Infecções de vias aéreas superiores

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Infecções de vias aéreas superiores – IVAS
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Pâmela Martins Bueno – IVAS 
· É normal que uma criança tenha de 8 a 10 episódios de IVAS aos anos, sendo esse numero maior se a criança frequentar creches.
NASOFARINGITE AGUDA – RESFRIADO COMUM
ETIOLOGIA VIRAL: rinovírus (mais comum), coronavírus, influenza, parainfluenza, vírus sincicial respiratório e adenovírus. Circulam principalmente no frio, então no outono é mais comum o rinovírus e parainfluenza enquanto no inverno começa a ter o coronavírus e adenovírus. 
TRANSMISSÃO: contato e respiratório por gotículas. A transmissão ocorre 2 dias antes até 5 dias após o inicio dos sintomas. Incubação: 2 a 5 dias. 
SINTOMAS: depois do período de incubação, aparece primeiro a febre que some de 24-48h, por isso é importante respeitar a faixa de tempo (orientar os pais a procurar atendimento médico se a febre se estender além de 2 dias, risco de ser outra doença), mialgia, cefaleia e odinofagia. Os sintomas nasais são comuns e o mais comum é a coriza, que inicialmente é hialina, se torna amarelo esverdeada e retorne ao aspecto hialino posteriormente, sendo assim apenas o aparecimento de coriza amarelo-esverdeada não é critério pra fechar diagnóstico de sinusite bacteriana. A tosse é o sintoma com maior duração, sendo que pode durar até 15 dias e o restante dos sintomas se resolve em até 10 dias. O pico da febre precede o pico dos sintomas respiratórios, sendo assim a criança tem bastante febre e em seguida a piora dos sintomas respiratórios, que vão gradualmente melhorando ao longo dos dias. 
TRATAMENTO: SINTOMÁTICOS. Antitérmico caso febre (dipirona/paracetamol) e orientar inalação e lavagem nasal com SF para retirar as secreções das vias aéreas superiores e dar um maior conforto.
· NÃO USAR: anti-histamínicos (é um quadro viral, não alérgico) e descongestionantes. 
Intoxicação por nafazolina – é um dos compostos presentes nos descongestionantes nasais, que NUNCA devem ser utilizados em crianças < 5 anos. A intoxicação se manifesta como bradicardia, hipotermia e sonolência. É necessário oferecer tratamento de suporte até que o corpo elimine a substância (12-24h).
SÍNDROME GRIPAL
ETIOLOGIA VIRAL: influenza. Pode ser dividido em 4 tipos, sendo que os 2 tipos mais associados a infecções em humanos são os tipos A e B. Os subtipos mais comuns do tipo A são H1N1 e H3N2, já do tipo B existem 2 linhagens, que são a Victoria e Yamagata. Esses vírus circulam mais na estação fria, de maio a setembro. Em locais que não esfriam, é possível associar o aumento da circulação durante as temporadas chuvosas.
TRANSMISSÃO: ocorre por via respiratória (gotículas) e contato. O período de incubação é de 1 a 4 dias. As crianças tem cargas virais mais altas e períodos mais longos de excreção viral, por isso elas tem mais episódios de IVAS ao ano, uma criança gripada fica metade do mês eliminando o vírus, então gera um efeito em cadeia. 
SINTOMAS QUE CARACTERIZAM A SÍNDROME GRIPAL: sintomas que afetam as VA superiores associadas a um comprometimento sistêmico, logo precisa de pelo menos 1 deles para fechar o diagnóstico. Sendo assim, a síndrome gripal é definida por um quadro respiratório agudo que se caracteriza pela presença de pelo menos 2 dos seguintes sinais e sintomas: febre, calafrios, dor de garganta, cefaleia, tosse, coriza, distúrbios olfativos, distúrbios gustativos e em crianças pode-se somar a obstrução nasal.
· A febre é de início súbito, alta até o 3º dia e pode persistir até o 6º dia de doenças.
É uma doença viral, autolimitada, duração de 3 a 5 dias e a tosse pode persistir por 2 semanas, assim como o mal estar. 
Pensar em influenza principalmente se:
· Febre proeminente
· Mialgia 
· Tosse e expectoração: influenza A H1N1
· Sintomas nasais: influenza A H3N2
· Sintomas gastrointestinais: influenza B
SRAG – síndrome respiratória aguda grave
Paciente com síndrome gripal que se apresenta com pelo menos 1 sinal de gravidade: 
· Dispneia ou desconforto respiratório
· Pressão persistente no tórax
· SatO2 < 95%
· Cianose
· Especialmente nas crianças: batimento de asa nasal, tiragem intercostal, desidratação, inapetência.
Acontece principalmente na presença de fatores de risco, como comorbidades como a asma. 
DIAGNÓSTICO: dx etiológico de certeza é pelo isolamento viral por meio do swab nasofaríngeo colhido nas primeiras 72h dos sintomas. O conteúdo vai para a analise que pode ser PCR, imunofluorescência ou teste rápido antigênico. É importante principalmente em relação a necessidade de indicação de antiviral ou para descartar que a infecção tem outro agente etiológico. 
CONDUTAS: notificação compulsória, medidas de suporte (hidratação, repouso, antitérmico). Se for uma SRAG é necessário internar devido ao risco de insuficiência respiratória. Uma vez internado, o paciente fica sob precaução de contato e gotículas. 
USO DE ANTIVIRAIS
· Realizar nos pacientes que se apresentam fatores de risco para complicações.
· Crianças < 5 anos.
· Portadores de doenças crônicas. 
· SRAG: em todos os casos.
· Oseltamivir VO 12/12h por 5 dias ou 
· Zanamivir por via inalatória de 12/12h por 5 dias, contraindicado em < 5 anos e pneumopatas (risco de broncoespasmo).
· Iniciar em até 48h do inicio dos sintomas e dar preferência pro oseltamivir.
PREVENÇÃO: higienização das mãos ou álcool em gel, além da imunização. No SUS a vacina é trivalente, contem uma cepa H1N1, H3N2 + uma das cepas do tipo B. 
A quimioprofilaxia é indicada em contatos de alto risco para infecção ou contatos de alto risco para complicações (pessoas de risco não vacinadas ou que foram vacinadas há menos de 2 semanas). É indicada até 48h do contato e é feita com oseltamivir ou zanamivir 1x ao dia por 10 dias. 
COVID-19 NA INFÂNCIA
· As crianças são menos acometidas que os adultos, mas quando são infectadas e evoluem com um quadro de gravidade a letalidade é alta, sendo assim a vacinação é benéfica. 
Menor gravidade da COVID-19 na infância 
· Menor expressão da ECA-2.
· Menor produção de citocinas inflamatórias (tempestade de citocinas). 
· Exposição recente a outros coronavírus (imunidade cruzada). 
QUADRO CLÍNICO: 90% das crianças tem quadros leves ou assintomáticos. Nos casos sintomáticos, a forma mais comum de apresentação é a síndrome gripal, mas em crianças < 3 anos vai ter mais diarreia e vomito e em adolescentes vai ter mais alterações do olfato, paladar e sintomas álgicos. 
SIM-P – síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica 
· Febre > 38º >= 3 dias associada a exclusão de diagnósticos diferenciais, elevação de marcadores inflamatórios e evidência de COVID-19 (PCR ou teste sorológico positivo ou contato com adulto positivo).
· É uma manifestação subaguda, aparece de dias a semanas (4 semanas) após a infecção. 
· Além desses fatores, é necessário pelo menos 2 dos achados clínicos: conjuntivite não purulenta ou lesão cutânea bilateral ou inflamação mucocutânea, manifestações gastrointestinais, hipotensão arterial ou choque, disfunção miocárdica, pericardite, valvulite ou anormalidades coronarianas e coagulopatia.
· SIM-P X Kawasaki: a SIM-P é mais comum em crianças mais velhas, o pico de febre é menor (3 dias SIMP e 5 Kawasaki), sintomas TGI (não contam na doença de Kawasaki), maior frequencia de disfunção miocárdica e choque na SIMP. 
DIAGNÓSTICO
· Swab nasofaríngeo (PCR) – primeiros 7 dias 
· Sorologia para SARS-CoV-2 – útil em manifestações subagudas. 
· Tomografia de tórax – não está indicada em todos os casos. Realizar apenas nos pacientes que tem SRAG. Os achados não são patognomônicos e não vão alterar o diagnóstico. São achados: infiltrados em vidro-fosco, condensações em halo, espessamento brônquico. 
· SIM-P: provas inflamatórias (PCR, VHS), coagulograma e para fechar o diagnóstico é necessário ecocardiograma, eletrocardiograma, TC ou RNM cardíaca. É uma condição de notificação compulsória a suspeita clínica. 
MANEJO CLÍNICO
· Doença viral autolimitada, então SUPORTE. Não existe indicação de antiviral nem antibiótico na infância. 
· Corticoide: SRAG ou SIM-P. Entra como pulsoterapia. 
· SIM-P: imunoglobulinaIV + AAS 
RN filho de mãe com COVID-19
· Não há transmissão por meio de líquido amniótico, leite, placenta. Continua sendo por via respiratória (gotículas). 
· Ocorre a passagem de anticorpos maternos pela placenta. 
· Ao nascimento: clampeamento do cordão (pode até ser tardio, mas ao invés de manter em contato com o tórax materno, deixa em outro local), contato pele-a-pele suspenso se mãe com COVID no momento do nascimento, uso de máscara pela mãe, alojamento conjunto em quarto privativo e amamentação liberada desde que a mãe realize a lavagem das mãos e uso de máscara cirúrgica. 
DESENVOLVIMENTO DOS SEIOS PARANASAIS
· Ao nascer: seios maxilares e etmoidais.
· 2-3 anos: seios esfenoidais.
· 3-4 anos: seios frontais. 
Os dois primeiros completam seu desenvolvimento até os 13-14 anos de vida, mas os frontais continuam a crescer e aerar mesmo depois dos 18 anos de idade. 
SINUSITE BACTERIANA/RINOSSINUSITE 
· Inflamação da mucosa que reveste os seios paranasais. Pode ser chamada de rinossinusite quando tem comprometimento da mucosa nasal. 
· Principal etiologia: viral, que evolui para etiologia bacteriana, que é mais comum em crianças de 4-7 anos, que frequentam creche, tem rinite alérgica e alguma obstrução anatômica. A sinusite bacteriana é causada principalmente por: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae não tipável. Pode ter S. aureus, anaeróbios e aspergillus (principalmente em imunodeprimidos).
DIAGNÓSTICO 
· Diagnóstico clínico: quadro semelhante ao resfriado comum, mas devemos pensar na sinusite quando há persistência ou piora dos sintomas do resfriado (sintomas persistentes > 10 dias (tosse, coriza)), piora da evolução após melhora inicial, sintomas graves com duração superior a 3 dias. 
· Exame físico: sinal da vela na oroscopia – gotejamento posterior de uma secreção purulenta e dor a palpação dos seios da face. 
· Exames complementares: não realizar de rotina e RX dos seios da face é inútil. A TC ou RNM seios da face deve ser solicitado quando há suspeita de complicações, infecção persistente ou recorrente.
Mecanismos de resistência bacteriana 
· S. pneumoniae: alteração das PBPs – proteínas ligadoras da penicilina – no brasil a resistência do pneumococo é baixa, sendo que nos resistentes cerca de 50% vai ter resistência intermediaria, ou seja, se dobrar a dose da amoxicilina já vai ser sufiente. 
· H. influenzae e M. catarrhalis: produção de betalactamase – degrada o anel beta-lactâmico, então não adianta dobrar a dose. Precisa associar um inibidor de beta-lactamase ou trocar a classe (cefalosporina). 
CONDUTA
· Observação por 3 dias antes do atb: pacientes que tiveram o diagnóstico de sinusite realizado pela persistência dos sintomas porque pode ser um resfriado comum que é mais prolongado e causado por vírus. 
· Antibiótico imediato: diagnóstico feito pela piora dos sintomas ou inicio da doença com sintomas graves. Também está indicado quando a criança fez uso de atb nas ultimas 4 semanas ou quando tem outra infecção bacteriana concomitante ou suspeita de complicações supurativas ou crianças com doenças crônicas. 
· Opções de atb: amoxicilina (cobre bem os pneumococos), amoxicilina-clavulanato (cobre haemophilus e moraxela), axetilcefuroxima (cefalosporina), claritromicina (macrolideo). O pneumococo tem resistência ao macrolideo, então ele nunca deve ser a primeira opção terapêutica. 
FALHA TERAPÊUTICA
· Persistência dos sintomas ou piora após 72h do início do antibiótico. 
· Fatores de risco: idade < 2 anos, frequentar creche, uso de atb < 30 dias, vacinação antipneumocócica ou anti-hemófilos incompleta e hospitalização recente.
COMPLICAÇÕES
	Complicações orbitárias
	Complicações intracranianas
	Celulite periorbitária
Celulite intraorbitária
Abcesso orbitário 
Abcesso subperiosteal 
Trombose de seio cavernoso 
	Empiema subdural
Empiema epidural 
Abscesso cerebral 
Trombose venosa 
Meningite 
Celulite periorbitária
· Comum em crianças < 5 anos com sinusite etmoidal. 
· Quadro clínico: sintomas de sinusite + edema e eritema periorbitário súbito. 
· Conduta para casos leves: seguimento ambulatorial e amoxicilina + clavulanato.
· Conduta para casos graves: seguimento hospitalar, TC de crânio com contraste e cefuroxima ou ceftriaxone.
Celulite intraobitária 
· Sinais de alerta: paciente com sinusite que começou o tratamento e evolui com eritema periorbitário, redução da acuidade visual, diplopia, oftalmoplegia, alteração dos reflexos pupilares, proptose e edema conjuntival. 
· Conduta: internação, TC de crânio com contraste, avaliação do ORL e oftalmologista, cefuroxima ou ceftriaxone.
ORELHA
· Dividida em: externa, média e interna.
· A orelha média contém: tuba auditiva, membrana timpânica, ossículos (martelo, bigorna e estribo). É essencial para a transformação das ondas sonoras em energia mecânica que vai ser transmitida para a orelha interna. 
OTITE MÉDIA AGUDA
· Comum em pré-escolares: 6-12 meses de idade.
· Mais comum durante o outono-inverno. 
· Fatores associados a maior susceptibilidade das crianças: maior exposição viral, imaturidade imunológica, anatomia da tuba auditiva (tuba mais tuba e horizontalizada). 
· Em geral, é precedida por um resfriado comum, que leva ao edema das cavidades nasais e nasofaringe, obstruindo a tuba auditiva e levando ao acúmulo de secreções nas vias aéreas superiores, que favorece a replicação bacteriana, especialmente do Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae não tipável. 
· Aparece nas 48h de evolução de um resfriado comum.
QUADRO CLÍNICO
· Otalgia – melhor preditor de OMA
· Irritabilidade – principalmente nas crianças menores.
· Inapetência 
· Vômitos e diarreia 
· Febre – aparece em 25% dos casos.
DIAGNÓSTICO
É essencial realizar a otoscopia, onde será encontrado: abaulamento e opacidade da MT, hiperemia de MT e perda da mobilidade da MT. Pode ser encontrado efusão em orelha media (secreção dentro da OM), otorreia e nível hidroaéreo em alguns casos. 
Diagnóstico clínico
· Abaulamento moderado ou grave da membrana timpânica 
· Inicio recente de otorreia não atribuível a otite externa 
· Abaulamento leve de membrana timpânica com início súbito (<48h) de otalgia ou hiperemia de membrana timpânica. 
CONDUTA
· Otite grave: quando há otalgia moderada a grave ou febre superior a 39ºC. 
ANTIBIÓTICO: amoxicilina (pneumococo), se tiver fatores de risco para resistência pode adicionar o clavulanato ou trocar a classe para cefuroxima. Pode-se considerar o ceftriaxone IM por 3 dias na criança que tem má aceitação oral. 
· Criança < 2 anos ou otite grave: 10 dias de tratamento.
· Criança > 2 anos ou otite não grave: 5 a 7 dias. 
ANALGESIA – dipirona, paracetamol ou até ibuprofeno. 
OTITE MÉDIA AGUDA RECORRENTE 
· > 3 episódios de OMA nos últimos 6 meses
· > 4 episódios de OMA no último ano, sendo 1 em 6 meses. 
· Tomar mamadeira deitado!! Horizontaliza a tuba auditiva, então o leite passa para a orelha média e vira meio de cultura. 
COMPLICAÇÕES 
Mastoidite aguda – infecção da mastoide – suspeita quando há dor, edema retroauricular e protrusão do pavilhão auricular. É necessário solicitar uma TC de crânio que vai confirmar a mastoidite através da erosão óssea com destruição das células mastoideas. A conduta é antibiótico EV (ceftriaxone e cefuroxima) e limpeza cirúrgica (timpanostomia, masteidoctomia).
ANEL LINFÁTICO DE WALDEYER
· Estruturas responsáveis pela defesa de primeira linha contra organismos que tentam penetrar no sistema respiratório e trato digestivo.
· Constituído por: tonsila faríngea (adenoide), tonsilas palatinas (amígdalas) e tonsilas linguais.
· A atividade linfática dessas estruturas é maior entre 4 e 10 anos, depois disso há redução importante da atividade das estruturas, que podem até ser menores. 
FARINGOTONSILITES AGUDAS
· Comuns em escolares e adolescentes: 5 e 11 anos de idade, mas incomum em < 3 anos. 
· Na maioria dos casos o quadro é viral e autolimitado: rinovírus, coronavírus, vírus sincicial respiratório, parainfluenza (mais comuns no inverno) e coxsackievírus(mais comum no verão). São autolimitadas e se resolvem com o uso de sintomático. 
· Etiologia bacteriana: Streptococcus pyogenes (beta hemolítico do grupo A, responsável por 20-30% dos casos). Essa bactéria pode ser colonizadora de orofaringe, então nem sempre ele vai ser o responsável, então precisa associar o agente com os sintomas. Também podem ser: H. influenzae B, Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae e Neisseria gonorroehea. 
QUADRO CLÍNICO
· Sintomas inespecíficos: febre, dor de garganta, exsudato faríngeo (quadros virais e bacterianos).
· Sintomas sugestivos de vírus: tosse, rinorreia, conjuntivite, rouquidão, diarreia e vesículas em orofaringe ou criança < 3 anos. 
· Achados específicos do Coxsacklevírus A: herpangina – aparecimento de vesículas de 1 a 2mm de diâmetro localizadas em palato mole, úvula e pilares amigdalianos que se rompem e geram ulceras rasas, que levam a febre, dor de garganta e dor abdominal. A síndrome mão-pé-boca é quando há lesões papulo-vesiculares em orofaringe e também há lesões papulovesiculares nas palmas das mãos e plantas dos pés. 
· Achados específicos do adenovírus: febre faringoconjuntival – febre alta, mialgia e cefaleia, dor de garganta, exsudato em amidalas, conjuntivite folicular.
· Achados específicos do Epstein-Barr vírus: mononucleose – febre persistente, amigdalite exsudativa, linfadenopatia generalizada, esplenomegalia e exantema após uso de amoxicilina. 
· Achados sugestivos de bactéria: vômitos, exantema escarlatiniforme (vermelho vivo, micropapular em lixa), petéquias em palato, exsudato faríngeo e tonsilar e linfonodos cervicais dolorosos.
DIAGNÓSTICO
· A presença de exantema não é patognomônico de infecção bacteriana, mas quando junta o exsudato na orofaringe posterior + adenomegalia cervical + febre + faixa etária do escolar = infecção bacteriana. O diagnóstico clínico não é suficiente para inciar antibioticoterapia. 
· Para confirmar uma faringotonsilite bacteriana, é necessário encontrar o S. pyogenes, sendo o diagnóstico sempre etiológico – teste rápido como Strep test ou cultura de orofaringe (padrão ouro). A cultura de orofaringe é indicada quando você suspeita de bactéria, strep test negativo e a suspeita clinica persiste. O strep test só é realizado em pacientes com sintomas sugestivos de bactéria. Os exames são coletados da orofaringe posterior. 
TRATAMENTO DA FARINGITE ESTREPTOCÓCICA
· O S. pyogenes é sensível a penicilina benzatina IM dose única ou amoxicilina VO por 10 dias. 
· Alergia: clindamicina ou claritromicina – mas pode ter resistência 
· Sintomáticos: ibuprofeno ou hexomedine spray (anestésicos tópicos). 
COMPLICAÇÕES 
Abcesso peritonsilar
· Infecção do tecido que fica entre a capsula da tonsila palatina e os músculos faríngeos.
· Mais comum em adolescentes e tem etiologia polimicrobiana – pode ter anaeróbios. 
· Além de odinofagia e febre, cursa com disfagia, trismo, alteração da voz e sialorreia. 
· Exame físico: abaulamento tonsilar ipsilateral e desvio de úvula contralateral, massa dolorosa palpável no pescoço e linfadenopatia cervical e até submandibular.
· Diagnóstico é clínico, pode ser usado TC cervical apenas para diagnostico diferencial (malignidade ou abcesso profundo). 
· Conduta: drenagem sem sedação e alta com antibiótico e internação para realizar drenagem e ATB EV: ceftriaxone + clindamicina. Alta: amoxicilina-clavulanato ou clindamicina VO.
Abscesso retrofaríngeo 
· É a infecção supurativa profunda do pescoço, que acontece no espaço retrofaríngeo, localizado entre a base do crânio e mediastino posterior onde encontram-se os linfonodos que fazem a drenagem de nasofaringe, adenoide, tuba auditiva, orelha média e seios paranasais. 
· Mais comum em meninos menores de 5 anos, etiologia polimicrobiana com anaeróbios envolvidos. 
· Quadro clínico: mau estado geral, massa cervical, dor no pescoço, meningismo, disfonia e estridor e trismo. Pode evoluir com obstrução de via aérea e mediastinite. 
· Conduta: internação, TC cervical com contraste, ATB EV: ceftriaxone + clindamicina e drenagem cirúrgica. 
ABORDAGEM CIRÚRGICA 
· Adenoamigdalectomia (adenoide e amigdalas) está indicada quando há infecções graves e recorrentes de garganta, com > 7 episódios graves em 1 ano, > 5 episódios graves/ano por 2 anos consecutivos e > 3 episódios graves por 3 anos consecutivos. Também pode ser indicada na síndrome da apneia obstrutiva do sono em pacientes com comorbidades (restrição do crescimento, baixo rendimento escolar, enurese noturna, problemas de comportamento). 
· Episódio grave = dor de garganta associada a febre >= 38,3º, linfadenopatia cervical dolorosa ou com diâmetro superior a 2cm, exsudato tonsilar, strep test ou cultura de orofaringe positiva. 
· Adenoidectomia isolada: OMA recorrente, otite média crônica com efusão com falha do tratamento com timpanostomia e sinusite crônica refratária. 
SÍNDROME PFAPA
PF – periodic fever – febre periódica 
Aphtous stomatitis – estomatite aftosa 
Pharyngitis – faringite 
Acervical adenitis – adenite cervical 
· Síndrome autoinflamatória mais comum na infância, se inicia nas crianças < 5 anos e tem resolução espontânea até 10-12 anos de etiologia desconhecida. 
· Sintomas: episódios súbitos de febre elevada por 3-7 dias, ulceras aftosas, faringite e linfadenopatia cervical na ausência de infecção de via aérea superior (strep test negativo). Tem resolução espontânea de 3 a 5 dias e recorrência após 2-12 semanas. 
· Diagnóstico de exclusão: afastar IVAS, paciente tem crescimento e desenvolvimento normais e tem um período intercritico assintomático. 
· Tratamento: prednisona VO 3-5 dias e tonsilectomia. 
DIVISÃO DA VIA AÉREA SUPERIOR
· Supraglótica – acima das cordas vocais. Não tem sustentação cartilaginosa, por isso é mais sujeita a distensão e colapso. Doenças que acometem essa região podem ser potencialmente fatais por obstrução das vias aéreas. Geralmente a obstrução leva a estridor (característico de uma obstrução de uma via aérea de grande calibre) inspiratório, salivação (prejudica a deglutição da saliva) e voz abafada (obstrução imediatamente acima das cordas vocais). 
· Glótica e subglótica – no nível das cordas vocais e das cordas vocais até a traqueia, respectivamente. Tem sustentação cartilaginosa, por isso essa via não obstrui com facilidade. Doenças que acometem essa região levam a síndrome do crupe – grupo de doenças que variam tanto em localização quanto em etiologia, mas que levam a obstrução glótica e subglótica, levando a sintomas semelhantes: estridor inspiratório, tosse ladrante, rouquidão (comprometimento das cordas vocais) e desconforto respiratório. 
· Intratorácica – traqueia intratorácica e brônquios principais. As obstruções causarão um estridor expiratório (o aumento da pressão intratorácico leva ao colapso da estrutura intratorácica). Quando há o comprometimento distal, dos bronquíolos, teremos tempo expiratório prolongado e sibilos. 
CRUPE VIRAL – LARINGOTRAQUEÍTE VIRAL
· Mais comum em crianças de 1 a 6 anos de idade, com pico aos 18 meses e em meninos. 
· Mais comum no outono e inverno, pois é causada por vírus respiratório – parainfluenza 1, 2 e 3 (principal 90%), influenza A e B, VSR, rinovírus, coronavírus, adenovírus. 
· Quadro clínico: pródromo – coriza, tosse e febre 24-72h. Início súbito da síndrome do crupe: tosse ladrante, rouquidão e estridor inspiratório. Quadro autolimitado que se resolve de 3 a 7 dias.
· Diagnóstico é clinico, mas no RX cervical é possível ver o sinal da torre de igreja ou ponta do lápis, que identifica o estreitamento subglótico. Posso solicitar RX só se estiver pensando em diagnósticos diferenciais, como obstrução por corpo estranho. 
· Dependendo do grau de desconforto respiratório, pode ter maior ou menor gravidade do paciente, sendo que a presença de alguns fatores de risco sugere maior gravidade do quadro. São eles: início súbito dos sintomas, evolução rápida < 12h, episódios anteriores de crupe, anormalidade da via aérea e doenças neuromusculares. 
· A avaliação da gravidade é essencial para determinaras condutas:
· Leve < 6. Crupe viral LEVE: não tem estridor, não tem retrações torácicas em repouso.
· Moderada de 7 a 8. Crupe viral MODERADA: apresenta estridor e retrações em repouso.
· Grave > 8. Crupe viral GRAVE: anterior somado a alteração do estado mental.
TRATAMENTO
Crupe leve
· Dexametasona IM dose única ou prednisona VO 3-5 dias para reduzir a obstrução.
· Alta com orientação dos sinais de alerta: alteração do nível de consciência, retração em repouso, estridor. 
Crupe moderada
· Inalação com adrenalina – vasoconstrição dos capilares da região glótica, reduzindo a obstrução e estridor. 
· Dexametasona IM 
· Oxigênio se necessário 
· Observação por 4h
Crupe grave
· Inalação com adrenalina 
· Dexametasona IM 
· Oxigênio se necessário 
· Intubação eletiva – tem que entubar o mais rápido possível para garantir que a via aérea permaneça pérvia. Sempre usa uma cânula meio milímetro menor do que a que seria indicada para esse paciente.
· Admissão em UTI.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Crupe membranosa 
· Supraglotite 
· Aspiração de corpo estranho
· Abcesso peritonsilar 
· Abcesso retrofaríngeo 
CRUPE ESPASMÓDICA OU LARINGITE ESTRIDULOSA 
· Mais comum em crianças de 1 a 3 anos, especialmente em meninos e em pacientes com história de atopia (pessoal ou familiar) porque está relacionado a hiperatividade da via aérea superior.
· O paciente está bem e subitamente começa a apresentar estridor inspiratório, tosse metálica e desconforto respiratório. É um quadro autolimitado que se resolve espontaneamente em minutos. Recorre por 2 a 3 noites em gerais. 
· Orienta a mãe que o quadro tem fundo alérgico, não precisa de tratamento especifico, não adianta corticoide nem adrenalina. Indica inalação com SF e pede pra ficar calmo que vai passar. 
CRUPE MEMBRANOSO OU TRAQUEÍTE BACTERIANA
· Mais comum em meninos < 6 anos de idade. 
· É uma infecção bacteriana da mucosa traqueal – leva a produção de exsudato mucopurulento que se adere a traqueia formando uma membrana e gera obstrução da via aérea superior. 
· A bactéria mais comum é o S. aureus, mas podem ser: pneumococo, haemophilus influenzae, moraxella catarrhalis e anaeróbios. 
· Quadro clínico: pródromo – coriza, tosse e febre de 24-72h. Início súbito de tosse ladrante, rouquidão, estridor inspiratório e desconforto respiratório e evolui com queda do estado geral – febre alta, toxemia e não melhora com tratamento habitual para crupe viral. 
· Diagnóstico clinico: laringoscopia vai identificar exsudato purulento e fétido decorrente da infecção bacteriana da traqueia. É de fácil remoção e pode ser encaminhado para a cultura. 
· Diagnóstico por imagem: RX cervical – afunilamento da coluna aérea e esfumaçamento da parede da traqueia. 
· Tratamento: admissão em UTI, intubação precoce e associação com antibiótico de amplo espectro como cefuroxima ou ceftriaxone EV. 
SUPRAGLOTITE
· Infecção bacteriana da epiglote e das estruturas supraglótica. Era chamada de epiglotite. 
· Comum em crianças de 2 a 7 anos.
· Causada por S. aureus e Streptococcus pyogenes, antigamente era causada pelo Haemophilus influenzae tipo B (crianças não vacinadas). 
· Quadro clínico: febre alta até 40ºC associada ao início súbito de disfagia, engasgo e salivação. Pode cursar com estridor inspiratório, mas em geral não tem tosse ladrante nem rouquidão (não compromete a glote). 
· Paciente se apresenta na posição do tripé: corpo inclinado para frente, apoiada nos braços, hiperextensão do pescoço, protrusão do queixo e língua para fora para liberar a via aérea superior para respirar.
· Pode evoluir rapidamente para insuficiência respiratória e toxemia. 
· Diagnóstico clinico: na larigoscopia é possível ver a epiglote em cereja (edemaciada e hiperemiada) e no RX cervical tem a epiglote em dedo de luva ou sinal do polegar.
· Tratamento: admissão em UTI e intubação precoce com antibioticoterapia com cefuroxima ou ceftriaxone EV e considerar oxacilina se pensar em S. aureus como agente etiológico.