IVAS - Tut 5

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EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 1 
 
Tutorial 5 – mod XV 
Infecção de Vias Aéreas Superiores
Rinossinusite 
ANATOMIA DOS SEIOS PARANAIS 
- Seios paranasais são cavidades aeradas que ficam nos 
ossos maxilares, frontal, etmoidal e esfenoidal. 
- Apresentam-se em continuidade com cavidade nasal, 
ventilando e drenando o muco para meato do nariz. Logo, 
infecção da mucosa está associado com infecção dos 
seios da face e vice-versa. 
- Seios maxilares e etmoidais iniciam sua formação no 
período embrionário, porém ao nascimento ainda estão 
reduzidos. 
- Seio maxilar vai crescer a partir do 8º ano de vida e 
completar o crescimento na adolescência. 
- Seio etmoidal poderá ser visualizado em exames de 
imagem em torno do segundo ano de vida. 
- Seio esfenoidal pneumatizado por volta dos 5 anos de 
idade, completamente desenvolvidos no final da 
adolescência. 
- O trato nasossinusal é um local comum de infecção na 
infância, muitas vezes difícil diferenciar entre infecções 
virais, rinossinusites bacterianas e adenoidites. 
DEFINIÇÃO 
- Inflamação da mucosa nasal e dos seios paranasais. 
- RSA consequência de uma IVAS. Rinossinusite crônica 
tem etiologia complexa e multifatorial. 
- Na faixa etária pediátrica, é definida de acordo com os 
seguintes critérios diagnósticos: 
Presença de dois ou mais sintomas: 
 Obstrução/congestão nasal 
 Rinorreia ant ou post 
 Dor ou pressão na face ou tosse 
- É obrigatório que obstrução ou rinorreia estejam 
presentes. 
- Esses sinais da clínica devem ser associados com 
alterações na endoscopia nasal (pólipo, secreção 
purulenta) ou na TC de seios da face. 
- Se sintomas durarem > 12 sem: rinossinusite crônica. 
Rinossinusite aguda 
- No período intercrises, devem ser assintomático. 
- RSA pode ser dividida entre viral, pós-viral e bacteriana. 
- RSA pós-viral tem piora dos sintomas após 5º dia de 
evolução da doença ou persistência dos sintomas por mais 
de 10 dias. 
- Rinossinusite bacteriana é quando o pcte tem pelo menos 
3 dos seguintes: secreção nasal purulenta/espessa, dor 
local intensa, febre maior que 38°C, aumento do VHS ou 
PCR., “dupla piora dos sintomas”. 
- Dupla piora ocorre quando pcte tava melhorando e tem 
nova exacerbação a partir do 5º dia. 
- A rinossinusite viral é frequente na faixa etária pediátrica, 
sendo que trabalhos sugerem que a criança brasileira tem 
~11 resfriados por ano. 
- A maioria dos sintomas do resfriado melhora até o 5º dia, 
sendo de difícil diferenciação para bacteriana nos 
primeiros dias. 
FISIOPATOLOGIA 
- A bacteriana pode estar associada a alguns fatores de 
predisposição, como tabagismo ativo ou passivo, doença 
crônica prévia e alterações anatômicas nasais (RSA 
recorrente). 
- A gravidade está relacionada com a virulência do vírus, e 
com fatores associados ao hospedeiro, como história 
prévia de imunodeficiência, infecção ou imunização prévia 
e alterações nasais do paciente. 
- Vírus mais associado ao resfriado comum são os 
rinovírus e o coronavírus. 
- Na faixa etária pediátrica, VSR, parainfluenza, influenza, 
adenovírus e enterovírus são prevalentes também. 
- A partir de uma infecção viral ocorre uma cascata 
inflamatória e a ativação do SN Parassimpático. 
- Isso desenvolve um edema, engurgitamento da mucosa, 
extravasamento de fluido, aumento de muco e bloqueio 
dos óstios de drenagem dos seios paranasais, gerando os 
sintomas de dificuldade respiratória, secreção nasal e 
pressão facial. 
- Alteração na função e qtd dos cílios do epitélio nasal 
associada a alterações do muco e disfunção da barreira 
epitelial, predispõe o pcte a quadros de RSA pós-viral e 
bacteriana. 
- Bactérias mais frequentes: Streptococcus pneumoniae, 
Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. 
QUADRO CLÍNICO 
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- Sintomas da rinossinusite: obstrução nasal, rinorreia, dor 
facial, tosse. 
- Podem ter ainda diminuição do olfato, principalmente em 
adolescentes e pré-adolescentes. 
- A inflamação da mucosa e respiração oral pela obstrução 
podem gerar dor de garganta, irritação laríngea e traqueal 
e disfonia. 
- Sint sistêmicos: cansaço, sonolência e febre. Além de dor 
facial ou dentária que pode indicar rinossinusite aguda 
maxilar. 
- Exame físico pode contar com a rinoscopia anterior, que 
pode mostrar edema da mucosa nasal, rinorreia purulenta 
e alterações anatômicas. 
DIAGNÓSTICO 
- Pode ser feito de forma clínica, sem exames 
complementares. Porém, se disponível, endoscopia nasal 
pode ajudar no diagnóstico. 
- TC se solicita na suspeita de complicação ou 
necessidade de dx diferencial da RSA. 
- VHS e PCR podem ajudar a diferenciar rinossinusite viral 
e bacteriana, sendo que os títulos altos desses exames 
estão relacionados à RSA bacteriana. 
- Procalcitonina é um Biomarcador para RSA bacteriana 
mais grave e indicador para usar ATB. 
TRATAMENTO 
Rinossinusite aguda viral – Resfriado comum 
- Não é indicado usar ATB na viral, nem corticosteroide. 
- Associar anti-histamínico (alergias), descongestionantes 
e analgésicos podem ser benéficos no controle dos 
sintomas em crianças maiores. 
- Lavagem nasal com soro fisiológico, além de exercício 
físico moderado regular podem ajudar na prevenção do 
resfriado comum. 
Rinossinusite aguda pós-viral 
- Irrigação nasal com soro fisiológico e corticosteroide 
tópico nasal são recomendáveis. 
- ATB e anti-histamínico não são indicados pois não 
interferem no tempo de cura e melhora dos sintomas. 
Rinossinusite aguda bacteriana 
- Diretrizes europeia: Recomenda-se ATB apenas para 
casos graves ou recorrentes. Para casos leves, faz-se 
reavaliação em 48-72h. 
- Diretriz americana: orienta prescrição de ATB imediato 
ou observação da evolução, para usar ATB se não tiver 
melhora em 7d ou se agravar o quadro. 
- Manter soro fisiológico e corticosteroide tópico nasal. 
- Começa com amoxicilina ou amoxi+clavulanato. Se falha 
no tto inicial após 48-72h, amoxi+clavu ou ceftriaxona. 
COMPLICAÇÕES 
- Sinais e sintomas de complicação: edema/hiperemia 
periorbital, diplopia, diminuição da acuidade visual, 
cefaleia intensa, edema frontal, sepse 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Rinite alérgica 
- Pcte com sintomas relacionados a exposição a 
aeroalérgenos, intermitentes ou persistentes. 
- Prurido nasal e espirros em salva, associados a rinorreia 
e/ou obstrução nasal são sintomas de rinite alérgica. 
- Importante verificar na história clínica quais os fatores 
desencadeantes das crises. 
Rinossinusite crônica 
- Tem menor prevalência na faixa etária pediátrica (2-4%). 
O impacto na qualidade de vida das crianças afetadas pela 
doença é grande, gerando piora do sono, diminuição da 
concentração. 
- Faixa de 10-15 anos é a mais acometida. 
- Fatores ambientais e comorbidades podem estar 
associadas a RSC. Exposição a tabagismo passivo pode 
levar quadros mais graves. 
- A adenoide mantém um reservatório de bactérias e isso 
tem uma correlação importante com a rinossinusite 
crônica. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
- TC dos seios deve ser solicitada em casos de suspeita 
de complicações ou planejamento cirúrgico. 
- Endoscopia nasal realizada nos pctes com suspeita de 
RSC, bem tolerada em crianças, acrescentando 
informações importantes como a presença de pólipos, 
edema, secreção e hipertrofia da vegetação adenoideana. 
TRATAMENTO 
- Uso de ATB não é recomendado, por falta de 
comprovação de benefícios. 
- Corticosteroide sistêmico VO se mostrou eficaz para 
resolver sintomas e alterações da TC, porém usada com 
cautela pelos efeitos colaterais. 
- Corticosteroide tópico nasal não tem tanta evidencia, mas 
é recomendado pelo potencial anti-inflamatório local e 
eficácia comprovada em adultos. 
- Irrigação nasal com soro é recomendada, seja isolada ou 
associada a outros medicamentos. 
- TTO cirúrgico indicado quando há falha no tto clínico. 
Adenoidectomia é o procedimentode 1ª escolha para 
crianças < 7 anos. 
- Cirurgia endonasal endoscópica indicada quando RSC 
refratária a adenoidectomia e em crianças maiores. 
COMPLICAÇÕES – DOENÇAS RELACIONADAS 
- Diversos tipos de imunodeficiência estão relacionados à 
RSC e essa comorbidade faz com que pctes tenham 
quadros mais graves e refratários ao TTO. 
Ex: fibrose cística e discinesia ciliar primária. 
Tonsilites e faringites 
- Dor de garganta é a terceira maior queixa entre os pctes, 
sendo que as faringotonsilites são responsáveis por ~5% 
das consultas médicas. 
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- Tonsilites e faringites são IVAS frequentes e 
autolimitadas. 
- Na maioria das vezes, as crianças se recuperam rápido 
(3-4d) mas podem desenvolver complicações. 
- Geralmente, são de origem viral, mas podem ser 
causadas por bactérias, em especial, o estreptococo beta-
hemolítico do grupo A. 
FUNÇÃO DAS TONSILAS 
- Atuar como tecido imunocompetentes local, secretando 
imunoglobulinas, impedindo a replicação bacteriana e viral 
no TRS, sendo a 1ª linha de defesa contra doenças 
infecciosas na região. 
- As complicações sistêmicas das infecções 
faringotonsilares pelo EBHGA diminuíram muito após uso 
do ATB. Reduziram-se tonsilectomias por recorrência ou 
cronicidade. Porém, aumentaram indicações de 
tonsilectomia por obstrução da via aérea superior por 
hipertrofia tonsilar. 
EPIDEMIOLOGIA 
- Transmissão ocorre por meio de gotículas de saliva, com 
incubação de 1-4d. 
- As infecções de origem viral correspondem a 75% dos 
casos em crianças < 3 anos e diminuem após a 
puberdade, tanto em casos agudos, quanto nos 
recorrentes. 
- No Brasil, EBHGA está presente em 24% das tonsilites e 
faringites em crianças entre 2-12 anos. 
ETIOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Vírus: adenovírus, influenza, parainfluenza, coxsakie, 
VSR, herpes e Epstein-Barr. 
- Bactérias: EBHGA 20-30%, Haemophilus 15%, Moraxella 
15%, Staphylococcus aureus 20%, pneumococo 1%, 
germes anaeróbios, clamídia e micoplasma. 
- Streptococcus viridans é a bactéria mais encontrada nas 
tonsilas palatinas de indivíduos sem infecção aguda. Isso 
mostra a importância da flora normal da cavidade 
orofaríngea para a interferência bacteriana, que é a ação 
de certas bactérias em relação à inibição do crescimento 
ou aderência de outras patogênicas. 
- O uso excessivo e descontrolado de ATB provoca o 
desequilíbrio dessa flora, contribuindo para o 
aparecimento da resistência bacteriana. 
- Antes dos 3 anos, a prevalência de infecções na 
orofaringe é baixa pela proteção fornecida pela IgG 
materna. 
- Faringotonsilites por EBHGA são frequentes entre 3-15 
anos e tem um potencial de causar infecções purulentas e 
invasivas, glomerulonefrite e febre reumática, sendo 
altamente transmissível e pode se disseminar rápido em 
creches e escolas. 
- Aspectos da história e exame físico podem sugerir a 
origem viral ou bacteriana, com baixa especificidade e 
sensibilidade. 
- Coriza, obstrução nasal, espirros, rouquidão, aftas e 
sintomas GI associam-se a doenças virais, acompanhados 
ou não de elevações da temperatura corpórea. 
- Infecção por EBHGA costuma ter início súbito, febre ≥ 
38°C, dor de garganta. EF: hiperemia, hipertrofia e 
exsudato tonsilar, linfadenopatia cervical anterior e 
submandibular dolorosa. 
- Sinais de envolvimento mais extenso das VAS (coriza, 
espirros) não costuma estar presente em infecções por 
Estreptococcus. 
- Infecção por vírus: conjuntivite, coriza, tosse, diarreia, 
rouquidão, exantema. 
DIAGNÓSTICO 
- Deve ser suspeitado por meio de dados clínicos e 
epidemiológicos e confirmado por exame cultural ou pelo 
teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico. 
- Não se deve diagnosticar apenas se baseando em sinais 
e sintomas. 
- O exame cultura da orofaringe é padrão ouro para 
diagnóstico de infecção por EBHGA. Deve-se tirar material 
das tuas tonsilas e parede posterior da faringe, sem 
encostar em outros locais. Resultado sai em 20-48h. 
- Teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico é 
um método adequado. Um resultado POS no teste não 
exige confirmação por cultura e permite tto imediato. 
- Para casos de criança com forte suspeita de infecção 
bacteriana e com resultado NEG, não se exclui a etiologia 
estreptocócica e faz-se o exame cultural. 
- Para adultos, se resultado NEG já descarta pela menor 
chance de infecção pela bactéria e menor chance de febre 
reumática. 
COMPLICAÇÕES 
Supurativas: abscesso peritonsilar, retrofaríngeo e 
cervical. 
Não supurativas: febre reumática e glomerulonefrite 
aguda, geralmente presentes 1-3 sem após infecção. 
TRATAMENTO 
Faringotonsilites virais 
- Analgésico, antitérmico e hidratação. Paracetamol, 
Ibuprofeno e dipirona para combater dor e febre. 
- Dose única de corticosteroide ajuda a combater a dor, 
porém não se comprovou efeito analgésico melhor do que 
os já usados, então não se usa rotineiramente. 
- Reavaliação clínica em 48-72h para quando não há 
remissão da febre. 
Faringotonsilites bacterianas 
- EBHGA é a única infecção bacteriana que ATB está 
indicada para prevenir sequelas supurativas e não 
supurativas. 
- TTO com antimicrobianos diminui faz aguda da doença e 
o potencial de transmissão, além de reduzir risco de 
sequela supurativa e não supurativa. 
- O uso correto até 9d após início do quadro pode impedir 
febre reumática. Quando não se consegue fazer exame 
cultura ou teste rápido, reavalia-se em 48-72h todo pcte 
com quadro de faringotonsilites aguda. 
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- ATB de primeira escolha: penicilina e amoxicilina VO por 
10d. Se essa não for aderida, faz-se penicilina G 
benzatina. 
- Macrolídeos (claritro e azitro) são efetivos e estudos 
mostram que até melhores do que a penicilina para tratar 
EBHGA. 
- Cefalosporina (cefalexina) por 10d pode ser feito em 
pctes alérgicos à penicilina. 
- Para quadros recorrentes e crônicos, opta-se por 
amoxicilina + clav ou clinda. 
TTO cirúrgico 
- Tonsilectomia é o procedimento realizado com ou sem 
adenoidectomia. Ultimamente, tem sido realizada por 
obstrução da VAS e nem tanto por infecção recorrente. 
- Determina-se tamanho das tonsilas e a intensificação da 
obstrução pela classificação de Brodsky. 
 
 Grau I: ocupação de < 25% entre os pilares 
 Grau II: 25-50% 
 Grau III: 50-75% 
 Grau IV: > 75% desse espaço. 
- Graus III e IV são obstrutivos. 
- As adenoides (tonsilas faríngeas) têm seu grau de 
obstrução definido com endoscópio flexível ou pela RX de 
cavum. 
- Endoscopia ajuda a diferenciar uma hiperplasia pura de 
uma hiperplasia exacerbada por processo inflamatório. 
Hiperplasia das tonsilas palatinas 
- Distúrbios respiratórios durante o sono. Num quadro leve, 
ronco noturno, respiração oral, sono sem descanso e 
apneia. 
- Durante o dia, sonolência, boca seca, alteração de 
comportamento, fala anasalada, halitose e obstrução 
nasal crônica. 
- História e exame físico cuidados podem indicar cirurgia. 
Faringotonsilites recorrentes 
- Critérios de Paradise: infecções recorrentes (> 7xano ou 
5x ano nos últimos 2 anos ou 3x ano nos últimos 3), 
acompanhados de uma ou mais manifestações: ffebre 
>38, adenopatia cervical dolorosa, exsudato tonsilar ou 
teste positivo para EBHGA. 
Otite média aguda - OMA 
- Infecção com desenvolvimento rápido de sinais e 
sintomas de inflamação aguda na cavidade da orelha 
média. 
- Embora n° de consultas frequentes, é uma entidade 
autolimitada e com baixa incidência de complicações e 
mortalidade. 
- É definida como a presença de líquido preenchendo a 
cavidade da orelha média sob pressão, com início abrupto 
dos sinais e sintomas causados pela inflamação dessa 
região. 
EPIDEMIOLOGIA 
- Uma das doenças infecciosas mais comuns na infância. 
- Até os 3 anos de idade, 3 em cada 4 terão pelo menos 
um ep de OMA, e com 2 anos de idade, 1 a cada 5 teráOMA. 
FATORES DE RISCO 
Fatores relacionados ao hospedeiro 
- Se 1° ep antes dos 6 meses, risco é grande. 
- Crianças com fenda palatina, síndrome de Down, 
malformações craniofaciais, imunodeficiência tem risco 
maior. 
- Suscetibilidade genética: genes 10q e 19q. 
Fatores ambientais 
- Por decorrer de IVAS, apresentam maior incidência nos 
meses mais frios. 
- Creches e berçários representam um fator de risco 
considerável no desenvolvimento da OMA, pela alta 
prevalência de infecções respiratórias, facilitando a 
contaminação viral entre as crianças. 
- Aleitamento materno é fator de proteção. Se até os 3 
meses, diminui risco em 13%; se > 6 meses, protege até 
3º ano de vida. 
HISTÓRIA NATURAL 
- 80% das crianças tem evolução favorável com resolução 
espontânea. 
- Melhora dos sintomas em 60% dos pctes depois de 24h 
e ausência de sintomas residuais em 80% das crianças 
após 2-3d, sem ATB. 
PATOGÊNESE 
- Mais prevalente no lactente e na criança pequena. 
Decorre de fatores anatômicos e imunológicos, 
característicos dessa faixa etária. 
- A tuba auditiva ventila a orelha média. No repouso, 
encontra-se fechada. 
- Criança tem TA mais curta, mais alargada, mais flácida e 
mais horizontalizada, facilitando a progressão de 
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microrganismos (vírus e bactérias) da rinofaringe para a 
orelha média. 
- No nascimento, o sistema imunológico da criança é 
imaturo. RN tem níveis de IgG que vão diminuindo, pouco 
efetivos após 5-6 meses. Criança gradualmente vai 
produzindo IgG, IgA e IgM, platô com criança maior. 
- Isso coincide com início e desaparecimento dos 
episódios de OMA. 
- OMA é desencadeada por um processo infeccioso 
associado a determinada grau de disfunção da tuba 
auditiva e do sist. imunológico. 
- É comum ser precedida por IVAS ou quadro de resfriado 
comum. 
- Provoca um distúrbio da nasofaringe, pavimentando o 
caminho para bactérias patogênicas infectarem a orelha 
média. 
- Infecção viral inicia OMA, pavimentando caminho em 
direção a OMA bacteriana. Por isso a relação da 
sazonalidade da OMA. 
MICROBIOLOGIA 
- Pesquisas apontam que 63% dos 684 episódios para 
vírus respiratórios, adenovírus, coronavírus, VSR estão 
relacionados com OMA. 
- Bactérias encontradas em 50-90% dos casos. 
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e 
Moraxella catarrhalis são os principais. 
SINAIS E SINTOMAS – Exame físico 
- Sintomas constantes: otalgia (manipular orelha), choro 
excessivo, febre, alterações de comportamento, 
irritabilidade, diminuição do apetite e diarreia. 
- Sinais: achados na otoscopia e pneumotoscopia. 
- MT com hiperemia ou opacidade, abaulamento, 
diminuição da mobilidade e otorreia aguda são sinais 
típicos. 
- Atualmente, a bilateralidade é um marco que indica uma 
doença mais grave e a presença de otorreia espontânea 
define o diagnóstico com certeza. 
DIAGNÓSTICO 
- É fundamental o diagnóstico preciso e acurado, evitando 
o uso desnecessário de antimicrobianos, com 
consequências danosas para pcte e comunidade. 
- Padrão ouro para determinar a etiologia bacteriana da 
OMA é a cultura do fluido da orelha média por 
timpanocentese, drenagem por tubos de ventilação ou 
otorreia espontânea. 
- O achado mais significativo no diagnóstico da OMA é o 
abaulamento da MT. 
Academia Americana de Pediatria: história de inicio agudo 
de sinais e sintomas, efusão e sinais e sintomas de 
inflamação na orelha média. 
TRATAMENTO 
- 80% melhora sem ATB, espontaneamente. 
- Tratar a dor com analgésicos. 
- Dar atb para OMA para < 6 meses ou mais, com sinais 
ou sintomas graves ou persistirem por > 48h. 
- ATB recomendado: amoxicilina. 
- Indicação de drenagem ou evacuação da efusão da 
orelha média restritas a resposta insatisfatória à 
ATBterapia, imunodeficiências, doença grave e 
complicações supurativas. 
COVID-19 em crianças e adolescentes 
- A Covid-19 tem se apresentado com diferentes níveis de 
gravidade, desde formas assintomáticas de infecção até 
quadros de grave insuficiência respiratória e morte, 
particularmente em pessoas com mais de 60 anos de 
idade e em portadores de comorbidades. 
- Um dos fatores mais intrigantes da Covid-19 é o pequeno 
percentual de crianças e adolescentes, que, uma vez 
infectados, apresentam formas graves da doença 
EPIDEMIO/TRANSMISSÃO/PATOGENIA 
- Estudos feitos no Brasil mostraram que dos 652 casos 
reportados, a idade mediana foi de 5 anos; 57,1% masc e 
52% raça parda; 6,4% evoluíram para óbito. 
- Transmissão pessoa-pessoa acontece por pessoas 
assintomáticas e sintomáticas, sendo que pode acontecer 
até 2d antes dos primeiros sintomas. 
- Gotículas respiratórias. 
- 4 Proteínas necessárias para formar partícula viral 
completa: 
 Spike (S): faz ligação e entrada do SARS-COV2 
no receptor da célula alvo do hospedeiro, que se 
expressa em células epiteliais alveolares. 
 Membrana (M): formato do vírion, se liga ao 
nucleocapsídeo 
 Envelope (E): montagem e liberação do vírus. 
 Nucleocapsídeo (N): se liga ao genoma. 
- Protease é ativada e cliva proteína S, alterando sua 
conformação, permitindo a penetração por endocitose, 
pela ligação das membranas virais. 
- É no epitélio intestinal que ocorre replicação do vírus. A 
maior transmissibilidade está relacionada com a 
replicação nas vias aéreas superiores. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Hiperemia de faringe, dor de garganta, febre e tosse 
manifestam-se em metade das crianças com SARS-CoV2. 
- Além de coriza, dor de garganta, aumento da FR, sibilos 
e pneumonia. 
- Sintomas GI são mais comuns em crianças do que 
adultos: vômitos e diarreia. 
- Dispneia é um sinal de alerta para casos graves e 
críticos. 
- Síndrome inflamatória multissistêmica: sd. de 
Kawasaki: crianças com um quadro clínico que ocorre 2-
4sem após infecção pelo vírus. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 6 
 
- Febre persistente, sintomas GI, conjuntivite 
bilateral não purulenta, inflamação mucocutânea, 
acometimento cardiovascular. 
- Crianças e adolescentes de 0 a 19 anos com febre ≥ 3 
dias. E dois dos seguintes: 
 Exantema ou conjuntivite não purulenta bilateral 
ou sinais de inflamação mucocutânea (orais, 
mãos ou pés). 
 Hipotensão ou choque. 
 Características de disfunção miocárdica, 
pericardite, valvulite ou anormalidades coronárias 
(incluindo achados do ecocardiograma ou 
elevações de troponina/pró-BNP). 
 Evidência de coagulopatia (TP, TTPA, D-dímero 
elevado). 
 Problemas gastrointestinais agudos (diarreia, 
vômito ou dor abdominal). 
E 
- Marcadores elevados de inflamação, como velocidade de 
hemossedimentação (VHS), PCR ou procalcitonina. 
E 
- Nenhuma outra causa de inflamação microbiana, 
incluindo sepse bacteriana, síndromes de choque 
estafilocócica ou estreptocócica. 
E 
- Evidência de Covid-19 (RT-PCR, teste antigênico ou 
sorologia positiva) ou provável contato com pacientes com 
Covid-19. 
- Fatores de risco para COVID-19 grave: 
 Crianças < 1 ano 
 Crianças portadoras de cardiopatias, 
pneumopatias, hemoglobinopatias, nefropatias, 
hepatopatias 
 Imunodeprimidos 
 Diabéticos 
 Gestantes e puérperas 
 Pessoas com obesidade 
- Em relação à classificação clínica da Covid-19 pediátrica, 
que tem como objetivo auxiliar na definição do manejo e 
tratamento, as crianças e adolescentes podem apresentar 
os seguintes quadros: 
1. Assintomático: sem quaisquer sintomas clínicos. 
2. Leve: aqueles com febre, fadiga, mialgia e sintomas de 
infecções agudas do trato respiratório. 
3. Moderado: pneumonia, febre e tosse, sibilância, mas 
sem hipoxemia. 
4. Grave: febre, tosse, taquipneia, saturação de oxigênio 
inferior a 92%, sonolência. 
5. Crítico: progressão rápida para a síndrome respiratória 
aguda grave (SRAG) ou insuficiência respiratória, 
necessitando de suporte ventilatório invasivo e admissão 
em UTI. 
- Considerar como sinais de gravidade tosseou dificuldade 
respiratória e pelo menos um dos seguintes: 
 Cianose central ou SpO2 < 92% (< 90% em 
recém-nascido prematuros), avaliado por 
oximetria de pulso (SpO2). 
 Desconforto respiratório. 
 Taquipneia acentuada. 
 Incapacidade ou dificuldade na alimentação. 
 Diminuição do nível de consciência. 
 Letargia ou perda de consciência ou convulsões 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
- Padrão ouro: PCR nasofaringe, com melhor sensibilidade 
nos primeiros dias após início dos sintomas. 
- Testes sorológicos, detecção de anticorpos IgM e IgG 
tem função no diagnóstico tardio da infecção, quando 
carga viral está em redução. 
CONDUTA 
- Orientar sobre isolamento e cuidados domiciliares. 
Informar sobre sinais e sintomas de agravo. 
- Realizar dx diferencial com outras infecções virais 
respiratórias, pneumonias e outras doenças. 
- Avaliar necessidade de hospitalização: fatores de risco, 
faixa etária, presença de complicações, possibilidade de 
reavaliação clínica, capacidade da família de reconhecer 
piora do quadro e levar ao hospital. 
- Para casos mais graves, solicita exames 
complementares (RX, USG, TC) 
- Além disso, realiza-se terapia de suporte ventilatório, 
reposição volêmica e medicação vasoativa, se necessário. 
- Remdesivir, um antiviral, foi incluído no tto de crianças 
com covid, embora não se tenha muito estudo sobre. 
- Vacina  
Obstrução inflamatória aguda das vias aéreas 
superiores 
- Componentes: Epiglotite, Laringotraqueobronquite e 
Laringite Espasmódica Aguda. 
- Essas desordens têm como característica comum: 
estridor inspiratório e graus variados de dispneia e tiragem. 
Apresentam como evento fisiopatológico básico a 
presença de edema. 
- As doenças da laringe são denominadas da seguinte 
forma: 
 Afecções supraglóticas (epiglotite) 
 Afecções infraglóticas ou “crupe” (laringite, 
laringotraqueíte e laringotraqueobronquite). 
- Importante condição em lactentes e crianças pequenas, 
pois elas possuem diâmetro reduzido de vias aéreas 
quando comparadas a crianças maiores, facilitando a 
inflamação. 
ETIOLOGIA 
Crupe 
- Causada por agentes virais: parainfluenzae tipo 1, 2 e 
3 (75% dos casos). No restante dos casos: influenza, 
adenovírus e VSR. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 7 
 
- A laringotraqueíte bacteriana é uma complicação da 
laringotraqueíte viral, causada pelo Staphylococcus 
aureus, seguido de Moraxela catarrhalis e Hemophylos 
influenzae. 
Epiglotite 
- Principais: Streptococcus pyogenes, Streptococcus 
pneumoniae, Staphylococcus aureus. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Crupe 
- Forma mais comum de obstrução aguda das vias aéreas 
superiores, geralmente de origem viral. 
- Pctes geralmente tem uma IVAs durante vários dias 
antes da tosse com características crupais. 
- No início há apenas uma tosse metálica ou ladrante 
com estridor inspiratório leve. À medida que a obstrução ↑ 
o estridor torna-se contínuo e é acompanhado de piora da 
tosse, rouquidão, batimento das asas do nariz e retração 
supra, sub e intercostais. 
- Sintomas tipicamente piores à noite, com redução 
gradual durante o dia. 
- Doença autolimitada com duração média de 3-5 dias. 
- Idade de predomínio: 3 meses a 5 anos, com pico de 
incidência aos 2 anos de vida. Afetando principalmente 
sexo masculino. 
- Dx: história recente de resfriado, evoluindo dias 
depois com a tríade de rouquidão + tosse metálica + 
estridor  Síndrome de Crupe. 
- Na prática clínica o dx é clínico, sem necessidade de 
exame de imagem. Porém, se feito RX de pescoço, 
observa-se o “sinal da torre”, ou seja, estreitamento da via 
aérea infraglótica pelo edema inflamatório. 
Laringite Estridulosa Aguda (Crupe Espasmódico) 
- Semelhante a laringotraqueobronquite, porém acomete 
crianças mais novas (1-3 anos) e os achados de infeção 
estão ausentes. 
- Etiologia controversa e os fatores alérgicos e psicológicos 
tb são importantes. 
- Quadro súbito, precedido de coriza e rouquidão. Criança 
acorda assustada, com tosse metálica, inspiração ruidosa 
e dificuldade respiratória. 
Epiglotite 
- Representa a forma mais grave de obstrução inflamatória 
aguda das vias superiores. Tem como característica uma 
instalação aguda, com insuficiência respiratória precoce. 
Acomete crianças de 2-5 anos. Curso fulminante, com 
febre alta, for de garganta, sialorreia, dispneia, obstrução 
respiratória progressiva e prostação. 
- Em questão de horas a epiglotite pode evoluir com 
obstrução completa da via e morte. 
- A criança geralmente acorda no meio da noite, com 
febre alta, afonia, sialorreia, dificuldade respiratória 
moderada ou intensa com estridor. Costuma sentar-se 
para frente, com o pescoço hiperestendido e em posição 
de tripé. Boca permanece aberta e com língua protrusa. 
Podem progredir rapidamente para choque. 
- Padrão ouro de dx: visualização da epiglote vermelho-
cereja, grande e edematosa por laringoscopia. 
- Na suspeita de epiglotite evita-se a inspeção da 
orofaringe com abaixador de língua, pois pode levar a 
um laringoespasmo reflexo seguido de PCR. 
- A posição supina tb deve ser evitada. 
- Após dx ser tomado: intubação (preferencialmente) ou 
traqueostomia, internação na UTI 
- Ao RX: “sinal do polegar”: representa justamente o 
edema de epiglote. Porém, na prática o RX NÃO está 
indicado e a manipulação para o procedimento pode ser 
fatal. 
TRATAMENTO 
Crupe Espasmódico e Laringotraqueobronquite 
Aguda 
- Terapia domiciliar: uso de vapor quente ou frio 
frequentemente interrompe o espasmo laríngeo e a 
dificuldade respiratória. 
- Após cessar o espasmo, evitar sua recorrência pelo uso 
de umidificação quente ou fria próximo a cama da criança 
nos 2 a 3 dias seguintes. 
- A criança com síndrome de Crupe deve ser hospitalizada 
na presença de: epiglotite, estridor progressivo, estridor 
intenso em repouso, dificuldade respiratória, hipóxia, 
inquietude, cianose/palidez, depressão do sensório, febre 
↑ em criança com aparência toxêmica. 
- No hospital: atmosfera de alta umidade, monitorização 
frequente, em casos de estridor progressivo deve ser feito 
nebulização com adrenalina e soro fisiológico + 
glicocorticoide (dexametasona ou budesonida) em dose 
única para evitar recidiva da obstrução após a 
nebulização. 
- Sedativos e opiáceos são contraindicados. 
- SEM resposta ao atb, pois são virais. 
Epiglotite 
- É emergência médica! 
- Com o advento da vacinação contra Haemophylus, a 
incidência da epiglotite vem ↓ significativamente. 
- Tratada imediatamente com estabelecimento de via 
aérea artificial -> intubação traqueal, independente do grau 
de desconforto respiratório da criança. Tempo médio de 
intubação de 2 dias. 
- Iniciar ATB: Ceftriaxona e Cefuroxima OU Meropenem. 
Todos EV. Por 7-10 dias. 
- A decisão de extubar é tomada quando se observa um 
escape de ar ao redor do tubo ou através da visualização 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 8 
 
da redução do edema de epiglote com uso de 
laringoscopia. 
- Profilaxia para contactantes de uma epiglotite: 
Rifampicina por 4 dias. Feita em crianças com < 48 meses 
com a vacinação incompleta, ou crianças < 12 meses que 
não completaram a sequencia de vacinação e crianças 
contactantes imunocomprometidas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LITERATURA UTILIZADA 
- Tratado de Pediatria da SBP 5ª Ed. – 2017 vol 1 e 2 
- Medcurso 2019 – Pediatria vol 7 – Distúrbios das vias 
respiratórias