Infecção Renal Aguda - IRA

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Khilver Doanne Sousa Soares 
Insuficiência Renal 
Aguda - IRA 
Anatomofisiologia Renal 
 
 
Fonte: GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia 
Médica. Organização geral dos rins e do sistema urinário. 
13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. 
As funções dos rins incluem: 
 Regulação da composição iônica do 
sangue: os rins ajudam a regular os níveis 
sanguíneos de alguns íons. Entre os mais 
importantes temos: sódio (Na+), potássio 
(K+), cálcio (Ca2+), cloreto (Cl–) e fosfato 
(HPO4 2–); 
 Regulação do pH do sangue. Os rins 
excretam H+ na urina e mantém íons 
bicarbonato HCO3 – (importante tampão de 
H+ no sangue); 
 Regulação do volume de sangue. Os rins 
ajustam o volume de sangue conservando 
ou eliminando água na urina; 
 Regulação da pressão arterial. Os rins 
auxiliam nessa função através da secreção 
da enzima renina (que ativa o sistema renina-
angiotensina-aldosterona – o aumento da renina 
eleva a pressão arterial); 
 Manutenção da osmolaridade sanguínea. 
Como tem o controle separado da perda 
de água e/ou eletrólitos na urina, os rins 
mantêm uma osmolaridade constante de 
aproximadamente 300 miliosmóis por 
litro; 
 Produção de hormônios. Os rins produzem 
o calcitriol (forma ativa da vit. D – regula a 
homeostasia do cálcio) e a eritropoietina 
(estimuladora da produção de eritrócitos); 
 Regulação do nível sérico da glicose. Assim 
como o fígado os rins podem utilizar 
glutamina na gliconeogênese; 
 Excreção de escórias metabólicas e 
substâncias estranhas. Algumas escórias 
metabólicas são excretadas pelos rins 
através da urina. A amônia e ureia resulta 
da desaminação dos aminoácidos, a 
bilirrubina provém da quebra de 
hemoglobinas, a creatinina resulta da 
clivagem do fosfato de creatina nas fibras 
musculares e ácido úrico do catabolismo 
de ác. nucleicos. Ademais, são excretados 
fármacos e toxinas ambientais. 
Formação da Urina 
O fluxo sanguíneo para os dois rins 
corresponde normalmente a 22% do débito 
cardíaco ou 1.100 mL/min. A artéria renal entra no 
rim pelo hilo, se divide em (1) artérias 
interlobares, (2) artérias arqueadas, (3) artérias 
interlobulares (artérias radiais) e (4) arteríolas 
aferentes, que terminam nos (5) capilares 
glomerulares, onde grandes quantidades de 
líquido e de solutos (exceto as proteínas 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
plasmáticas) são filtradas para iniciar a formação 
da urina. As extremidades distais dos capilares, 
de cada glomérulo, coalescem para formar a 
arteríola eferente, que forma segunda rede de 
capilares, os capilares peritubulares, que 
circundam os túbulos renais. 
A circulação renal é única, o glomerular e o 
peritubular. A alta pressão hidrostática nos 
capilares glomerulares (60mmHg) resulta na 
filtração rápida de líquidos e de eletrólitos, 
enquanto que a pressão hidrostática mais baixa 
nos capilares peritubulares (13 mmHg) permite 
sua rápida reabsorção. 
Os capilares peritubulares se esvaziam nos 
vasos do sistema venoso que cursam paralelos 
aos vasos arteriolares. Os vasos sanguíneos do 
sistema venoso progressivamente formam a (1) 
veia interlobular, (2) veia arqueada, (3) veia 
interlobar e (4) veia renal, que deixam o rim pelo 
hilo, paralelo à artéria renal e ao ureter. 
Cada rim humano contém cerca de 
800.000 a 1 milhão de néfrons, cada um dos 
quais é capaz de formar urina. O rim não pode 
regenerar novos néfrons. Portanto, com a lesão 
renal, doença ou envelhecimento, o número de 
néfrons reduz-se gradualmente. 
 
 
 
Fonte: GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia 
Médica. A, Corte de um rim humano mostrando os vasos 
principais que suprem com fluxo sanguíneo o rim e 
esquema da microcirculação de cada néfron. B, 
Segmentos tubulares básicos do néfron. Os 
comprimentos relativos dos diferentes segmentos 
tubulares não estão representados em escala. 13. ed. Rio 
de Janeiro: Elsevier, 2017. 
Cada néfron contém (1) grupo de capilares 
glomerulares chamado glomérulo, pelo qual 
grandes quantidades de líquido são filtradas do 
sangue; e (2) longo túbulo, no qual o líquido 
filtrado é convertido em urina, no trajeto para a 
pelve renal. 
A
A 
B
A 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Os capilares glomerulares são recobertos 
por células epiteliais, e todo o glomérulo é 
envolvido pela cápsula de Bowman. 
O líquido filtrado dos capilares glomerulares 
flui para o interior da cápsula de Bowman e daí 
para o interior do túbulo proximal que se situa na 
zona cortical renal. A partir do túbulo proximal, o 
líquido flui para o interior da alça de Henle, que 
mergulha no interior da medula renal. Cada alça 
consiste em ramos descendente e ascendente. 
(ramo descendente + parte inferior do ramo ascendente 
= segmento delgado da alça de Henle) (após a porção 
ascendente da alça ter retornado parcialmente de volta 
ao córtex, as paredes ficam mais espessas e são 
denominadas segmento espesso do ramo ascendente). 
No final do ramo ascendente espesso existe 
um pequeno segmento que tem em sua parede 
placa de células epiteliais especializadas, 
conhecidas como mácula densa. Depois da 
mácula densa, o líquido entra no túbulo distal que, 
como o túbulo proximal, se situa no córtex renal. 
O túbulo distal é seguido pelo túbulo conector e 
o túbulo coletor cortical, que levam ao ducto 
coletor cortical. O início dos 8 a 10 ductos 
coletores corticais se unem para formar o único 
ducto coletor maior que se dirige para a medula 
e forma o ducto coletor medular. Esses ductos 
coletores se unem e se esvaziam na pelve renal 
pelas papilas renais. Em cada rim, existem cerca 
de 250 grandes ductos coletores, cada um dos 
quais coleta urina de aproximadamente 4.000 
néfrons. 
Por fim, no processo de micção, primeiro a 
bexiga se enche progressivamente até que a 
tensão na sua parede atinja nível limiar. Essa 
tensão dá origem ao segundo passo, que é um 
reflexo nervoso chamado reflexo da micção, que 
esvazia a bexiga ou, se isso falhar, ao menos 
causa um desejo consciente de urinar. Embora o 
reflexo da micção seja um reflexo autônomo da 
medula espinal, ele também pode ser inibido ou 
facilitado por centros no córtex ou tronco 
cerebrais. 
Insuficiência Renal Aguda
A lesão renal aguda é caracterizada pelo 
rápido declínio da TFG (de horas a dias), com a 
desregulação simultânea do equilíbrio de fluidos 
e eletrólitos, e a retenção de escórias 
metabólicas normalmente excretadas pelo rim, 
incluindo ureia e creatinina. Em suas formas mais 
graves, manifesta-se por oligúria ou anúria 
(diminuição ou ausência de fluxo de urina). Pode 
resultar de injúrias glomerulares, intersticiais ou 
vasculares ou de injúrias tubulares agudas. 
A lesão renal aguda ocorre em mais de 2 
milhões de pessoas em todo o mundo, e é um 
importante fator de risco para o desenvolvimento 
de doença renal crônica (DRC) e DRFT. Além 
disso, milhões de pessoas são afetadas 
anualmente por doenças renais não fatais, 
principalmente infecções do rim ou do trato 
urinário inferior, cálculos renais e obstrução 
urinária. A disponibilidade de diálise e o sucesso 
do transplante renal têm melhorado as 
perspectivas para os pacientes. 
A lesão renal aguda (LRA) descreve a 
síndrome clínica anteriormente chamada de 
insuficiência renal aguda. Esta nova nomenclatura 
define a LRA como uma anomalia funcional ou 
estrutural do rim que se manifesta em 48 horas, 
sendo determinada pelos exames de sangue, 
urina, biópsias ou exames de imagem. Do ponto 
de vista diagnóstico, a redução da função renal 
na LRA está associada ao aumento absoluto na 
creatinina sérica de 0,3 mg/dL ou a um aumento 
percentual de 50% da creatinina sérica. Além 
disso, a redução do volume urinário, constituindo 
oligúria < 0,5 mL/kg/h) por mais de 6 horas, 
também preenche os critérios diagnósticos da 
LRA. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
 
Fonte: GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Goldman Cecil Medicina. Principais categorias da lesão renal aguda. 24. ed. 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
Azotemia Pré-renal 
A azotemia
pré-renal, a causa mais comum 
de LRA, é responsável por cerca de 60 a 70% dos 
casos adquiridos na comunidade e 40% dos 
adquiridos no hospital. A diminuição da perfusão 
renal é vista em estados doentios que reduzem 
o volume intravascular, tais como a sepse, a 
insuficiência cardíaca ou a insuficiência hepática. 
Medicações que reduzem a perfusão capilar 
glomerular (inibidores da enzima conversora de 
angiotensina [ECA], bloqueadores dos receptores de 
angiotensina [BRAs] e anti-inflamatórios não esteroidais 
[AINES]) também podem causar LRA pré-renal. 
Lesão Renal Aguda Intrínseca 
A LRA intrarrenal é muitas vezes o 
resultado de azotemia pré-renal não tratada ou 
intratável que leva a uma LRA isquêmica. As 
causas da LRA intrínseca são variadas e podem 
envolver qualquer porção da vasculatura renal, 
néfron ou interstício renal (lesão séptica ou 
isquêmica são as principais causas). As toxinas 
renais também podem danificar os túbulos tanto 
direta quanto indiretamente. 
Pacientes idosos, com diabetes melito, 
hipotensos ou com redução do volume arterial 
efetivo (insuficiência cardíaca, queimaduras, 
cirrose, hipoalbuminemia) são os mais suscetíveis 
à lesão renal tóxica. 
A LRA secundária à lesão no interstício 
renal é chamada de nefrite intersticial aguda. Os 
medicamentos comumente associados à nefrite 
intersticial são as penicilinas, as cefalosporinas, 
as sulfonamidas e os AINES. 
Infecções bacterianas e virais podem ser 
os agentes causadores. A nefrite intersticial 
também está associada a um processo 
autoimune sistêmico ou confinado aos rins, tal 
como lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de 
Sjögren, crioglobulinemia e cirrose biliar primária. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Lesão Renal Aguda Pós-renal 
A LRA pós-renal pode ocorrer nos quadros 
de obstrução bilateral do fluxo urinário ou em um 
paciente com apenas um rim quando o único 
trato do fluxo urinário é obstruído. Mais 
comumente, este tipo de obstrução de fluxo é 
observado em pacientes com hipertrofia 
prostática, câncer prostático ou cervical, ou 
doenças retroperitoneais. 
Obstrução intraluminal pode ser vista em 
pacientes com cálculos renais bilaterais, necrose 
papilar, coágulos de sangue e carcinoma vesical; 
enquanto a obstrução extraluminal está associada 
à fibrose retroperitoneal, ao câncer de cólon e 
aos linfomas. Por fim, a cristalização intratubular 
de compostos como o ácido úrico, o oxalato de 
cálcio, o aciclovir, a sulfonamida e o metotrexato, 
bem como as cadeias leves do mieloma, podem 
causar obstrução tubular. 
Lesão Pré-renal Aguda 
O evento de precipitação da LRA pré-renal 
é a hipoperfusão renal, que pode ser causada pela 
redução no volume do fluido extracelular ou por 
estados de estresse associados a volumes de 
fluido extracelular normal, ou até mesmo 
aumentado, mas com diminuições no volume 
arterial efetivo. 
No início da LRA pré-renal, o parênquima 
renal permanece intacto e funcional. Durante 
esta fase inicial, a TFG permanece amplamente 
intacta, pois a hipoperfusão renal inicia uma 
cascata neuro-hormonal que resulta na dilatação 
da arteríola aferente e na constrição da arteríola 
eferente. 
Sem uma intervenção médica terapêutica 
imediata, a azotemia pré-renal progride, a 
isquemia piora e a lesão resultante nas células 
epiteliais tubulares diminui ainda mais a TFG. 
Lesão Renal Aguda Intrarrenal 
A LRA intrínseca é classificada de acordo 
com o sítio histológico primário de lesão: túbulos, 
interstício, vasculatura ou glomérulos. A lesão 
celular dos túbulos renais, comumente chamada 
de necrose tubular aguda (NTA), ocorre com 
maior frequência quando há isquemia, embora os 
túbulos renais também possam ser danificados 
por toxinas renais específicas. A isquemia pode 
se originar de uma série de cenários clínicos 
diferentes, mas a patogênese subjacente comum 
é o fluxo sanguíneo renal reduzido com a 
progressão da azotemia pré-renal para a LRA 
isquêmica em quatro fases celulares e clínicas 
distintas: iniciação, extensão, manutenção e 
recuperação. 
Lesão Renal Aguda Pós-renal 
A LRA pós-renal é causada pela obstrução 
do fluxo luminal do filtrado glomerular. Essa 
obstrução resulta em uma fisiopatologia 
relativamente complexa que se inicia com a 
transmissão da pressão para a cápsula de 
Bowman do glomérulo. Intuitivamente, se 
esperaria que essa pressão reduzisse a TFG. 
Porém, devido à dilatação da arteríola glomerular 
aferente, a TFG permanece praticamente 
inalterada. Infelizmente, tal compressão é apenas 
transitória, e a TFG começará a diminuir se a 
obstrução não for rapidamente revertida. Com a 
obstrução durando por mais de 12 a 24 horas, o 
fluxo sanguíneo renal e a pressão intratubular 
diminuem, e grandes áreas não perfundidas e 
subperfundidas do córtex renal resultam na 
redução da TFG. 
Quadro Clínico. A LRA, mesmo quando avançada, 
é frequentemente diagnosticada primeiro pela 
observação de anormalidades nos exames 
laboratoriais de um paciente, e não pela 
apresentação de sinais e sintomas específicos. As 
manifestações clínicas associadas à LRA são 
frequentemente protraídas, ocorrem tardiamente 
e não costumam ser aparentes até que a 
disfunção renal tenha se tornado grave. Os 
achados clínicos da LRA também dependem do 
estágio no qual a doença é diagnosticada. Os 
pacientes com LRA podem relatar sintomas como 
anorexia, fadiga, náusea, vômito e prurido, assim 
como diminuição do volume urinário ou a 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
coloração enegrecida da urina. Além disso, se o 
paciente apresentar sobrecarga de volume, 
podem ser observadas falta de fôlego e dispneia 
ao exercício. 
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A causa mais comum de lesão renal aguda 
é a Lesão Tubular Aguda (LTA): A lesão tubular 
aguda (LTA) é uma entidade clinicopatológica 
caracterizada clinicamente por insuficiência 
renal aguda e, frequentemente, mas não 
invariavelmente, por evidências morfológicas de 
lesão tubular na forma de necrose das células 
epiteliais tubulares. 
Pode ser causada por: 
 Isquemia, devido ao fluxo sanguíneo 
diminuído ou interrompido: os exemplos 
incluem envolvimento difuso dos vasos 
sanguíneos intrarrenais (poliangeíte 
microscópica), hipertensão maligna, 
microangiopatias e condições sistêmicas 
associadas a trombose (por exemplo: púrpura 
trombocitopênica trombótica [PTT] ou 
coagulação intravascular disseminada [CID]), ou 
hipovolemia (choque hipovolêmico); 
 Lesão tóxica direta sobre os túbulos por 
agentes (1) endógenos ou exógenos: (1) 
mioglobina, hemoglobina, cadeias leves 
monoclonais, bile/bilirrubina ou (2) 
fármacos, corantes, radiocontraste, metais 
pesados, solventes orgânicos. 
A LTA é uma lesão renal reversível que 
surge numa variedade de condições clínicas 
variando desde trauma grave até pancreatite 
aguda. O que tem em comum é o período de 
fluxo sanguíneo inadequado para os órgãos 
periféricos, geralmente acompanhados por 
hipotensão intensa e choque. Esse padrão é 
chamado de LTA isquêmica. O segundo padrão, 
chamado de LTA nefrotóxica, é causado por 
diversos fármacos, como a gentamicina; 
contrastes radiográficos; venenos, incluindo 
metais pesados (ex. mercúrio); e solventes 
orgânicos (ex. tetracloreto de carbono). 
Combinações de LTA isquêmica e nefrotóxica 
também podem ocorrer: em transfusões 
sanguíneas incompatíveis e outras crises 
hemolíticas que causam hemoglobinúria e lesões 
no músculo esquelético que causam 
mioglobinúria. 
A AZOTEMIA é a manifestação bioquímica de 
lesão renal aguda ou crônica e se caracteriza por 
nitrogênio ureico sanguíneo (BUN) elevado ou, 
alternativamente, por uma elevação da creatinina 
sérica. Reflete uma redução na taxa de filtração 
glomerular; a lesão renal aguda pode ser reversível ou 
evoluir para doença renal crônica; a doença renal 
crônica é geralmente irreversível. 
Acredita-se que os eventos principais na 
LTA isquêmica e nefrotóxica sejam (1) a lesão 
tubular e (2) os distúrbios persistentes e graves 
no fluxo sanguíneo:
Lesão das células tubulares 
Células epiteliais tubulares são 
particularmente sensíveis à isquemia e também 
são vulneráveis às toxinas. Diversos fatores 
predispõem os túbulos à lesão tóxica, incluindo a 
vasta superfície para a reabsorção tubular, os 
sistemas de transporte ativo para íons e ácidos 
orgânicos, uma alta taxa metabólica, e um alto 
requerimento de oxigênio que é necessário para 
realizar essas funções de transporte e de 
reabsorção, e a capacidade reabsorção e 
concentração de toxinas. 
A isquemia provoca numerosas alterações 
estruturais e funcionais em células epiteliais. 
Uma alteração reversível da isquemia é a perda 
da polaridade celular devido à redistribuição das 
proteínas de membrana (ex. a enzima Na, K+-ATPase) 
da superfície basolateral para a luminal das 
células tubulares, resultando em um transporte 
anormal de íons através das células + liberação 
aumentada de sódio para os túbulos distais. Esse 
último evento incita vasoconstrição através de 
feedback tubuloglomerular. Além disso, as células 
tubulares isquêmicas expressam citoquinas + 
moléculas de adesão, recrutando, então, 
leucócitos que parecem participar de lesão 
subsequente. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Em determinado momento, as células lesadas se 
destacam das membranas basais e causam 
obstrução luminal, pressão intratubular 
aumentada e TFG (taxa de filtração glomerular) 
diminuída. Além disso, o filtrado glomerular nas 
luzes dos túbulos danificados extravasa para o 
interstício, resultando em edema intersticial, 
pressão intersticial aumentada e danos adicionais 
aos túbulos. Todos esses efeitos contribuem para 
a TFG diminuída.
 
Fonte: KUMAR, V.; ABBAS, A.K.; FAUSTO, N.; ASTER, J.C. Bases Patológicas das Doenças. Sequência postulada em lesão 
tubular aguda tóxica ou isquêmica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
Distúrbios no fluxo sanguíneo 
A lesão renal isquêmica também é 
caracterizada por alterações hemodinâmicas que 
causam uma TFG reduzida. A principal é a 
vasoconstrição intrarrenal. Isso resulta num fluxo 
sanguíneo glomerular e liberação de oxigênio 
reduzido para os túbulos funcionalmente 
importantes na medula externa (porção espessa 
ascendente da alça de Henle e segmento reto do túbulo 
proximal). Vias constritoras tem sido implicadas 
como o sistema renina-angiotensina, estimulado 
pela liberação distal de sódio aumentada e lesão 
endotelial subletal, levando à liberação 
aumentada do vasoconstritor endotelina e à 
produção diminuída dos vasodilatadores óxido 
nítrico e prostaciclina. 
A focalidade da necrose tubular e a 
manutenção da integridade da membrana basal 
ao longo de muitos segmentos permitem um 
reparo dos focos necróticos e uma recuperação 
da função, se a causa precipitante for removida. 
 
Fonte: KUMAR, V.; ABBAS, A.K.; FAUSTO, N.; ASTER, J.C. 
Bases Patológicas das Doenças. Lesão tubular aguda. 
Algumas das células epiteliais tubulares nos túbulos são 
capnecróticas e muitas destacaram-se (de suas 
membranas basilares) e estão descamadas dentro das 
luzes tubulares, enquanto outras estão edemaciadas, 
vacuolizadas e com aspecto regenerativo. 9. ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2016. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
 
Fonte: KUMAR, V.; ABBAS, A.K.; FAUSTO, N.; ASTER, J.C. 
Bases Patológicas das Doenças. Padrões de dano tubular 
em lesão tubular aguda tóxica ou isquêmica. No tipo 
isquêmico, a necrose tubular é focal, sendo atingidos 
comprimentos relativamente curtos dos túbulos, e são 
mais vulneráveis os segmentos retos de túbulos 
proximais (TRP) e as extremidades ascendentes da alça 
de Henle (AH). Na lesão tubular aguda tóxica, necrose 
extensa está presente ao longo dos segmentos do túbulo 
convoluto proximal (TCP) com muitas toxinas (p. ex., 
mercúrio), mas a necrose do túbulo distal, 
particularmente a AH ascendente, também ocorre. Em 
ambos os tipos, as luzes dos túbulos convolutos distais 
(TCD) e ductos coletores (DC) contêm cilindros. 9. ed. 
Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. 
Curso Clínico 
O quadro da lesão tubular aguda pode ser 
dividido classicamente em três estágios: 
 A fase de iniciação, que dura cerca de 36 
horas, é dominada pelo evento médico, 
cirúrgico ou obstétrico causador da 
condição. A única indicação de 
envolvimento renal é um leve declínio na 
eliminação de urina com um aumento no 
BUN; 
 A fase de manutenção é caracterizada por 
uma diminuição sustentada na eliminação 
de urina para 40 e 400 mL/dia (oligúria), 
sobrecarga de sais e água, concentrações 
crescentes do BUN, hipercalemia, acidose 
metabólica e outras manifestações da 
uremia; 
 A fase de recuperação é conduzida por 
aumento constante no volume de urina 
que pode atingir até 3 L/dia. Os túbulos 
ainda estão danificados, por isso grandes 
quantidades de água, sódio e potássio são 
perdidas no fluxo urinário. A hipocalemia, 
mais do que a hipercalemia, se torna um 
problema clínico. Há um peculiar aumento 
de vulnerabilidade para a infecção nesse 
estágio. Finalmente, a função tubular renal 
é restaurada e a capacidade de 
concentração melhora. Ao mesmo tempo, 
os níveis de BUN (sangue, ureia 
nitrogenada) e de creatinina começam a 
voltar ao normal. 
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REFERÊNCIAS
GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. 
Goldman Cecil Medicina, 24. ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. 
GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de 
Fisiologia Médica. 13. ed. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2017. 
KUMAR, V.; ABBAS, A.K.; FAUSTO, N.; ASTER, 
J.C. Bases Patológicas das Doenças. 9. ed. Rio 
de Janeiro: Elsevier, 2016.