HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

Prévia do material em texto

CIRURGIA GERAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
É a hemorragia digestiva secundaria a presença de esôfago e fundo gástrico.
É toda hemorragia proximal ao ângulo de Treitz (transição duodeno-jejunal).
 → pra ter essas varizes tem que ter hipertensão portal!
 → a Hipertensão portal vem acompanhada de outras coisas...
Hipertensão portal: ocorre quando tem um gradiente de pressão entre o fluxo da veia porta e o que passa.
· 3 a 5 mmHg = normal
· > 10 = formação de varizes
· > 12 = sangramento das varizes
50 a 60% dos hepatopatas → tem varizes de esôfago.
Aproximadamente 35% apresentam algum sangramento.
Mortalidade ate 50% no primeiro episódio. 
Apenas 40% cessam espontaneamente. 
Quadro clinico: ele muda em relação a HDA não varicosa em termos de gravidade.
- Hematênese → vomito com sangue
- Melena → evacuação escura e fétida, “borra de café” (sangue digerido).
- Enterorragia → eliminação de sangue vivo em grande quantidade por via anal. 
Doença hepática / hipertensão portal: dirão se a HDA é varicosa.
· Ascite
· Spiders
· Fígado cirrótico
· Encefalopatia
· Anamense / antecedentes.
Preditores do risco de sangramento: #IMPORTANTE
· Classificação de Child-Pugh
· Calibre das varizes
· Localização das vrizes
· Presença de red spots à endoscopia 
Classificação de CHILD-PUGH:
Obs: TP/INR = < 1,7 / 1,71 a 2,3 / > 2,3 (no medcel tava assim). 
Avaliação inicial: abordagem “BAC”
Garantir vias aéreas pérvias e protegidas contra aspirações
· Rebaixamento da consciência
· Instabilidade hemodinâmica grave
· Encefalopatia
Oferta de O2 e ventilação.
Avaliação hemodinâmica e inicio imediato da reposição: acesso venoso.
Além disso:
· Colher tipagem sanguínea
· Faz um coagulograma 
· Função hepática e renal
Obs: hematócrito não é um bom parâmetro inicial. 
Controle hemodinâmico:
· Cautela na administração de volume: cristaloide ou hemoderivados
· Avaliação da resposta
· Controle do debito urinário.
Hemoderivados:
· Níveis aceitáveis de Hb entre 7-8
· Sinais clínicos
· Exames laboratoriais
· Considerar plasma e plaquetas.
Usa nos pacientes que tem HDA + hipertensão portal, são drogas vasoativas causando vasoconstrição e diminuem o fluxo sanguíneo esplâncnico (que vem da circulação e cai na veia porta). Diminui o fluxo nas varizes e diminui consequentemente o sangramento.
Terlipressina:
· Impacto na mortalidade
· Não necessita bomba de infusão
· Menores EC
Somatostatina:
· Dose inicial 250 ug IV em “bolus”, seguidos de infusão continua de 250-500 uh/hora
Octreotide:
· Análogo sintético da somatostatina
· Inibe hormônios vasodilatadores
· Dose inicial 20-50 “bolus”, seguida de infusão continua de 25-50 ug/h IV por 5 dias.
Antibióticos:
Infecções bacterianas:
· 35-66% dos pctes com HDA varicosa
· Importante fator prognostico
· Associada à recorrência precoce do sangramentp
- Norfloxacino 400 mg VO a cada 12 hrs, 5-7 dias.
- Ciprofloxacino 400 mg IV
- Ceftriaxona 1 g IV
Prevenção de encefalopatia:
· São pctes com rebaixamento do nível de consciência
· Antecedentes de encefalopatia hepática
Tratamento endoscópico #IMPORTANTE
· Ligadura elástica
· Escleroterapia
· Pode fazer (mas menos usado) obliteração com cianoacrilato
· Depende da experiencia da equipe local
Essa é a ligadura elástica...que com o tempo provoca isquemia e so fica uma pontinha da varizes. Não resolve hipertensão portal nem varizes de esôfago e nem cordão varicoso. Mas controla por bom tempo o momento de sangramento.
Esclaroterapia: