Caso clínico - DPOC

Prévia do material em texto

Gleice Nunes I @amedicadofuturo 
Caso clínico 
 
Um homem de 52 anos chega a seu consultório para uma consulta por demanda livre devido à tosse 
e à falta de ar. Você o conhece muito bem, devido a múltiplas consultas nos últimos anos por motivos 
similares. Ele tem uma "tosse de fumante" crônica, mas relata que nos últimos dois dias sua tosse 
aumentou, a cor do escarro mudou de branco para verde e teve de aumentar a frequência de uso do 
seu inalador de salbutamol. Nega ter febre, dor torácica, edema periférico ou outros sintomas. Sua 
história clínica é significativa por hipertensão, vasculopatia periférica e duas hospitalizações por 
pneumonia nos últimos cinco anos. Tem uma história de fumar 60 maços/ano e continua a fumar dois 
maços de cigarro por dia. Ao exame, apresenta-se em sofrimento respiratório moderado. Sua 
temperatura é 36,9ºC, sua pressão arterial é 152/95 mmHg, pulso de 98 bpm, frequência respiratória 
de 24 mpm e saturação de oxigênio de 94 % em ar ambiente. Seu exame pulmonar é significativo 
por sibilos expiratórios difusos e uma fase expiratória prolongada. Não há sinais de cianose. O restante 
de seu exame é normal. Uma radiografia de tórax feita no consultório mostra um diâmetro 
anteroposterior aumentado e cúpulas diafragmáticas achatadas, mas fora isso os campos pulmonares 
estão limpos . 
 
1. Qual é a causa mais provável da dispneia deste paciente? 
Exacerbação aguda de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) 
 
2. Que tratamento(s) agudo(s) é(são) mais apropriado(s) nesse momento? 
Antibióticos, broncodilatadores, corticosteroides sistêmicos 
 
3. Que intervenções seriam mais úteis para reduzir o risco de exacerbações agudas dessa condição? 
Parar de fumar, broncodilador de ação prolongada, corticosteroides inalatórios, vacina contra a influenza 
e vacina polissacarídica contra o pneumococo 
 
Objetivos do caso 
1. Ser capaz de diagnosticar e determinar o estágio da DPOC em adultos 
2. Conhecer o manejo da DPOC estável e de exacerbações da DPOC 
 
Considerações 
Duas das causas mais comuns de dispneia e sibilos em adultos são asma e DPOC. Pode haver uma 
sobreposição substancial entre as duas doenças, pois pacientes com asma crônica podem com o 
tempo desenvolver doença obstrutiva crônica. Como na maioria das situações clínicas, a história do 
paciente em geral fornece as informações-chave para o diagnóstico apropriado. 
→ A asma frequentemente se apresenta mais cedo, pode ou não estar associada ao tabagismo, e 
caracteriza-se por exacerbações episódicas com retorno a um funcionamento pulmonar basal 
relativamente normal. 
→ A DPOC, por outro lado, tende a se apresentar na meia-idade ou mais tarde, costuma ser resultado 
de uma longa história de tabagismo, e é uma patologia lentamente progressiva, na qual o 
funcionamento pulmonar medido nunca retorna ao normal. 
 
Gleice Nunes I @amedicadofuturo 
No contexto de uma exacerbação aguda, a diferenciação entre uma exacerbação de asma e uma 
exacerbação de DPOC não é necessária para determinar o manejo imediato. A avaliação do paciente 
que chega com dispneia deve sempre começar pelos ABCs - Vias aéreas, respiração (breathing) e 
circulação. Deve-se fazer intubação com ventilação mecânica quando o paciente for incapaz de 
proteger sua própria via aérea (p. ex., quando há redução do nível de consciência), quando está ficando 
cansado devido ao volume de trabalho necessário para superar a obstrução das vias aéreas ou quando 
não for possível manter uma oxigenação adequada. 
Tanto para exacerbações de asma quanto DPOC, os pilares da terapia médica são oxigênio, 
broncodilatadores e esteroides. Todos os pacientes dispneicos devem fazer uma avaliação de seu nível 
de oxigenação. Ao exame, devem-se notar a presença de sinais clínicos de hipoxemia, como cianose 
perioral ou digital. Também deve-se obter níveis objetivos de oxigenação, usando oximetria de pulso 
ou gasometria arterial. A hipoxemia deve ser abordada pelo fornecimento de oxigênio suplementar. Os 
beta-2-agonistas inalados, mais comumente o salbutamol, podem rapidamente resultar em 
broncodilatação e redução da obstrução da via aérea. A adição de um agente anticolinérgico inalado, 
como o ipratrópio, pode funcionar em sinergia com um beta-agonista. Os corticosteroides 
administrados por via sistêmica (oral, intramuscular ou intravenosa) agem para reduzir a inflamação das 
vias aéreas subjacente à exacerbação aguda. Os efeitos clinicamente significativos dos esteroides 
demoram horas; consequentemente, eles devem ser usados com broncodilatadores, porque esses 
últimos agem rapidamente. Os esteroides usados em combinação com broncodilatadores melhoram de 
forma significativa os resultados em curto prazo no manejo de exacerbações agudas da asma e DPOC. 
 
DEFINIÇÕES 
BRONQUITE CRÔNICA: Tosse e produção de escarro na maioria dos dias por pelo menos três meses 
durante pelo menos dois anos consecutivos. 
ENFISEMA: Falta de ar, causada pelo aumento dos bronquíolos respiratórios e alvéolos, secundário à 
destruição de tecido pulmonar. 
 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA 
→ Define-se DPOC como obstrução das vias aéreas que não é totalmente reversível, em geral 
progressiva e associada à bronquite crônica, ao enfisema, ou a ambos. 
→ A etiologia mais comum é o tabagismo, que está associado a aproximadamente 90% dos casos de 
DPOC. Outras etiologias da DPOC incluem exposição passiva à fumaça de cigarro (''fumante 
secundário'') e exposições ocupacionais a poeiras ou a produtos químicos. 
→ Uma causa rara de DPOC é a deficiência genética de a1-antitripsina, mais comum em brancos, que 
deve ser considerada quando há desenvolvimento de enfisema em faixas etárias mais baixas (< 45 
anos), especialmente em não fumantes. 
→ A DPOC é uma patologia de inflamação das vias aéreas, tecido pulmonar e vasculatura. 
→ As alterações patológicas incluem hipertrofia de glândulas mucosas com hipersecreção, disfunção 
ciliar, destruição do parênquima pulmonar e remodelagem das vias aéreas. 
→ Os resultados dessas alterações são um estreitamento das vias aéreas, causando uma obstrução 
fixa destas, clearance deficiente de muco, tosse, sibilos e dispneia. 
→ O sintoma inicial mais comum da DPOC é a tosse, a príncipio intermitente e que mais tarde tende a 
 
Gleice Nunes I @amedicadofuturo 
se tornar uma ocorrência diária. A tosse com frequência produz um muco branco espesso. Os 
pacientes se apresentam com episódios intermitentes de tosse cada vez pior, com mudança na cor do 
muco, de transparente para amarelo/verde, muitas vezes com sibilância. Essas exacerbações 
costumam ser causadas por infecções virais ou bacterianas. 
→ À medida que a DPOC progride, a função pulmonar continua a se deteriorar e a dispneia se 
desenvolve. A dispneia é o sintoma primário de apresentação da DPOC. A dispneia também tende a 
piorar com o tempo - inicialmente ocorrerá somente a esforços significativos, depois com qualquer 
esforço e finalmente em repouso. Quando há desenvolvimento de dispneia, a função pulmonar 
(medida pelo volume de expiração forçada no primeiro segundo [VEF 1]) já está reduzida para cerca 
da metade e a DPOC está presente há anos. 
O exame de um paciente com DPOC leve ou moderada fora de uma exacerbação costuma ser 
normal. À medida que a doença progride, com frequência os pacientes apresentam ''tórax em barril'' 
(aumento do diâmetro anteroposterior do tórax) e bulhas cardíacas distantes, em resultado da 
hiperinflação pulmonar. O murmúrio vesicular também pode estar distante, sendo possível notar sibilos 
expiratórios com uma fase expiratória prolongada. Durante uma exacerbação aguda, os pacientes 
frequentemente parecem ansiosos e taquipneicos; podem usar a musculatura respiratória acessória, 
em geral têm sibilos ou crepitações e podem apresentar sinais de cianose. 
→ Raios X de tórax em pacientes com DPOC costumam ser normais até que a doença esteja 
avançada. Em casos mais graves, pode-se verhiperinflação pulmonar com um aumento do diâmetro 
AP e achatamento das cúpulas diafragmáticas. Bolhas (áreas de destruição do parênquima pulmonar) 
também podem ser vistas à radiografia em casos mais avançados da doença. 
→ O teste diagnóstico primário da função pulmonar é a espirometria. No processo normal de 
envelhecimento, tanto a capacidade vital forçada (CVF - medida do volume total de ar que pode ser 
expirado após uma inspiração máxima) quanto o VEF 1 sofrem uma redução gradual ao longo do 
tempo. Em pulmões com funcionamento normal, a razão VEF 1 /CVF é maior do que O, 7. Na DPOC, 
tanto a CFV quanto o VEF1 estão reduzidos, e a razão VEF1 /CFV é menor do que 0,7, indicando uma 
obstrução das vias aéreas. Define-se reversibilidade como um aumento de VEF 1 maior que 12o/o ou 
200 mL. O uso de um broncodilatador pode resultar em alguma melhora tanto da CVF quanto do 
VEF1 , mas nenhum dos dois voltará ao normal, estabelecendo o diagnóstico de obstrução fixa. Usando 
essas medidas, podemos avaliar a gravidade da D POC, o que pode auxiliar a determinar o tratamento. 
 
MANEJO DA DPOC ESTÁVEL 
 
As metas do manejo da DPOC são aliviar sintomas, prevenir/retardar a progressão da doença, 
reduzir/prevenir/tratar exacerbações e complicações. Vários componentes do tratamento são comuns 
a todos os estágios da DPOC, enquanto o tratamento farmacológico é orientado pelo estágio da 
doença. 
Todos os pacientes com DPOC devem ser estimulados a abandonar o tabagismo. A função pulmonar 
de fumantes diminui mais rapidamente que a de não fumantes. Embora deixar de fumar não leve a 
uma melhora significativa na função pulmonar, torna a velocidade da deterioração posterior igual à de 
um não fumante. O abandono do tabagismo também reduz os riscos de outras comorbidades, 
incluindo doenças cardiovasculares e neoplasias. Todos os pacientes com DPOC devem receber as 
 
Gleice Nunes I @amedicadofuturo 
vacinas apropriadas. Os pacientes com pneumopatias crônicas e todos os fumantes devem receber a 
vacina contra o pneumococo. A vacinação contra a influenza, indicada anualmente para todas as 
pessoas acima de 6 meses, reduz a frequência e as complicações de exacerbações. Deve-se encorajar 
o exercício regular e os esforços para manter o peso corporal normal. 
O uso de broncodilatadores de ação curta, usados conforme necessário, é o tratamento recomendado 
no estágio 1 da DPOC. Incluem beta-2-agonistas (salbutamol) e anticolinérgicos (ipratrópio). Preferem-se 
as medicações inaladas às orais, pois tendem a ter menos efeitos colaterais. A escolha do agente 
específico baseia-se na disponibilidade, na resposta individual e nos efeitos colaterais. 
No estágio II da DPOC, deve-se acrescentar um broncodilatador de ação prolongada. Os agentes 
comumente usados nos EUA são salmeterol (um beta-2-agonista inalado) e tiotrópio (um 
anticolinérgico inalado). Outras opções são as metilxantinas orais (aminofilina, teofilina), mas elas 
apresentam janelas terapêuticas mais estreitas (alta toxicidade) e múltiplas interações medicamentosas, 
tornando seu uso menos comum. O uso de broncodilatadores de ação prolongada é mais conveniente 
e mais efetivo que o de agentes de ação curta, mas são muito mais caros e não substituem a 
necessidade de agentes de ação curta para a terapia de resgate em exacerbações. 
Os esteroides inalatórios (fluticasona, triamcinolona, mometasona, etc.) não afetam a velocidade da 
queda da função pulmonar na DPOC, mas reduzem a frequência de exacerbações. Por essa razão, 
recomendam-se esteroides inalatórios para os estágios III e IV da DPOC com exacerbações frequentes. 
O manejo em longo prazo com esteroides orais não é recomendado, pois não há evidências de 
benefícios e eles podem causar múltiplas complicações (miopatia, osteoporose, intolerância à glicose, 
etc.). 
Recomenda-se a oxigenoterapia no estágio IV da DPOC, se houver evidências de hipoxemia (Pao2 ~ 
55 mmHg ou Sao2 ~ 88o/o em repouso) ou quando a Pao2 for menor ou igual a 60 mmHg e 
houver policitemia, hipertensão pulmonar ou edema periférico, sugerindo insuficiência cardíaca. A 
oxigenioterapia é a única intervenção que demonstrou diminuir a mortalidade, devendo ser usada por 
pelo menos 15 h/dia. 
 
MANEJO DE EXACERBAÇÕES DA DPOC 
 
As exacerbações agudas da DPOC são comuns, e geralmente apresentam-se com alterações no 
volume ou na coloração do escarro, tosse, sibilos e aumento da dispneia. As infecções virais e 
bacterianas são um fator precipitante comum de exacerbações agudas de DPOC. Devem-se excluir 
diagnósticos que possam causar sintomas similares (como embolia pulmonar, insuficiência cardíaca 
congestiva, infarto do miocárdio), a fim de instituir a terapia apropriada. 
Deve-se avaliar a gravidade da exacerbação pela anamnese, exame físico, determinação da 
oxigenação e testes focalizados. Deve-se administrar oxigênio, a fim de manter a saturação acima de 
90o/o ou níveis de Pao2 por volta de 60 mmHg. Os pacientes com sintomas mais graves, 
comorbidades, alteração do estado mental, incapacidade de autocuidados em casa ou cujos sintomas 
não respondem imediatamente a tratamentos no consultório ou na emergência hospitalar devem ser 
internados. 
Todas as exacerbações agudas devem ser tratadas com broncodilatadores de ação curta. Podem-se 
usar combinações de agentes de ação curta com diferentes mecanismos de ação (i.e., beta-agonistas 
e anticolinérgicos) até a melhora dos sintomas. Esteroides sistêmicos encurtam o curso da exacerbação 
 
Gleice Nunes I @amedicadofuturo 
e podem reduzir o risco de recidiva. Recomenda-se uma dose de esteroides de 40 mg de 
prednisolona (ou equivalente) por 10 a 14 dias. Exacerbações associadas a um aumento do volume de 
escarro ou escarro purulento devem ser tratadas com antibióticos. As bactérias mais comumente 
envolvidas são Pneumococcus, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Em exacerbações mais 
leves, é apropriado um tratamento com agentes orais dirigidos contra esses agentes patogênicos. Em 
exacerbações graves, bactérias gram-negativas (Klebsiella, Pseudomonas) também podem ter um 
papel, de modo que a cobertura antibiótica deve ser mais ampla. 
 
Referências: 
CASOS CLÍNICOS EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE – 3ª EDIÇÃO 
TOY – BRISCOE - BRITTON