Problema 07 - Hiper e Hipocortisolismo

Prévia do material em texto

Myllena Assis Sousa Pires – 5° Período de Medicina 
 
 
 
 
 
 
 
 
Morfofisiologia Adrenal 
As adrenais ou suprarrenais, são órgãos localizados nos polos 
superiores de cada rim, sendo dividias em córtex e em medula. 
a) Córtex: proveniente do mesoderma, possui localização 
periférica e é responsável pela produção de 
esteroides, sendo dividido em zonas. 
▪ Reticulada: sintetiza esteroides sexuais 
▪ Fasciculada: produz cortisol 
▪ Glomerulosa: síntese de aldosterona 
b) Medula: proveniente das cristas neurais, se localiza no 
centro da glândula e produz as catecolaminas 
(adrenalina e noradrenalina) 
Córtex Adrenal 
Produz os esteroides a partir de um substrato em comum, o 
colesterol, que pode ser captado diretamente da circulação ou 
produzido pelas células adrenais a partir de moléculas de acetil-
coA, que são convertidas em acetato e, depois em colesterol. 
A primeira molécula após o colesterol é a pregnenolona, sendo 
primordial para a síntese dos mineralocorticoides, 
glicocorticoides e dos esteroides sexuais. 
21-OHase, enzima, quando não há sua atividade, não haverá 
conversão de progesterona em deoxicorticoesterona, ocorrendo 
um déficit de aldosterona, além de deficiência de cortisol pela 
não conversão de 17-hidroxiprogesterona em deoxicortisol. 
 
 
A síntese de andrógenos é semelhante na adrenal (zona 
reticulada) e nas gônadas. 
Zona Glomerulosa 
Responsável pela formação dos mineralocorticoides, sendo seu 
produto a aldosterona. O principal estímulo à produção deste é 
a angiotensina II. 
A aldosterona é um hormônio com diversas ações, sendo as 
principais a reabsorção de sódio e a excreção de potássio nos 
túbulos distais e ductos coletores. 
▪ A produção da mesma também é regulada pela 
elevação dos níveis séricos de potássio e, em menor 
escala, pelo ACTH. 
Zona Fasciculada 
Ocorre a síntese dos glicocorticoides, sendo a molécula final o 
cortisol. 
• Manutenção da homeostase frente ao estresse 
Hipercortisolismo e Hipocortisolismo 
Myllena Assis Sousa Pires – 5° Período de Medicina 
• Regulação de diversos processos fisiológicos, 
inclusive quanto à imunidade 
• Tende a manter a perfusão tecidual através da melhora 
no tônus vascular 
• Controle da glicemia em períodos jejunais (aumenta a 
resistência periférica à insulina, reduzindo o consumo 
de glicose pelos tecidos) 
• Em sua deficiência, encontraremos hipotensão e 
hipoglicemia 
• Em excesso, hipertensão e hiperglicemia 
 
O cortisol é secretado de maneira pulsátil e possui ritmo 
circadiano. 
• Valores maiores às 8 da manhã: cortisol sérico 
coletado (diagnostico de insuficiência adrenal) 
• Valores menores próximo à meia noite: cortisol salivar 
entre 23/24h (verificar se há quebra do ciclo 
circadiano como em Cushing) 
O cortisol também possui atividade mineralocorticoide. A 
isoenzima 11 beta hidroxiesteroido desidrogenase tipo 2 
converte o cortisol em cortisona, impedindo que o cortisol 
estime os receptores de mineralocorticoides. 
A metabolização do cortisol ocorre no fígado, por meio de vários 
processos, sendo seus produtos excretados pelos rins. 
Zona Reticulada 
Sitio secundário de produção de esteroides sexuais, cuja 
síntese é estimulada pelo ACTH. A partir da 17-
hidroxipregnenolona, são produzidas a DHEA e depois o 
SDHEA, sendo esta majoritariamente adrenal, portanto, em 
situações de aumento excessivo, devem ser investigadas 
tumores ou hiperplasia adrenal congênita. 
Além disso, a diminuição de androgênios proveniente das 
adrenais, leva à redução dos caracteres sexuais secundários, 
com perda de pelos em axilas e região genital. 
 
Medula Adrenal 
Há a produção de catecolaminas, responsáveis por modular as 
repostas ao estresse e, estimulada por meio do SNS. 
É inervada pelo nervo esplâncnico, que estimula a liberação de 
adrenalina e noradrenalina. 
▪ Síntese de adrenalina: ocorre a partir da noradrenalina 
e essa conversão é realizada pela enzina 
feniletanolamina-n-metiltransferase. 
▪ Cortisol amplifica a resposta adrenérgica por aumentar 
a transcrição do gene dessa enzima e mantê-la 
funcionalmente estável. 
O estresse desencadeia processos adaptativos, com alterações 
comportamentais, inibição de funções vegetativas e maior 
disponibilidade de energia. 
Além da medula, apesar de raro, podemos encontrar o mesmo 
tipo de tecido em qualquer ponto da migração das células da 
crista neural. 
• Tecidos extramedulares se proliferam, gerando 
tumores: paragangliomas 
Myllena Assis Sousa Pires – 5° Período de Medicina 
• Tumores da medula adrenal: feocromocitomas 
Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal 
O principal hormônio atuante no córtex é o ACTH, por meio do 
estímulo do hormônio corticotrófico (CRH). 
O CRH é sintetizado no hipotálamo em reposta ao estresse e 
atrelado ao ritmo circadiano, conduzido pelo relógio biológico 
localizado no núcleo supraquiasmático, que é controlado pela 
melatonina, produzida pela pineal. 
CRH atua nas células corticotróficas hipofisárias, levando a 
secreção de POMC que é clivada em ACTH e MSH. 
 
O cortisol também é importante para manter o trofismo e 
atividade da medula, tanto que em situações de 
Hipocortisolismo, ocorre a diminuição da secreção de 
catecolaminas. 
Hipercortisolismo 
(Síndrome de Cushing) 
Conjunto de distúrbios cujo ponto em comum é o excesso de 
glicocorticoides, seja de origem endógena ou exógena. 
• Endógena: produção excessiva pelas adrenais, 
autônoma da suprarrenal – SC ACTH independente 
• Exógena: uso de corticosteroides – SC ACTH 
dependente 
• Iatrogênica ou factícia: uso prolongado de 
glicocorticoides 
 
A principal causa de SC ACTH dependente é o adenoma 
hipofisário produtor de ACTH, condição denominada doença de 
Cushing. 
OBS: a síndrome envolve todos os distúrbios com 
excesso de glicocorticoides, dentre os quais está a 
doença de Cushing. 
Manifestações clínicas 
O excesso de cortisol leva a prejuízos metabólicos, funcionais e 
cognitivos. 
a) Ação contrarreguladora de insulina de ação lenta: 
estados de jejum prolongado, há aumento da secreção 
de cortisol, levando a maior disponibilização de 
substratos para a gliconeogênese e menor utilização 
periférica da glicose. Hiperglicemia associada à 
resistência à insulina. 
b) Ação catabólica: cortisol estimula a proteólise. Assim, 
há perda muscular levando à fraqueza muscular 
proximal. 
c) Ganho ponderal e hiperlipidemia: cortisol também 
estimula a lipólise, liberando ácidos graxos em 
circulação, que são depositados principalmente na 
região abdominal, ocasionando obesidade centrípeta. 
Esse acúmulo também pode ocorrer em outras áreas, 
como a giba e fácies de lua cheia. Elevados níveis 
circulantes de ácido também resultam em 
dislipidemias, principalmente hipertrigliceridemia. 
d) Ação tônus vascular: cortisol aumenta a 
responsividade dos vasos à adrenalina, estimula a 
produção hepática de angiotensinogênio e pode atuar 
nos receptores mineralocorticoides nos rins, levando 
maior reabsorção de sódio, o que pode levar aumento 
Myllena Assis Sousa Pires – 5° Período de Medicina 
da sede. Resultam em HAS e maior risco de doenças 
cardiovasculares. 
 Ocasiona feedback negativo de ACTH e de 
vasopressina, limitando a ação deste último 
no néfron distal, com consequente menor 
reabsorção de água, portando, poliúria. 
 Cortisol é capaz de estimular os receptores 
mineralocorticoides nos rins, promovendo 
maior reabsorção de sódio e excreção de 
potássio. 
e) Ação pró-coagulante: cortisol induz o aumento de 
fatores de coagulação, principalmente o VII e o von 
Willebrand, além de diminui a atividade fibrinolítica, 
resultando em hipercoagulabilidade e risco 
aumentado de TEV. 
f) Alterações hematológicas: ocorre mobilização de 
granulócitos da medula óssea para o sangue 
periférico, levando a neutrofilia. Aumentam a 
suscetibilidade a infecções.▪ Linfopenia e eosinopenia: uma vez que há 
retorno dos linfócitos e dos eosinófilos aos 
órgãos linfáticos, nos quais ocorre apoptose 
dessas células. 
g) Alterações dermatológicas: o ganho ponderal 
excessivo leva à distensão da pele, com o 
aparecimento de estrias violáceas. 
▪ Atrofia cutânea (redução dos queratinócitos 
e fibroblastos): leva a maior friabilidade, 
dificuldade de cicatrização e ao 
desenvolvimento de equimoses. 
▪ Adelgaçamento da pele também permite 
maior visualização dos vasos, o que leva a 
pletora. 
▪ Na ACTH dependente: hiperpigmentação 
mucocutânea. 
▪ Excesso de ACTH: síntese de MSH, que leva 
à hiperpigmentação de dobras e de áreas 
mais expostas ao sol. SÓ OCORRE NA 
DEPENDENTE, POIS DEPENDE DA 
PRODUÇÃO DE POMC. 
h) Alterações ósseas: diminuição da absorção intestinal 
de cálcio, à redução da formação óssea e ao aumento 
da reabsorção óssea de cálcio, resultando em perda 
de massa óssea, com consequente, 
osteopenia/osteoporose. 
i) Predisposição à nefrolitíase: ocasiona hipercalciúria, 
hiperuricosúria e hiperoxalúria, aumentando a 
formação de cálculos renais. 
j) Alterações oftalmológicas: mais comuns na SC 
iatrogênica e incluem glaucoma e catarata. 
▪ Catarata: cortisol se liga a proteínas do 
cristalino 
▪ Glaucoma: aumento da pressão intraocular 
k) Distúrbios neuropsiquiátricos: labilidade emocional, 
depressão, insônia, ansiedade e déficit de memória. 
 
Diagnóstico 
 
 
Myllena Assis Sousa Pires – 5° Período de Medicina 
 
A dexametasona é o glicocorticoide de escolha, pois não 
interfere na dosagem do cortisol. 
 
SC ACTH Dependente e Independente 
Quando o excesso é produzido de forma autônoma, ocorre 
feedback negativo no hipotálamo, que interrompe a secreção de 
CRH e consequentemente há diminuição de ACTH. Níveis 
elevados de ACTH ou inapropriadamente normais em uma 
situação de Hipercortisolismo, sugere a presença de tumores 
produtores de ACTH e mais raro de CRH. 
 
 
Conduta na Acth independente 
Níveis baixos de ACTH associados ao hipercortisolismo, 
devemos investigar as adrenais. A Independente corresponde a 
20% e as causas mais frequentes são os adenomas e o 
carcinoma adrenal. É MANDATÓRIA A TC DE ABDOME. 
Uma vez confirmado o hipercortisolismo, o próximo passo é a 
dosagem de ACTH. 
Conduta na Acth dependente 
80% dos casos, sendo a etiologia mais frequente o adenoma 
hipofisário produtor de ACTH (doença de Cushing). O padrão 
ouro é o cateterismo de seios petrosos, pois viabiliza a 
localização do tumor na doença. 
Quando realizamos o diagnostico de doença de Cushing pelos 
testes discriminatórios, solicita-se depois RM de sela túrcica. 
 
 
 
Myllena Assis Sousa Pires – 5° Período de Medicina 
Etiologia 
SC ACTH Independente 
20% dos casos. Causa mais frequente o adenoma e o 
carcinoma adrenal 
SC + virilização importante = Pensar em carcinoma adrenal 
 
SC ACTH Dependente 
Dentre a dependente, temos: 
a) Doença de Cushing: caracterizado pela presença de 
um adenoma hipofisário produtor de ACTH. A maioria 
é microadenoma (<1cm), cursando geralmente níveis 
inapropriadamente normais de ACTH. 
b) Secreção ectópica de ACTH: 10-15% das causas. 
Ocorre devido à produção de ACTH por tumores 
malignos, principalmente carcinoma pulmonar de 
pequenas células. Tais neoplasias produzem o 
precursor do ACTH (POMC) em quantidades 
exageradas, o que se encontra a hiperpigmentação 
mucocutânea. 
▪ A hipocalemia, visto que o excesso de ACTH 
hiperestimula o córtex adrenal a produzir 
cortisol, cuja quantidade ultrapassa a 
capacidade de metabolização pela 11-beta, 
gerando estimulação dos 
mineralocorticoides, com consequente 
excreção renal de potássio e hipocalemia. 
SC Iatrogênica 
Excluir o uso de glicocorticoides. O excesso de glicocorticoide 
leva ao feedback negativo no hipotálamo, que interrompe a 
secreção de CRH, com consequente queda no ACTH. 
Alguns corticosteroides que interferem nos valores de cortisol 
basal, como a prednisona e hidrocortisona, levando ao seu 
“aumento”, enquanto outros, como dexametasona, não alteram 
os valores do cortisol sérico/salivar. 
Dexametasona, fludrocortisona e betametasona, por exemplo, 
possuem atividade mineralocorticoide residual por serem 
resistentes à metabolização em cortisona pela enzima 11-B HSD 
tipo 2, podendo encontrar hipocalemia associada. 
• Indivíduos em uso de prednisona >3 semanas 
precisam da retirada gradual, uma vez que o excesso 
bloqueia o HHA; assim, a suspensão abrupta pode 
desencadear insuficiência adrenal. 
PseudoCushing 
Algumas condições estão relacionadas à hiperativação do eixo 
hipotálamo-hipófise-adrenal, com aumento de CRH, levando ao 
hipercortisolismo fisiológico, com ou sem manifestações. 
Tratamento 
 
Hipocortisolismo (Doença 
de Addison) 
Distúrbio caracterizado pelo Hipocortisolismo, estando 
associado ou não à deficiência de mineralocorticoides e de 
andrógenos adrenais. Quando: 
a) Intrínseco: insuficiência adrenal primária 
(comprometimento de todo o córtex adrenal, havendo 
deficiência de cortisol, aldosterona e andrógenos). 
Myllena Assis Sousa Pires – 5° Período de Medicina 
 Devido a deficiência de aldosterona, teremos 
hiponatremia e hipercalemia, característica 
presente apenas na primaria. 
b) Comprometimento é do eixo HH: insuficiência adrenal 
central, que engloba a secundária (se disfunção 
hipofisária) e terciária (disfunção hipotalâmica). O 
déficit é na produção de ACTH, assim, apenas as 
zonas fasciculada e reticulada serão comprometidas. 
A forma mais frequente é o uso prolongado de glicocorticoides, 
levando à inibição do eixo hipotalâmico-hipofisário. 
Manifestações clínicas 
 
Diferenciação entre primária e central 
Além da hipercalemia, presente na primária devido à deficiência 
de aldosterona, também encontraremos hiperpigmentação 
mucocutânea, geralmente em dobras. 
Deficiência de cortisol → leva ao feedback positivo no 
hipotálamo → secreta CRH que atua na hipófise → produção 
de POMC → clivada em ACTH e MSH → hiperpigmentação 
devido MSH. 
Primaria: não há comprometimento hipofisário (alto ACTH) em 
resposta ao feedback + exercido pelo Hipocortisolismo. 
Central: eixo hipotalâmico-hipofisário acometido, níveis baixos 
ou inapropriadamente normais de ACTH 
 
Etiologia 
1. Insuficiência Adrenal Primária 
a) Adrenalite autoimune: principal causa, 
caracterizada por destruição imunomediada do 
córtex adrenal. 
b) Adrenalite infecciosa 
c) Metástases 
d) Doenças congênitas 
e) Drogas indutoras de insuficiência adrenal 
 
2. Insuficiência adrenal central 
As patologias acometem a hipófise e o hipotálamo, levando ao 
déficit de ACTH. 
A causa mais comum é a suspensão abrupta de 
glicocorticoides, levando a insuficiência terciária 
a) Doenças autoimunes; mutações 
b) Pan hipopituitarismo: tumores, infecções, hipofisite 
linfocítica, hemorragia, síndrome de Sheehan 
Diagnóstico 
▪ Dosagem de cortisol sérico (entre 7/8h da 
manhã) e do ACTH 
Myllena Assis Sousa Pires – 5° Período de Medicina 
 
Tratamento 
A crise adrenal é constituída por desidratação, letargia, dor 
abdominal difusa, náuseas, vômitos e hipotensão, associados à 
hiponatremia. 
 
A administração da hidrocortisona deve ser feita por via EV: 
a) Adultos: bolus inicial de 100mg, seguido por 
manutenção de 50mg 6/6h 
b) Crianças: bolus inicial de 50mh/m2, seguido por 
manutenção de 50-100 mg/24h