ANEMIAS - Clínica, laboratorial e tratamento

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ANEMIAS 
“queda da hemoglobina no sangue” 
- não é uma doença -> sim um sinal que existe uma doença 
!!QUESTIONAR SEMPRE: por que o paciente está anêmico? 
 
HEMATOPOESE 
* formação das células sanguíneas 
* apesar de as células sanguíneas serem diferentes entre si, todas são originadas da mesma célula (célula tronco hematopoética 
pluripotente) 
 Locais de hematopoese 
 * Período fetal: 
- saco vitelino (local transitório) – 0-8ª semana IG 
- fígado, baço – a partir da 8ª semana IG 
- medula óssea – a partir da 20ª semana IG 
- a placenta também contribui para hematopoese fetal 
 
 -> Fígado e baço são os locais principais da hematopoese na 
vida fetal – da 8ª semana até a 28ª semana de IG – e 
continuam produzir células sanguíneas até a 2ª semana após 
o nascimento 
 
-> Contudo, após a 28ª semana de vida fetal é a medula óssea que assume o sítio de maior importância da hematopoese 
* Primeira infância (até 2 anos de vida): medula óssea 
(praticamente todos os ossos) 
-> nos primeiros anos de vida toda a medula óssea é 
hematopoiética, no entanto, com o passar dos anos ocorre a 
substituição progressiva da medula dos ossos longos por gordura. 
* Adultos: medula óssea no esqueleto central (vértebras, costelas, 
crânio, esterno, sacro e pelve) e extremidades proximais do fêmur 
e do úmero. 
 
* Em algumas situações a medula óssea gordurosa pode ser capaz de reverte novamente em medula hematopoética. Algumas 
doenças podem promover a expansão da hematopoese aos ossos longos. Além disso, o fígado e o baço podem retornar a seu 
papel hematopoético fetal (hematopoese extramedular). 
 
Célula tronco hematopoética 
* são escassas (1:20.000.000 de células nucleadas da medula óssea) 
* muitas são dormentes 
* têm capacidade de autorrenovação – divisão de uma células em duas, sendo que uma substitui a primeira e a outra inicia o 
processo de diferenciação -> mantém a celularidade geral da medula constante 
 
Para a autorrenovação e formação de células progenitoras diferenciadas é necessário um ambiente adequado na medula óssea 
– esse meio é conhecido com estroma da medula óssea 
-> o estroma da medula óssea é o local onde as células-tronco crescem e se dividem, contudo, essas células também s]ao 
capazes de circular (em pequeno número) no sangue periférico – atravessando o endotélio vascular (mobilização) 
- a mobilização de células-tronco (da medula para a circulação) aumentar quando há administração de fatores de 
crescimento. 
células do estroma: células-tronco mesenquimais (multipotentes), fibroblastos, adipócitos, osteoblastos, células endoteliais e 
macrófagos 
* essas células secretam os componentes da matriz extracelular e fatores de crescimento (necessários para a sobrevida das células 
tronco hematopoéticas) 
matriz extracelular: colágeno, glicoproteínas (fibronectina e trombospondina) e glicosaminoglicanos (ácido hialurônico) 
-> Células-tronco Mesenquimais: críticas na formação do estroma 
- fornecem fatores de crescimento, moléculas de adesão e citoquinas que dão suporte as células-tronco hematopoéticas 
 
-> Fatores de crescimento: são hormônios glicoproteicos que podem estimular a proliferação de células primitivas da medula óssea, 
dirigir a diferenciação para um ou outro tipo de célula, estimular a maturação celular, suprimir ou afetar a função das células 
maduras. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-> Moléculas de adesão: glicoproteínas que medeiam a ligação de células percursoras da medula, leucócitos, plaquetas e 
componentes da matriz extracelular ao endotélio ou outras superfícies. 
 
Ciclo celular 
* o ciclo celular é controlado em dois checkpoints, que agem como freios para coordenar o processo de divisão no fim das fases G1 
e G2 
- a desregulação do ciclo celular (proliferação celular de células percussoras) é chave no desenvolvimento de neoplasias malignas. 
Fase M (fase mitótica) – célula se divide fisicamente 
mitose (divisão núcleo) 
citocinese (fissão celular) 
interfase – cromossomos se duplicam e a célula cresces após a divisão 
Fase G1 (célula começa a orientar a replicação) 
-> fim da fase G1 (checkpoint) 
Fase S (duplicação do DNA) 
Fase G2 (cópia das organelas e há aumento do volume citoplasmático) 
-> fim da fase G2 (checkpoint) 
 
-> Checkpoints: são controlados pelas proteinoquinases ciclina-dependentes (Cdk) e pelas ciclinas (regulam a atividade das CdK) 
* Cdk são quinases, enzimas que fosforilam (ligam grupos fosfato a) proteínas alvo específicas. O grupo fosfato ligado age como um 
interruptor, tornando a proteína alvo mais ou menos ativa. 
-> quando uma ciclina se liga a uma Cdk, isto tem dois efeitos importantes: ativa a Cdk como uma quinase, mas também direciona 
a Cdk para um conjunto específico de proteínas alvo, adequadas para o período do ciclo celular controlado pela ciclina. 
 
-> Fatores de transcrição: regulam a expressão gênica pelo controle da transcrição de genes específicos. 
* São proteínas que ajudam a transformar genes específicos em "ligados" ou "desligados" através da conexão a um DNA próximo. 
* Podem ser ativadores – que impulsionam a transcrição de um gene – ou repressores – que reduzem a transcrição. 
* Mutação, deleção ou translocação de fatores de transcrição são causas subjacentes de muitos cânceres hematológicos. 
Células sanguíneas 
Eritrócitos (glóbulos vermelhos) 
* transporte de O2 e CO2 (120 dias) 
* vida média hemácia: 120 dias 
-> hemocaterese é a destruição fisiológica das hemácias velhas pelo baço 
-> a morte prematura das hemácias é conhecida como hemólise 
 
Plaquetas 
* envolvidas na hemostasia 
* vida média plaqueta: 7-10 dias 
 
Leucócitos (glóbulos brancos): 
Fagócitos: neutrófilos (6-10 horas), eosinófilos (alguns dias), basófilos (alguns dias) e monócitos (20-24 horas) 
Linfócitos: 
- células B: produtoras de anticorpos 
- células T: CD4 auxiliares e CD8 supressoras 
* relacionadas à resposta imune e à proteção contra vírus e células estranhas 
* sobrevida periférica de semana a anos 
 
ERITROPOIESE 
Vida embrionária 
- 1° trimestre: série vermelha é produzida pelo saco vitelínico 
- 2° trimestre: fígado, baço e linfonodos produzem a série vermelha 
- 3° trimestre: início da atividade da medula óssea 
- Nascimento: medula óssea produz exclusivamente as células da série vermelha 
* doenças hemolíticas graves (betatalassemia major) e doenças que cursem com mielofibrose intensa (mielofibrose idiopática ou 
metaplasia mieloide agnogênica) podem levar a produção de células vermelhas no fígado, baço e linfonodos (locais de produção 
na vida embrionária). 
 
Em quais condições, após o período embrionário a eritropoese pode ocorrer fora da medula óssea? 
R: A produção de hemácias pode acontecer fora da medula óssea em resposta a um estímulo proliferativo intenso (anemia 
hemolíticas) ou como parte de um quadro de proliferação neoplásico do tecido mieloide. 
 
* As anemias hemolíticas cursam com aumento do estímulo proliferativo por meio de níveis elevados de eritropoetina 
(liberada pelos rins com o objetivo de compensar a perda de massa eritroide) 
- o que leva a substituição da medula gordurosa por medula ativa – inclusive nos ossos longos – expandindo a produção 
intramedular de hemácias de 6-7x acima do habitual 
- o estímulo persistente pode fazer aparecer tecido eritroide no baço, fígado e, eventualmente, em outros locais do organismo. 
 
❖ talassemias intermediárias: surgimento de massas paravertebrais e musculares de tecido eritroide 
-> que resultam, em alguns casos, em sintomas compressivos. 
 
* a eritropoese pode ser dividida em três fases distintas: 
1ª: fase inicial com a vinculação da célula progenitora pluripotencial com a diferenciação eritroide 
2ª: fase eritropoetina-independente ou precoce 
3ª: fase eritropoetina-dependente ou tardia 
 
 
 
 
 
 
* os precursores da linhagem eritroide constituem cerca de 1/3 das células da medulaóssea 
❖ proeritroblastos são os percursores mais primitivos (imaturos) das hemácias 
❖ reticulócitos não têm núcleo (precursor imediato da hemácia) 
 -> os reticulócitos recém-formados ficam cerca de 3 dias na medula óssea até que sãos liberados na circulação sanguínea 
 -> são ligeiramente maiores que as hemácias maduras e apresentam traços de basofilia 
(dando uma coloração de policromatofilia) 
 
anemia + reticulocitose: indica atividade proliferativa (compensatória) -> anemia hemolítica, sangramentos recentes 
anemia sem reticulocitose (reticulócitos normais ou reduzidos): indica uma medula hipoproliferativa 
(anemia por menor produção de hemácias) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Eritropoese ineficaz 
A “fração ineficaz” da eritropoetina corresponde aos percursores de eritrócitos que não chegam a completar seu desenvolvimento 
(permanecem em fases imaturas). 
- esses percursores são destruídos na própria medula óssea, junto com a hemoglobina 
 
* em condições normais a eritropoese ineficaz diz respeito a destruição de 4-12% da hemoglobina sintetizada 
*doenças que levam ao aumento da eritropoese ineficaz causam elevado acúmulo de material eritroide retido e destruído na 
medula óssea e, consequentemente, redução nos níveis hemácias maduras encontram-se circulantes no sangue periférico 
- em algumas doenças a eritropoese ineficaz pode chegar à destruição de 80% da hemoglobina sintetizada 
-> anemia megaloblástica, talassemias, síndrome mielodisplásicas, leucemias 
 
Labs: hiperplasia eritroide da medula óssea + reticulócitos baixos ou normais + aumento da BI 
 
* as células da linhagem eritrocítica são produzidas na medula óssea e sua produção depende: 
- da integridade da medula óssea 
- da presença de fatores de crescimento (especialmente a eritropoetina, IL-3, hormônios tireoidianos e andrógenos) 
- da presença de elementos essenciais para a produção de eritrócitos como ferro, folatos e vitamina B12 
 
→“COMBUSTÍVEIS” DA ERITROPOIESE: itens indispensáveis para uma correta produção de eritrócitos 
* eritropoietina (hormônio formado no rim que estimula a eritropoiese) 
* ferro (essencial para a formação de hemoglobina) 
* ácido fólico/vitamina B12 (síntese do DNA) 
 
Eritropoetina: principal fator de crescimento que regula a produção das hemácias 
- produzida pelos rins em resposta aos níveis de oxigenação do sangue renal 
- o hormônio liga-se ao Receptor de Eritropoetina (EpoR) expresso especificamente em precursores eritroides, estimulando a sua 
proliferação e diferenciação, levando a um aumento da massa eritrocitária 
 
Produção aumentada de eritropoetina 
 DPOC, cardiopatias congênitas, apneia do sono, hemoglobinopatias e hipóxia renal localizada 
hipóxia renal -> aumento do Hct (policitemia secundária) 
!! os indivíduos que vivem em altitudes elevadas estão submetidos a baixas tensões de oxigênio, determinando uma elevação da 
produção de eritropoetina e dos níveis médios de hematócrito. 
em um paciente anêmico, a porcentagem de reticulócitos pode parecer 
aumentada porque estes são liberados mais precocemente da medula 
óssea (prolongando a fase de “reticulócito” no sangue de 1 para 2-3 dias), 
e porque há redução na proporção de células maduras. É preciso corrigir 
a contagem de reticulócitos, levando em conta o hematócrito. 
 
CRC normal: 1% 
 
Produção deficiente de eritropoetina 
anemias DRC, anemia por inflamação crônica, doenças autoimunes, Aids e neoplasias 
 
Uso clínico da eritropoetina: 
* via subcutânea (preferencialmente) 
- DRC (principal uso, melhora a qualidade de vida e diminui necessidade de transfusões) 
- Prevenir anemias: antes de transfusão autóloga, pré-operatório (250-300 UI/kg SC 2×/semana, por três semanas), pacientes em 
tratamento de cisplatina ou carboplatina (150 UI/kg 3×/semana enquanto durar a quimioterapia) 
- Tratar anemias: anemias em prematuros, anemia por artrite inflamatória, HIV, mieloma múltiplo, anemia por CA... 
 
 Hemoglobina: HEME (ferro + protoporfirina) + GLOBINA 
- objetivo: carrear oxigênio para os diversos tecidos do organismo. 
Formada por globina (proteína com 4 cadeias) e uma porção heme (4 anéis aromáticos e 
ferro no estado ferroso – Fe+2) 
- Em adultos 97% das hemoglobinas circulantes são a hemoglobina A (2 cadeias alfa e duas 
cadeias beta). Cerca de 2% são formadas pela hemoglobina A2 (duas cadeias alfa e duas 
cadeias DELTA) e o restante (1%) é formado pela hemoglobina F (fetal). 
 
 
- a hemácia, nada mais é, do que um pacote de hemoglobina 
-> sintetizada na mitocôndria (produção de protoporfirina) desde o estágio de pró-
eritroblasto 
!! as talassemias são doenças genéticas que levam a redução ou perda da 
produção de uma determinada cadeia de globina 
* beta-talassemia: problema na produção da cadeia beta 
* alfa-talassemia: problema na produção da cadeia alfa 
HEMOGRAMA 
 
* as células vermelhas (eritroblastos) perdem o núcleo, transformando-se em 
reticulócitos, antes de serem liberadas para a circulação. 
- apenas em condições anormais são visualizadas células vermelhas nucleadas no 
sangue periférico 
 
* para que os eritrócitos na circulação desempenhem suas funções normais é 
preciso: 
- manter a integridade de sua membrana plasmática eritrocitária 
- apresentar enzimas eritrocitárias – que fornecem energia e proteção contra oxidação 
- hemoglobina em quantidade e morfologia adequada 
- as condições plasmáticas estejam adequadas 
 
Anisocitose (alterações de tamanho) 
- Tamanho (VCM) 
VCM baixo -> microcítica (VCM < 80) 
VCM normal -> normocítica (VCM 80-100) 
VCM alto -> macrocítica (VCM >100) 
 
MICROcitose 
* eritrócitos de tamanho menor que o normal, devido a dificuldade de produzir hemoglobina (hemácia fica menor) 
-> anemia microcíticas: ferropriva, talassemia, anemia sideroblástica e, em alguns casos, anemias severas de doenças crônicas 
 
MACROcitose 
* eritrócitos de tamanho acima do normal 
-> a presença de macrocitose pode ser decorrente de reticulocitose, uma vez que os reticulócitos são maiores que as hemácias 
maduras 
!! quando há macrocitose por reticulocitose pensar em hemólise ou sangramento 
recente 
* em casos que há macrocitose sem a presença de reticulocitose pensar em: 
- deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico 
(predominando em casos de macro-ovalócitos) 
- doenças endócrinas (hipotireoidismo) 
- doenças hepáticas 
- distúrbios de medula óssea (insuficiência da medula óssea) 
- ingesta de álcool excessiva e alguns medicamentos podem causar macrocitose 
 
Anisocitose (alterações de tamanho) 
 Cor (HCM) 
HCM baixo -> hipocrômica 
Pouca produção de hemoglobina (hemácia fica mais pálida) 
HCM normal -> normocrômica 
 
HIPOcromia 
Eritrócitos com coloração mais pálida que a normal devido a redução do 
conteúdo de hemoglobina 
* anemias microcítica e hipocrômica: hemácia “murcha” (pequena e sem cor) 
-> pouca hemoglobina 
 
Redução da síntese do heme: 
* anemia ferropriva 
* sideroblástica 
* talassemia 
* doenças inflamatórias crônicas 
 
POLIcromasia 
Termo utilizado para descrever eritrócitos róseo-azulados característico de eritrócitos imaturos (reticulócitos) 
- liberados em grande quantidade na circulação devido ao estímulo de altos níveis de eritropoetina 
 
Poiquilocitose (alterações de forma) 
 
Esferócitos: eritrócitos que perdem porções da membrana 
* perda da característica palidez central de um eritrócito normal 
- esferocitose hereditária 
- anemia imuno-hemolíticas 
 
Drepanócitos (eritrócitos falciformes) 
* aparecem nas doenças falciformes (SS, 
SC, Sβ-talassemia) 
* a desoxi-hemoglobina S tende a formar polímeros que se alinham em fibras paralelas, que 
tracionam a membrana do eritrócito que adquire a forma de foice ou crescente, característica 
dessas doenças 
 
 
Esquizócitos 
* células fragmentadas por trauma na microvasculatura 
- depósitos de fibrina 
- trauma mecânico na circulação(anomalias cardíacas ou vasculares) 
-> anemias hemolíticas microangiopáticas, CIVD, anemia megaloblásticas, púrpura 
trombocitopênica trombótica, síndrome hemolítico-urêmica, carcinomas disseminados, eclampsia 
e pré-eclâmpsia 
 
 
Aglutinação e de rosetas 
* os eritrócitos, quando revestidos por anticorpos, podem aglutinar-se 
-> Aglutinação maciça: anemias hemolítica autoimunes (causadas por anticorpos frios 
devido à presença de crioglutininas) 
- índices hematimétricos apresentam-se falsamente elevados (VCM, HCM), pois os 
glóbulos aglutinados são medidos como uma única célula. 
 
 
Formação do Rouleaux 
* quando há aumento de proteínas plásticas 
com grande peso molecular -> faz com que a 
hemácias se “empilhem” 
-> Mieloma múltiplo 
 
Formação de rosetas 
* massa eritrocitária se forma em torno de 
neutrófilos em algumas anemia hemolíticas 
 
CONCEITO DE ANEMIA 
* síndrome clínica e um quadro laboratorial 
- diminuição do Hct, Hb ou da concentração de hemácias por unidade de volume do sangue 
Paciente anêmico: 
13g/dL homem adulto 
12g/dL mulher adulta 
11 g/dL mulher grávida 
11 g/dL em crianças entre 6 meses e 6 anos 
12 g/dL em crianças entre 6-14 anos 
 
INVESTIGAR A ETIOLOGIA 
diferenciar anemia verdadeira de uma anemia relativa 
* anemia verdadeira: redução da massa eritrocitária, ou seja, do volume de hemácias no sangue 
* anemia relativa: ocorre devido a diluição, quando há aumento do volume plasmático sem aumento da produção de hemáticas. 
Ex: gravidez, hipoalbuminemia, insuficiência renal e IC 
!! cuidado com Hb <11-10,5g/dL em gestantes 
-> formas de anemias agravadas pela gravidez (anemias carências, β-talassemia heterozigótica) 
 
identificar a etiologia da redução da massa eritroide (anemia) 
* quando identificada que a causa da anemia é decorrente de queda da massa eritroide é preciso identificar qual mecanismo está 
causando o quadro: 
a. perda sanguínea aguda (hemorragia) 
b. menor produção de eritrócitos (medula hipoproliferativa) 
c. diminuição da sobrevida dos eritrócitos 
 
Anemia por hemorragia aguda 
* traumas, cirurgia, sangramento GI (úlceras pépticas ou ruptura de varizes esofágicas) e hemorragia genital 
 
Primeiras horas após a hemorragia: 
* não há alterações no hemograma 
* é preciso fazer uma avaliação clínica (FC, FR, PA, palidez, temperatura extremidades, sudorese) e não laboratorial (Hb, Hct, 
Eritrócitos) para avaliar a gravidade da perda sanguínea 
 
48-72h após a hemorragia -> mecanismos compensatórios 
* renina-aldosterona e ADH: retenção hídrica e de eletrólitos para aumentar o volume circulante e evitar a hipotensão 
* diluição de hemácias e diminuição da dosagem de hemoglobina (alteração laboratorial tardia após perda sanguínea) 
* a hipóxia renal leva ao aumento dos níveis de eritropoetina que estimula a medula óssea produzir mais células da linhagem 
eritroide 
3°-5° dia após a hemorragia 
* produção acelerada de eritrócitos 
- retorno dos níveis normais de hemoglobina (mobilização de ferro) 
- aumento no número de reticulócitos presentes no sangue periférico (reticulocitose) 
 
* se a hemorragia não for tão intensa que cause choque hipovolêmico, o organismo recompõe o sangue perdido em duas a três 
semanas após a hemorragia 
-> no entanto, em pacientes previamente anêmicos, ou em portadores de doenças crônicas ou de deficiências subclínicas de ferro 
ou folato, a perda hemorrágica pode não ser pronta ou completamente reposta, marcando o ponto inicial de instalação ou de 
exteriorização clínica de um processo de anemia crônica. 
 
Anemia por menor produção de hemácias 
* produção ineficiente de eritrócitos pela medula óssea 
- reticulócitos estão normais ou diminuídos (sem reticulocitose) !! lembrar sempre do índice de reticulócitos corrigido 
 
Distúrbios na diferenciação de eritrócitos 
* infiltração ou substituição da medula óssea por um tecido anormal 
- leucemias agudas e crônicas 
- medula anaplásica (anemia, infecção e manifestações hemorrágicas -> comprometimento de três linhagens mieloide) 
- mieloma múltiplo 
- mielofibrose 
- metástase neoplásica 
 
Distúrbios na multiplicação celular 
* a diferenciação de células hematopoéticas primitivas em proeritroblastos é seguida de intensa proliferação celular, que 
proporciona a formação final de 8 a 32 eritrócitos a partir de cada proeritroblasto, que exige intensa atividade sintética por parte 
dos precursores essenciais 
- deficiência de vitamina B12 e folatos (bloqueiam a síntese do DNA) 
 
-> anemias megaloblásticas 
* deficiência de B12 ou de ácido fólico 
* hiperplasia eritroide da medula óssea 
* baixa liberação de reticulócitos (sem reticulocitose) 
* volume aumentado -> macrocitose e hipercromia 
 
Distúrbios na maturação ou da hemoglobinização 
* a produção ineficiente de hemoglobina leva a diminuição das hemácias (hemácias murchas) 
-> anemias microcíticas e hipocrômicas 
- anemia ferropriva 
- talassemias 
- anemia sideroblástica 
 
Anemia por maior destruição de hemácias 
* a redução da vida das hemácias em circulação produz uma síndrome hemolítica que pode levar à anemia. 
-> hemólise intravascular: hemoglobinúria 
-> hemólise extravascular: aumento da destruição de hemácias no baço, fígado e medula óssea 
- elevação BI, icterícia, hepatomegalia e esplenomegalia, litíase biliar (aumento no catabolismo da hemoglobina) 
- reticulocitose, presença de células imaturas no sangue periférico, alterações esqueléticas (hiperplasia da medula) 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ANEMIA 
- geralmente paciente é oligossintomático ou assintomático 
No entanto, dificilmente um hematócrito < 24% ou uma hemoglobina < 8 g/dl cursam assintomáticos! 
Síndrome anêmica 
- palidez 
- dispneia aos esforços 
- palpitações, taquicardia 
- intolerância ao esforço 
- cansaço evidente, indisposição (astenia) 
- tontura postural 
- cefaleia 
- descompensação doenças cardíacas, cerebrovasculares; respiratórias 
 
-> tempo de instalação dos sintomas 
* anemias carenciais (ferropriva, megaloblástica), anemia aplásica, mielodisplasias, anemia por doenças crônicas e mieloma 
múltiplo apresentam instalação de sintomas insidiosa 
* anemia hemorrágica aguda e anemia hemolítica autoimune geralmente apresentam início abrupto. 
* anemia falciforme, talassemias e esferocitose hereditária são anemias crônicas e apresentam inicio desde a infância. 
 
-> sintomas associados 
* podem denunciar a presença de uma doença de base (crises álgicas no mieloma múltiplo; febre prolongada nas infecções 
crônicas) 
 
Exame físico 
* glossite e queilite angular, perversão do apetite (terra e gelo) -> anemias carenciais 
* icterícia -> anemias megaloblásticas e hemolíticas 
* esplenomegalia significativa -> anemia hemolítica, hiperesplenismo ou neoplasias hematológica 
* petéquias -> plaquetopenia (anemia aplásica e nas leucemias agudas) 
* deformidades ósseas na face e crânio (talassemia) 
 
Exames complementares 
* Diagnóstico de anemia preferir realizar a partir dos valores da dosagem de hemoglobina (maior acurácia) 
- mas é possível avaliar a presença de anemia pelos valores da contagem de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito. 
 
AVALIAÇÃO INICIAL DE UM PACIENTE COM ANEMIA 
1. Avaliar a quantidade de reticulócitos -> avaliar função da medula óssea 
- RETICULOCITOSE (>2%): significa que a medula consegue responder e realizar a eritropoiese 
Anemia hiperproliferativa 
- anemia hemolítica 
- sangramento agudo 
 
- SEM RETICULOCITOSE (<2%): significa que a medula não está conseguindo responder 
(falta de “combustíveis” – eritropoietina; ferro; ácido fólico ou vitamina B12) 
Anemia hipoproliferativa 
- anemia da DRC (baixos níveis de eritropoietina) 
- anemias carenciais (ferropriva, B12, folato) 
- anemia de doença crônica 
- anemia sideroblástica (incapacidade de formar o grupamento HEME devido a falha na produçãoprotoporfirina) 
 
2. Avaliar a morfologia da hemácia 
- Tamanho (VCM) 
VCM baixo -> microcítica (VCM < 80) 
VCM normal -> normocítica (VCM 80-100) 
VCM alto -> macrocítica (VCM >100) 
 
- Cor (HCM) 
HCM baixo -> hipocrômica 
HCM normal -> normocrômica 
3. Avaliar hemograma 
 
ANÁLISE SÉRIE VERMELHA 
1 – Contagem de eritrócitos (CE) :106/mm3 
2 – Dosagem da hemoglobina (Hb) :g/dL 
3 – Hematócrito (Ht): % -> fração volumétrica ocupada pelos eritrócitos no sangue 
4 – Volume Corpuscular Médio (VCM) : µm3 ou fm3 -> tamanho (volume médio) das hemácias 
5 – Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) : pg -> massa da hemácia (análise da coloração) 
6 – Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM): g/Dl (análise da coloração -> similar ao HCM) 
7 – Red cell distribution width (RDW) -> medida na variação do tamanho das hemácias *ÍNDICE DE ANISOCITOSE* 
8 – Morfologia eritrocitária 
 
 
ANÁLISE SÉRIE BRANCA 
1 – Contagem total de leucócitos (CTL): 103/mm3 
2 – Contagem diferencial de leucócitos (CDL) 
Neutrófilos (Bastonetes e Segmentados) 
Eosinófilos % e 103/mm3 
Basófilos % e 103/mm3 
Linfócitos % e 103/mm3 
Monócitos % % e 103/mm3 
 
* A contagem diferencial de cada leucócito é emitida em % (ou valor relativo) e em 103/mm3 (ou valor absoluto). O valor absoluto 
tem melhor expressão diagnóstica em relação ao valor relativo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Contagem de leucócitos totais 
Leucocitose: deve ser diferenciada em leve- moderada-acentuada 
- leucocitose fisiológica: geralmente de grau leve (gestantes, RN, lactantes, pós exercício, febre) 
- leucocitose reativa: geralmente associado com aumento de neutrófilos (infecções, inflamações, necrose tecidual, doenças 
metabólicas) 
- leucocitose patológica: geralmente associadas com doenças mieloproliferativas (leucemias mieloides, policitemia vera, 
mieloesclerose) e linfoproliferativas (leucemias linfoides e alguns linfomas) 
 
Leucopenia: deve-se muitas vezes pela diminuição dos neutrófilos 
- leucopenia fisiológica (comum em afrodescendentes) 
- leucopenia induzida 
(drogas – ibuprofeno, ATB, anticonvulsivantes; poluentes; infecções; processos imunológicos) 
 
-> é fundamental observar a morfologia leucocitária em casos de presença de leucocitose 
a. Neutrófilos 
* presença de neutrófilos jovens (bastões, matamielócitos, mielócitos e promielócitos) 
* granulações tóxicas -> infecções, inflamação, gestação 
* vacúolos citoplasmáticos -> infecções e intoxicação por benzeno 
* inclusões anormais (ex.: Chediack-Higashi, May-Hegglin, Alder, etc) 
 
b. Eosinófilos 
Eosinofilia: 
- infecções parasitárias 
- síndromes hipereosinofílica 
- alergias 
- CA com metástase 
- Doença de Hodgkin 
- leucemia mieloide crônica 
- eczema 
- psoríase 
- pênfigo 
- dermatite 
 
* Linfócitos 
Linfócitos atípicos: podem aparecer em infecções virais 
 
SÉRIE PLAQUETÁRIA 
1 – Contagem de plaquetas: 103/mm3 
2 – Índice PDW % -> fornece o resultado da amplitude da superfície das plaquetas quantificadas 
3 – MPV (volume médio plaquetário): fm3 
 
-> a atuação fisiológica das plaquetas é fundamental no processo inicial da hemostasia, promovendo a agregação dessas células e 
a adesividade delas com as células endoteliais próximas às lesões. 
 
<150x103/mm3 
Trombocitopenia: induz ao sangramento 
- produção insuficiente: infiltração leucêmica na medula óssea, aplasia da medula, medicamentos, infecções 
- destruição aumentada: imune (auto e alo-anticorpos); púrpura trombocitopênica autoimune; esplenomegalia 
- consumo exagerado: coagulação intravascular disseminada; púrpura trombocitopênica trombótica 
 
!! pessoas com número de plaquetas dentro dos valores padrões mas com ausência de grânulos (ex.: plaquetas cinzentas) tem 
sangramentos devido à dificuldade da agregação plaquetária. 
 
>400x103/mm3 
Trombocitose: 
- até 700x103/mm3: pode acontecer na anemia ferropriva, hemorragia aguda, inflamações e infecções crônicas, anemias 
hemolíticas, leucemias e policitemia vera. 
- superior a 700x103/mm3: trombocitopenia essencial – doença mieloproliferativas 
 
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS CARENCIAIS 
ANEMIA FERROPRIVA 
* anemia mais comum 
* anemia carencial 
 
Quadro clínico 
- glossite e queilite angular 
- PICA (perversão do apetite) -> terra, gelo e amido 
- disfagia (Síndrome de Plummer-Vinson – aparecimento de uma membrana no esôfago) 
 
Tríade: disfagia + anemia ferropriva + membranas esofágicas 
CICLO DO FERRO 
Alimento → absorção no delgado proximal → o ferro absorvido se liga a transferrina (produzida no fígado) → medula óssea → 
hemácia + ferritina (“estoque”) 
* hemácia → hemocaterese no baço → ferro + protoporfirina 
* ferro → volta a se ligar na transferrina 
* protoporfirina → bilirrubina 
 (por isso que no caso de hemólise o paciente cursa com icterícia) 
 
“o ferro depois de absorvido pelo organismo ele não sai mais” 
Adulto com anemia ferropriva sempre pensar em sangramento crônico no TGI. 
 
Etiologias 
1. Perda sanguínea 
- hipermenorragia 
- sangramentos GI 
- verminose (ancilostomíase, tricocefalíase), malária 
- gestação 
- hemólise, coletas de sangue frequentes 
- hematúria crônica, hemossiderose pulmonar idiopática, hemoglobinúria paroxística noturna (casos raros) 
 
2. Defeitos na absorção do ferro 
- gastrectomia subtotal com anastomose (by-pass do duodeno) 
- gastrectomia total 
- vegetarianismo (raro), excesso de chá ou café 
- ausência de vitamina C 
- doença inflamatória intestinal (doença celíaca) 
-> quadro anêmico retorna logo após a suspensão do tratamento, devido ao prejuízo da absorção do ferro oral + perdas 
sanguíneas crônicas (características da doença) 
 -> tratamento com ferro IV é superior ao VO na melhora dos índices de ferritina 
- H. pylori 
-> pacientes com anemia refratária ao tratamento após 8 semanas devem ser avaliadas pra o diagnóstico de infecção por 
H. pylori 
-> se identificada deve-se prontamente erradicar a bactéria (melhora a resposta a suplementação de ferro e ácido fólico) 
 
Laboratório 
a. Queda da ferritina (<15) 
- não existe anemia ferropriva com índices de ferritina normal 
- é o primeiro parâmetro a alterar (apresenta maior acurácia) 
 
b. Aumento do níveis de transferrina e do TIBIC (>360) 
- fígado tenta compensar os níveis menores de ferritina 
- TIBIC: capacidade total de ligação de ferro *varia junto com a transferrina 
- dosar a transferrina é muito caro é melhor dosar o TIBIC 
 
c. Queda do ferro sérico (<30) e queda na saturação da transferrina (<10%) 
 
d. Anemia 
- normo/normo (inicio) ou micro/hipo (apresentação clássica) 
 
e. RDW aumentado 
- anisocitose: grande variação no tamanho das hemácias 
 
f. Trombocitose 
- devido ao percursor em comum entre hemácias e plaquetas 
 
 
Tratamento 
* Investigas a causa e tratá-la 
- CRIANÇAS: prematuridade, desmame, ancilostomíase 
- ADULTOS: gravidez, hipermenorreia, má-absorção (doença celíaca), perda crônica de sangue pelo TGI (CA do trato digestivo) 
 
* Orientação nutricional 
- aumentar a ingesta de carnes e suco de frutas com vitamina C junto as refeições 
- não misturar leite e chá na mesma refeição 
- aumentar ingesta de alimentos ricos em ácido ascórbico: caju, leguminosas e goiaba) 
- fazer demolho nas leguminosas (feijão, lentilha, grão de bico) 
- evitar: abacaxi, hortaliças, leite, chá, café, gema de ovo (dificultam a absorção de ferro) 
 
* Repor ferro 
Sulfato ferroso: 20% são de Fe elementar por 90 dias (mínimo) até 6 meses 
(mais efeitos adversos, devem ser administrados fora do horário da refeição) 
Sais férricos (ferripolimaltose*, ferro aminoquelato) 
 
Dose 
120-200 mg/dia de Fe elementar (adulto) -> 1cp 40mg sulfato ferroso 3x dia 
3-6 mg/kg/dia de Fe elementar (criança) 
60-200 mg/dia de Fe elementar associados ao ácido fólico (gestantes) 
15 mg/dia de Fe elementar (idosos) -> mais suscetíveisa efeitos adversos, prioriza-se um tratamento de baixas dose por longos 
períodos 
 
Forma de tomar 
em jejum, 1h antes das refeições ou antes de dormir (sulfato ferroso) 
junto às refeições (sais de ferro – ferripolimaltose) 
 
Efeitos adversos 
são comuns e podem acometer até 50% dos pacientes 
* dispepsia 
* náusea e vômitos 
* gosto metálico 
*epigastralgia 
* diarreia ou obstipação 
 
-> Evitar efeitos adversos: 
1. fracionar a dose total diária em duas ou três tomadas 
2. orientar o paciente a tomar o sulfato ferroso durante as refeições (apesar de diminuir a absorção aumenta a adesão ao 
tratamento) 
3. administrar doses menores com aumento progressivo 
 
Avaliar resposta ao tratamento 
* observada após 3-5 dias de tratamento e é máxima entre o 8-9 dia 
- normalização do laboratório: ± 2 meses 
- duração da reposição: +6 meses depois da normalização do laboratório ou com a dosagem da ferritina. 
 
A documentação da reticulocitose e normalização da HB confirmam o diagnóstico de deficiência de ferro. 
* nova dosagem de ferritina deve ser realizada a cada 2 ou 3 meses 
- a normalização da ferritina demonstra reconstituição das reservar normais de ferro e sinaliza suspenção do tratamento 
-> demonstra que o ferro prescrito está sendo tomado pelo paciente e sendo bem absorvido é o aumento no número de 
reticulócitos (reticulocitose) -> avalia de forma rápida a eficácia do tratamento. 
 
-> Resposta inadequada ao tratamento 
- continuidade do sangramento (não resolvido ou não identificado) 
- distúrbio absorção do ferro 
- medicação usada inadequada 
- doença coexistente interferindo na resposta ao ferro oral (anemia por doença crônica, DRC) 
- doença inflamatória ou infecciosa associada (doença celíaca, gastrite atrófica autoimune e infecção por H. pylori) 
- diagnóstico incorreto (talassemia menor) 
- deficiência nutricional combinada 
 
Indicação de ferro parenteral 
- intolerância ao ferro oral 
- resposta inadequada ao tratamento (Hb com menos de 50% de resposta após 30 dias de tratamento) 
- anemia intensa (Hb <7g/dL) com necessidade de correção rápida 
- pacientes em diálise com ferritina sérica menor que 200 ng/mL (assegura a resposta ideal pós reposição de eritropoetina) 
 
Prevenção 
A deficiência de ferro deve ser prevenida para evitar suas manifestações sistêmicas e a anemia. 
* A amamentação deve ser considerada, com a adição de cereais fortificados por ferro após quatro a seis meses de idade. 
Os recém-nascidos que não são amamentados devem apenas receber a fórmula fortificada com ferro (12 mg de ferro por litro) 
no primeiro ano e, depois disso, o leite de vaca deve ser limitado a menos que 592- 709 mL por dia. 
 
Profilaxia 
- todas as crianças de 6-24 meses de idade 
- todas as gestantes do início do pré-natal (independente da idade gestacional) até o terceiro mês pós-parto 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
* anemia tem por principal característica a eritropoese ineficaz (destruição de precursores de eritrócitos na medula) 
* ocorre na carência de ácido fólico ou de vitamina B12 
- participam da síntese de DNA 
Ácido fólico -> digerido numa forma inativa que deve ser ativada (THF) para participar ativamente na síntese de material genético 
– diretamente no núcleo 
B12 -> participa na ativação do ácido fólico. 
a deficiência de ácido fólico e de vitamina B12 
prejudica a síntese de DNA 
 
* o corpo inteiro será prejudicado devido a 
perda de renovação celular 
- prejuízo na formação de hemácias, 
leucócitos, plaquetas... 
 
* Anemia (possível pancitopenia) macrocítica 
(VCM alto) 
 
 
 
-> com o déficit de síntese de material genético há a tentativa de precursores de eritrócitos de promover a divisão e proliferação 
celular (aumentam de tamanho), mas sem conseguir – em um tempo hábil – realizar a divisão mitótica. Muitos desses precursores, 
são então, destruídos por macrófagos antes de completarem sua maturação. 
* um dos motivos para a queda nos níveis de hemácias levando a anemia é a destruição prematura de precursores de eritrócitos 
que têm seu processo de maturação lentificado devido ao prejuízo na síntese de DNA. 
-> os poucos precursores que vingam apresentam um tamanho muito maior do que geralmente teriam 
-> formando hemácias maiores que o normal (macrocítica VCM >100) 
 
* além disso há a presença de neutrófilos hipersegmentados (prejuízo na maturação de precursores de neutrófilos). 
- patognomônico de anemia megaloblástica 
* a destruição precoce de precursores apresenta as mesmas consequências da hemólise (aumento de LDH e de Bilirrubina indireta) 
Vit B12 
METABOLISMO DO ÁCIDO FÓLICO 
alimentos de origem vegetal → absorção no duodeno ou jejuno proximal → absorção de ácido fólico inativo → ativação depende 
da B12, consumindo homocisteína → ácido fólico ativo → participa da síntese de DNA 
 
Causas de deficiência ácido fólico: má nutrição (alcoolismo); aumento da necessidade de ácido fólico (gestantes, hemólise crônica); 
menor absorção (doença celíaca, uso de fenitoína e metotrexato); menor regeneração 
 
METABOLISMO VITAMINA B12 
alimentos de origem animal → no estômago a vitamina B12 é liberada do alimento devido a acidez – célula parietal produz HCl e o 
fator intrínseco (FI) → a B12 liberada no estômago se liga ao ligante R produzido na saliva → do estômago para o duodeno está 
saindo VitB12-liganteR juntos → no duodeno, por ação das enzimas pancreáticas a vitamina B12 é liberada do ligante R → a 
vitamina B12 livre no duodeno liga-se ao FI (produzido pelas células parietais gástricas) → a VitB12-FI juntos chegam ao íleo distal 
→ acontece a absorção do complexo B12-FI (o FI é reconhecido e absorvido – não a vitB12 – ela vem “de brinde”) 
 
Causas de deficiência VItB12 
Anemia perniciosa 
- causa mais comum de carência de vitB12 
- autoanticorpos anti-células parietais e/ou anticorpo anti-FI. 
* comum em pessoas idosas (45-65 anos) 
Gastrectomia 
- sem células parietais, sem FI – o que leva a incapacidade de absorção da 
vitamina B12 (bariátricos) 
Pancreatite crônica 
- prejuízo na participação das enzimas pancreáticas para liberação da Vit.B12 
no duodeno (que é separada do Fator R). 
Doença Ileal 
- Doença de Crohn, Tuberculose ileal, linfoma do íleo, parasita de um peixe (ingestão de peixe cru infestado). 
 
Quadro Clínico 
(da carência nutricional de VitB12 e ácido fólico) 
* glossite, queilite angular 
* língua lisa e vermelha 
* fraqueza, palpitação, dispneia e disfunção neurocognitiva 
* diarreia (devido à dificuldade de renovação celular) 
 
Laboratorial 
*VCM aumentado (geralmente >110) 
!! Cuidado com a coexistência de anemia ferropriva, talassemia menor ou anemia por doença crônica 
-> podem mascarar o VCM para baixo 
* Reticulopenia – reticulócitos baixos frente ao quadro anêmico (medula hipoproliferativa) 
* RDW aumentado – anisocitose, poiquilocitose e presença de macro-ovalócitos 
* Neutrófilos hipersegmentados no sangue periférico 
- patognomônico 
- sinal mais precoce da anemia megaloblástica 
* Pancitopenia leve 
- pode cursar com trombocitopenia e linfopenia 
* Aumento de LDH e de BI 
- pode apresentar quadro parecido com a hemólise devido a morte prematura de precursor da hemácia (eritropoese ineficaz) 
- LDH apresenta, geralmente, em níveis bastante elevados (1000-5000 U/L chegando até 10.000 U/L) 
!! é importante a avaliação do TGI superior em todos os pacientes com anemia megaloblástica 
- frequentemente se observa acloridria e gastrite atrófica nos pacientes 
Como diferenciar clinicamente a carência (se é de ácido fólico ou de 
vitamina B12)? 
Carência de B12 leva ao aumento do ácido metilmalônico que leva a um 
quadro neurológico 
- qualquer manifestações neurológicas é carência de vitamina B12 
* alteração sensitiva, motora, propriocepção, demência 
 
Exames complementares 
* dosagem de folato (em jejum) 
* dosagem de vitamina B12 
- cuidado comidosos que podem apresentar níveis elevados, mesmo na presença de deficiência 
* pesquisa de metabólitos 
- homocisteína (aumentada na deficiência de folato e/ou vitamina B12) 
- ácido metilmalônico (aumentado apenas na deficiência de vitamina B12) 
- aumento de LDH e BI (eritropoese ineficaz) 
- endoscopia com biópsia (identificar anemia perniciosa) 
- anticorpos anti-FI e anti-células parietais 
 
Teste de Schilling: ingestão oral de vitB12 marcada seguida pela dosagem de vitB12 radioativa excretada na urina no período de 
24h após a ingestão oral 
-> se houver baixa excreção significa que pouca vitamina foi absorvida 
 
Atenção! 
Paciente com pancitopenia e reticulopenia comum na anemia megaloblástica grave exige diagnóstico diferencial com: 
* anemia aplásica 
* síndrome mielodisplásica 
* leucemia mieloide aguda 
 
Achados laboratoriais que diagnosticam a anemia megaloblástica 
* evidência de deficiência sérica de vitamina B12 
* presença de autoanticorpos contra as células parietais (90%) ou contra o FI (60%) 
* gastrina sérica elevada 
 
Tratamento 
Deficiência vitamina B12 -> reposição parenteral (IM) 
- 1000 µg diários por 7-10 dias seguidos por administrações semanais até a normalização da Hb e depois a cada 60-90 dias (até a 
solução da etiologia/causa ou por toda a vida) 
 
* Anemia perniciosa: 
- administração parenteral de vitB12 por toda a vida 
Injeções de 5mg semanais no primeiro mês, seguidas de injeções de 5mg mensais ad eternum 
 
* Idosos com atrofia gástrica e má absorção por dificuldade de dissociação da vitamina B12 do alimento e vegetarianos: 
- podem utilizar a suplementação de 50µg/dia VO 
 
-> Monitorar a resposta ao tratamento: 
* melhora dos sintomas após a primeira dose de vitB12 
* reticulocitose máxima em 7-10 dias 
* Hb normaliza em 1 a 2 meses 
 
!! o tratamento pode levar a hipocalemia grave 
- dosar níveis de K séricos 
 
Deficiência de ácido fólico 
-> aumentar a ingesta de verduras 
-> 5mg/dia VO até que a causa da carência tenha sido resolvida 
!! a neuropatia associada a deficiência de vitB12 pode ser desencadeada ou agravada por reposição de folato de modo equivocado 
- sempre excluir a deficiência de vitB12 antes da reposição de folato 
 
-> Transfusão de hemácias: pode ser necessária se 
- Hb<7g/dL 
- Hb< 9 mg/dL em idosos ou pacientes com disfunções cardíacas, pulmonar e/ou instabilidade hemodinâmica 
Cuidados: 
- risco de hipocalemia (dosar principalmente na primeira semana de tratamento -> idosos) 
- reposição de ácido fólico pode mascarar a deficiência de B12 (melhora a anemia, mas não o quadro neurológico) 
 
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS POR INSUFICIÊNCIA DA MEDULA ÓSSEA 
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA 
- muito parecida com a anemia ferropriva 
* importante saber identificar as diferenças 
→ doença crônica com componente inflamatório 
Ex: tuberculose; doenças reumatológicas; neoplasias, artrite reumatoide, doença de Crohn, DRC, IC, infecção, inflamação, trauma 
e cirurgia. 
 
Mecanismos 
a. distúrbio metabólico do ferro 
- o ambiente inflamatório faz com que o fígado libere a hepcidina 
→ que induz algumas alterações que justificam o quadro hematológico da anemia de doença crônica. 
* ferro fica preso no estoque de ferritina (dificuldade de mobilizar o ferro) 
- assim, há redução da biodisponibilidade do ferro para a eritropoese 
* redução na produção e circulação de transferrina 
b. diminuição da sobrevida das hemácias 
 
c. resposta medular eritropoética inadequada frente à anemia 
(incapaz de compensar a menor sobrevida das hemácias) 
- secreção inapropriadamente baixa da EPO pelos rins 
- redução da resposta medular à EPO 
- diminuição da eritropoese (devido a menor oferta de ferro) 
Laboratório 
Hemograma 
* Hb entre 9 e 12g/dL (geralmente leve à moderada) 
* VCM e HCM: normo/normo (mais comum) e micro/hipo (ocorre em doenças crônicas por muito tempo, arrastadas e graves) 
* Reticulócitos normais ou pouco elevados 
 
Perfil de ferro 
- Ferro sérico: baixo 
- Saturação de transferrina: pode até estar normal ou diminuída 
- Ferritina: aumentada 
* a ferritina aumentada pode ser um parâmetro de inflamação (já que níveis altos indicam um ambiente inflamatório) 
 - TIBIC: baixo 
 
Estudo da medula óssea (biopsia ou aspirado medular) 
- celularidade, presença de fibrose e, eventual, infiltração neoplásica 
- ferro intersticial medular pode estar normal ou aumentado 
- sideroblastos diminuídos 
Resumidamente: a anemia por doenças crônicas caracteriza-se por uma anemia associada a um processo inflamatório crônico 
(evidência clínica ou biológica – ex: PCR elevada), com valores de ferritina >100 np/mL e saturação da transferrina <20% 
!! Cuidado: ferritina entre 30 e 100 np/mL precisa ser avaliada com cautela em pacientes em estado inflamatório crônico 
- tais valores podem estar ocultando uma deficiência de ferro associada 
 
Tratamento 
* o problema não está nos níveis de ferro e sim na utilização dele pelo organismo. 
* é preciso tratar a doença 
* em alguns casos pode-se realizar: 
 -> reposição de ferro EV 
 - ferro oral é pouco efetivo devido ao ambiente inflamatório 
Como diferenciar uma anemia ferropriva de uma anemia por 
doença crônica? 
Avaliando os parâmetros de ferritina e TIBIC 
❖ Na anemia ferropriva os estoques de ferritina estarão 
baixos (ferritina <15) e o TIBIC aumentado (aumento da 
produção de transferrina como resposta compensatória aos 
baixos níveis de ferro). 
❖ Já na anemia de doenças crônicas a ferritina estará elevada 
(devido ao ambiente inflamatório crônico) e a TIBIC diminuída - 
já que nesse tipo de ambiente inflamatório a produção de 
transferrina encontra-se prejudicada. 
 -> administração de eritropoetina 
 - 150-300 u/KG DE epo OU 30.000-40.000 U via subcutânea 1x por semana 
 - pacientes com anemia moderada a grave 
 - necessita de quantidades normais de ferro (associar Fe EV) 
 - Hb alvo é 12mg/dL (não ultrapassando esse valor -> evita efeitos colaterais) 
 -> reposição de hemácias 
 - reservada para casos mais graves 
 - Hb < 7g/dL (em pacientes normovolêmicos e sem doenças cardiovasculares 
- Hb < 10g/dL (em pacientes com doenças cardiovasculares ou com alterações hemodinâmicas, sangramento ativo e 
septicemia) 
 
ANEMIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL 
* ocorre tanto na DRC quanto na IRA 
-> hipoproliferação eritropoética devido a baixa concentração de eritropoetina sérica 
 
pacientes renais podem apresentar: 
- sangramento digestivo e espoliação pela hemodiálise -> anemia ferropriva associada 
- apresentam eritrócitos mais vulneráveis (comprometimento de mecanismos antioxidantes) 
- o PTH inibe a eritropoese e promove mielofibrose 
 
Laboratório 
Hemograma: 
* VCM e CHM normais – anemia normo/normo 
* reticulopenia 
* equinócitos (hemácias crenadas) e esquizócitos (eventuais) 
Estudo da medula óssea 
* sem alterações 
 
Tratamento 
Eritropoetina 150mcg/kg SC 1-3x por semana 
- efeitos colaterais leves (aumenta a pressão arterial diastólica) 
!! a EPO pode não surtir resposta nenhuma em pacientes com deficiência de Fe, vitB12, folato ou excesso de alumínio e 
hiperparatireoidismo. 
 
ANEMIA DA HEPATOPATIA CRÔNICA 
* 75% dos hepatopatas são anêmicos 
* maioria tem causa dilucional (anemia relativa) 
- contudo, 40% te real redução da massa eritrocitária (anemia verdadeira) 
 
Mecanismos 
a. redução da vida média das hemácias 
- hiperesplenismo (esplenomegalia congestiva) 
- alterações do metabolismo eritrocitário e da composição lipídica da membrana 
 
b. redução da resposta eritropoética à anemia 
- efeito do álcool na medula óssea 
- deficiência de folato 
- sangramento crônico com deficiência de Fe associada 
- queda na produção de eritropoetina hepática 
 
Laboratório 
Hemograma 
* VCM e CHM normais – anemia normo/normo 
- 30% dos casos podem cursar com VCM > 80 (macrocítica) 
- hemáciasem alvo e acantócitos 
ANEMIA DAS ENDÓCRINOPATIAS 
Hipotireoidismo: 
* anemia leve em 30% dos pacientes 
-> ocorre redução da eritropoese por menor necessidade de O2 
- normo OU macro OU microcítica 
- pode estar associada com anemia perniciosa 
- pode estar associada com anemia ferropriva 
 
ANEMIA POR OCUPAÇÃO MEDULAR (MIELOFTÍSICA) 
* infiltração medular por neoplasias malignas (hematológicas ou não) 
* pancitopenia é comum 
!! leucoeritroblastose (achado característico) 
- presença de eritroblastos e granulócitos jovens no sangue periférico na vigência de anemia e leucopenia 
 
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA 
* deficiência de produção de protoporfirina 
- hereditária por alteração genética (ligadas ao X) 
- adquirida (álcool, cloranfenicol, isoniazida, pirazinamida, carência de vitamina B6 e excesso de chumbo) 
 
Laboratório 
* VCM e HCM baixos 
- anemia microcítica e hipocrômica 
 
* RDW alto 
 
* Ferro sérico, ferritina e saturação de transferrina altos 
- acúmulo de ferro no organismo por aumento da absorção intestinal de Fe 
- pode ocorrer hemocromatose -> cirrose hepática 
 
* Acúmulo de ferro na linhagem eritrocitária 
- aspirado da medula óssea: sideroblasto em anel -> leva a eritropoese ineficaz 
- sangue periférico: corpúsculos de Pappenheimer e dismorfismo eritrocitário 
 
ANEMIA APLÁSICA 
* pancitopenia associada a medula óssea hipocelular (<30% do espaço 
medular ocupado por células hematopoéticas) 
- medula óssea é substituída por gordura 
- sem evidência de infiltração neoplásica, mieloproliferativa ou de fibrose 
 
Causas 
- radiação ionizante 
- benzeno (inseticidas) 
- drogas (cloranfenicol, fenilbutazona e quimioterápicos) 
- infecções virais (hepatite, Epstein-Barr, HIV) 
- idiopática (maioria – 65% dos casos) 
 
Laboratório 
Pancitopenia 
- hemácias normocrômica e moderadamente macrocíticas 
- reticulopenia 
- neutropenia (número absoluto de linfócitos pode estar normal) 
- plaquetopenia 
 
Aspirado de medula 
- espículas ósseas substituídas por material gorduroso 
- hipocelularidade 
Tratamento 
- transplante de medula óssea 
 
 Anemia de Fanconi 
* doença autossômica recessiva que leva a uma instabilidade genômica 
* leva a uma anemia aplásica severa 
* manifesta-se com 7 anos de idade 
 
Quadro clínico: 
- anomalias polegares 
- nanismo 
- manchas café-com-leite 
- microcefalia 
- anomalias renais 
 
ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
Hemocaterese: processo fisiológico de morte de hemácias envelhecidas (120 dias) 
Hemólise: destruição precoce e patológica das hemácias 
 
Mecanismo da hemólise 
HEMÓLISE EXTRAVASCULAR 
* destruição precoce de hemácias que ocorre fora do vaso sanguíneo – principalmente no baço 
- o baço é o grande regulador da destruição das hemácias 
-> os macrófagos esplênicos “reconhecem” as hemácias com fluxo mais lentificado 
“passou devagar pelo baço, o macrófago atropela” -> ideia simplificada que auxilia no raciocino 
 
Assim são destruídas no baço: as hemácias velhas (hemocaterese), hemácias com forma anormal (anemia falciforme, 
esferocitose); hemácias opsonizadas de IgG (anemia hemolítica autoimune); hemácias com corpos de “inclusão” (deficiência de 
piruvato quinase) 
* hemácia → hemólise no baço → ferro + protoporfirina 
* ferro → volta a se ligar na transferrina 
* protoporfirina → bilirrubina 
 (por isso que no caso de hemólise o paciente cursa com icterícia e pode apresentar cálculo biliar de bilirrubinato de cálcio) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Achados da hemólise por destruição da hemácia 
(HEME + GLOBINA) 
* aumento do LDH (destruição da hemácia) 
*aumento da bilirrubina indireta >2,5% 
(aumento dos níveis de protoporfirina) 
* queda da haptoglobina (haptoglobina se liga aos altos níveis de globina pela destruição das hemácias) 
-> a queda da haptoglobina é um marcador da anemia hemolítica 
 
CURSA COM ESPLENOMEGALIA (≠ da hemólise intravascular) 
HEMÓLISE INTRAVASCULAR 
* destruição precoce de hemácias que ocorre dentro do vaso sanguíneo 
- sistema complemento pode mediar a destruição das hemácias 
- defeito no G6PD (defeito enzimático) 
- anemia hemolítica macroangiopática -> defeito valva aorta (estenose aórtica) 
- anemia hemolítica microangiopática -> coagulação intravascular disseminada (CIVD); síndrome hemolítica urêmica (SHU), purpura 
trombocitopênica trombótica (PTT); 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Achados da hemólise por destruição da hemácia 
(HEME + GLOBINA) = na hemólise extracelular!! 
* aumento do LDH (destruição da hemácia) 
* aumento da bilirrubina indireta >2,5% 
(aumento dos níveis de protoporfirina) 
* queda da haptoglobina (haptoglobina se liga aos altos níveis de globina pela destruição das hemácias) 
-> marcador da anemia hemolítica 
 
!!Altos índices de Hb no sangue leva a hemoglobinúria e a hemossiderinúria 
 
 CURSA COM HEMOGLOBINÚRIA (≠ da hemólise extravascular) 
 
Causas da hemólise 
HEMÓLISES INTRÍNSECAS → Problema está na hemácia 
* defeito na Hb (anemia falciforme) 
* defeito na membrana (esferocitose) 
* defeito enzimático (GPD6) 
 
HEMÓLISES EXTRÍNSECAS → Problema está fora da hemácia 
* valvares (estenose da valva aórtica) -> anemia hemolítica macroangiopática 
* complemento (imune) 
* anticorpos (imune) 
 
Hemólise compensada 
* Um paciente com hemólise não necessariamente irá apresentar anemia hemolítica. 
- existem mecanismos compensatórios da hemólise 
Fatores de compensação 
1. Hiperplasia da medula: aumenta a produção de hemácias na tentativa de compensar as hemácias destruídas precocemente 
- necessidade de recrutar as reservas de ferro, B12 e folato 
- o folato é o grande limitante, que é muito consumido 
- a reposição de hemácias por hiperplasia medular e estoques de nutrientes suficientes só é capaz de compensar um quadro de 
hemólise – sem cursar com anemia – se as hemácias forem destruídas com >20 dias após sua produção 
(a destruição não pode ser muito precoce). 
 
 A hemólise leva a perda de hemácias → que resulta num menor aporte de O2 para todo o organismo → rins entram em hipóxia → 
o que promove a produção e liberação de eritropoetina (EPO) – hormônio estimulante da eritropoiese → estimulando a maior 
produção de eritrócitos na medula óssea – acelerando a maturação de precursores de eritrócitos em hemácias → aumentando os 
níveis de reticulócitos circulantes → reticulocitose → compensação da hemólise devido ao aumento no número de hemácias 
 
* O reticulócito em geral é maior que as hemácias (células mais maduras). 
Assim além da reticulocitose, o hemograma também indicará aumento no 
VCM 
 
Quadro Clínico 
- Síndrome anêmica (palidez, astenia, taquicardia etc.) 
- Esplenomegalia (baço aumentado por destruir hemácias de forma excessiva) 
- Icterícia leve 
- Cálculo biliar 
* cálculos biliares geralmente são formados por colesterol e, portanto, não aparecem na 
radiografia abdominal 
* cálculos visíveis no RX são cálculos de bilirrubinato de cálcio → ANEMIA HEMOLÍTICA 
 
 Laboratório 
Hemograma 
- Anemia normocítica (VCM 80-100) e normocrômica 
VCM e HCM podem estar aumentados -> em função da reticulocitose 
- Reticulocitose (policromatofilia) 
 
- Achados da hemólise: 
* aumento do LDH 
* aumento da bilirrubina indireta 
* queda da haptoglobina (marcador da anemia hemolítica) 
 
 
 
 
Complicações da hemólise crônica 
 → CRISES ANÊMICAS AGUDAS 
1. Crise aplásica 
- paciente com anemia hemolítica crônica evolui com uma síndrome anêmica aguda + reticulocitopenia 
Causa: infecção viral Parvovírus B19 aos eritroblastos → prejudica a maturação de precursores eritrocitários 
Tratamento: suporte (se necessário realizar transfusão) 
 
2. Crise megaloblástica 
- paciente com anemia hemolítica crônica evolui com uma síndrome anêmica aguda + reticulocitopenia + neutrófilos 
hipersegmentadosCausa: carência de folato 
Tratamento: suplementação de ácido fólico 
 
3. Hemólise aguda grave 
- paciente com anemia hemolítica crônica evolui com uma síndrome anêmica 
aguda + injúria renal aguda 
NTA com IRA oligúrica 
Causa: deficiência da G6PD e veneno da aranha marrom (lexocelles) 
 
4. Sequestro esplênico 
- paciente com anemia hemolítica crônica evolui com uma síndrome anêmica 
aguda + esplenomegalia 
 
 
* Anemias hemolíticas 
* Anemias por sangramento agudo 
* Início do tratamento eficaz de uma anemia ferropriva 
(mede a resposta ao tratamento) 
Quais situações podem levar a reticulocitose (>2%)? 
Anemias hemolíticas hereditárias 
1. alterações no citoesqueleto da membrana eritrocitária → esferocitose hereditária; eliptocitose hereditária 
2. defeitos enzimáticos → deficiência da G6PD 
3. defeitos na hemoglobina → anemia falciforme e talassemias 
 
Anemias hemolíticas adquiridas 
1. hemólise extravascular → hiperesplenismo, anemia hemolítica imune; anemia imuno-hemolítica famacoinduzida; 
2. hemólise intravascular → hemoglobinúria paroxística noturna; hemólise mecânica (valvar), SHU/PTT; 
 
Anemias imunes 
1. anemia hemolítica autoimune (IgG - quente, IgM - frio) 
2. anemia imuno-hemolítica farmacoinduzida 
3. anemia hemolítica aloimune: reação a antígenos extrínsecos 
 
Esferocitose hereditária 
* doença autossômica dominante (75%) ou recessiva (25%) 
* esferócitos -> predisposição ao aprisionamento esplênico 
 
Quadro Clínico 
- anemia leve a moderada normocítica e hipercrômica (única que é hipercrômica) 
- presença de microesferócitos no sangue periférico 
- esplenomegalia 
- icterícia 
- eventualmente cálculos biliares por bilirrubinato de cálcio 
 
!! pode causar crise aplásica durante infecções virais 
Paciente com esferocitose apresenta piora súbita com astenia, febre e hemograma apresentando anemia grave + reticulocitopenia 
 
Tratamento 
* Ácido fólico 1mg/dia (prevenir crise anêmica aguda megaloblástica) 
* Esplenectomia total após 5 anos de idade (curativa) 
 
Hemoglobinúria paroxística noturna 
* desordem clonal adquirida da célula-tronco (células HPN) com alterações da membrana eritrocitária que se tornam hipersensíveis 
ao complemento que leva à hemólise intravascular 
 
Quadro Clínico 
* anemia crônica com períodos de exacerbação 
- padrão de hemólise intracelular: hemoglobinúria, hemossiderinúria 
- plaquetopenia 
- granulocitopenia 
- associada a anemia ferropriva (quadros crônicos) 
 
* cefaleia, febre, astenia, hemoglobinúria noturna 
* predisposição a eventos trombóticos 
- Síndrome de Budd-Chiari – trombose de veias supra-hepáticas 
- trombose de veia porta e/ou esplênica 
- trombose venosa cerebral 
 
Teste de Ham: adição de soro acidificado provoca lise dos eritrócitos anormais 
 
 
 
 
 
Tratamento: hemotransfusão, corticoide, reposição de ferro, trombolíticos, transplante de medula óssea 
Deficiência da G6PD 
* herança ligada ao X 
* maioria dos pacientes é assintomático 
- africanos 
- italianos, gregos (mediterrâneos) 
- judeus 
- brasileiros 
 
Quadro Clínico 
* anemia hemolítica induzida por infecção ou por drogas (sulfas, AAS, dapsona, primaquina) 
* pode levar a icterícia neonatal 
* hemólise intravascular 
- fadiga 
- dor nas costas 
- anemia 
- icterícia 
- colúria (hemoglobinúria) 
 
Anemia hemolítica autoimune 
* ocasionada por autoanticorpos 
Anticorpos quentes (IgG): se ligam aos receptores de macrófagos esplênicos o que permite a fagocitose dos eritrócitos por 
opsonização e levando a hemólise extravascular (esplenomegalia) 
 
Anticorpos frios (IgM – crioglobulinas): não são opsonizantes diretos, mas ativam fortemente o sistema complemento que promove 
a fagocitose de eritrócitos por macrófagos hepáticos (células de Kuppfer) -> hemólise extravascular 
- em casos graves pode ocorrer a hemólise intravascular 
 
TESTE DE COOMBS -> é um procedimento imuno-hematológico altamente sensível utilizado para avaliar se há a presença de alguns 
anticorpos específicos que atacam glóbulos vermelhos e podem ser responsáveis pelo desenvolvimento de condições que 
prejudicam a saúde e qualidade de vida. 
 
TESTE DE COOMBS DIRETO -> detectar anticorpos ligados a superfície das hemácias. 
 
TESTE DE COOMBS INDIRETO -> detecta anticorpos presentes no plasma 
(pré-natal -> gestante Rh negativo; provas pré-transfusionais). 
 
 
Laboratório 
- Coombs direto positivo 
- microesferócitos no esfregaço 
Anemia hemolítica por anticorpos quentes (IgG): nesse tipo, os anticorpos se ligam aos glóbulos vermelhos em temperatura 
corporal normal e os destroem. 
- 75% dos casos 
- causas idiopáticas, viral, LES, penicilina, metildopa, linfomas não Hodgkin e leucemia linfocítica crônica 
- hemólise extravascular (principalmente) – já que os macrófagos esplênicos são ricos em receptores para IgG 
 
Tratamento AHAI por IgG 
- tratar a causa 
- uso de corticoide 
- esplenectomia (último recurso) 
 
Anemia hemolítica por anticorpos frios (doença crioaglutinina – IgM): nesse tipo de distúrbio, os anticorpos se tornam mais ativos 
e atacam os glóbulos vermelhos somente em temperaturas muito abaixo da temperatura corporal normal (0-10oC) 
- hemólise predominantemente hepática. 
 - causas: micoplasma; mononucleose; macroglobulinemia 
 
Tratamento AHAI por IgG 
- tratar a causa 
- rituximab 
- plasmaferese -> retirar esse anticorpo do plasma 
 
Anemia falciforme 
HbA (2α2β) – 97% 
HbA2 (2α2δ) – 2% 
HbF (fetal) – 1% 
 
* paciente homozigoto SS (sem informação de cadeia beta) 
-> não produz HbA, mas sim HbS (em forma de foice) 
* paciente com traço falcemico -> heterozigoto AS 
-> é capaz de fazer HbA e HbS 
 
* a hemoglobina S pode sofrer um processo de polimerização 
 -> hemácia em forma de foice, retornando a sua forma normal quando passa pela circulação pulmonar. 
- após 15 dias o “afoiçamento” é irreversível 
 
Mecanismo que favorecem a vaso-oclusão na anemia falciforme 
- forma em foice 
- expressão de moléculas de adesão na superfície da hemácia 
- incapacidade de realizar um fluxo laminar, promovendo a lesão endotelial e assim favorecer a vaso-oclusão. 
 
Quadro Clínico 
- só aparece depois dos 6 meses de vida 
*porque até os seis meses de vida predomina a HbF (fetal) 
 
→ CRISES VASO-OCLUSIVAS AGUDAS 
- síndrome mão pé 
- crise óssea 
- sequestro esplênico 
- síndrome torácica aguda 
- AVE 
 
Síndrome mão-pé e crise óssea 
* isquemia da medula óssea 
* ocasionada por infecções, desidratação 
-> promovem a polimerização da hemoglobina 
 dactilite -> edema dos dedos e mãos dos pés 
Sequestro esplênico 
- criança com até 5 anos que evolui com anemia + esplenomegalia 
* congestão esplênica leva a esplenomegalia 
- progressivamente leva a auto esplenectomia (fibrose progressiva do baço) 
 
!! depois do 1º sequestro -> realizar a esplenectomia 
 
Síndrome torácica aguda 
- países desenvolvidos: principal causa de morte 
* Infiltrado pulmonar novo + *um do seguintes sintomas* 
- febre, tosse, dor torácica, expectoração purulenta, dispneia e/ou hipoxemia. 
 
Quadro compatível com a pneumonia, mas que evolui de forma dramática 
-> evolui para SDRA em 36-48h 
 
PACIENTE COM ANEMIA FALCIFORME COM FEBRE → INTERNA!! 
 
AVE 
Crianças: AVE tende a ser mais isquêmicos 
Idosos: AVE tende a ser mais hemorrágicos 
 
→ DISFUNÇÕES CRÔNICAS 
- lesão óssea 
- lesão renal 
 
Lesão óssea 
- necrose avascular do osso (osteonecrose) 
- osteomielite 
* geralmente é causada por salmonella em pacientes com anemia falciforme (e não S. aureus – como costuma acontecer) 
- artrite séptica 
* geralmente é causada por pneumococo 
 
Lesão renal 
- necrose de papila 
- GEFS 
- aumenta incidência de CA medular 
 
Tratamento agudo 
Para crises vaso-oclusivas 
1. Hidratação 
* não faça hiper-hidratação 
2. O2 se a saturação estiver <92%3. Analgesia inclui opioides! 
4. ATB: beta-lactâmico se o paciente estiver com febre 
* principalmente associado com queda da PA; Hb<5; leucocitose >30.000 
 
Tratamento crônico 
Prevenção 
- ácido fólico suplementação diária 
- vacinação 
- penicilina oral início dos 2 meses até os 5 anos 
- febre -> interna 
 
Hidroxiureia -> aumentar a produção de HbFetal 
* crises álgicas (>2/ano) 
* prevenção secundária de STA/AVE 
* anemia grave sintomática 
-> na prática clínica é usada independente dessas três indicações 
 
Transplante da medula óssea 
* até os 16 anos 
 
Quando realizar transfusão em um paciente com anemia falciforme? 
→ Transfusão simples 
* Hb<5,5 (crianças) 
* Hb<6 (adultos) 
 
→Transfusão de troca (exsanguíneo transfusão) 
Transfunde tirando o sangue “ruim” – cheio de HgS 
*Aguda: quadros graves (AVE, STA) 
*Crônica (regular): quando paciente não responde a hidroxiureia ou prevenção secundária do AVE/STA 
 
Talassemias 
Defeito genético na formação da cadeias da globina 
 
BETAtalassemia major (β0 β0) 
 não produz cadeia beta → sem produção da HbA (igual a anemia falciforme) 
Predomínio da HbF (fetal) – “hemoglobina mais Fácil de fazer” 
* condição grave 
* sobram muitas cadeias de globina alfa livres -> muito tóxico 
Quadro Clínico 
- anemia por hemólise intravascular e extravascular (no baço) 
- lesão medular pelas cadeias de globina 
* anemia grave 
* alterações ósseas -> devido ao estímulo abismal da eritropoietina 
- baixa estatura 
- fáceis de esquilo, alterações no crânio 
* hematopoiese extramedular (produção de hemácias no fígado) -> hepatoesplenomegalia 
* aumento dos níveis de ferro circulante -> hemocromatose (muito grave) 
 
Tratamento 
- transfusão crônica (diminuir a anemia e a produção de eritropoetina) 
- quelante do ferro 
- esplenectomia 
- transplante de medula 
 
BETAtalassemia (intermédia) (β+β+) 
- não é tão grave, não precisa de transplante. 
 
BETAtalassemia (menor) (ββ+) 
- como se fosse um “traço talassemico” 
- talassemia do bem 
-> criança pode cursar assintomática ou com anemia leve hipo/micro (sem hemólise) 
* RDW está normal (diferencia da anemia ferropriva) 
* Aconselhamento genético