Anemias hemolíticas

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Geovana Sanches, TXXIV 
ANEMIA HEMOLÍTICA 
 
SÍNDROME ANÊMICA AGUDA 
 As anemias hemolíticas se enquadram nas 
síndromes anêmicas agudas, nas quais o valor da 
hemoglobina pode não ser tão baixo, mas a clínica 
depende da velocidade de instalação. Isso pois, o 
tempo para instalação de mecanismos 
compensatórios é muito curto, de forma que o 
paciente se apresentará sintomático. 
 O exemplo mais comum de síndrome 
anêmica aguda é o sangramento agudo, na qual a 
perda de grandes quantidades de sangue leva a 
alteração dos sinais vitais. Dentro da hematologia, 
a síndrome anêmica aguda é encontrada nas 
anemias hemolíticas, sobretudo nos episódios de 
hemólise. 
Sintomatologia 
• Taquicardia: normalmente é o primeiro 
sintoma a se manifestar. Pode ocorrer 
inclusive no repouso 
• Dispneia em repouso ou aos mínimos 
esforços, que pode ou não estar associado 
a queda de saturação de oxigênio 
(depende da concentração da 
hemoglobina, doenças pulmonares 
associadas, etc) 
• Precórdio hiperdinâmico, com ictus cordis 
proeminente acompanhado ou não de 
sopro sistólico (decorrente da hiper-
dinâmica cardiovascular) 
• IC de alto débito: baixa perfusão tecidual 
de sangue e, consequentemente, de 
oxigênio, mesmo sem alterações cardíacas. 
O paciente cursa com sintomas de 
insuficiência cardíaca, os quais são extintos 
após retorno aos níveis normais de 
hemácia 
• Hipotensão em casos muito graves, sendo 
mais comum em quadros de hemorragia 
aguda 
• Icterícia: pode estar presente ou não nas 
anemias hemolíticas, mas quando 
presente auxilia no diagnóstico de 
hemólise. Vale lembrar que a identificação 
de icterícia em pacientes 
afrodescendentes pode ser dificuldade. 
Além disso, quando presente, a icterícia 
pode mascarar a palidez. 
o Bilirrubina < 3 mg/dL à não há 
icterícia identificável ao exame 
físico; 
 
o Bilirrubina ≥ 3 mg/dL à paciente 
pode-se apresentar ictérico. 
 
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS 
 Ao identificarmos uma anemia, o primeiro 
passo é solicitar a dosagem de reticulócitos. 
Quando encontramos uma alta contagem dessas 
células estamos diante de uma anemia 
hiperproliferativa, cujas possibilidades etiológicas 
são por sangramento agudo ou por anemia 
hemolítica, seja esta adquirida ou hereditária. 
 O padrão mais encontrado para anemias 
hemolíticas é normocítico e normocrômico, mas 
as que se enquadram nessa classificação também 
podem ser macrocíticas a depender da quantidade 
de reticulócitos presentes, tendo em vista que 
essa célula é maior que as hemácias maduras. 
 
 
 
RETICULÓCITOS 
 Os reticulócitos são células precursoras das 
hemácias e, além disso, marcam a atividade 
medular. 
 O proeritroblasto vai adquirindo 
hemoglobina em seu citoplasma e o núcleo vai 
amadurecendo (coloração muda do mais 
eosinofílico para o mais basofílico) e se 
condensando. Quando o núcleo é expulso da 
célula, ainda há RNA em seu interior, o que 
caracteriza os reticulócitos. A partir do momento 
da expulsão do material genético remanescente, a 
célula está madura e então é denominada 
hemácia. 
 
 
 No sangue periférico, o reticulócito é 
morfologacamente muito semelhante à hemácia, 
mas a partir de colorações especiais (como azul de 
cresil brilhante) é possível identificar seu formato 
mais arredondado e o RNA no interior. 
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 Em decorrência da necessidade de 
coloração especial, a contagem de reticulócitos 
não está contida no hemograma, sendo necessário 
solicitar um exame a parte. 
Correção dos reticulócitos 
 A porcentagem de reticulócitos mostrada 
no resultado do exame precisa ser corrigida. Isso 
pois, paciente que apresenta diminuição da 
contagem de hemácias (como nas anemias) pode 
ter a contagem de recitulócitos superestimada 
caso esse valor não seja levado em consideração. 
 Sendo assim, para avaliação dos 
reticulócitos, é preciso avaliar o valor absoluto e o 
valor corrigido de acordo com o número total de 
hemácias. Faz-se necessário duas correções no 
valor percentual: 
• Índice de reticulócitos corrigidos (IRC) 
o % reticulócitos x Ht/40 (ou Hb/15) 
• Índice de produção reticulocitária 
o IRC/2 
o O denominador é variável de 
acordo com a porcentagem do 
hematócrito. Está relacionada ao 
tempo de maturação do 
reticulótico, tendo em vista que 
quanto antes essa célula é liberada, 
maior a quantidade de RNA ela terá 
e mais tempo demorará para que 
ela se torne uma hemácia. 
 
o Em situações normais, com Ht= 
45%, os reticulócitos levam 24h 
para se tornarem hemácias. 
Quando analisada a porcentagem, o 
normal é que encontremos um reticulócito entre 
0.5 e 2%. Se o paciente apresentar anemia, não 
consideramos valor de normalidade, sendo que 
acima de 2% temos anemia hiperproliferativa e 
abaixo de 2%, anemia hipoproliferativa. 
Caso o laboratório já nos forneça o número 
absoluto, a correção não se faz necessária e, nesse 
caso, se o número total de reticulócitos for maior 
que 100.000, já configura aumento dessas células, 
independente da porcentagem. 
Exemplos 
à Hb de 8,2, com reticulócito de 2,8% 
• Paciente anêmico, devemos fazer a 
correção; 
• IRC= % de ret x Hb/15= 2,8 x 8,2/15 
o IRC= 1,5 
• Índice de produção reticulocitária= IRC/2 
o 1,5/2= 0,75% 
o Anemia hipoproliferativa 
à Hb de 13,2 com reticulócito de 8% 
• IRC= % de ret x Hb/15= 8 x 13,2/15 
o IRC= 7,04 
• Índice de produção reticulocitária 
o 7,04/2= 3,52% 
o Hiperproliferação sem anemia à 
hemólise compensada 
• Obs.: nesse caso, o denominador deveria 
ser alterado para 1.5, tendo em vista que o 
Ht está próximo de 39,6 (3 vezes o valor da 
hemoglobina). 
 
Como já mencionado, os reticulócitos são 
um marcador da atividade medular. Seus valores 
devem ser interpretados junto à análise da taxa 
hemoglobina e do quadro clínico do paciente. 
Pacientes que apresentam anemia, mas o 
reticulócito está dentro do valor de normalidade, 
essa anemia é hipoproliferativa. Caso a medula 
estivesse em condições adequadas, ela estaria 
reagindo e produzindo uma maior quantidade de 
células vermelhas, aumentando, assim, o número 
de reticulócitos. 
 
HEMÓLISE 
Hemólise é a destruição patológica das 
hemácias, que ocorre na periferia, ou seja, fora da 
medula óssea. Diferencia-se da hemocaterese, a 
qual é a destruição fisiológica das hemácias 
senescentes. 
A sobrevida média normal das hemácias é 
de 120 dias e, a diminuição nessa referência pode 
estar relacionada a alguma patologia (nem toda 
hemólise é patológica). Todavia, a medula óssea 
saudável consegue expandir sua produção, 
lançando mais eritrócitos ao sangue periférico e 
impedindo que o indivíduo curse com anemia. 
Essa expansibilidade é capaz de impedir a 
anemia em casos de diminuição da sobrevida para 
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até 30 dias, ao que denominamos hemólise 
compensada. Para valores inferiores a este, por 
mais que a medula óssea expanda sua produção 
ao máximo, o nível de hemácias não será reposto. 
Motivo da hemólise 
• Anormalidade na membrana do eritrócito 
o Microeritrocitose hereditária 
• Anormalidade nas enzimas eritrocitárias 
o Deficiência da enzima G6PD 
• Fatores externos às hemácias 
o Alta de anticorpos 
o Microangiopatia 
o Drogas 
o Doenças virais 
• Anormalidade na hemoglobina 
o Hemoglobinopatias 
§ Anemia falciforme 
§ Talassemias 
Consequências da hemólise 
 Com a destruição das hemácias na 
periferia, a hemólise pode evoluir com anemia. 
Isso gera um estímulo à produção de 
eritropoietina nos rins, hormônio responsável por 
estimular a medula óssea a produzir eritrócitos. 
Assim, há hiperplasia eritróide, ou seja, hiper-
proliferação da série vermelha na medula. Em 
decorrência desse aumento na produção, há 
grande liberação de reticulócitos na periferia, 
acima do basal, o que pode ser identificado 
através de exames de sangue. 
Provas de hemólise 
 Em uma suspeita de anemia hemolítica, 
além do hemograma, é necessário avaliar as 
provas de hemólise. Para confirmar o diagnóstico, 
elas devem estar positivas e o paciente deve 
apresentarclínica compatível. 
• Reticulócitos (função medular) 
• DHL ou LDH (desidrogenase lática) 
• Bilirrubina 
• Haptoglobina 
Desidrogenada lática 
A DHL ou LDH é uma enzima que atua no 
ciclo de conversão do ácido lático em ácido 
pirúvico no ambiente intracelular. É um marcador 
de proliferação e lesão celular, de forma que, se 
aumentado, há produção ou destruição 
exacerbada de células, podendo ocorrer os dois 
em conjunto. 
Isoladamente, a DHL aumentado não é 
necessariamente marcador de hemólise. Ela pode 
estar elevada também nas neoplasias em geral, 
infecções, IAM, hepatites, entre outros. 
Bilirrubina 
 Nos casos de hemólise, há aumento da 
bilirrubina indireta, tendo em vista que não há 
nenhuma alteração no fígado. O que ocorre é que, 
mesmo que o fígado esteja exercendo sua função, 
a quantidade de bilirrubina indireta gerada em 
decorrência da destruição de hemoglobina está 
muito aumentada, de forma que há uma 
sobrecarga. 
 Isso é diferente nas hepatopatias, nas quais 
a excreção da bilirrubina direta está prejudicada, 
promovendo um extravasamento dessa 
substância para a corrente sanguínea e 
consequente acúmulo. 
 
Haptoglobina 
 A hemoglobina livre é muito tóxica para os 
vasos (possui radical de oxigênio, promovendo 
oxidação), de forma que há necessidade de 
tamponamento para evitar lesões. Para tal, temos 
a haptoglobina, proteína produzida no fígado e 
que tem como função se ligar irreversivelmente a 
hemoglobina. 
 Em situações de hemólise, em que há 
aumento da destruição de hemácias e grandes 
quantidades de hemoglobina livre, há maior 
demanda de haptoglobina. Com isso, ao 
realizarmos o exame para sua dosagem, 
encontraremos os níveis de haptoglobina livre 
diminuídos em todos os tipos de hemólise. 
Tipos de hemólise 
A hemólise pode ser intravascular ou 
extravascular, a depender do local em que ocorre. 
 
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Extravascular 
 A hemólise extravascular ocorre no 
sistema retículo-endotelial (principalmente no 
baço), ou seja, no mesmo local em que se dá a 
hemocaterese. Todavia, esse processo está 
aumentado. 
• Onde ocorre? 
o Macrófagos, sobretudo esplênicos 
• O que ocorre? 
o Aumento da destruição das 
hemácias pela via normal 
• O que acarreta? 
o Anemia 
o Icterícia 
o Bilirrubinúria ausente ou discreta 
(não há eliminação de bilirrubina 
na urina tendo em vista que a 
hemoglobina entra em seu ciclo de 
reabsorção) 
• Laboratório 
o Provas de hemólise positivas 
o Microesferócitos (alteração de 
forma) no esfregaço de sangue 
periférico. 
Intravascular 
 A hemólise intravascular ocorre no interior 
dos vasos, local em que isso não deveria ocorrer 
fisiologicamente. Há liberação de hemoglobina 
livre, mecanismo que leva as microangiopatias. 
• Onde ocorre? 
o Dentro dos vasos 
• O que ocorre? 
o Destruição das hemácias dentro da 
circulação, com liberação de Hb 
livre 
• O que acarreta? 
o Anemia geralmente sem icterícia 
§ Há pouco aumento nos 
níveis de bilirrubina devido 
a degradação em local 
inadequado. 
o Lesão endotelial e microangiopatia 
§ Formação de microtrombos 
o Hemoglobinúria (a Hb livre na 
corrente sanguínea é filtrada pelos 
rins e eliminada) 
• Laboratório 
o Provas de hemólise positivas 
o Esquizócitos ou outras formas no 
ESP, devido a quebra da hemácia 
quando ao passar pela 
microcirculação 
TIPOS DE ANEMIA HEMOLÍTICA 
 Ao identificarmos uma anemia 
hiperproliferativa (sem sangramento agudo) 
associada as provas de hemólise positivas, temos 
certeza de que estamos diante de uma anemia 
hemolítica. Dentro desse grupo, temos as 
adquiridas e as hereditárias. 
 
 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS 
 
 As anemias hemolíticas adquiridas são 
caracterizadas por sintomas agudos típicos, em 
pacientes que possuem fatores de risco ou 
predisposição. Para esses pacientes, a história 
familiar pode ser ou não positiva, não tendo 
grande importância. 
CAUSAS 
• Idiopáticas: correspondem a 50% dos casos 
e são decorrentes da produção de 
anticorpos contra a hemácia 
o Maior acometimento em mulheres 
jovens e durante a gravidez 
• Hemólise secundária 
o Outros distúrbios imunes 
§ Especialmente LES 
o Doenças infecciosas 
§ Principalmente hepatite B e 
C 
• Medicações 
• Pacientes oncológicos 
o É mais comum nos que possuem 
leucemia linfocítica crônica 
PRINCIPAIS EXEMPLOS 
• AHAI: anemia hemolítica autoimune 
• SHU: síndrome hemolítica urêmica 
• PTT: púrpura trombocitopênica 
trombótica 
• Induzida por medicação 
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O TIPO DE 
HEMÓLISE 
Extravascular 
• Epidemiologia: mulheres jovens 
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• Outras morbidades associadas, como LES 
• Clínica apenas de Sd. anêmica aguda 
• Provas de hemólise + Commbs direto 
• Não há esquizócitos 
• Exemplo: AHAI 
Intravascular 
• Epidemiologia 
o Indivíduos jovens ou mais velhos 
o Grande destaque para as gestantes 
• Em geral, sem morbidades prévias 
• Pêntade clínica clássica (PTT) 
• Provas de hemólise + coombs negativo + 
esquizócitos em sangue periférico 
• Outras alterações laboratoriais 
o PTT: insuficiência renal discreta, 
sintoma neurológico 
o SHU: insuficiência renal grave 
• Exemplos: PTT e SHU 
ESTUDO DA ANEMIA HEMOLÍTICA ADQUIRIDA 
 Início súbito dos sintomas de síndrome 
anêmica aguda, associada as provas de hemólise 
positivas. Os seguintes exames devem ser 
realizados: 
• Esfregaço de sangue periférico 
• COOMBS 
o Utilizado para AHAI, provando a 
presença do anticorpo 
• Prova de Eluato 
o Quando o COOMBS é negativo e 
ainda há suspeita de anemia auto-
imune, esse exame pode ser 
solicitado 
• Pesquisar causas secundárias 
• Microesferocitose hereditária 
 
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE 
IDIOPÁTICA (AHAI) 
 
 A AHAI é induzida por ligação de auto 
anticorpos ou ativação do complemento na 
superfície das hemácias, promovendo destruição 
das hemácias no sangue periférico. 
 O auto anticorpo não tem função de 
destruir a hemácia diretamente, mas sim sinalizar 
para que haja destruição dessas células. Sendo 
assim, o mecanismo de hemólise é sempre 
extravascular, a partir dos macrófagos no sistema 
reticuloendotelial. Há dois mecanismos básicos: 
• Mecanismo I: ocasionada por anticorpos 
IgG (quente) 
• Mecanismo II: ocasionada por anticorpos 
IgM (frio) 
 
Essa anemia pode ser primária ou 
secundária. No caso das primárias, a doença em si 
é a anemia hemolítica, com produção de auto 
anticorpos contra as hemácias. Já nas AHAIs 
secundárias, o paciente apresenta outra condição 
clínica subjacente, como doenças autoimunes 
(sobretudo lúpus eritematoso sistêmico), doenças 
infecciosas ou medicamentos. 
A epidemiologia aponta maior 
acometimento em mulheres jovens, sendo a faixa 
principal entre a quarta e quinta década de vida. O 
principal fator de risco é a presença de outras 
doenças auto-imunes, as quais não tem relação 
direta com a AHAI, mas demonstram que o 
paciente apresenta alterações prévios em seu 
sistema imunológico. 
MECANISMO I: A QUENTE 
 As AHAI a quente são ocasionadas pelo IgG, 
o qual é dito um anticorpo quente devido a 
temperatura ótima de reatividade ser 37ºC, ou 
seja, ocorrerá mais hemólise nessa temperatura. 
O IgG promove a opsonização das 
hemácias, o que promove a fagocitose das 
mesmas nos macrófagos esplênicos (hemólise 
extravascular). 
 
 
 
Anemia hemolítica por IgG 
 O aspecto clínico pode variar desde 
hemólise compensada (sem anemia) até cor 
anêmico (IC de alto débito). 
• 50% não tem causa definida à AHAI 
• 50% secundária à alguma doença, sendo 
parte do seu quadro clínico à “AHAI 
secundária” 
o Lúpus eritematoso sistêmico 
o Neoplasias, em destaque LLC 
o Doenças linfoproliferativas 
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o Doenças infecciosas 
§ Hepatite B 
§ Hepatite C 
§ Pneumonia p/ Mycoplasma 
• Ocorre mais a frio 
o Doenças inflamatórias intestinais 
o Outras colagenoses 
o Drogas 
§ Antibióticos 
• Vancomicina 
• Cefalosporina de 3º 
geração 
§ Outras 
 
MECANISMO II: A FRIO 
 As AHAIs a frio são ocasionadaspelo IgM, o 
qual é dito um anticorpo frio devido a temperatura 
ótima de reatividade ser 4ºC. Apesar desta ser a 
melhor temperatura, isso não significa que é a 
única, tendo em vista que o IgM consegue reagir 
em outras temperaturas. 
 Todavia, como o anticorpo não está 
trabalhando com sua reatividade máxima, temos 
normalmente um quadro mais brando quando 
comparado a AHAI a quente, na qual o anticorpo 
possui temperatura ideal para sua ação. 
 
 O IgM se liga as hemácias e ativa o sistema 
complemento até formação do C3b, o qual atua 
como agente opsonizador. A partir disso, no 
sistema retículo-endotelial (principalmente no 
fígado), há hemólise extravascular. 
 
 
DIFERENCIAÇÃO 
A quente A frio 
70,3% de todos os 
casos de AHAI 
Rara 
Mulheres jovens = Sexos 
Pacientes mais isosos 
Mais aguda e com 
níveis menores de Hb 
Geralmente mais 
insidioso 
Temp ótima a 37º Temp ótima a 4º 
IgG IgM 
ACHADOS CLÍNICOS 
• Palidez cutânea (Síndrome anêmica) 
• Icterícia (Síndrome Ictérica) 
o Lembrar que a icterícia subestima a 
palidez 
• Habitualmente sem colúria 
o Bilirrubina indireta não é eliminada 
na urina 
• Discreta esplenomegalia 
o Não é sinal obrigatório 
ACHADOS LABORATORIAIS 
Índices hematimétricos 
• Normocítica (pode ser macrocítica) 
• Normocrômica 
• Hiperproliferativa 
• Pode haver RDW aumentado devido ao 
aumento do número de reticulócitos na 
periferia (célula maior que a hemácia 
madura) 
Provas de hemólise positivas 
• Reticulócitos aumentados 
• DHL aumentada 
• Bilirrubina aumenta, às custas da indireta 
• Haptoglobina diminuída 
Teste de COOMBS 
O teste de COOMBS ou teste de 
antiglobulina direta (TAD) pode ser realizado de 
duas formas: direto ou indireto. 
O teste de COOMBS direto avalia a 
presença de anticorpos ligados as hemácias. Para 
sua realização, o soro anti-imunoglobulina é 
inserido no sangue do paciente e, caso o anticorpo 
esteja presente, haverá ligação desses dois 
compostos, promovendo aglutinação e 
decantação das hemácias à teste positivo. Esse 
método é o utilizado para identificar a AHAI. 
 No teste de COOMBS indireto, retira-se 
plasma do paciente e mistura com hemácias que 
possuem antígenos de membrana conhecidos, ou 
seja, há avaliação de anticorpos presentes no soro. 
Caso o soro do paciente apresente anticorpos para 
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esses antígenos, ocorrerá ligação a membrana da 
hemácia, com aglutinação e decantação à teste 
positivo. Esse método é utilizado, por exemplo, 
para identificar doença hemolítica do recém-
nascido (ocasionada por incompatibilidade do 
fator RH, sendo a mãe RH negativo e o recém-
nascido, RH positivo). 
 
 
Esfregaco de sangue periférico 
• Esferócitos 
• Pontilhado basofílico 
• Policromasia 
• Presença de eritroblastos (hemácias 
imaturas, ainda com núcleo) 
 
 
Rastreio de causas secundárias 
• Sorologias 
o Hepatite B e C, HIV 
• História clínica e exame físico compatível 
com neoplasia 
• FAN e questionamento sintomático 
o Para identificação de LES 
• Medicamentos 
 
Caso todas as indagações no rastreio de 
causas secundárias sejam negativas, estamos 
diante de uma AHAI primária (ou idiopática). 
 
 
TRATAMENTO DA AHAI 
Na crise 
• Buscar a causa de base 
• Não transfundir hemácias 
o Atiça sistema auto-imune 
o No cor anêmico ou em casos muito 
graves pode ser indicada a 
transfusão após imunossupressão 
§ Deve-se tentar tratar com 
glicocorticoide e 
imunoglobulina antes 
• Corticoide oral ou venoso, dependendo da 
gravidade 
• Imunoglobulina 
o Situações extremamente graves 
o Situações refratárias, em que não 
há resposta ao corticoide 
o As imunoglobulinas preenchem os 
sítios dos macrófagos, inibindo a 
destruição das hemácias 
A longo prazo 
 A partir da instalação da AHAI, ela não é 
curável, sendo necessário o seu controle. O 
tratamento a longo prazo é indicado para 
pacientes corticodependentes, com intolerância 
ou efeito colateral grave do corticoide, múltiplas 
recaídas de AHAI ou hemólise contínua, mesmo 
que leve. Os medicamentos em questão não são 
indicados para uso na crise hemolítica aguda. 
• Rituximabse 
• Esplenectomia 
• Outros imunossupressores 
o Medicamentos de segunda linha 
 
AHAI RESUMIDAMENTE... 
• Classificação: 
o Normo/normo 
o Hiperproliferativa 
• Tipo de hemólise: extravascular 
• Fisiopatologia: anticorpos contra hemácias 
o Quente: IgG 
o Frio: IgM 
• Clínica: aguda, taquicardia, astenia, 
palidez, icterícia, precórdio hiperdinâmico, 
cor anêmico 
• Diagnóstico: 
o Provas de hemólise positivas 
o Teste de COOMBS (prova 
autoimunidade) 
• Buscar causas secundárias: imunológicas, 
infecciosas, câncer... 
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• Casos graves: alta dose de corticoide EV + 
imunoglobulina 
• Muito grave ou cor anêmico: corticoide EV 
e/ou imunoglobulina, seguido de 
transfusão 
• Tratamento crônico: rituximab, 
esplenectomia, outros imunossupressores 
e corticoide nas recaídas 
 
ANEMIA HEMOLÍTICA 
MICROANGIOPÁTICA 
 
MICROANGIOPATIA 
Microangiopatia (micro= pequeno; angio= 
vasos; patia= doença) se refere ao 
comprometimento da microcirculação. Há lesão 
endotelial com formação de trombos, os quais 
geram obstrução do lúmen. Durante a passagem 
das hemácias por esse local estreito, elas são 
lesadas e sofrem fragmentação, os quais são 
visualizados no sangue periférico como 
esquizócitos. 
 
 
Esquizócitos no ESP 
 
CAUSAS DE ANEMIA HEMOLÍTICA MICRO-
ANGIOPÁTICA COM PLAQUETOPENIA 
 O mesmo mecanismo de lesão às hemácias 
se dá nas plaquetas, causando plaquetopenia 
associada a anemia. 
Primárias 
• Púrpura trombocitopênica trombótica 
o Deficiência da atividade de 
ADAMTS13 
§ Adquirida ou hereditária 
• Síndrome hemolítico-urêmica 
o Induzida por Shiga toxina 
• Mediada por complemento 
o Ativação descontrolada da via 
alternativa do complemento 
§ Adquirida ou hereditária 
• Mediada por drogas 
o Anticorpo mediado ou por 
toxicidade dose-dependente 
• Mediada por distúrbios na coagulação 
o Hereditária: mutações em genes 
relacionados à trombomodulina; 
plasminogênio; DGKE 
• Metabolismo 
Associados a outras alterações sistêmicas 
• Pré-eclâmpsia; Eclâmpsia, HELLP 
o Hipertensão severa 
• Hipertensão maligna 
o Infecções sistêmicas 
• Câncer disseminado 
o Metástase microvascular 
• Transplante de medula óssea ou órgãos 
sólidos 
o Coagulação intravascular 
disseminada 
 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA 
(PTT) 
 A PTT é uma microangiopatia com 
aumento da agregação plaquetária e consequente 
hemólise intravascular associada a 
microtrombose. Está diretamente associada a 
deficiência de metaloproteinase ADAMTS 13, a 
qual pode ser autoimune (maior parte dos casos) 
ou hereditária (óbito ainda na infância). 
 
Fisiopatologia 
 A partir da lesão do endotélio de pequenos 
vasos, há exposição do colágeno subendotelial, o 
qual é altamente trombogênico. Assim, há 
formação de trombos e consequente obstrução no 
caminho da hemácia, provocando sua 
fragmentação. 
 O ADAMTS 13 é responsável pela clivagem 
do fator de Von Willebrand (FVW), cuja função é 
aderir as plaquetas entre si e com o endotélio. Na 
deficiência dessa metaloproteinase, não há 
clivagem do VW, o qual é uma molécula muito 
grande. Essas grandes moléculas, então, passam a 
circular no sangue, promovendo uma resposta 
trombótica muito mais intensa que o habitual. 
 A agregação plaquetária e microangiopatia 
decorrentes desse processo promovem hemólise 
intravascular com liberação de hemoglobina no 
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meio. Vale lembrar que a hemoglobina livre 
contém radicais de oxigênio, os quais são tóxicos 
para o endotélio e promovem sua lesão. Com isso, 
forma-se um ciclo de agregação plaquetária, 
microangiopatia e lesão endotelial. 
 Vale ressaltar que os microtrombos, além 
das alterações locais, podem se soltar e promover 
lesões à distância. 
 
 
 
Condições clínicas predisponentes à PTT 
• Idiopáticas 
o Maior parte dos casos 
• Gestação 
o Normalmente é necessária ainterrupção da gravidez devido ao 
quadro clínico da mãe 
• Infecções agudas 
o Urosepse 
o Pneumonia 
• Outras doenças autoiumes 
• Transplantes 
o Sobretudo de órgãos sólidos 
• Cânceres 
• Medicações 
Pêntade clássica 
 A púrpura trombocitopênica trombótica é 
uma síndrome, ou seja, é definida através dos 
sintomas clássicos: 
• Trombocitopenia 
o Com as grandes moléculas de VW, 
há uma resposta muito maior à 
lesão endotelial, com formação de 
trombos em todo o organismo. Isso 
consome as plaquetas, gerando 
trombocitopenia 
• Anemia hemolítica microangiopática 
o Prova de hemólise positiva 
o COOMBS negativo 
o Presença de esquizócitos no ESP 
• Alterações neurológicas 
o Variam de cefaleia discreta à AVC 
• Comprometimento renal discreto 
o Microvasculatura abundante nos 
rins 
o Paciente não evolui à diálise 
• Febre 
 
Em geral, os pacientes apresentam todos 
os 5 componentes da pêntade clássica, mas um 
deles eventualmente pode estar ausente. Todavia, 
não existe PTT sem anemia hemolítica micro-
angiopática. 
A doença é sempre aguda, não existindo 
evolução crônica. Mesmo com tratamento 
adequado, a taxa de mortalidade chega a 30%. 
Sintomas clínicos 
• Síndrome anêmica aguda 
o Cansaço, dispneia, taquipneia, cor 
anêmico, precordio hiperdinâmico 
(pode evoluir com sopro sistólico) 
• Sintomas neurológicos 
o Cefaleia 
o Confusão mental 
o Crises convulsivas 
o Déficits neurológicos focais 
• Pode haver petéquias ou outros 
sangramentos 
o Normalmente não há petéquias, a 
não ser que sejam provocadas 
Laboratório 
 O diagnóstico laboratorial confirmatório 
de PTT é pouco acessível, sendo o diagnóstico 
essencialmente sindrômico. 
 Alguns exames podem auxiliar no 
diagnóstico e confirmar a suspeita: 
• Presença de esquizócitos na periferia + 
Provas de hemólise positivas + Anemia+ 
Coombs direto negativo 
o Os quatro fatores associados ditam 
anemia hemolítica 
microangiopática 
Geovana Sanches, TXXIV 
• Trombocitopenia 
• Coagulograma: TP, TTPA e fibrinogênio 
normais (não adefa fatores da coagulação) 
o Plaquetopenia + exclusão de outros 
distúrbios hemorrágicos 
o Caso o coagulograma esteja 
alterado, é mais provável que o 
diagnóstico seja CIVD 
• Ureia e creatinina elevados 
o Comprometimento renal de leve a 
moderado 
 
O único exame confirmatório para a 
doença é identificação de ADAMTS 13 diminuída, 
mas sua dosagem é extremamente difícil, tendo 
em vista que é um componente muito fluido na 
circulação (há muitos resultados falso-positivos). 
Apesar disso, não precisamos do exame para 
confirmar o diagnóstico de PTT, sendo que este é 
sindrômico e dado pela pêntade clássica. 
Sangue periférico 
 No sangue periférico, podem ser 
encontrados eritroblastos, caso a hemólise seja 
mais grave. Outros achados são a policromasia 
(hemácias maiores e mais basofílicas) e pontilhado 
basofílico. 
 
 Os esquizócitos também estão presentes, 
mas vale ressaltar que nem toda anemia que 
possui esquizócito é PTT, sendo necessária a 
confirmação clínica. As anemias carenciais, por 
exemplo, também podem apresentar esquizócitos 
no esfregaço de sangue periférico. 
 
Tratamento 
 Algumas vezes, a PTT apresenta quadro 
clínico tão intenso que não há tempo hábil para 
tratamento. Em outros casos, a doença pode ser 
refratária. 
 O principal e, muitas vezes, o único 
tratamento consiste na plasmaferese, 
procedimento a partir do qual há remoção dos 
grandes multímeros de FVW pela aférese e 
resosição de fluidos com plasma fresco congelado 
(PFC). Para realizar o procedimento, é necessário 
implantar cateter no indivíduo e separar os 
componentes sanguíneos: as hemácias e as 
plaquetas são devolvidas e o plasma é substituído 
por um que possua níveis normais de ADAMTS 13 
e FVW. Essa “filtração” do plasma deve ser feita 
até que o indivíduo para de hemolisar. 
 
 Associado a plasmaferese, faz-se a 
imunossupressão do paciente, com doses de 1 
mg/kg/dia de corticoide; eventualmente faz-se 
rituximab. É um tratamento anexo, pois o único 
tratamento capaz de salvar a vida do paciente é a 
plasmaferese. 
 Não é adequado transfundir plaquetas em 
nenhuma hipótese, tendo em vista que isso 
aumentará a trombose e diminuirá ainda mais a 
chance de vida desse paciente. 
 A transfusão de plasma isolado pode ser 
realizado caso a plasmaferese não esteja 
disponível. Essa transfusão deve ser uma medida 
temporária, até que o paciente possa ser 
transferido e realize a plasmaferese. 
 O tratamento não inclui trombolíticos pois 
a doença cursa com microtrombose e esses 
medicamentos atuam apenas sobre 
macrotromboses. Outro fator é que há contra-
indicação total desses medicamentos para níveis 
de plaqueta abaixo de 100.000, pois há risco de 
sangramento e morte do paciente. 
 O período médio de tratamento para 
pacientes com PTT primária é de 2 a 3 semanas, 
até que o paciente volte a produzir ADAMTS 13, 
mas eventualmente ela pode estar relacionada a 
outras doenças, alterando-se as estatísticas. 
 A PTT adquirida é sempre uma doença 
aguda, sendo que ou ela regride ou o paciente vem 
a óbito. Podem ocorrer casos recidivantes da 
doença, o que apresenta um prognóstico muito 
ruim. 
Resumindo PTT... 
• Classificação 
Geovana Sanches, TXXIV 
o Normo/normo 
o Hiperproliferativa 
• Tipo de hemólise: intravascular 
• Fisiopatologia: deficiência de ADAMTS 13 
à circulação de multímeros ultra grades 
de Von Willebrand à hemólise 
intravascular e fragmentação de hemácias 
+ microangiopatia 
• Clínica: síndrome anêmica aguda +/- 
sintomas neurológicos +/- sintomas 
hemorrágicos 
• Laboratório: 
o Provas de hemólise + esquizócitos 
no sangue periférico + COOMBS 
negativo 
o Insuficiência renal leve a moderada 
o Plaquetopenia 
• Diagnóstico: pêntade clássica 
• Tratamento: plasmaferese, corticoide, 
suportivo (pode fazer plasma). Não 
transfundir plaqueta. 
SÍNDROME HEMOLÍTICA-URÊMICA 
 A SHU é uma doença decorrente da 
deposição de toxinas, em especial na 
microcirculação renal. Acomete especialmente 
crianças, após duas ou três semanas de um quadro 
infeccioso. A ocorrência em adultos não é 
impossível, porém rara. 
 O paciente não cursa com quadro 
neurológico e pode ou não ter febre e/ou 
leucocitose. O quadro mais importante é de 
insuficiência renal, com evolução para diálise. 
 A SHU atípica é um distúrbio do sistema de 
complemento, que destrói as hemácias e causa 
angiomicropatia difusa. 
 
SHU x PTT 
SHU PTT 
Insuficiência renal 
pronunciada 
Comprometimento renal 
menos pronunciado 
Não há quadro 
neurológico 
Quadro neurológico 
(cefaleia, convulsão, 
RNC) 
História de infecção 
prévia 
- E. coli produtora de 
Shiga toxina 
- Pneumonia por 
pneumococo produtor 
de neuroaminidase 
Associada a condições 
graves, doenças 
infecciosas ou doenças 
reumatológicas 
Pode haver leucocitose Pode ter associação com 
a gestação 
Pode haver febre Pode haver febre 
 Pêntade clássica 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
HEREDITÁRIAS 
As anemias hemolíticas hereditárias 
possuem diferentes mecanismos de hemólise 
entre si. São quadros crônicos que apresentam 
diversas agudizações prévias ou múltiplos 
episódios agudos. 
PRINCIPAIS EXEMPLOS 
• Síndromes falciformes 
• Talassemias 
• Deficiência de G6PD 
• Microesferocitose hereditária 
 
ESTUDO DA ANEMIA HEMOLÍTICA HEREDITÁRIA 
Os pacientes com anemias hemolíticas 
hereditárias normalmente apresentam 
manifestações clínicas além da anemia e vem com 
história de transfusão prévia. 
• Eletroforese de Hemoglobina 
o Utilizada para diagnóstico das 
hemoglobinopatias (síndrome 
falciforme e talassemias) 
• Teste do pezinho 
o Detecta anemia falciforme e 
talassemia beta 
• Esfregaço de sangue periférico 
• Teste de fragilidade osmótica 
o Testa a fragilidade da hemácia em 
ambiente hiper-osmolar 
• Ekatacitometria 
o Exame pouco disponível 
o Capaz de encontrar proteínas 
específicas na membrana do 
eritrócito e determinar qual o tipo 
de hemácia em questão 
• Dosagem da atividade de G6PD 
o Avaliaa função enzimática 
• Provas de falcização 
o Induz as hemácias a falcizarem caso 
haja tendência 
o Muito utilizado nos casos de 
anemia falciforme, apesar de não 
ser diagnóstico (eletroforese é 
quem confirma) 
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO NAS ANEMIAS 
HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS 
 Dentro das anemias hemolíticas 
hereditárias, há aquelas que são crônicas (oligo-
sintomáticas) com episódios de agudização e as 
que apresentam episódios de síndrome anêmica 
aguda, geralmente não associados a síndrome 
anêmica crônica. 
Geovana Sanches, TXXIV 
Crônica 
• Síndromes falciformes 
• Talassemias Intermedia e Major 
o Talassemia minor quase não cursa 
com sintomas 
• Microesferocitose hereditária 
Aguda 
• Deficiência de G6PD 
• Microesferocitose hereditária 
o Há várias penetrâncias desse gene, 
de forma que ele pode se 
enquadrar no quadro crônico ou 
agudo 
 
 
 
HEMOGLOBINOPATIAS 
 A hemoglobina é a molécula responsável 
pelo transporte de oxigênio dentro da hemácia. É 
formada por quatro cadeias de globina, cada uma 
combinada ao heme (ferro em estado ferroso que 
liga o oxigênio). 
 As cadeias de globina recebem o nome 
com letras gregas: alfa, beta, gama e delta. 
 
Esquema da HbA1 
Eletroforese de hemoglobina 
Normais 
• HbA1: 2 alfas + 2 betas 
o 97% das hemácias no adulto 
• HbA2: 2 alfas + 2 deltas 
o Cerca de 2% das hemácias no 
adulto 
• HbF: 2 alfas + 2 gamas 
o 1% das hemácias do adulto 
o É muito aumentada até os 6 meses 
§ Maior afinidade pelo 
oxigênio, garantindo O2 ao 
feto. 
 à Dica: todas as hemoglobinas normais 
possuem duas cadeias alfa e as outras duas 
seguem a ordem: beta, delta, gama. 
Tipos de hemoglobinopatia 
Alterações na cadeia de globina 
• HbS: defeito de cadeia beta 
o Anemia falciforme 
• HbC: defeito de cadeia beta 
o Assintomática 
• HbE: defeito de cadeia beta 
o Assintomática 
• Hemoglobinopatia B/S 
o Gene da talassemia beta + gene 
falciforme 
o Sintomatologia semelhante à 
anemia falciforme 
• Hemoglobinopatia S/C 
o Gene falciforme + HbC 
o Sintomatologia semelhante à 
anemia falciforme 
Diminuição ou ausência de produção 
• Talassemias 
Persistência da hemoglobina fetal 
• É assintomático 
Eletroforese de hemoglobina 
 
 A Hb Bart é um tretâmero de cadeia beta, 
incompatível com a vida. Há morte intrautero ou 
até 1 mês após o nascimento. 
 Pacientes que apresentam traço falciforme 
são assintomáticos. 
 
 Em raros casos, considerando a melhor 
resposta possível no tratamento de anemia 
falciforme, há a última eletroforese representada. 
Esta também é compatível com persistência 
hereditária de hemoglobina fetal.