Resumo sinais, sintomas e síndromes - Semiologia do Adulto

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1. ABDOME AGUDO
1. Causas inflamatórias mais comuns
Apendicite aguda
· dor abdominal, inicialmente periumbilical ou epigástrica, migra para a fossa ilíaca direita (FID), 
· precede a anorexia
· náuseas e 
· não melhora após a evacuação
· À percussão, constata-se o som timpânico característico em casos de distensão gasosa
· ponto de Mc Burney: região de maior intensidade da dor. Uma palpação profunda, seguida de descompressão súbita, poderá causar dor em pacientes com irritação peritoneal, caracterizando o sinal de Blumberg
· Em pacientes nos quais a localização do apêndice é adjacente ao músculo psoas, uma hiperextensão do quadril direito com o paciente em decúbito lateral esquerdo provocará dor, referida como sinal do psoas positivo
· Em decúbito dorsal com o quadril fletido, uma rotação interna do quadril direito também desencadeará dor em alguns pacientes, o que é conhecido como sinal do obturador
· sinal de Lennander (dissociação axilorretal): diferença entre a temperatura axilar e a retal > 1oC
Colecistite aguda
· dor em epigástrio ou hipocôndrio direito, associada a náuseas, vômitos e febre
· história prévia de cólica biliar
· Dor mais intensa, constante, com duração superior a 6 horas, sendo referida em ombro direito em virtude da irritação diafragmática
· sinal de Murphy: o examinador comprime o hipocôndrio direito, provocando dor local e interrupção da inspiração
Pancreatite aguda
· Dor de forte intensidade, de início abrupto, em andar superior do abdome, algumas vezes irradiando-se para o dorso
· Histórico de colelitíase ou passou por libação alcoólica
· pancreatite necro-hemorrágica, poderá revelar equimoses em região periumbilical (sinal de Cullen), em flancos (sinal de Gray-Turner) e na base do pênis (sinal de Fox)
Diverticulite colônica
· A dor em andar inferior do abdome, habitualmente em fossa ilíaca esquerda (FIE), associada à febre
· Dor localizada ou mesmo peritonite difusa em casos de perfuração intestinal
2. Perfuração intestinal
· dor abdominal súbita e intensa
· uso crônico de medicações anti-inflamatórias não esteroides ou mesmo a reconhecida presença de úlceras pépticas
· intercorrências relacionadas com exames endoscópicos
· sinal de Jobert: macicez hepática à percussão da região do fígado em decorrência do acúmulo de ar naquele local
3. abdome hemorrágico
Gravidez/gestação tubária rota
· dor geralmente se localiza em hipogástrio, sendo mais intensa no lado direito ou esquerdo conforme a tuba acometida
Ruptura de aneurisma abdominal
· hipotensão, taquicardia, pulsos filiformes e sudorese, conforme o grau de choque
· O exame abdominal poderá evidenciar massa pulsátil à palpação com sopros audíveis à ausculta da região acometida
Trauma
· equimoses ou soluções de continuidade na pele
· A palpação pode mostrar crepitação das últimas costelas, podendo representar fratura e sugerir lesões em fígado e/ou baço
4. Obstrução intestinal
· Dor abdominal intermitente, tipo cólica, representada pelo peristaltismo intestinal na tentativa de vencer o local da obstrução
· Nas obstruções altas, de estômago e intestino delgado, náuseas e vômitos costumam ser mais precoces
· Nas obstruções de cólon e reto, a interrupção da eliminação de gases e fezes, além da distensão abdominal
· episódios prévios de cólica biliar ou colecistite recente, com possibilidade de migração de cálculo para o intestino delgado e sua impactação no íleo terminal, o conhecido íleo biliar
· presença de corpos estranhos empalados
· A presença de cicatrizes pode levantar a hipótese de aderências (ou bridas), causa mais comum de obs-truções do intestino delgado, respondendo por 75% dos casos
· Hérneas encarceradas: abaulamentos na parede abdominal ou regi~]ao inguinal/crural. Segunda causa mais comum
· Tumores gastrintestinais
· A crepitação, percebida à compressão de uma massa abdominal quando se reduz a pressão, pode sugerir tratar-se de fecaloma, o conhe-cido sinal de Gersuny
5. Abdome isquêmico (isquemia mesentérica)
· pacientes hipertensos, dislipidêmicos, diabéticos ou portadores de doença aterosclerótica, alguns com arritmias cardíacas, como fibrilação atrial, possível fonte de êmbolos para a circulação mesentérica
· dor abdominal crônica pós-alimentar, o que pode representar angina mesentérica
· na fase inicial, apresenta uma dissociação com a queixa de dor abdominal, ou seja, os pacientes queixam-se de dor abdominal, em geral periumbilical, de forte intensidade, com pouca repercussão no exame do abdome
· Com o progredir do quadro, pode advir necrose ou mesmo perfuração intestinal, com acentuação da dor abdominal e presença de peritonite
2. ACROMEGALIA
Trata-se de doença rara, decorrente do excesso de hormônio do crescimento (GH, do inglês growth hormone) e do consequente excesso de produção de fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1) pelo fígado.
3. ANEMIAS
Anemia consiste na diminuição da massa eritrocitária do indivíduo. Do ponto de vista funcional, caracteriza-se pela diminuição da taxa de hemoglobina e consequente hipoxia tecidual, em razão da baixa capacidade do sangue de transportar oxigênio. Os sinais e sintomas de anemia estão associados, principalmente, às manifestações de hipoxia tecidual e à tentativa de compensação do sistema cardiovascular.
· Sistema cardiovascular: dispneia aos esforços, taquicardia, palpitações e em casos mais graves, ou em pacientes previamente cardiopatas, sintomas de insuficiência cardíaca franca ou angina de peito. O estado de hipercinese circulatória pode produzir um sopro de ejeção anorgânico. 
· Sintomas de hipoxemia do sistema nervoso central podem incluir fadiga, depressão, diminuição da capacidade cognitiva, irritabilidade, cefaleia, tonturas, lipotimia, escotomas e insônia. 
· Sintomas hipoxemia muscular: fadiga e dores em membros inferiores.
· A diminuição da hemoglobina circulante e a redistribuição do fluxo sanguíneo podem resultar em palidez de pele, membranas mucosas e conjuntivas.
· Anemia carencial por deficiência de ferro: manifestações epiteliais – coiloníquia, estomatite angular, glossite (língua lisa) e alteração do hábito alimentar (pica). 
· Carência de ferro, devem ser procuradas evidências de sangramento crônico (ginecológico, digestivo).
· Deficiência de vitamina B12 e folato: manifestações epiteliais (glossite, estomatite angular)
· Deficiência de vitamina B12: manifestações neurológicas por mielopatia.
4. ALOPÉCIAS
Queda de cabelo, que pode ocorrer na cabeça ou em outras partes do corpo. Podem ser divididas em dois grandes grupos, as alopecias cicatriciais e as não cicatriciais.
Alopecias cicatriciais 
São ocasionadas por doenças que destroem o folículo piloso, levando à formação de tecido cicatricial com consequente queda permanente de cabelo. Essa destruição se deve a um processo inflamatório no folículo piloso, que pode ser constituído de linfócitos, neutrófilos ou ambos (inflamação mista). 
· prurido, dor, endurecimento da pele do couro cabeludo e sensação de queimação local.
Alopecias não cicatriciais 
Resultam de perda capilar não decorrentes da evolução para fibrose dérmica. Os três tipos de alopecias não cicatriciais mais frequentes são a alopecia androgenética, a alopecia areata e a alopecia por tração.
5. ARTRITES E ARTROPATIAS
Osteoartrite 
Também chamada de doença articular degenerativa, refere-se à condição clínica caracterizada pela degeneração da cartilagem articular e da estrutura óssea adjacente, sem etiologia única conhecida. As lesões descritas causam danos aos condrócitos e levam a degradação e destruição progressiva da matriz cartilaginosa; como consequência, ocorre perda da elasticidade, ocasionando erosões e perda da cartilagem.
· dor local, que piora com a atividade e alivia com o repouso
· sensação de rigidez articular após períodos de inatividade e sensibilidade moderada nos locais acometidos
· crepitação ao movimentar a articulação
· aumento e alargamento da estrutura articular, com ou sem derrame articular
· nodulações nas interfalangianas e deformidades com a evolução da doençaArtrites 
Doenças inflamatórias agudas e/ou crônicas, de causas desconhecidas (como nas reumáticas) ou conhecidas (artrites infecciosas e gota), que atingem as estruturas articulares e as extra-articulares adjacentes e que podem, também, estar associadas a manifestações sistêmicas da doença inflamatória.
Inflamatória: 
· sintomas ou sinais articulares de inflamação articular, como eritema, calor local e sensibilidade aumentada, e edema local, como nas sinovites
· Rigidez matinal que melhora com a atividade
· Sintomas frequentemente espontâneos, com início agudo ou subagudo e associados a manifestações sistêmicas
Não inflamatória:
· Presença de deformidades estruturais que pioram ao final do dia e com a atividade
· Secundária a traumatismos/lesão ou ao uso excessivo ou repetitivo da articulação afetada
· Frequentemente insidiosa e com manifestações sistêmicas limitadas ou infrequentes
Diagnóstico diferencial das doenças reumáticas
Osteoartrites ou lesões pós-traumáticas: radiografias simples
Artrite reumatoide: 
· perda de peso, dor generalizada, anorexia e fadiga. 
· rigidez articular matinal e dor articular nas articulações afetadas, que pioram com o movimento,
· sinais inflamatórios locais que limitam a mobilização articular metacarpiana e interfalangiana proximal, punhos, joelhos e metatarsos e falanges dos pés. 
· envolvimento poliarticular, bilateral e simétricas. 
· Manifestações extra-articulares - nódulos subcutâneos, secura e esclerites nos olhos e sinais de vasculites na pele, nos vasos sinoviais e em nervos periféricos, causando neurite motora e sensitiva.
Espondiloartropatias: 
· manifestações axiais esqueléticas da coluna vertebral, como nas articulações sacroilíacas e nas artrites oligoarticular e assimétricas e nas entesites de tendões e ligamentos, jun-to à sua inserção óssea (nas osteocondrites, tendão aquileu, fasciite plantar)
· manifestações extra-articulares, pode haver conjuntivites, uveíte anterior, aortite, uretrites e prostatite.
Polimialgia reumática:
· As dores ocorrem no pescoço, nos ombros, nos peitorais, na região lombar e nas coxas. 
· Há rigidez matinal e dificuldade em sair do leito. 
· Podem ocorrer mal-estar, perda ponderal, depressão e febrícula, sugerindo processo inflamatório. 
· Os sinais clínicos são escassos: sinovites em articulações periféricas distais e dores musculares ao movimento.
Lúpus eritematoso sistêmico: 
· manifestações sistêmicas graves - sintomas de fadiga, perda de peso, febre, manifestações cutâneas, como rash e eritema facial, e lesões discoides da pele, alopecia, fotossensibilidade, acometimento do sistema nervoso central com psicose, problemas cognitivos, convulsões, paresias e déficit motor intenso, além de neuropatia periférica. Serosites são frequentes, como pericardite e pleurites, além de miocardite, endocardite, vasculites do trato gastrointestinal e glomerulonefrites proliferativas.
· artralgias e artrites sem deformidades
Vasculites: 
· tríade clássica da vasculite associada à ANCA (acometimento renal através de glomerulonefrite com crecentes; pulmonar, com alveolite, nódulos, hemorragias e fibrose; e das vias aéreas – síndrome HEET – esclerite, pseudotumor orbitário, sinusite refratária, úlceras penetrantes e colapso da cartilagem nasal, traqueomalacia e perda auditiva e neurossensorial). 
· Outros sinais incluem asma, eosinofilia (granulomatose eosinifílica), vasculite do sistema nervoso central (SNC) e mononeurite periférica multiplex, vasculite gastrointestinal que atinge intestino, apêndice e vesícula biliar, cutânea, com quadro de púrpura e tromboembolismo venoso.
Gota: 
· os pacientes têm hiperuricemia e deposição de uratos nas articulações e nos tecidos extra-articulares.
· artrite monoarticular, geralmente da articulação do primeiro metatarsofalangiano (denominada podagra), com manifestações inflamatórias locais intensas, que podem envolver tecidos moles e celulite com febre.
Artrite reumatoide juvenil – doença de Still: 
· se inicia na infância, a artrite pode estar presente em uma ou mais articulações por mais de 6 meses, 
· No início do quadro pode haver febre e rash macropapular, que precedem por semanas ou meses o quadro de artrite. 
· Pode haver linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e pleuropericardites, além de miocardite, que pode evoluir como mau prognóstico para insuficiência cardíaca. 
· A artrite pode ser poliarticular ou pauciarticular com dores articulares sem sinais inflamatórios evidentes no início do quadro.
Esclerodermia: 
· doença do tecido conjuntivo com obliteração de pequenos vasos (fenômeno de Raynaud, telangiec-tasias), calcificações subcutâneas, fibrose e espessamento da pele, esclerodactilia e envolvimento de órgãos internos, como pulmões, coração, rins e trato gastrointestinal.
Síndrome de Sjögren: 
· síndrome sicca, em virtude da presença de xerostomia, cerotoconjuntivite icca e alargamento das glândulas salivares, causado por infiltração linfocitária dos canais lacrimais e salivares. 
· O sintoma mais comum consiste em secura dos olhos e da boca, além de manifestações sistêmicas tipo fenômeno de Raynaud, infecções pulmonares recorrentes, disfagia, parotidites, gastrite, cirrose, pancreatite, nefrites, alterações sanguíneas e tireoidite.
Polimiosites e miopatia inflamatória:
· inflamação idiopática dos músculos, causando fraqueza muscular, aumento das enzimas musculares e alterações eletromiográficas típicas de lesão muscular nos grupos atingidos. 
· Quando associadas a rashes cutâneos, são denominadas dermatomiosites.
Artrite viral aguda: 
· é causada por infecção viral aguda, em que vários vírus, como rubéola, parvovírus, hepatite B e hepatite C, alfavírus e HTLV-I, podem causar síndrome febril com poliartrite ou oligoartrite associada, cujo quadro clínico é frequentemente de curta duração, podendo permanecer por dias ou semanas.
6. CEFALEIA
Sinais e sintomas
· A migrânea frequentemente se inicia na infância, na adolescência ou na terceira década de vida, havendo diminuição marcada de sua incidência após os 40 anos de idade. Além disso, a partir da puberdade, a prevalência da migrânea entre as mulheres chega a ser três vezes maior que entre os homens, diferença que diminui após o término do período reprodutivo. 
· A cefaleia em salvas, por sua vez, muito raramente se inicia na infância, sendo a terceira década de vida o período mais comum de estreia da doença.
· A cefaleia do tipo tensional tem seu pico de prevalência na fase de adulto jovem, mas pode iniciar em qualquer época da vida. 
· O surgimento de uma nova cefaleia após os 50 anos de idade aponta para a possibilidade de cefaleia secundária, como aquela causada pela arterite de células gigantes.
· A cefaleia hípnica é uma cefaleia primária cuja instalação tipicamente se dá após essa idade.
· A cefaleia de instalação abrupta (inexistente à máxima em um período de até 1 minuto) é chamada de cefaleia em trovoada (thun-derclap headache) ocorre como manifestação secundária a várias patologias cranianas ou cervicais. 
· Nas crises das cefaleias primárias o padrão em trovoada é raramente observado. 
· Algumas cefaleias trigeminoautonômicas, como a síndrome SUNCT/ SUNA, assim como a neuralgia do trigêmeo, também atingem intensidade máxima em instantes, mas a curtíssima duração da dor.
· No caso da cefaleia do tipo tensional, o estresse e a privação de sono são os principais desencadeantes.
· Na neuralgia trigeminal, os paroxismos de dor são precipitados por toques na face e pelos atos de falar, mastigar e escovar os dentes. 
· Dores de cabeça que se iniciam quando o indivíduo assume a posição ortostática, e que são aliviadas logo depois do retorno ao decúbito, indicam a hipotensão liquórica (pós-punção dural ou por fístula liquórica espontânea) como causa provável.
· A dor da cefaleia em salvas pode ser descrita como muito forte ou excruciante.
· A presença ou ausência de dor pulsátil é uma das características mais úteis na diferenciação entre migrânea e cefaleia do tipo tensional.
· a piora da dor causada pelo ato de curvar-se, pela manobrade Valsalva ou pela movimentação da cabeça ou do corpo pode estar presente em vários tipos de cefaleia e é um fator particularmente útil no diagnóstico da cefaleia migranosa.
· O alívio para grande parte dos migranosos é o repouso, principalmente em ambiente escuro e silencioso. A compressão das artérias temporais superficiais e a aplicação de compressas mornas ou frias na região temporal também podem proporcionar alívio temporário da dor. Alguns pacientes relatam que as crises migranosas cedem após episódios de vômito ou sono profundo.
· as crises de cefaleia do tipo tensional podem ser aliviadas pela atividade física leve ou pela ingestão de bebida alcoólica.
· Durante as crises de cefaleia em salvas, a atitude típica é de inquietude motora, tão frequente. Os pacientes balançam o corpo para a frente e para trás, caminham rapidamente de maneira aleatória e chegam ao extremo de bater com a cabeça na parede
· a cefaleia por hipotensão liquórica é aliviada rápida e completamente com o decúbito. 
· Já as cefaleias secundárias à hipertensão intracraniana – tanto causada por uma lesão expansiva como por transtornos do sistema venoso cerebral ou pela chamada hipertensão intracraniana idiopática – tendem a piorar com o decúbito e com a manobra de Valsalva ou com o ato de tossir, curvar-se ou abaixar a cabeça 
· os sintomas da crise migranosa também pioram com manobras que dificultem o retorno venoso do segmento cefálico
Aura migranosa:
· “consiste em sintomas visuais e/ ou sensitivos e/ou de fala/linguagem, mas sem perda de força, e é caracterizada por desenvolvimento gradual, duração de cada sintoma não maior que 1 hora, uma mistura de componentes positivos e negativos e reversibilidade completa.
· ”Os sintomas típicos são visuais, sensitivos ou disfásicos e instalam-se em 5 ou mais minutos, durando, cada um deles, até 60 minutos, e sendo seguidos – ou acompanhados – por cefaleia, nem sempre de características migranosas.
· A aura visual caracteriza-se por uma sequência de fenômenos positivos (linhas em ziguezague e cintilações), seguidos por fenômenos negativos (escotoma). Esses sintomas são unilaterais e costumam iniciar na periferia do campo visual, aumentando gradualmente de tamanho durante o período de instalação. As linhas em ziguezague são chamadas de espectros em fortificação, por lembrarem o formato das muralhas de algumas cidades medievais
· Os sintomas sensitivos unilaterais se dividem em positivos e negativos: sensações descritas habitualmente como formigamento e dormência, respectivamente, que costumam iniciar na ponta dos dedos da mão (quirodáctilos) e na região perioral ipsilateral, constituindo a chamada síndrome quiro-oral. Os sintomas alastram-se do mesmo modo gradual que na aura visual podendo, menos frequentemente, atingir o membro inferior e o tronco. 
· Os sintomas relacionados com a linguagem, que incluem parafasias, anomia, redução na produção da fala e, raramente, afasia de compreensão, são menos frequentes.
Sintomas premonitórios e de resolução: 
Alguns sintomas podem ocorrer de algumas horas até 2 dias antes do início da crise de cefaleia: humor depressivo, dificuldade de concentração, sonolência e fadiga, podendo ocorrer também irritabilidade, inquietação, hiperatividade e sensação de euforia, além de outros sintomas, como hiperosmia, fotofobia, fonofobia, disfasia, bocejos, rigidez cervical, anorexia ou compulsões alimentares (por doces, principalmente), sensação de frio, sede, diarreia ou constipação intestinal e poliúria ou retenção de fluidos.
Sintomas e sinais sugerem a presença de cefaleia secundária e tornam obrigatória a investigação complementar:
• A “primeira ou pior cefaleia” experimentada pelo paciente, principalmente de início súbito ou explosivo (atinge seu pico de intensidade em menos de 1 minuto).
• Evolução subaguda com aumento contínuo da intensidade e/ou da frequência.
• Cefaleia de início tardio (dos 40 aos 50 anos) ou cefaleia nova em paciente imunodeprimido (AIDS, neoplasia sis-têmica etc.).
• Ocorrência recente de convulsão ou traumatismo de crânio ou da coluna cervical, incluindo manipulação cervical (risco de dissecção das artérias carótidas ou vertebrais).
• Presença de anormalidades focais ao exame neurológico, incluindo sinais de irritação meníngea, como sinal de Ker-nig, sinal de Brudzinski e rigidez de nuca, ou de hipertensão intracraniana, como papiledema, redução da acuidade visual e depressão do nível de consciência.
• Alteração significativa do padrão da cefaleia ou surgimento de uma nova cefaleia, em paciente com migrânea ou outra cefaleia primária prévia.
• Cefaleia desencadeada por exercício físico, manobra de Valsalva, tosse ou atividade sexual. Deve ser lembrado que esses fatores pioram a dor da migrânea, quando esta já está instalada. O desencadeamento de cefaleia por algum deles, por outro lado, torna necessário o afastamento de causas estruturais, vasculares ou não, para que então possa ser feito o diagnóstico de cefaleia primária da tosse, do exercício físico ou relacionada com a atividade sexual, por exemplo.
• Outros: cefaleia que desperta o paciente à noite, em razão do risco de processo expansivo intracraniano; cefaleia que piora em ortostatismo e alivia em decúbito, em razão do risco de hipotensão liquórica (pós-punção dural ou por fístula liquórica espontânea), e cefaleia com unilateralidade fixa ou localização unicamente occipital (particularmente em crianças), também em virtude do risco de lesão expansiva intracraniana.
7. CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
· A causa mais frequente de constipação funcional é o erro dietético, ou seja, uma dieta pobre em resíduos, principalmente quando associada a vida sedentária
· Entre os mais jovens, a constipação é mais continuamente atribuída a distúrbios da motilidade do cólon, seja espasmo, como na síndrome do intestino irritável, seja inércia, pelo hábito de ignorar repetidamente a urgência de evacuar.
· Os fármacos que podem causar constipação incluem aqueles com propriedades anticolinérgicas, como antidepressivos e antipsicóticos, além dos opioides, antiácidos contendo alumínio e cálcio, sucralfato, suplementação de ferro e antagonistas do cálcio.
· Com o uso excessivo de laxativos, com o esvaziamento total dos cólons, serão necessários vários dias para o acúmulo suficiente de fezes para nova defecação, além do prejuízo do tônus e peristaltismo colônicos, tornando necessária nova dose de laxativo e criando um círculo vicioso.
· doença de Chagas e a doença de Hirschsprung, nas quais existe alteração em arquitetura e função dos plexos nervosos mioentérico e submucoso, que culmina com constipação, podendo evoluir para fecaloma e volvo intestinal. 
· Entre as doenças intestinais e anais que promovem obstruções, como hérnias, volvos, neoplasias benignas e malignas, as doenças inflamatórias intestinais, tuberculose, invaginações e doença diverticular, e as condições dolorosas, como abscessos e fissuras, que desencadeiam espasmos esfincterianos. 
· Também estão no grupo das causas menos comuns o acidente vascular encefálico, as lesões medulares, a esclerodermia, a endometriose, a esclerose múltipla e a amiloidose.
· As patologias endócrinas e metabólicas, como diabetes, hipotireoidismo, hipercalcemia e hipopotassemia, apresentam a constipação como parte de seus quadros clínicos. 
· A constipação também é comum em síndromes febris, durante a gestação e em condições psicogênicas, como ansiedade, depressão e somatização.
Os sintomas incluem:
· dor abdominal, geralmente em cólica, de intensidade variável, desconforto, dolorimento abdominal difuso, flatulência e borborigmo, podendo acompanhar fadiga e mal-estar geral. 
· Queixas anorretais e sintomas gerais associados, como febre, astenia e emagrecimento, mesmo que não referidos espontaneamente, devem ser indagados. 
· Dor epigástrica imprecisa, sem relação com alimentação, pirose, refluxo gastroesofágico e eructações podem sugerir doença péptica ou vesicular; no entanto, a sintomatologia melhora após o tratamento.
· Ao exame físico, pode haverdor abdominal, mais frequentemente em quadrantes inferiores do abdome, como consequência da distensão gasosa ou de contrações espásticas da musculatura colônica. 
· Em outras ocasiões, ocorre sensação de aperto precordial semelhante à encontrada na insuficiência coronariana, devido à presença de gases no ângulo esplênico do cólon, porém sem achados de alteração hemodinâmica. 
· A palpação abdominal pode revelar fecalomas e massas.
8. CRISES EPILÉTICAS 
Crises epiléticas: “ocorrência transitória de sinais e/ou de sintomas devidos à atividade neuronal anormalmente excessiva ou sincrônica no encéfalo”.
Este conceito traz três elementos fundamentais: 
(1) transitoriedade (as manifestações têm início e término determinados, geralmente de breve duração); 
(2) manifestações clínicas típicas; 
(3) originadas em sincronia anormalmente elevada no encéfalo
Epilepsia é definida como uma “condição do encéfalo caracterizada pela predisposição persistente de gerar crises epilépticas e pelas consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais desta condição”
Classificação das epilepsias
· Epilepsias genéticas: causa genética conhecida ou presumida, nas quais as crises epilépticas constituem um sinal fundamental. O conhecimento da alteração genética pode ser decorrente de estudos moleculares ou evidência de estudos familiares.
· Epilepsias estruturais ou metabólicas: esse grupo inclui epilepsias secundárias a lesões ou condições estruturais ou metabólicas, associadas a aumento do risco para desenvolvimento de epilepsia. Podem incluir doenças adquiridas (como AVE, traumatismo craniano, infecções do SNC ou doenças degenerativas, como doença de Alzheimer) ou genéticas (como erros inatos de metabolismo, esclerose tuberosa ou malformações do desenvolvimento encefálico).
· Epilepsias de causa desconhecida: esse grupo representa cerca de um terço ou mais dos diagnósticos.
Classificação de crises epilépticas
· Crises epilépticas generalizadas são aquelas que têm origem em algum ponto ou que rapidamente envolvem circuitos neuronais bilateralmente distribuídos, incluindo, portanto, ambos os hemisférios cerebrais
· Crises epilépticas focais são aquelas originadas em circuitos neuronais limitados a um hemisfério.
8.1 Crises epilépticas generalizadas 
a) Crises epilépticas tônico-clônicas generalizadas 
· Fase tônica: há contração tônica de toda a musculatura esquelética, acompanhada de desvio ocular para cima (sur-sum vergens) e dilatação pupilar, com abertura ocular. A contração tônica dos músculos mastigatórios faz com que a boca permaneça rígida. Os membros superiores mantêm-se elevados e abduzidos, com cotovelos semifletidos, com flexão dos punhos e pronação das mãos, e os inferiores em flexão, abdução e rotação externa. Esse espasmo flexor breve (fase de emprostótono) é seguido por um período mais prolongado de extensão tônica (fase de opistótono), caracterizada por fechamento forçado da boca. A contração da musculatura torácica força o ar pela glote fechada, resultando no “grito epiléptico”. Os membros superiores tornam-se, então, semifletidos e abduzidos com os antebraços parcialmente cruzados em direção ao tórax e os inferiores aduzidos, estendidos e fixos em rotação externa, com extensão dos pés e dos artelhos, podendo ser observado sinal de Babinski espontâneo. Ocorrem alterações autonômicas, como aumento da frequência cardíaca, da pressão arterial e da pressão intravesical. Há apneia com sudorese e queda da resistência cutânea e cianose. A fase tônica pode ser breve, com duração de 1 a 3 segundos, ou até 20 segundos.
· Fase clônica: a transição para a fase clônica é gradual e anunciada pelo chamado “período vibratório intermediário” com tremor difuso. Seguem-se abalos clônicos flexores, repetitivos, simétricos e sincrônicos da face, do tronco e dos membros, que duram de 30 segundos a 1 ou 2 minutos, com diminuição progressiva de sua frequência. Essa alternância entre contração e atonia provoca respiração irregular, eventualmente associada a sons guturais. A salivação é profusa nesse estágio e, se associada a ausência de deglutição e padrão respiratório irregular, poderá haver formação de espuma na boca.
· No período pós-ictal, o paciente permanecerá não responsivo e com hipotonia muscular generalizada, com respiração ruidosa (secreções nas vias aéreas superiores e na boca), tornando a respiração mais ruidosa. Pode haver incontinência urinária ou, mais raramente, fecal e ejaculação. Os reflexos pupilares e cutâneos podem estar ausentes; os reflexos tendinosos estão tipicamente exaltados; poderá haver resposta extensora ao reflexo cutaneo-plantar. Após a recuperação completa do evento, o paciente não se lembrará do ocorrido.
b) Crises generalizadas de ausência
· Manifestam-se por comprometimento abrupto da consciência, geralmente associado a parada comportamental e olhar parado, com interrupção das atividades anteriormente em andamento.
· As crises de ausência típicas são as mais comuns, com comprometimento da consciência, com início e término bem definidos. O indivíduo imediatamente retoma as atividades anteriormente realizadas, sem manifestações pós-ictais. As crises podem ser desencadeadas pela hiperventilação. São associadas à epilepsia generalizada idiopática (EGI), como epilepsia de ausência infantil e juvenil e epilepsia mioclônica juvenil.
· Crises de ausência atípicas, clinicamente menos comuns, têm início e término menos evidentes e mais graduais, com comprometimento variável da consciência, respondem pobremente ao tratamento e são seguidamente associadas a comprometimento neurológico e cognitivo, com duração quase sempre superior a 10 segundos. As ausências atípicas tendem a ser associadas à epilepsia com crises mioclônico-atônicas e encefalopatias epilépticas, como a síndrome de Lennox-Gastaut e a encefalopatia epiléptica com ponta-onda contínua durante o sono.
c) Crises generalizadas de mioclonia palpebral 
Manifestam-se por rápidas contrações das pálpebras ao fechamento dos olhos, com rápido piscamento, acompanhado de desvio ocular para cima, de duração breve, em torno de 3 a 6 segundos, muito frequente, ocorrendo várias vezes ao dia. Essas contrações são precipitadas por fechamento ocular ou por fotoestímulo. Pode não haver comprometimento da consciência. Ocorre em associação a epilepsia mioclônica juvenil, EGI com crises tônico-clônicas isoladas, epilepsia de ausência juvenil, epi-lepsia do lobo occipital idiopática (fotossensível) e síndrome de Jeavons.
d) Crises de ausência mioclônicas 
As mioclonias constrangem o paciente que, ciente delas, ten-de a se segurar, tendo a impressão de controlar a intensidade dos abalos. Do ponto de vista clínico, o grau de comprometimento da consciência é variável, podendo ser observados desde comprometimento completo até discreta interrupção do contato com o meio.
e) Crises epilépticas mioclônicas generalizadas 
Por definição, mioclonia é uma contração breve (< 100ms), súbita, única ou múltipla, de um músculo ou grupo muscular de topografia variada (axial, membro proximal ou distal). Clinicamente, a mioclonia assemelha-se a um choque, é muito breve e não associada à alteração da consciência. A maioria das mioclonias é provocada por contração muscular abrupta (mioclonia positiva). Raramente, é observada interrupção de uma atividade em andamento, o que se denomina mioclonia negativa (semelhante ao asterixe). Crises mioclônicas podem ocorrer em diversas epilepsias distintas, como EGI, epilepsias mioclônicas progressivas, síndrome de Dravet, encefalopatia mioclônica precoce, bem como em epilepsias decorrentes de doenças metabólicas.
f) Crises epilépticas tônicas generalizadas 
Caracterizam-se pelo aumento sustentado da contração muscular, com duração de segundos a minutos. Não são observadas contrações clônicas. Crises tônicas são tipicamente descritas em associação à síndrome de Lennox-Gastaut e à epilepsia com crises mioclônico-atônicas. Em geral, as crises tônicas têm início e término abruptos, podendo ser assimétricas ou simétricas. Poderáhaver desvio ocular ou cefálico associado. Durante uma crise tônica, há contração muscular da face e a respiração é interrompida, com cianose. Essas crises duram, em geral, de 10 a 15 segundos até 1 minuto. A perda da consciência ocorre com frequência e sua recuperação é rápida.
g) Crises epilépticas clônicas generalizadas 
Clonias são mioclônus regularmente repetitivos, envolvendo o mesmo grupo muscular, com frequência de 2 a 3Hz, e prolongados. As crises generalizadas clônicas são eventos rítmicos rápidos, de duração inferior a 100ms, com frequência de 1 a 3Hz, ocorrendo a intervalos mais ou menos regula- res, associadas, ou não, a comprometimento da consciência.2,8 Crises epilépticas clônicas generalizadas são muitas vezes sintomáticas e não se relacionam com nenhuma síndrome epiléptica específica.
h) Crises epilépticas atônicas generalizadas 
São definidas como episódios caracterizados por perda ou diminuição súbita do tônus muscular, não precedidas de manifestações tônicas ou mioclônicas, durando ≥ 1 a 2 segundos. Crises atônicas tipicamente ocorrem na epilepsia com crises mioclônico-atônicas e na síndrome de Lennox-Gastaut.2 Crise astática (ou drop attack) é uma expressão que designa que a perda da postura ereta pode ser decorrente de mecanis-mos diversos, incluindo atonia, mioclonia ou crise tônica. Crises atônicas podem, muitas vezes, ocorrer em sequência a uma crise mioclônica, compondo o que se chama de crises mioclônico-atônicas.
8.2 Crises epilépticas focais
Crises focais simples
a) Crises focais simples com sintomas sensitivo-sensoriais 
Conhecidas como auras, podem preceder uma crise epiléptica de outras semiologias ou ocorrer de maneira isolada. São definidas como manifestações subjetivas, não detectáveis por um observador, que incluem parestesias, dor ou sensações viscerais, ou, ainda, manifestações sensitivas especiais, com manifestações auditivas, visuais ou gustativas. As principais auras podem ser classificadas como:
• Elementares: manifesta-se por um fenômeno único, de uma modalidade sensitiva primária: 
- Somatossensitivas: sensações de formigamento, choque elétrico, dor, sensação de movimento ou desejo de mover.
– Visuais: consistem em visão de luzes piscando ou de flashes, manchas, padrões simples, escotomas ou amaurose. 
– Auditivas: sons de tambor ou buzina ou tons puros.
– Olfatórias: sensação de odor, geralmente desagradável.
– Gustativas: incluem gostos ácidos, azedos, amargos, salgados, doces ou metálicos.
– Epigástricas: sensação de desconforto abdominal, incluindo náuseas, sensação de “barriga vazia ou cheia”, aperto abdominal, borboletas, mal-estar e dor. A sensação pode ter evolução ascendente para o tórax ou o pescoço.
– Cefálicas: sensação na cabeça que pode ser descrita como “cabeça vazia ou leve”, cefaleia ou zumbidos.
- Autonômicas: sensação consistente com ativação do sistema nervoso autônomo, incluindo vômitos, palidez e rubor faciais, sudorese, piloereção, dilatação pupilar e incontinência urinária e fecal.
• Experienciais: compostas de fenômenos afetivos, mnemônicos ou percepções compostas, sozinhos ou em combinação. Podem incluir sensação de despersonalização: 
– Afetivas: os componentes incluem medo, depressão, alegria ou, muito raramente, raiva.
– Mnemônicas: refletem dismnésia ictal, como sensação de familiaridade (déjà vu ou déjà vécu) ou de desconhecimento (jamais vu ou jamais vécu).
– Alucinatórias: criação de percepções complexas, sem correspondente no ambiente, envolvendo fenômenos visuais, auditivos, somatossensitivos, olfatórios e gustativos.
- Ilusórias: consistem em alteração de uma percepção do ambiente, envolvendo componente visual, auditivo ou olfativo.
b) Crises focais simples com sinais motores 
A atividade motora em uma crise focal pode consistir em diferentes formas de movimento, incluindo contração tônica, abalos clônicos, tônico-clônicos, distônicos (contração mantida tanto da musculatura agonista como antagonista que, quando prolongada, pode produzir posturas anormais), mioclônicos, posturais e versivos (desvio lateral ou rotação mantida e for çada do olhar conjugado, da cabeça e/ou do tronco). Marcha jacksoniana indica a progressão de contrações clônicas ao longo de partes do corpo, com início, em geral, mais distal e acometimento de regiões proximais, unilateralmente. Crises motoras focais inibitórias manifestam-se por sinais negativos, como fraqueza, sem qualquer atividade motora as antecedendo.
Crises focais complexas 
Há comprometimento da consciência perceptível, muitas vezes associado a comportamentos automáticos, denominados automatismos. Duram de 30 segundos a diversos minutos e são frequentemente seguidas por sonolência, letargia e confusão mental, com amnésia do evento. Por automatismo entende-se uma atividade motora mais ou menos coordenada, involuntária, repetitiva, geralmente ocorrendo com comprometimento cognitivo e associada a amnésia do evento, que lembra ações voluntárias e pode consistir em continuação inapropriada de uma atividade em andamento antes do início da crise epiléptica. Exemplos de automatismos incluem: 
(1) oroalimentares (beijar, lamber os lábios, mastigar, ranger os dentes, engolir); 
(2) miméticos (expressões faciais que simulam uma emoção, muitas vezes de medo); 
(3) manuais ou pedais (movimentos de sacudir, manipular objetos etc.); 
(4) hipercinéticos (movimentos balísticos irregulares e sequenciais, como pedalar, movimentos pélvicos, de rolar o corpo etc.).
9. DESNUTRIÇÃO
· Desnutrição proteico-calórica (DPC) tem sido usada para descrever síndromes de deficiência de macronutrientes, que inclui kwashiorkor, marasmo e nanismo nutricional em crianças e caquexia associada a doenças e danos em crianças e adultos.
· Kwashiorkor causado por deficiência proteica 
· Marasmo causado pela combinação de deficiências proteica e energética
1. Anorexia: redução do aporte de alimentos decorrente de inapetência. Em idosos, é esperada uma redução de até 30% da ingestão calórica pelos homens e 20% pelas mulheres (anorexia fisiológica do idoso). Em geral, é associada a redução do paladar e do olfato, depressão, uso de medicamentos, tabagismo e doenças debilitantes, entre outros.
2. Caquexia: caracteriza-se por quadros mais graves de emagrecimento com perda de massa muscular e dos depósitos de gordura. Em geral, está associada a doenças graves com produção de citocinas proinflamatórias, levando a anorexia associada a aumento da taxa de metabolismo basal, queda nos níveis de albumina e níveis altos de marcadores inflamatórios, como a proteína C reativa.
3. Má absorção: alteração na absorção de nutrientes pela mucosa intestinal. As causas mais comuns em idosos são intolerância ao glúten, insuficiência pancreática e verminoses.
4. Hipermetabolismo: as causas mais comuns são o hipertireoidismo, que no idoso pode manifestar-se apenas com perda de peso e aumento de frequência cardíaca (hipertireoidismo apático), e o feocromocitoma, que se manifesta por hipertensão arterial sistêmica de difícil controle.
5. Desidratação: mais frequente em pessoas com sequelas neurológicas com dificuldade de deambulação e comuni-cação.
6. Sarcopenia: perda de massa muscular e de força muscular que tende a ocorrer progressivamente na idade adulta e é intensificada após os 65 anos de idade, com redução de 1% ao ano, agravada na presença de doenças consumptivas, como alguns tipos de câncer, Alzheimer e AIDS, entre outros.
Sinais e sintomas
Fácies: o paciente com desnutrição aguda parece exausto, cansado e não consegue manter os olhos abertos por muito tempo por fraqueza dos músculos palpebrais. O paciente com desnutrição crônica parece deprimido e triste, e prefere ficar quieto.
Sinais de anemia: palidez das mucosas conjuntiva, labial, cutânea e das regiões palmo-plantares (pardos e negros). A proteína é essencial à produção adequada da hemoglobina e das hemácias. 
Elasticidade diminuída da pele: quando se pinça uma prega cutânea com polegar e o indicador.
Análise da musculatura temporal e da bola adiposa de Bichat: significa que opaciente parou de usar a mastigação como fonte principal de ingestão alimentar. A perda da bola de Bichat bilateralmente relaciona-se com redução prolongada da reserva calórica.
Alterações na cavidade oral: língua saburrosa ou branca indica falta de mastigação.
Observação da massa muscular: pode ocorrer atrofia das regiões supra e infraclaviculares, retração intercostal, atrofia da musculatura paravertebral, bicipital, tricipital e da musculatura do pinçamento (atrofia interóssea). A perda de massa muscular é mais bem avaliada pela palpação da musculatura de deltoide e do quadríceps.
Perda de gordura do tecido subcutâneo (SC)
Exame dos membros inferiores: atrofia da musculatura da coxa, principalmente da parte interna, e das panturrilhas 
Pesquisa de edema: relacionada com a presença de hipoalbuminemia. A formação de cacifo pode ser observada quando a depressão tecidual demora a voltar ao normal. Em caso de paciente acamado, pesquisa-se a região lombossacral. A presença de edema na região do tornozelo e na região sacral em acamados traduz a presença de líquido no espaço extravascular.
Alterações tróficas na pele, fâneros e pelos: relacionadas com hipovitaminoses com deficiências de zinco, ferro, proteínas e ácido fólico.
10. DIARREIA
Eliminação de fezes com peso ou volume > 200g ou 200mL em 24 horas.
Outros distúrbios devem ser diferenciados de diarreia:
· incontinência fecal, definida como a liberação involuntária de conteúdo retal
· pseudodiarreia, que consiste no aumento da frequência de defecação sem alteração em sua consistência ou uma eliminação diária < 200g de fezes. 
· impactação de fezes no reto pode ocasionar confusão com o diagnóstico de constipação intestinal e diarreia, uma vez que a maior massa fecal não seria expelida, mas somente um fluxo de fezes líquidas e secreção
· Disenteria consiste na presença de sangue ou muco em as quais costumam estar associadas a evacuações diarreicas, tenesmo (dor ao evacuar).
Diarreia aguda (evolução inferior a 2 semanas)
· adquirida na comunidade: principais agentes etiológicos são vírus, bactérias e protozoários
· diarreia nosocomial é definida por seu aparecimento após o terceiro dia de hospitalização e não está relacionada com o tempo de incubação quando da admissão do paciente. Pode estar associada ao uso de antibióticos, outras medicações ou dieta enteral
· diarreia do viajante é acompanhada por um sinal ou sintoma de infecção entérica, incluindo cólicas abdominais ou dor, meteorismo intestinal, náuseas ou vômitos, febre, fezes com muco ou sangue e tenesmo
Diarreia persistente 
As etiologias infecciosas costumam predominar como causa da diarreia persistente, sendo suas etiologias variáveis de acordo com a região, o histórico de viagem e a função imune do paciente acometido. Esse quadro pode estar associado a morbidade significativa em virtude da má absorção de nutrientes que pode estar associada à diarreia.
Diarreia crônica (período superior a 4 semanas de duração)
· Em países desenvolvidos, as causas mais frequentes são síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal, síndrome de má absorção, infecções crônicas e a diarreia idiopática inflamatória. 
· Nos países em desenvolvimento, infecções crônicas por bactérias, micobactérias e parasitoses intestinais costumam ser mais prevalentes, não se excluindo a existência de desordens funcionais ou doenças inflamatórias
Diarreia secretória 
Secreção inapropriada de íons cloreto e bicarbonato ou da inibição da absorção de sódio.
O aumento da secreção intestinal ou a redução da absorção resulta em uma diarreia aquosa de grande volume com “gap osmótico” normal. Nesse mecanismo há pouca diferença na apresentação das fezes mesmo durante o jejum, além de desidratação e distúrbios eletrolíticos, que podem estar associados.
· Diarreia infecciosa: agentes etiológicos aderem à mucosa alterando o processo de absorção e secreção do enterócito, produzindo secreção ativa sem causar grande inflamação intestinal ou destruição da mucosa. Um dos principais mecanismos é a ação de enterotoxinas, que promovem aumento da atividade do AMP e do GMP cíclicos ou da concentração de cálcio intracelular, o que inibe as trocas de Na+ H+ e estimula a secreção de cloro no intestino delgado.
· Diarreia não infecciosa: origem a partir de desordens neuroendócrinas, como tumores secretores ou síndromes sistêmicas, sendo esses neurotransmissores e outros moduladores potentes estimuladores da secreção intestinal. A má absorção de ácidos graxos e sais biliares também pode ocasionar diarreia secretória. Isso ocorre quando não são absorvidos no íleo terminal, estimulando a secreção colônica. Outros mecanismos que podem estar associados a esse tipo de diarreia são o supercrescimento bacteriano e as doenças inflamatórias intestinais, ao acometerem o intestino delgado, promovendo down regulation da absorção do intestino grosso e estimulação da secreção colônica.
Diarreia osmótica 
É decorrente da ingestão de solutos não absorvíveis ou da incapacidade dos enterócitos em absorver os solutos pouco absorvíveis. A força osmótica dos solutos não absorvidos ocasiona o carreamento de água e íons secundários para a luz intestinal, resultando em diarreia.
Diarreia inflamatória 
Uma variedade das síndromes diarreicas é causada por múltiplos mecanismos, incluindo inflamação e exsudação da mucosa intestinal, efeito de citocinas inflamatórias, atividade do sistema nervoso entérico e estímulos secretórios.
Diarreia iatrogênica 
Quando associada à realização de um procedimento cirúrgico, o mecanismo pode variar conforme o segmento operado ou de acordo com o tamanho da ressecção realizada. Uma possibilidade é a de síndrome disabsortiva, quando são realizadas ressecções > 100cm. 
Outros mecanismos: uso de medicações, quimioterápicos que promoveriam redução na taxa de proliferação dos enterócitos.
Diarreia motora
Pode estar associada tanto ao aumento da motilidade intestinal como a múltiplos mecanismos (como na síndrome do intes tino irritável). A alteração do trânsito colônico, nesses casos, também pode estar associada à hipersensibilidade do reto. O aumento da motilidade pode diminuir o tempo de contato do conteúdo do lúmen intestinal com o epitélio, reduzindo a absorção e resultando em diarreia secretória. Isso pode ocorrer em pacientes com diabetes mellitus, amiloidose e diarreia pós-pran-dial. No entanto, o trânsito lentificado, como pode ocorrer no diabético e na esclerodermia, pode estar associado a supercrescimento bacteriano, resultando em má absorção e esteatorreia.
Sinais e sintomas
· ruídos hidroaéreos, distensão abdominal, regiões de sensibilidade e a presença de massas ou visceromegalias. 
· manifestação cutânea de doenças sistêmicas com acometimento do trato gastrointestinal, além de alterações em períneo e no próprio toque retal. 
· A presença de linfonodos palpáveis também pode ser sugestiva da etiologia, devendo-se atentar para as possibilidades da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) ou linfomas.
· Além da depleção do sistema imune ocasionada pelo HIV, o vírus também ocasiona enteropatia, promovendo atrofia parcial das vilosidades intestinais e subsequente má absorção
11. DISFAGIA
Disfagia subentende a dificuldade de deglutição dos alimentos sólidos e/ou líquidos.
Sinais e sintomas
· Os três sintomas cardinais da disfagia por alteração na motilidade esofágica são: disfagia para sólidos e líquidos, dor torácica e regurgitação.
· Na faríngea, os pacientes têm dificuldade em iniciar a deglutição e apontam a área cervical como a localização do problema. Também podem referir outros sintomas associados, como engasgo, fala anasalada, tosse e regurgitação nasal.
· A disfagia baixa sugere disfagia esofágica, com provável localização no esôfago baixo ou distal.
· Disfagia somente para sólidos sugere obstrução mecânica, como estenose péptica, carcinoma de esôfago ou anel de Schatzki. Quando progressiva, as principais hipóteses são estenose péptica e carcinoma.
· Por outro lado, a disfagia para sólidos é o sintoma maiscomum da esofagite eosinofílica do adulto.
· Disfagia tanto para sólidos como para líquidos geralmente está relacionada com alteração na motilidade esofágica (por exemplo, acalasia e espasmo difuso esofágico). Essa suspeita é reforçada quando há dor torácica associada.
· disfagia intermitente é encontrada, principalmente, nos distúrbios motores do esôfago, sendo mais comum nos pacientes com espasmo esofágico, esôfago em “quebra-nozes” e esfíncter inferior hipertenso.
· A disfagia lentamente progressiva, de longa data, associada à pirose, tem como causa mais provável a estenose péptica.
· Disfagia de longa data, intermitente, não progressiva e exclusiva para sólidos é indicativa de lesão estrutural fixa, como anel de Schatzki ou doença de Plummer-Vinson.
· história recente de disfagia favorece o diagnóstico de neoplasia.
12. DISFONIAS
Definidas como qualquer perturbação da voz, as disfonias podem ser de etiologia orgânica, funcional ou psíquica.
Afecções infecciosas – Laringites
Laringite catarral aguda: após um quadro de infecção de via aérea. A queixa principal consiste na sensação de constrição e desconforto na laringe, acompanhada de tosse, que evolui para alteração vocal, geralmente rouquidão, com melhora após 48 horas.
Laringotraqueíte ou crupe viral: causa sintomas auditivos devido ao desenvolvimento de edema subglótico na área da cartilagem cricóidea. Desenvolvem-se os seguintes sintomas: infecção das vias aéreas, com febre, congestão nasal e rinorreia. A tosse costuma ser classicamente descrita como “latido de cachorro”.
Epiglotite: pode ser denominada supraglotite, pois acomete a epiglote, as aritenoides e as pregas ariepiglóticas. O principal agente etiológico é o Haemophilus influenzae do tipo B. Trata-se de uma das formas mais graves de laringite aguda, ocasionando importante dor de garganta, disfagia, dispneia, roquidão e adenopatia cervical. Pode evoluir com agravamento do estado geral e estridor laríngeo.
Crupe espasmódico: comum em crianças, manifesta-se com dispneia de início súbito, geralmente à noite, de intensidade variável. Ocorre um espasmo glótico de etiologia não bem definida.
Laringite alérgica: a clínica varia desde tosse seca com rouquidão até edema laríngeo intenso, causando dispneia.
Afecções inflamatórias
Edema de Reinke: caracterizado por edema bilateral da camada superficial da lâmina própria, também é chamado cordite polipoide ou degeneração polipoide da prega vocal. A patologia tem relação com o tabagismo e é típica do sexo feminino, entre a quarta e a quinta década de vida. Pode agravar-se com o uso demasiado da voz e a presença de DRGE. O paciente queixa-se de rouquidão, uma disfonia lentamente progressiva. A voz apresenta-se com pitch baixo e aveludada. A procura do médico é motivada pela dificuldade de comunicação no meio profissional e social, e as mulheres referem constrangimento, principalmente quando confundidas ao usar o telefone.
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): pode causar alteração na laringe, configurando o refluxo faringolaríngeo. Pode estar associada a sintomas gástricos ou apresentar-se como sintoma atípico, causando tosse crônica, disfonia e sensação de corpo estranho na laringe.
Lesões fonotraumáticas
Nódulo de prega vocal: consiste em espessamento/protuberância bilateral na borda livre das pregas vocais, mais comumente na junção dos terços anterior e médio. O aspecto é normalmente branco, opaco e firme, podendo ser fibroso ou edematoso, dependendo da cronicidade do quadro. Tem origem em um distúrbio funcional da laringe por aumento da tensão laríngea. A voz apresenta-se áspera, soprosa e por vezes com quebra da sonoridade, mais evidentes no final da emissão.
Pólipo: é uma lesão inflamatória, geralmente unilateral das pregas vocais (PV), também decorrente do abuso vocal. Pode ser angiomatoso, fibroso ou edematoso. Caracteriza-se por disfonia de início súbito relacionada com o uso vocal intenso, em geral bem definido, reconhecido pelo paciente. A voz apresenta-se rouca, soprosa, às vezes áspera e, infrequentemente, diplofônica. É importante ressaltar que essa alteração pode aparecer como reação secundária a uma lesão preexistente.
Granuloma: são específicas as lesões que fazem parte de patologias como tuberculose, paracoccidioidomicose, blastomicose, histoplasmose e granulomatose de Wegener. São inespecíficas massas de tamanho variável, podendo ser lisas, bi ou multiloculadas, em geral unilaterais, de coloração esbranquiçada, amarelada ou mesmo avermelhada, mais frequentes no sexo masculino. O paciente pode queixar-se de disfonia, porém os sintomas relatados com mais frequência são sensação de corpo estranho, dor e ardência cervical, principalmente à fonação. São causadas por entubação traumática, refluxo gastroesofágico (granuloma ácido) ou granuloma de contato.
Causas neurológicas
Parkinsonismo: a doença ocorre devido à degeneração da via nigroestriatal, ocasionando déficit de dopamina nos núcleos da base. Pode haver comprometimento das funções fonatórias e respiratórias e, em alguns casos, alteração da deglutição. A voz apresenta características monótonas com intervalos de silêncio inapropriados durante a emissão. Também ocorrem soprosidade e, algumas vezes, tremor.
Tremor essencial: as alterações vocais podem aparecer com a intensificação da doença. O início dos sintomas é lento, podendo haver tensão na voz e interrupções fonatórias.
Coreia: o acometimento do trato vocal ocorre globalmente, com prejuízo na articulação da palavra e na emissão dos fonemas, levando à produção de grunhidos e sons inteligíveis.
Miastenia grave: afecção autoimune causada pela destruição dos receptores nicotínicos da acetilcolina na junção neuromuscular. Ocorre diminuição na eficiência da transmissão do impulso elétrico, resultando em fraqueza da região afetada. A laringe pode apresentar fadiga vocal com redução da resistência e voz soprosa ou rouca inter-mitentemente.
Esclerose lateral amiotrófica: consiste em doença progressiva que envolve tanto os neurônios inferiores como os neurônios motores superiores. A voz pode apresentar mudanças na qualidade com aspereza, soprosidade, diminuição da intensidade e instabilidade.
Causas hormonais 
Síndrome vocal pré-menstrual caracteriza-se por fadiga e diminuição da potência vocal em razão de edema das PV. 
Síndrome vocal da menopausa, de clínica semelhante, se deve à maior oferta de androgênios aos receptores hormonais, ocasionando espessamento do epitélio, diminuição da tonicidade muscular e alteração do contorno da borda livre das PV.
Hipotiroidismo: fadiga vocal e aumento no timbre da voz, podendo ocorrer mesmo nos casos subclínicos. 
Hipertireoidismo/tireotoxicose: os sintomas tendem a apresentar-se nos casos avançados, incluindo mudança no ritmo da fala, voz mais intensa e tremofonia.
13. DISPNEIA E CIANOSE
DISPNEIA 
Pode ser definida como uma experiência subjetiva (sintoma) e/ou objetiva (sinal) de desconforto ao respirar. Subjetivamente, pode ser identificada mediante o relato do paciente de dificuldade para respirar. 
Objetivamente, pode ser identificada pelo médico mediante inspeção dos movimentos respiratórios, uso de musculatura acessória da respiração ou necessidade de oxigenoterapia pelo paciente.
Sinais e sintomas
· Alguns pacientes referem claramente que sentem falta de ar, mas outros descrevem um cansaço desproporcional às atividades físicas e outros relatam uma sensação de fôlego curto.
· Na insuficiência respiratória crônica, o paciente está impossibilitado de se levantar do leito ou dar alguns poucos passos, em virtude da dificuldade para respirar que esses pequenos esforços desencadeariam. 
· Na dispneia de instalação aguda, como no pneumotórax, o paciente perceberá com mais facilidade o aparecimento da dificuldade respiratória.
· Dispneia dos pacientes com DPOC tem evolução arrastada do sintoma, demorando décadas para progredir de uma dispneia inicialmente percebida somente quando o paciente realiza grandes esforços, como praticar esportes aeróbicos, correr ou andar rapidamente emum terreno em aclive, para uma dispneia percebida durante a realização de esforços menores, como andar em um terreno plano ou subir poucos lances de escada.
· No paciente com insuficiência cardíaca, geralmente, a dispneia evolui dos grandes para os pequenos esforços ou o repouso em um período de tempo bem mais curto e inferior a uma década.
· Dispneia de esforço: ocorre durante uma atividade física. É comum em caso de insuficiência do ventrículo esquerdo com edema pulmonar agudo. 
· Dispneia de decúbito aquela que ocorre quando o paciente assume o decúbito dorsal com a cabeceira baixa.
· Dispneia paroxística noturna se caracteriza por uma crise intensa de sufocação, tosse e opressão torácica, que despertam o paciente quando está dormindo com a cabeceira baixa, aliviando com a ortopneia. Pode haver também redução do calibre brônquico secundária à congestão da mucosa brônquica e sibilos, caracterizando a “asma cardíaca”. 
· Pacientes portadores de hiper-reatividade brônquica e asma brônquica podem apresentar dispneia ou piora do quadro quando em contato com alérgenos inaláveis e com cheiros fortes. 
· Na ortopneia, a dispneia aparece quando o paciente deita com a cabeceira baixa, sendo atenuada na posição ortostática (sentado ou de pé) ou com a elevação do tórax em relação aos membros inferiores (elevação dos travesseiros) (insuficiência cardíaca deita)
· O paciente com dispneia por doença respiratória crônica também prefere ficar em ortostatismo mas, além disso, precisa fixar os membros superiores como pontos de ancoragem, o que o ajuda a usar a musculatura acessória da respiração na tentativa de aliviar a dispneia.
· Na platipneia, a dispneia se atenua no decúbito horizontal e aparece ou piora quando a pessoa assume a posição ortostática. Ocorre na pericardite, na presença de shunts direita-esquerda pelo forame oval ou por aumento de pressões em câmaras direitas secundário a situações de hipertensão pulmonar. Também pode aparecer quando há shunts intrapulmonares congênitos (doença de Osler-Weber-Rendu) ou adquiridos (cirrose, traumatis-mo, esquistossomose etc.). A platipneia pode se acompanhar de ortodeoxia, que consiste na queda da saturação de oxigênio no ortostatismo, estando essa concomitância de manifestações clínicas presente na síndrome hepatopulmonar.
· Na trepopneia, a dispneia pode ser atenuada ou desaparecer quando a pessoa adota um decúbito lateral e surge ou piora no decúbito lateral oposto. São exemplos de doenças que cursam com trepopneia; derrame pleural e paralisia diafragmática unilateral.
· Manifestações clínicas associadas à dispneia: sibilância ou chiado no peito, estridor ou cornagem e cianose. Além disso, também pode ocorrer taquipneia (frequência respiratporia elevada) ou hiperpneia (amplitude respiratória aumentada).
· A sibilância ou chiado no peito consiste em sons musicais agudos que aparecem, principalmente, na expiração e que podem ser ouvidos, dependendo de sua intensidade, apenas pelo próprio paciente ou por outras pessoas que estão próximas a ele, mesmo com o ouvido desarmado. Está relacionada com a passagem do ar por vias aéreas obstruídas e com diâmetro diminuído, como ocorre na asma, na DPOC (enfisema e bronquite crônica), nas bronquiectasias, nas bronquiolites de várias etiologias e na insuficiência cardíaca esquerda. A sibilância pode ocorrer, também, nos pacientes com aspiração de corpo estranho para a árvore respiratória, na tuberculose, nas neoplasias brônquicas e na embolia pulmonar (por liberação local de substâncias broncoconstritoras).
· O estridor ou cornagem pode ser definido como um som grave de maior intensidade e predominantemente inspiratório, que indica a presença de obstrução alta das vias aéreas, em geral no nível da laringe ou da traqueia. O paciente costuma estender a cabeça, tentando vencer a obstrução e, assim, conseguir tornar patente a via aérea. Pode ser de aparecimento rápido ou gradual. Quando de instalação rápida, o estridor costuma ser indicativo de uma situação de maior gravidade, colocando a vida do paciente em risco, se não for recuperada a permeabilidade das vias aéreas; nessas circunstâncias, devem ser consideradas as hipóteses diagnósticas de laringite, difteria, edema de glote e aspiração de corpo estranho. Quando o estridor é de instalação gradual, pode se associar a neoplasias de traqueia ou doenças inflamatórias, entre outras.
CIANOSE
É percebida uma coloração escurecida, cinza-azulada ou arroxeada da pele e das mucosas, durante a inspeção geral do paciente. 
Cianose central 
A mais frequente, seu mecanismo consiste na oxigenação inadequada do sangue arterial com consequente aumento da concentração de hemoglobina reduzida, permanecendo a pele aquecida.
Curto-circuito ou shunt venoarterial intracardíaco: ocorre cianose devido à mistura de sangue venoso com sangue arterial (cardiopatias congênitas, como ducto arterial patente com inversão de fluxo e tetralogia de Fallot). Também é denominada cianose por doença intracardíaca com shunt direita-esquerda.
Redução da ventilação pulmonar: ocorre desequilíbrio na relação ventilação-perfusão (V/Q), levando à hipoxemia arterial em decorrência do aporte insuficiente de oxigênio aos locais em que deveria se efetivar a hematose normal. A hipoventilação está presente em casos de doenças pulmonares obstrutivas, como DPOC e asma, diminuição da superfície respiratória das pneumonias, atelectasias e pneumotórax e diminuição da expansibilidade toracopulmonar (aumento extremo da frequência respiratória). A hipoventilação está presente, também, nas doenças pulmonares caracterizadas por redução da difusão do oxigênio através da membrana alvéolo-capilar, provocando diminuição da troca gasosa intrapulmonar, como, por exemplo, nas doenças pulmonares intersticiais difusas e na insuficiência ventricular esquerda com edema pulmonar.
Redução da tensão de oxigênio no ar inspirado: acontece nas grandes altitudes.
Cianose periférica 
O mecanismo desse tipo de cianose consiste na retirada excessiva de oxigênio do sangue capilar. Mesmo que a saturação arterial de oxigênio esteja normal, a pele é fria e, portanto, não ocorre melhora dessa cianose com o uso de oxigênio, mas o uso de calor local ou massagem pode desfazer a coloração azulada. Ocorre cianose periférica quando a circulação sanguínea através de uma região é mais lenta em virtude dos seguintes mecanismos:
Fluxo sanguíneo diminuído por vasoconstrição periférica ou por redução do calibre dos vasos da microcirculação: ocorre em caso de frio local, ansiedade e fenômeno de Raynaud. Não somente mãos e pés, mas também a extremidade do nariz fica cianótica, podendo ocorrer necrose da ponta do nariz.
Estase sanguínea venosa com fluxo sanguíneo retardado em vasos com calibre preservado: como a que ocorre, por exemplo, em caso de baixo débito da insuficiência cardíaca.
14. DIPLOPIA
Diplopia significa percepção visual de duas imagens a partir de um único objeto. Pode ser classificada como: binocular, quando pode ser corrigida com o fechamento de qualquer um dos olhos; ou monocular, quando pode ser corrigida com o fechamento do olho afetado, mas que permanecerá caso o olho fechado seja o normal.
Diplopia monocular 
· Apenas um dos olhos está doente, é causada por um problema oftalmológico
· A segunda imagem aparece como uma sombra ou fantasma, às vezes se sobrepondo à imagem original, diferentemente das imagens claras e distintas visualizadas comumente na diplopia binocular.
· Está relacionada com erros de refração, pode ser corrigida solicitando-se ao paciente que olhe através de uma perfuração em um cartão (pin hole) com o olho afetado. 
Diplopia binocular
O fechamento independente de um dos olhos ocasiona a correção da imagem dupla, mostrando ser resultado da falta de alinhamento do eixo visual de um olho em relação ao outro.
• Tropia: desalinhamento ocular visível. 
• Foria: desalinhamento ocular latente, evidenciado apenas após manobras específicas.
• Heterotropia: termo geral que indica que os eixos visuais não estão paralelos (sinônimo de estrabismo).• Esotropia: significa que um dos olhos está deslocado medialmente em relação ao outro no sentido nasal.
• Exotropia: significa que um dos olhos está deslocado lateralmente em relação ao outro no sentido temporal.
• Hipertropia: significa que um dos olhos está deslocado para cima em relação ao outro.
Localização das lesões que determinam diplopia
Envolvimento de núcleos e nervos motores oculares Nervo oculomotor (III) 
Na paralisia completa do III NC, o olho permanece voltado inferolateralmente (exotrópico e hipotrópico), exibindo ptose palpebral intensa e pupila dilatada e não reagente à luz. 
Lesões centrais: o padrão clássico de envolvimento nuclear inclui paralisia unilateral do III NC com ptose palpebral bilateral, sendo possível observar pupilas dilatadas e fraqueza do reto superior contralateral ocasionalmente (síndromes vasculares de topo da artéria basilar).
Nervo troclear (IV) 
Lesões desse nervo associam-se à diplopia vertical, agravada pela mirada para baixo, e se manifestam frequentemente por meio de visão turva ou de dificuldade em situações que exijam a mirada para baixo, como ler um livro ou descer escadas. O olho envolvido apresenta hipertropia e está rodado externamente (exciclotorção). O paciente tenta a correção ao inclinar a cabeça lateralmente para o lado contralateral ao lado da lesão.
Nervo abducente (VI) 
Paralisia do VI NC causa diplopia horizontal que se agrava ao se olhar lateralmente para o lado da paralisia e ao se olhar para longe. Ao exame, observam-se limitação da abdução e esotropia do olho afetado na posição primária do olhar, que se agrava com a mirada para o lado da lesão.
Doença da junção neuromuscular
O achado de fraqueza do músculo orbicular do olho associada a ptose e anormalidades oculomotoras auxilia a diferenciação entre miastenia grave e paralisia do nervo oculomotor, uma vez que a última não envolve a musculatura orbicular do olho. As pálpebras, comumente afetadas, apresentam sinais clínicos de alta sensibilidade (sinal de retração palpebral de Cogan). Ptose fatigável, ou seja, ptose que se acentua com a manutenção do olhar voltado para cima, também é vista frequentemente na miastenia
Doença ocular tireoidiana (DOT) 
Ocasiona diplopia mecânica, caracteriza-se por infiltrado inflamatório dos músculos oculares extrínsecos e estruturas da órbita e apresenta-se clinicamente com proptose indolor, oftalmoparesia restritiva e retração palpebral.
15. DOR ABDOMINAL
Se o trato digestório é distendido ou a camada muscular sofre contração intensa, a dor aparece. No abdome com dor, há mais de um mecanismo básico implicado:
• Aumento da tensão na parede das vísceras. 
• Tensão na cápsula de órgãos sólidos. 
• Inflamação da superfície peritoneal ou de estruturas retroperitoneais.
• Isquemia do trato digestório.
Localização 
• A dor epigástrica pode estar relacionada com estruturas inervadas de T6 a T8: poderá ser proveniente do estômago, do duodeno, do pâncreas, do fígado, das vias biliares e de parte do peritônio parietal.
• A dor periumbilical está relacionada com estruturas inervadas de T9 a T10: intestino delgado, apêndice cecal, ureter (alto), testículos e ovários podem ser a origem da dor.
• A dor hipogástrica está relacionada com estruturas inervadas por T11 e T12: cólon, bexiga, ureter (baixo), útero e anexos podem estar implicados na origem da dor.
Área de máxima intensidade 
• A dor de uma úlcera péptica perfurada usualmente se inicia no abdome superior, enquanto a dor de gravidez ectópica se inicia no abdome inferior. Com o passar do tempo, em ambas as circunstâncias, a dor começa a se tornar mais difusa e difícil de localizar. 
• O início súbito de dor importante, sentida em uma grande área, é altamente sugestivo de peritonite difusa secundária à ruptura de víscera oca.
Irradiações
• Dor epigástrica que se irradia para o ombro direito e a região torácica posterior direita pode ser mais frequentemente decorrente das vias biliares
• Dor epigástrica com irradiação para o quadrante inferior direito, que poderá ser de uma apendicite aguda. 
• Dor abdominal alta que apresenta irradiação cervical pode-se pensar em comprometimento do centro frênico do diafragma.
Tipos de dor 
• Picante: decorre de alterações na raiz nervosa e é uma dor superficial, de pele.
• Urente: pode decorrer de alterações na raiz nervosa ou de reações inflamatórias de certas vísceras, como esôfago e estômago.
• Dolente: é mais profunda, fundamentalmente visceral. Decorre de alterações inflamatórias, isquêmicas ou da modificação de tensões nos órgãos.
• Dor em cólica: apresenta como característica início progressivo, mais ou menos rápido, atingindo um platô, onde permanece por alguns minutos, e inicia descenso de intensidade mais lento do que a ascensão, podendo desaparecer ou permanecer como uma sensação de “dolorimento”. Dura alguns minutos, raramente ultrapassando 15 a 20 minutos.
Dor visceral 
• Dor visceral verdadeira: se inicia por estímulos que atuam nas terminações nervosas das vísceras: distensão ou contração; poderá ser bem localizada, se o estímulo for intenso; caso contrário, será difusa. 
As características gerais são: difusa, intensa, profunda, em geral situada na porção média do abdom (síndrome do intestino irritável).
• Dor referida ou somática, decorrente de reflexo visceros-sensitivo: a sensação de dor é referida às áreas superficiais do corpo que são inervadas pelos nervos somáticos relacionados com aquele segmento da medula.
A dor referida é aguda, nítida, epicrítica e bem localizada. Em geral, é mais lateralizada do que mediana. Pode haver hiperalgesia e reação muscular associadas. Verdadeiramente, a dor referida é mais frequentemente o resultado de uma inflamação.
• Dor referida em decorrência do reflexo peritoniocutâneo de Morley: As fibras aferentes viscerais que acompanham o simpático não participam desse processo. Apenas os nervos somáticos ou cerebroespinhais estão envolvidos.
Esse tipo de dor ocorre, mais frequentemente, como resultado da inflamação do peritônio parietal ou do mesentério em decorrência da peritonite. Com frequência, essa dor está associada à contratura da musculatura da parede abdominal subjacente.
Achados concomitantes 
• Náuseas e vômitos, no quadro doloroso, não têm significado muito preciso quanto ao diagnóstico, pois são manifestações inespecíficas decorrentes de reflexos nervosos e que são desencadeadas pelos mais diversos estímulos, que podem ou não ter relação com o aparelho digestório. Toda dor intensa pode desencadear uma série de reações vegetativas, como sudorese, palidez, tonturas, náuseas e vômitos, que independem de sua localização.
• A dor abdominal aguda que se acompanhada de enterorragia maciça pode sugerir colite isquêmica ou diverticulite/diverticulose do cólon. 
• Em pacientes urêmicos com dor abdominal e hemorragia abundante, achados de abdome agudo podem sugerir enterocolite urêmica dependente de vasculite necrosante. 
• A febre com dor abdominal aguda sugere doença inflamatória ou infecciosa.
• Dor epigástrica com irradiação para a fossa ilíaca direita, com hipertermia discreta, sugere apendicite aguda. 
• Dor hipogástrica com irradiação para as fossas ilíacas e temperatura elevada lembra pelviperitonite. 
• Dor na fossa ilíaca esquerda, ou flanco esquerdo, com reação peritoneal, febre e alteração do hábito intestinal, indica diverticulite do sigmoide. 
• Dor abdominal alta com calafrios pode ser cólica biliar. 
• A dor abdominal alta que se acompanhada de colúria e/ou icterícia conjuntival indica coledocolitíase, e se a dor persistir mais tempo deve-se, obrigatoriamente, lembrar de pancreatite aguda biliar.
Sinais sistêmicos 
• A febre é um sinal muito importante e pode estar relacionada com processos infecciosos ou inflamatórios que comprometam o peritônio ou órgãos intraperitoneais.
• Febre moderada ocorre em casos de apendicite aguda, pancreatite aguda e trombose mesentérica. 
• Febre elevada pode ocorrer na colecistite aguda, na pelviperitonite ou na peritonite generalizada. 
• As artralgias/artrites concomitantespodem ser decorrentes de lúpus eritematoso sistêmico, hepatite viral aguda, retocolite ulcerativa inespecífica, doença de Whipple ou gonococcia. 
• Os gânglios linfáticos aumentados e disseminados podem ser devidos a linfomas e outras neoplasias, linfáticas ou não, ou à mononucleose infecciosa. 
• A icterícia pode ocorrer por obstrução das vias biliares, hepatite viral aguda, crise hemolítica ou descompensação da cirrose.
Sinais locais
Abdome aumentado de volume, distendido, pode ocorrer em diversas situações: 
• Ascite: cirrose, carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal.
• Meteorismo/distensão gasosa: íleo adinâmico, obstrução intestinal, aerofagia.
• Massa sólida: grandes tumores de ovário, útero, retroperi-ônio, gestação.
• Obesidade.
Movimento respiratório abdominal ausente ou diminuído pode significar alterações inflamatórias que comprometam o abdome superior e o peritônio parietal diafragmático, como abscesso subfrênico, colecistite aguda, úlcera péptica perfurada, peritonite etc.
A tosse pode desencadear dor abdominal, indicando irritação peritoneal. 
A protrusão da cicatriz umbilical pode significar ascite ou hérnia umbilical protrusa, encarcerada ou estrangulada. A protrusão de outras hérnias da parede, epigástricas, inguinais ou crurais, tem o mesmo significado. 
Sufusões hemorrágicas nos flancos ou periumbilicais podem estar relacionadas com pancreatite aguda hemorrágica, gravidez ectópica rota ou hemorragia retroperitoneal. 
Abaulamentos localizados podem decorrer de tumores intra-abdominais ou retroperitoneais. 
As cicatrizes abdominais podem nos fazer pensar em oclusão intestinal por bridas.
Quando a parede abdominal se encontra rígida, escavada, sem movimentos respiratórios e, à palpação, há sensação de dureza de madeira, ocorre o “ventre em tábua” (comprometimento do peritônio parietal anterior ou lateral).
O aumento da frequência e da intensidade dos ruídos hidroaéreos sugere dificuldades de fluxo entérico normal, com a possibilidade de suboclusão intestinal de etiologia variada; quando os ruídos se apresentam com timbre metálico e mais frequentes, devem ser considerados a oclusão intestinal completa e o prenúncio de lesão tecidual isquêmica secundária.
A ausência de ruídos hidroaéreos – “o silêncio abdominal”– leva ao íleo adinâmico, situação abdominal reflexa, considerada uma reação de proteção abdominal secundária às inúmeras situações abdominais ou extra-abdominais. Ocorre no pós-operatório imediato, nas doenças abdominais agudas, como colecistite aguda, pancreatite aguda e trombose mesentérica, e é componente mediato das peritonites difusas secundárias à ruptura de vísceras ocas ou de infecções intraperitoneais.
16. DOR LOMBAR
• Alterações congênitas ou degenerativas da coluna lombar: a estenose do canal lombar causa claudicação neurogênica, ou seja, dor lombar e em nádega/membro inferior, que piora ao caminhar ou permanecer em pé e é aliviada ao se sentar. A espondilose é uma condição em que ocorrem desgaste, abaulamento e protrusão do disco intervertebral, geralmente acompanhada por osteófitos, hipertrofia ligamentar e, por vezes, fratura de facetas e subluxação de vértebras. As causas são, possivelmente, ressecamento do disco relacionada com a idade e perda da elasticidade do ânulo fibroso. 
Outras: espinha bífida oculta (procurar manchas com pelos na região sacra) e síndrome da cauda equina. 
• Traumas: contraturas e distensões musculares, fraturas vertebrais, associadas a história compatível.
• Acometimento discal: hérnias, abscessos, hematomas e tumores. 
• Doenças articulares: osteoartrose, espondilite anquilosante e espondilite psoriática. Atentar para sinais inflamatórios locais, como aumento de temperatura, hiperemia, edema e limitação funcional, e para sinais sistêmicos, como febre e emagrecimento, além de lesões cutâneas.
• Neoplasias: causam dor principalmente à noite, a qual não é aliviada em repouso. Podem acometer primariamente as estruturas da coluna lombar ou causar compressão extrínseca. Exemplos são mieloma múltiplo, carcinomas metastáticos (mama, pulmão, próstata, rim, tireoide), linfomas e leucemias, além de tumores vertebrais, retroperitoneais ou medulares.
• Infecções: osteomielite e abscesso espinhal. A aracnoidite causa dor difusa e crônica, geralmente após manipulação do espaço intratecal. Em geral, são acompanhadas por sinais e sintomas sistêmicos, como febre, emagrecimento e comprometimento do estado geral.
• Osteoporose e osteoesclerose: presentes, principalmente, em mulheres idosas e em usuários crônicos de corticoides.
• Herpes zoster: pode ocasionar dor aguda antes mesmo do aparecimento do rash cutâneo e das vesículas, sempre seguindo a distribuição de um dermátomo.
• Crises vasoclusivas: na anemia falciforme, podem causar dor lombar tanto por osteonecrose como por dor referida de acometimento visceral.
• Dor visceral referida: pode ter origem nas mais diversas estruturas abdominais ou torácicas.
• Trato digestório: úlceras pépticas ou tumores gástricos ou duodenais (quando há extensão retroperitoneal), doenças das vias biliares, doenças pancreáticas, colites, diverticulite e tumores colônicos. Avaliar sintomas associados, como náuseas e vômitos, alterações do hábito intestinal e relação dos sintomas com a alimentação.
• Doenças cardíacas e pericárdicas: miocardite e pericardite. A dor pode ser descrita como opressiva, acometendo tanto o tórax anterior como o posterior. Observar alterações na ausculta cardíaca, como atrito pericárdico ou abafamento de bulhas, turgência jugular e adoção de posição antálgica, fletindo o tórax, ou decúbito ventral.
• Doenças pulmonares e pleurais: pneumonias e derrame pleural. A dor geralmente se intensifica com a inspiração profunda, associada ou não a sintomas respiratórios, como tosse e dispneia.
• Aparelho urinário: pielonefrite, litíase renoureteral, abscesso perinefrético e necrose de papila renal. São causas frequentes de dor lombar devido à posição anatômica dos rins. A dor geralmente ocorre quando há inflamação e distensão da cápsula renal, é do tipo em cólica, e se localiza nos flancos e no ângulo costovertebral, sendo intensificada com a manobra de punhopercussão lombar do lado afetado. Alterações na bexiga e na próstata podem causar dor na região sacral.
• Patologias ginecológicas: podem ser causa de dor lombar quando há acometimento dos ligamentos uterossacrais, como em caso de endometriose, gestação ectópica e doença inflamatória pélvica.
• Outras: hemorragias/tumores retroperitoneais, irritação do músculo psoas e aneurisma de aorta abdominal (procurar massa palpável no exame abdominal). A dor referida usualmente não se altera com o movimento da coluna.
• Doenças psiquiátricas: para ganho financeiro, afastamento de trabalho, uso excessivo de substâncias e ansiedade.
17. DOR TORÁCICA
A dor torácica pode ser definida como uma percepção de dor ou desconforto localizada entre a mandíbula e a cicatriz umbilical, incluindo os membros superiores e o dorso.
Dor pleural ou ventilatório-dependente
• Reação inflamatória e distensão secundária à aderência dos folhetos pleurais são os estímulos que causam a dor pleural, o que a torna dependente da amplitude dos movimentos torácicos respiratórios.
• A dor pleural costuma ser atenuada ou mesmo desaparecer com a interrupção respiratória, e a palpação da parede torácica produz apenas um dolorimento surdo no local. 
• Quando a dor é parietal, o paciente refere dor espontânea com piora da intensidade à palpação do tórax e que não desaparece com a interrupção do ato de respirar. 
• A dor pleural apical é percebida nas regiões cervicais laterais ou nos ombros. 
• A dor pleural lateral ou costal, até a sétima costela, é sempre sentida, no tórax, em uma área localizada acima da região comprometida. 
• À altura da oitava costela em sentido caudal, a dor pleural lateral e também a dor das regiões periféricas do diafragma podem ser referidas até o abdome e as fossas ilíacas.
• A dor ventilatório-dependente ocorre, principalmente, nos pacientes com diagnósticos