Farmacodermias: Reações Adversas a Medicamentos

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Alice Bastos 
Farmacodermias 
Introdução 
As farmacodermias são reações cutâneas (que podem 
ter efeito sistêmico) adversas a medicamentos que 
representam uma consequência não terapêutica e não 
intencional do uso de uma droga; 
Acometem de 0,1 a 1% da população geral e cerca de 2 
a 3% dos pacientes hospitalizados; 
Qualquer fármaco pode gerar reações cutâneas, porém 
alguns deles possuem uma maior prevalência de 
relação com as farmacodermias: 
→ Penicilinas, sulfonamidas, anticonvulsivantes 
aromáticos, antiinflamatórios não esteroidais 
(AINE), alopurinol e inibidores da enzima 
conversora de angiotensina (IECA); 
Os tipos mais comuns de farmacodermias são: 
 
Fisiopatologia 
As farmacodermias ocorrem por dois mecanismos 
principais: 
→ Mecanismo alérgico; 
→ Mecanismo não alérgico; 
Mecanismo alérgico 
Segue a classificação de Gell-Coombs, pela qual se 
divide o mecanismo em 4 categorias; 
Tipo I: anafilática – ocorre por estímulo à degranulação 
dos mastócitos elaborada pela presença de IgE 
circulante, culminando com a liberação de histamina; 
→ Ex.: urticária, angioedema e choque 
anafilático; 
Tipo II: citotóxica – ocorre através de anticorpos 
citotóxicos, com lesão direta das células; 
→ Ex.: penfigoide bolhoso fármaco-induzido e a 
plaquetopenia induzida por drogas; 
Tipo III: por imunocomplexos – ocorre pela formação 
de complexos contendo antígeno e anticorpo, gerando 
doenças autoimunes e vasculites fármaco-induzidas; 
Tipo IV: celular tardia – mediado pela imunidade 
celular, não pela humoral, sendo efetivado pela ação 
de linfócitos T; 
→ Ex.: Síndrome de Steven-Johnson e necrólise 
epidérmica tóxica. 
Mecanismo não alérgico 
Efeito colateral ou secundário: é decorrente da ação 
secundária e não terapêutica do medicamento; 
→ Ex.: eflúvio anágeno e alopecia secundários ao 
uso de citostáticos e sonolência pelo uso de 
anti-histamínicos; 
Alterações metabólicas: fármacos podem alterar o 
status nutricional ou metabólico por vários 
mecanismos; 
→ Ex.: retinoides sistêmicos, levando ao 
aparecimento de xantomas; 
Interações medicamentosas: existem três mecanismos 
pelos quais os medicamentos podem interagir e causar 
farmacodermia: 
→ Uma substância interferir na excreção de 
outra; 
→ Uma substância inibir ou estimular enzimas 
importantes na degradação de outra; 
→ Medicamentos competindo pelo mesmo local, 
que pode ser o da proteína plasmática 
transportadora; nesse caso, potencializando o 
efeito ou o deslocamento do receptor e, 
portanto, diminuindo a ação do fármaco 
deslocado; 
Exacerbação da doença preexistente; 
Alterações de equilíbrio ecológico; 
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→ Aparecimento de candidíase e diarreia 
decorrentes de alteração da flora intestinal por 
uso prolongado de antibiótico; 
Mecanismos farmacológicos: decorrem de ação 
farmacológica direta de determinada substância; 
Superdosagem: ocorre após ter sido ultrapassado, a 
curto prazo ou após uso prolongado (efeito 
cumulativo), o limite de tolerância do organismo; 
Intolerância: é uma resposta individual exagerada às 
doses normais da medicação. 
Importante! 
Os fármacos mais frequentes nas farmacodermias 
podem ser lembrados pelo mnemônico abaixo: 
 
Exantema induzido por drogas 
Drogas mais comuns: 
1. Betalactâmicos (penicilinas); 
2. Sulfonamidas; 
3. Eritromicina; 
4. Gentamicina; 
5. Anticonvulsivantes aromáticos; 
É o mais frequente das farmacodermias, 
correspondendo a cerca de 75% dos casos; 
O mecanismo é desconhecido; 
O rash cutâneo aparece geralmente dentro de duas 
semanas após início da droga, podendo também 
ocorrer até duas semanas após a sua suspensão; 
→ Se o indivíduo for reexposto ao agente, o 
exantema aparece mais cedo e é mais grave; 
É uma erupção eritematosa maculopapular de 
distribuição simétrica, geralmente pruriginosa; 
→ Surge principalmente no tronco e nas áreas de 
pressão em pacientes acamados; 
• Normalmente poupa palmas das 
mãos, plantas dos pés e rosto; 
→ O rash desaparece à digito-pressão; 
Pode ser do tipo morbiliforme, com lesões 
eritematosas confluentes, semelhantes ao sarampo; 
O exantema evolui com escamas à medida que 
melhora; 
O curso dessa farmacodermia é benigno, cujo 
tratamento é feito apenas com a suspensão da 
medicação que estava em uso, com regressão das 
lesões em uma a duas semanas; 
→ Em situações mais graves, pode-se utilizar anti-
histamínicos (10-14 dias) e corticosteroides (5 
dias). 
 
Urticária 
Drogas mais comuns: 
1. Penicilinas; 
2. Cefalosporinas; 
3. Sulfonamidas; 
4. Contraste iodado; 
5. AINEs (oxicams, butazonas); 
6. Anestésicos; 
7. Plasma (na deficiência de IgA); 
8. Látex; 
9. Não IgE mediada; 
10. Morfina, codeína; 
11. Contraste iodado; 
12. IECA (captopril); 
É um distúrbio comum na população (cerca de 20% das 
pessoas terão um episódio ao longo da vida); 
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Geralmente surgem (assim como o angioedema) de 
forma imediata, ou seja, nos primeiros 30 minutos 
após a exposição à medicação; 
Pode ser classificada em aguda (< 6 semanas) ou 
crônica (> 6 semanas); 
→ Na forma aguda, a chance de encontrar uma 
causa específica é maior e costuma estar 
relacionada a infecções e reação a 
medicamentos, comida ou insetos; 
• No caso dos medicamentos, pode 
aparecer 30 a 60 minutos após 
(imediata) ou mesmo dias após sua 
administração (tardia); 
→ Na urticária crônica, não identificamos a 
etiologia em 80- -90% dos casos, sendo 
comumente autolimitada, com duração média 
de 2-5 anos; 
O caráter transitório é característico e as lesões 
individuais tendem a desaparecer em menos de 24 
horas; 
Se apresenta através de lesões elementares chamadas 
de urticas ou ponfos, caracterizadas por pápulas e 
placas eritematosas e edematosas, de bordos 
irregulares, confluentes ou não, com o centro pálido, 
predominando no tronco e nas extremidades 
proximais, bastante pruriginosas; 
→ O prurido pode ser generalizado, referido 
mesmo nas áreas sem lesão; 
Algumas se apresentam como lesões policíclicas; 
O dermografismo é algo muito comum; 
 
O diagnóstico é clínico; 
→ Ao investigar a etiologia, a minoria requer 
exames: TSH, fator antinúcleo, parasitológico, 
teste cutâneo alérgico (em casos crônicos); 
• Quando nenhuma causa é encontrada, 
é chamada de urticária idiopática; 
A condição pode estar associada a quadros mais 
graves, como angioedema e anafilaxia. 
 
Angioedema 
O angioedema (edema angioneurótico) está presente 
em 50% dos casos (de pacientes com urticária) ou pode 
vir de forma isolada; 
Possui fisiopatogenia semelhante à da urticária, 
diferindo apenas na profundidade do acometimento; 
→ É um edema profundo que atinge derme e 
subcutâneo, doloroso e de involução mais 
lenta que as urticas; 
Pode ser dividido em adquirido e hereditário; 
→ No angioedema hereditário, há uma 
deficiência do inibidor da C1q esterase; 
É caracterizado pelo edema mole dos lábios, 
pálpebras, língua, de apresentação assimétrica e 
algumas vezes desfigurante; 
 
A reação anafilática é uma complicação esperada e 
que pode matar o paciente se não tratado de imediato; 
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→ É marcada por edema de glote, que pode vir 
associado a uma reação de náuseas e vômitos, 
febre baixa, hipotensão ou choque (choque 
anafilático); 
Importante! 
A anafilaxia é altamente provável quando qualquer um 
dos 3 critérios a seguir é atendido: 
1. Doença de início agudo (min a horas) de 
envolvimento de pele e/ou mucosa (urticária, 
prurido generalizado, rubor, edema de língua e 
lábio) e pelo menos 1: 
• Comprometimento respiratório (sibilo, 
dispneia); 
• Hipotensão ou síncope ou distonia ou 
incontinência; 
2. PA reduzida após a exposição de um alérgeno 
conhecido para esse paciente; 
• Lactentes e crianças: PA sistólica baixa 
(específica para idade) ou redução 
superior a 30% na PA sistólica; 
• Adultos: PA sistólica inferior a 90 
mmHg ou 30% menor queo basal do 
paciente; 
3. 2 ou + dos seguintes após exposição a um 
alérgeno provável: 
• Envolvimento de pele e mucosa 
(prurido, edema); 
• Comprometimento respiratório 
(hipoxemia, dispneia); 
• Pressão arterial reduzida ou sintomas 
associados; 
• Sintomas gastrointestinais. 
O tratamento para o angioedema (e também da 
urticária) é a suspensão da droga implicada e o início 
de anti-histamínicos orais (por 14 dias), corticoide (5-
7 dias); 
Importante! 
No caso de pacientes com reação anafilática, a 
principal droga é a adrenalina (epinefrina) IM no vasto 
lateral da coxa (ampola 1 mg/mL – peso do paciente); 
→ Crianças é 0,01 mg/kg (máximo 0,3 mg); 
→ Adultos 0,2 a 0,5 mg/kg; 
→ Essa dose pode ser repetida a cada 5-15 
minutos, se necessário; 
Além da adrenalina, o tratamento é composto por 
reposição de volume, anti-histamínico H1 e H2 (duplo 
bloqueio), corticoide, broncodilatador. 
Eritema pigmentar fixo 
Drogas mais comuns: 
1. Fenoftaleína (laxantes); 
2. Tetraciclinas; 
3. Sulfonamidas; 
4. Penicilinas; 
5. Barbitúricos (fenobarbital); 
6. AINEs (oxicams, butazonas); 
7. Salicilatos; 
Está presente em 10% dos casos de farmacodermias, 
surgindo até 24 horas após a exposição e persistindo 
por dias a semanas; 
Caracterizado pelo surgimento de uma ou múltiplas 
lesões, que começam com uma tonalidade 
eritematosa, e com o passar do tempo, vão ficando 
acastanhadas, bordos bem definidos; 
 
Foto: eritema pigmentar fixo em fase inicial. 
 
As lesões são não pruriginosas (eventualmente com 
sensação de queimação); 
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Lesões predominando na face, no pescoço, nas 
extremidades e na genitália, de distribuição 
assimétrica; 
Podem ocorrer bolhas; 
O paciente pode apresentar manifestações sistêmicas, 
como febre, mal-estar, sintomas abdominais; 
O diagnóstico é confirmado quando surge a mesma 
lesão, exatamente nos mesmos locais das lesões 
prévias, após nova exposição à droga; 
→ As lesões recorrentes podem deixar 
hiperpigmentação residual; 
O tratamento consiste em afastamento do agente 
causal, aplicação local de compressas de água fria e 
pomada com antibiótico; 
→ Eventualmente, aplicação de corticoides 
tópicos em casos mais graves. 
Eritema multiforme ou polimorfo 
Drogas mais comuns: 
1. Sulfonamidas; 
2. Penicilinas; 
3. Quinolonas; 
4. Cefalosporinas; 
5. Anticonvulsivantes aromáticos; 
6. Alopurinol; 
7. AINEs; 
Polimorfo ou multiforme: podem estar presentes 
vesículas, máculas, bolhas, pápulas e pústulas; 
Também chamado de eritema multiforme minor, está 
presente em 5% dos casos de farmacodermias, sendo 
que em 20% desses casos pode haver a evolução para 
o eritema multiforme major (Síndrome de Stevens-
Johnson); 
Pode tanto ser causada por uma infecção herpética 
como se apresentar por uma farmacodermia, sendo a 
primeira etiologia a mais comum; 
→ As lesões usualmente surgem cerca de uma 
semana após as lesões herpéticas labiais; 
Trata-se de uma erupção eritematosa de início súbito, 
distribuição simétrica, raramente pruriginosa, 
predominando na porção extensora dos membros, 
mãos e pés (embora possa ocorrer na região palmar), 
face e eventualmente mucosa oral; 
→ Em alguns casos, o rash progride 
centripetamente para o tronco; 
→ Uma vez estabelecida, o rash cutâneo é estável 
e desaparece espontaneamente após um a 
três semanas, com um curso extremamente 
benigno; 
As lesões podem ser de várias morfologias, embora 
alguns pacientes possam ter apenas uma delas; 
→ O aspecto mais comum é o de lesões 
eritematopapulares arredondadas, bordos 
bem definidos, tamanhos variados (poucos 
milímetros a 2 cm), que podem ou não 
apresentar confluência; 
→ Muitas dessas lesões apresentam bordas 
edematoeritematosas e centros violáceos ou 
pigmentados ou podem ter características 
purpúricas; 
As lesões clássicas do eritema polimorfo são as “lesões 
em alvo” ou “lesões em íris”, que são fundamentais 
para o diagnóstico; 
→ Caracterizam-se por terem anéis concêntricos 
alternados, cada um com uma morfologia ou 
cor diferente; 
→ As lesões típicas são elevadas e possuem três 
ou mais anéis; 
→ As lesões em alvo atípicas são achatadas ou 
planas e contêm apenas dois anéis; 
 
São exemplos de lesão em alvo aquelas com centro 
eritematoso, violáceo ou vesiculoso, circulado por 
palidez e novamente eritema; 
Em alguns pacientes, surgem algumas bolhas (eritema 
multiforme bolhoso); 
As lesões mucosas são vistas em 70% dos casos, 
apresentando-se nos lábios, cavidade bucal, palato, 
gengiva e genital; 
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→ São lesões enantematosas, erosadas ou 
esbranquiçadas, geralmente dolorosas; 
Não há fase prodrômica e tipicamente não ocorrem 
sintomas constitucionais; 
→ O estado geral do paciente encontra-se bom; 
Pelo seu curso benigno e autolimitado, geralmente 
não há necessidade de tratamento; 
→ Quando necessita de tratamento, este deve 
ser feito conforme agente causal; 
• Se a causa for não infecciosa, tratar 
com corticoide e anti-histamínicos H1. 
Stevens-Johnson (SSJ) e Necrólise 
Epidérmica Tóxica (NET) 
Drogas mais comuns: 
1. Sulfonamidas; 
2. Penicilinas; 
3. Quinolonas; 
4. Cefalosporinas; 
5. Alopurinol; 
6. AINEs; 
São consideradas a mesma doença, mas com espectros 
diferentes; 
→ SSJ: mais leve, desnudamento em < 10% da 
superfície corporal total; 
→ NET: desnudamento de > 30% da superfície 
corporal; 
→ Overlap SSJ-NET: entre 10-30% de 
desnudamento da superfície corporal; 
 
A SJJ é 2 vezes mais comum que a NET, possuindo uma 
letalidade de cerca de 5%, sendo, portanto, uma 
doença mais benigna; 
→ A NET possui uma letalidade cerca de 10 vezes 
maior que a SJJ, de cerca de 50%, se 
apresentando como uma doença grave; 
Ambas se apresentam após 15 dias de exposição ao 
fármaco e a cada reexposição esse tempo diminui e as 
manifestações são mais graves; 
São geralmente autolimitadas, durando cerca de 1 
mês; 
→ Evoluem sem sequelas cutâneas, porém 
podem apresentar sequelas em mucosas; 
 
Estágio prodrômico é encontrado em metade dos 
pacientes, sendo caracterizado por febre, mal-estar, 
cefaleia, coriza, angina, mialgias, artralgias e 
eventualmente, vômitos e diarreia; 
Começa com erupção eritematosa maculopapular em 
tronco e face, progredindo de forma centrífuga para as 
extremidades; 
Algumas lesões são dolorosas e tendem à confluência, 
principalmente na face, no pescoço e no tórax anterior, 
que podem apresentar um eritema difuso e bolhas 
flácidas, ocasionalmente hemorrágicas; 
O sinal de Nikolsky é positivo; 
→ SSJ: aparece de maneira precoce, surgindo 
antes das áreas de desnudamento 
espontâneo; 
→ NET: aparece na área lesada; 
 
Foto: sinal de Nikolsky. 
Dentro dos primeiros quatro a cinco dias as lesões 
eritematosas aumentam em número e tamanho; 
As áreas de eritema confluente podem originar áreas 
desnudas, desprendendo epiderme necrótica, com 
aspecto de escaldadura; 
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Foto: necrólise epidérmica tóxica. 
As lesões mucosas são obrigatórias, com pelo menos 2 
mucosas acometidas (entre ocular, oral e genital); 
→ As lesões são caracterizadas por eritema, 
erosões dolorosas, crostas; 
A gravidade do quadro pode ser avaliada através dos 
critérios de gravidade para SSJ e NET (Scorten): 
 
O principal tratamento é o de suporte, incluindo: 
→ Internação: é uma emergência dermatológica, 
o paciente deve ser internado em UTI; 
→ Reposição hidroeletrolítica, guiada pelos 
sinais vitais, hematócrito e eletrólitos séricos; 
→ Nutrição enteral; 
→ Medidas oftalmológicas preventivas: 
lubrificantes oculares, limpeza e remoção de 
adesões; 
→ Debridamento da pele necrótica apenas 
quando terminar a progressão da doença (fase 
estável), recobrindo-se as lesões com gaze 
embebida em soro fisiológico ou curativos 
hidrocoloides; 
Medicações: 
→ Corticoides sistêmicos: uso ainda controverso; 
→ Imunoglobulinas intravenosas: administraçãoprecoce, 2,7g/kg por 3 dias; 
→ Inibidores do TNF-alfa: com o intuito de 
reduzir a inflamação; 
→ Ciclosporina IV: adjuvante de forma precoce 
(24-48h), 3-5 mg/kg/dia; 
→ Plasmaférese: pode remover metabólitos ou 
anticorpos reativos a fármacos. 
Importante! 
Não utilizar antibiótico profilático sistêmico (fazer 
somente se tiver infecção ativa), nem sulfadiazina de 
prata. 
Síndrome DRESS 
Drogas mais comuns: 
1. Anticonvulsivantes (fenitoína e alopurinol); 
2. Minociclina; 
3. Sulfonamidas (dapsona, sulfassalazina); 
4. Alopurinol; 
5. Antirretrovirais; 
Síndrome rara, potencialmente grave; 
Aparece entre 2 a 6 semanas após a exposição à droga; 
O paciente inicialmente apresenta febre, mal-estar, 
linfadenopatia generalizada dolorosa e erupção 
cutânea morbiliforme que pode se tornar confluente e 
progredir para dermatite esfoliativa; 
 
Ao hemograma: eosinofilia e linfocitose atípica; 
O acometimento de órgãos internos é esperado; 
→ Principais órgãos acometidos: fígado, rins e 
pulmões; 
A partir dos critérios diagnósticos, é possível dividir em 
típica (presença de todos os critérios) e atípica 
(presença de 5 a 7): 
1. Erupção maculopapulosa que se inicia após 3 
semanas do início do uso da droga suspeita 
(25% apresenta edema facial associado ao 
rash); 
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2. Sintomas clínicos persistem após a retirada da 
droga; 
3. Febre > 38 °C; 
4. TGP > 100 UI/L; 
5. Anormalidades leucocitárias (pelo menos uma 
presente): leucocitose > 11.000/mm3, 
linfocitose atípica > 5% ou eosinofilia > 1.500/ 
mm3; 
6. Linfadenopatia; 
7. Reativação do HHV-6 (elevação dos títulos do 
IgG anti-HHV6); 
O tratamento consiste na suspensão da droga; 
→ A melhora ocorre gradualmente dentro de 6 a 
9 semanas; 
Também está indicada a prednisona 1mg/kg/dia, com 
desmame lento (6 a 8 semanas); 
É importante internar o paciente para realizar 
monitoramento de órgãos internos. 
Erupção acneiforme 
Drogas mais comuns: 
1. Corticoides; 
2. Anabolizantes; 
3. Lítio; 
4. Tuberculostáticos; 
5. Anticoncepcionais; 
Farmacodermia muito comum no período da COVID; 
Simulam lesões de acne, sendo caracterizadas por 
pápulas eritematosas e pústulas; 
Pode ter prurido; 
Diferencia-se da acne pela ausência de comedões e 
por estar presente tanto em áreas seborreicas como 
em áreas não seborreicas; 
O tratamento consiste na suspensão da droga 
utilizada. 
 
Iododerma e bromoderma 
São erupções raras causadas essencialmente pelo iodo 
e pelo bromo; 
→ Iodeto: amiodarona e contrastes radiológicos; 
→ Brometo: brometo de ipatrópio, brometo de 
piridostigmina; 
O mecanismo está associado com a hipersensibilidade 
celular, com atração de linfócitos e macrófagos; 
Iododerma: erupção acneiforme, pápulas e pústulas 
localizadas em face e tronco superior; 
 
Foto: Iododerma. 
Bromoderma: lesões ulceradas e pustulares 
localizadas em membros inferiores e região malar; 
O tratamento consiste na suspensão do fármaco, 
hidratação, diuréticos e manitol. 
Vasculite por hipersensibilidade 
(essa farmacodermia não foi dada em LPI) 
Tem como mecanismo proposto a reação de 
hipersensibilidade tipo III, ou seja, uma doença por 
imunocomplexos, causando vasculite leucocitoclástica 
de predomínio nos membros inferiores; 
O paciente apresenta uma erupção eritematosa 
maculopapular que se transforma num rash 
purpúrico, com petéquias e púrpuras confluentes, de 
distribuição simétrica pelos membros inferiores; 
→ A presença da púrpura palpável (elevada) e a 
ausência de plaquetopenia são bastante 
sugestivos do diagnóstico; 
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→ Lesões urticariformes, bolhas e necrose podem 
ocorrer; 
 
A erupção pode ser assintomática ou associada a um 
conjunto de sinais e sintomas que recebem a 
denominação de doença do soro; 
→ Esta pode se apresentar com ou sem a 
vasculite cutânea leucocitoclástica e/ou lesão 
urticariforme; 
Caracteriza-se pela ocorrência, sete a dez dias após a 
administração da droga, de febre alta, mialgias, 
artralgias e linfadenopatia; 
Por ser uma doença mediada por imunocomplexos, há 
queda do complemento plasmático; 
Suspendendo-se o medicamento, os sintomas 
desaparecem em dias ou poucas semanas.