da medula: Aplasia de medula / mielodisplasia / Infiltração
medular / mielofibrosis
• Mielossupressão: Drogas / QT / irradiação
• Deficiência de Epo: DRC
• Deficiência hormonal: Hipotireoidismo / Hipoandrogenismo
• Anemia de doença crônica: neoplasia, inflamação crônica, doenças
autoimunes, DRC, hepatopatias, obesos (adipócitos = inflamatórios)
Etiologi� da� Anemia�
❤ Menor produção de hemácias
Diminuição da produção efetiva das hemácias
➺ Deficiência de nutrientes essenciais: ferro, Ácido fólico e vitamina B12
➺ Distúrbios da medula óssea: falta de tecido hematopoiético, que é substituído
pela gordura
• Anemia aplásica
• Aplasia pura eritróide: causada pelo parvo vírus
• Infiltração da medula óssea:
➺ Supressão da medula óssea: medicamentos (anticonvulsivantes), quimioterapia
e radioterapia
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➺ Baixos níveis de hormônios tróficos: eritropoetina, TSH e andrógenos
➺ Anemia da inflamação: em indivíduos com processo inflamatório, ocorre
redução da disponibilidade de ferro, diminuição relativa de EPO e diminuição da
sobrevida da hemácia.
Anemi� Ferropriv�
Sintomas de anemias carenciais;
❤ Metabolismo do ferro
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❤ Hemograma
➺ RDW aumentado - hemácias normais e jovens simultaneamente
➺ Ferro sérico: reduzido
➺ Ferritina: reduzida
Obs: é o primeiro a ser alterado
➺ TIBC: aumentado
❤ Investigação
Investigar sangramento em TGI, sobretudo em pacientes > 50 anos.
❤ Tratamento
➺ Preferencial: Ferro Oral - 20-60mg de FE elementar dividido em 2x aos dias
➺ Parenteral se: doença inflamatória intestinal, gastrectomia, cirurgia
programada, intolerância FE oral
➺ Condições
• Se uso de IBP: 2h antes ou 4h após
• Refeição: 1h antes ou 2h após
❤ Avaliação pós tratamento
➺ Melhora dos sintomas na 1 semana;
➺ Reticulocitose 4-5 dia com pico em 7-10 dias.
➺ HB aumenta em 1 semana e normaliza em 6 semanas
➺ Ferro EV = Calcular dose de FE (déficit de ferro)
Anemi� d� doenç� crônic�
❤ Hemograma
➺ Aumento de Hepcidina = Redução da absorção de Ferro em TGI
➺ RDW normal
➺ Ferro reduzido
➺ TIBC reduzido
➺ Ferritina aumentada
Obs: o organismo não consegue retirar o ferro do estoque
➺ PCR / VHS aumentados - marcadores inflamatórios
❤ Tratamento
➺ HB alvo 11-12 (>12 – risco de trombose)
➺ Anemia de doença aguda = queda de 2-3 HB em 1-2 dias.
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Anemi� Sideroblástic�
Deficiência de protoporfirina: Heme = Ferro + protoporfirina
❤ Hemograma
➺ Ferro
➺ Ferritina
➺ Saturação de transferrina (ITS) – risco de hemocromatose
❤ Causas
➺ Hereditária
➺ Saturnismo (chumbo)
➺ Álcool
➺ Deficiência de B6
❤ Exames diferenciais
➺ Sangue periférico: Corpúsculos de Pappenheimer
➺ Aspirado de M.O: Sideroblastos em anel
❤ Tratamento
➺ Causa adquirida – tratar causa
➺ Hereditária: Reposição de B6 (eficaz?)
Talassemi�
Redução na síntese de Hb, cadeias alfa e beta precipitam, lesam eritoblastos =
eritropoiese ineficaz
❤ Tipos
➺ Alfa talassemia: geralmente incompatível com a vida – anemia intra útero
➺ Beta-talassemia Major:
• Anemia grave, deformidade óssea, litíase biliar, hepatoesplenomegalia,
comprometimento do desenvolvimento, facie de esquilo, infertilidade, disfunção
endócrina.
• TTO: transfusão crônica, quelante de ferro, esplenectomia, transplante de M.O
(baixa sobrevida)
➺ Beta-talassemia intermediária:
• Idem major, porém com quadro clínico menos intenso, menos grave.
• Tratamento: individualizado, depende da intensidade
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➺ Beta-talassemia minor:
• Assintomático
• Anemia leve, porém muito microcítica (VCM <75)
• RDW normal, diferindo da ferropriva
• Tratamento: aconselhamento genético
Anemi� Megaloblástic�
Deficiência de b12 ou ácido fólico: reduz síntese de DNA = aumenta
homocisteína
❤ Caracterização
➺ Anemia (possível pancitopenia): MACROCITOSE
➺ Neutrófilo hipersegmentado (5 ou + segmentos nucleares)***
➺ Lembra anemia hemolítica: DHL (desidrogenase lática) elevado e aumento
discreto de BI, sendo diferente os reticulócitos (a anemia megaloblástica é
HIPERPROLIFERATIVA)
❤ Causas
➺ Deficiência de ac. fólico
• Má nutrição: alcoolismo
• Aumento da necessidade: gestante, hemólise crônica..
• Redução da absorção: doença celíaca, fenitoína
• Redução da regeneração: metotrexato
➺ Deficiência de B12
• Dieta vegana
• Anemia perniciosa (anti-células parietais e fator intrínseco)
• Gastrectomia
• Pancreatite crônica
• Doença ileal: Crohn, TB intestinal, ressecção ileal..
• Tênia do peixe:
• Medicamentos: IBP, Metformina, etc
❤ Quadro clínico
➺ QC de anemia carencial
➺ Sd. Neurológica: Acúmulo de ácido metilmalônico (toxicidade neuronal) –
apenas na deficiência de b12
❤ Exames
➺ LABS: Macrocitose com neutrófilos hipersegmentados
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➺ Pancitopenia leve
➺ DHL e BI elevadas
❤ Tratamento
➺ Reposição de B12: oral - 100 MCG diariamente
Obs: Anemia sintomática hb<8? Sd. Neurológica? Gestante? => IM
1 semana: cianocobalamina 1000mcg diariamente ou 1-3x por semana
1 mês: 1000 mcg 1x semana por 4 semanas
Se crônico, 1x por mês (causa irreversível)
Monitorar: repetir dosagem de b12 em 2-3 meses
❤ Monitorar tratamento
➺ Dosagem de b12, de 6/6m no primeiro ano e depois, anualmente
Anemi� Hemolític�
❤ Conceitos
➺ Anemia hemolítica imune x não imune: Teste de coombs direto
+: hemólise imune.
-: hemólises não imunes;
➺ Anemia hemolítica extravascular x intravascular:
• Extravascular: sistema reticuloendotelial;
• Intravascular: dentro dos vasos sanguíneos.
➺ Anemia hemolítica intracorpuscular x extracorpuscular:
• Intracorpusculares: defeitos intrínsecos das hemácias
• Extracorpusculares: fatores externos às hemácias, como anticorpos ou
danos causados pela microcirculação ou por trauma macrovascular;
➺ Hereditária x Adquirida:
• Intracorpusculares: hereditárias (com exceção da HPN)
• Extracorpusculares: adquiridas (com exceção da SHU familiar)
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❤ A. H. Extravascular adquirida
➺ Hiperesplenismo → Hemólise em um baço que se encontra hiperfuncionante.
➺ Leucopenia e, principalmente, trombocitopenia também podem estar
presentes.
➺ Tratamento: esplenectomia, somente em casos graves.
❤ A. H. Autoimune por anticorpo quente (IgG): GRAVE
Obs: Responde bem a corticoide e esplenectomia
A IgG opsoniza a hemácia (fagocitose no baço – principal) e ativa o
complemento C3b (fagocitose no fígado).
Associações: Doenças autoimunes (LES, AR, RCU), tuberculose, CMV,
malignidades sólidas e hematológicas (LLC, linfoma não Hodgkin), embora o
mais comum seja a forma idiopática (geralmente entre 50-60 anos de idade).
Quadro Clínico: Desde hemólise compensada (sem anemia) até anemia
grave. A hemólise é no baço, podendo haver, portanto, esplenomegalia. Pode
haver trombocitopenia associada (síndrome de Evans) ou até pancitopenia
autoimune, além de microesferócitos na periferia. Coombs direto positivo em
98% dos casos.
Tratamento: Prednisona 1-2 mg/kg/dia, iniciando desmame quando Hb > 10
g/dl – resposta em 60-80% dos casos.
Outra opção atualmente é o corticoide em dose mais baixa associado ao
rituximabe (anti-CD20).
Se não responder... Esplenectomia (hemólise é quase toda no baço!).
Se não responder...Imunossupressão (azatioprina, ciclofosfamida...).
Não esquecer: ácido fólico para todo paciente com hemólise crônica!
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Referência� bibliográfica�
https://www.hemocentro.unicamp.br/doencas-de-sangue/anemias/
SanarFlix
Cecil 25ª ed Cap 158; 159 e 164; Cap 160,161,162,163
https://www.hemocentro.unicamp.br/doencas-de-sangue/anemias/