Aula 04 - Diverticulose Doença Diverticular e Diverticulite Aguda

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 Divertículos são mais comuns no intestino grosso, 
porém podem ocorrer em todo o tubo 
gastrointestinal; 
 Diverticulite aguda será o foco da aula; 
 Diverticulose: no geral não é um problema e só é 
identificada quando há colonoscopia para rastreio 
de câncer de cólon. Presença do divertículo de 
forma assintomática, sem a presença de 
complicações de fístulas; 
 Doença diverticular: presença do divertículo e 
alguns sintomas (distensão abdominal, mais 
flatulência). Paciente com constipação é fator de 
risco; 
 Diverticulite aguda: paciente tem o divertículo 
inflamado. Não complicada: tratamento 
ambulatorial. Complicada: tratamento cirúrgico. 
 
Diverticulum: 
 Do latim: “pequeno desvio do trajeto normal”; 
 Saculação no IG; 
 São mais comuns no colo do intestino grosso do 
que em qualquer outra parte do TGI. 
Tipos de divertículos: 
 Verdadeiros (= Pega todas as camadas – 
mucosa, submucosa, serosa) x falsos 
(pseudodivertículos – não pega a serosa): 
✓ Verdadeiros: contém todas as camadas 
da parede intestinal e são raros no 
cólon; 
✓ Falsos: são formados por mucosa e 
submucosa herniada pela camada 
muscular da parede do cólon. 
 Congênitos x adquiridos: 
✓ A doença diverticular adquirida é uma 
das condições com potencial patológico 
mais frequente entre os seres 
humanos. 
O aumento da expectativa de vida é um dos principais 
fatores para a crescente importância da doença 
diverticular hoje (= Em idosos, é mais comum de 
encontrar); 
Grande maioria das pessoas não apresentam qualquer 
sintoma desses divertículos ao longo da via; 
15% de complicações relevantes (= Podem fazer sepse 
muito grave, principalmente se tem um histórico muito 
avançado, com tratamento não adequado. Tem que fazer 
ressuscitação volêmica. Taxa de mortalidade pode chegar 
a quase 50% - peritonite fecal por diverticulite aguda 
grave). 
Anatomia Cólon: 
 
 Cólon inicia na válvula íleo cecal e termina no reto; 
 Comprimento aproximado de 1,40m; 
 Retroperitoneais: ceco, ascendente e 
descendente; 
 Intraperitoneais: transverso e sigmoide; 
 Comprimento da luz: máxima no ceco 
(aproximadamente 7cm e reduz distalmente; 
 
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 Quatro camadas na parede: 
✓ Mucosa: 3 camadas (epitélio colunar 
simples organizado para formar 
criptas/lâmina própria/muscular da 
mucosa); 
✓ Submucosa: camada resistente do cólon 
tem maior concentração de colágeno 
(importante ser incorporada nas 
anastomoses – evitar deiscência); 
✓ Muscular própria: camada circular 
interna e uma longitudinal externa que 
se torna espessa em três bandas ao 
redor da circunferência para formar as 
tênias do colo; 
✓ Serosa. 
 
 Vascularização: 
✓ AMS: intestino proximal até transverso, 
por meio das artérias ileocólica, cólica 
direita e cólica média; 
✓ AMI: intestino distal, desde o seguimento 
distal do colo transverso até o reto, 
essa artéria da origem a cólica esquerda 
e entre 2 a 6 ramos sigmoideanos, 
terminando como artéria retal 
(hemorroidárias) média e inferior têm 
origem na artéria ilíaca interna; 
✓ Há anastomose na circulação arterial 
por meio da arcada de Riolan. 
 
 
Fisiologia: 
 As principais funções do colon são absorção, 
secreção, motilidade e digestão intraluminal; 
 Esses processos relacionados são responsáveis 
por converter o conteúdo proveniente do íleo em 
fezes semissólidas até o reto (= Essa pressão 
ativa os neuroreceptores, enviando uma 
mensagem para cérebro, fazendo que 
tenhamos a vontade de evacuar). 
 
 Teorias para a formação desses divertículos: (1) 
aumento de pressão intracolônica, (2) divertículos 
formados por pontos de fragilidade nas artérias 
penetrantes que nutrem o colon. 
 
Termos: 
 Diverticulose: presença de divertículos colônico 
assintomáticos; 
 Doença diverticular: referência à ampla gama de 
sinais e sintomas, resultantes de presença de 
divertículos, variando desde quadros agudos 
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(inflamação, sangramentos = principal causa de 
hemorragia digestiva baixa), aqueles mais 
insidiosos, associados a sequelas como 
deformidade, espasmos ou estenoses. 
 
 
 
Figura 1: Óstio diverticular. As vezes é tão grande que se confunde com 
a luz intestinal. 
 
 
 
 Reconhecer a etiopatogenia e as diversas 
formas da doença diverticular dos cólons; 
 Conhecer as principais complicações; 
 Avaliar corretamente o quadro clínico do 
paciente com doença diverticular dos cólons; 
 Realizar os diagnósticos clínico e complementar 
da doença; 
 Indicar a conduta adequada para cada tipo de 
complicação da doença diverticular dos cólons. 
 
 Etiologia: 
 Idade: 
✓ Prevalência < 2% em menores de 30 
anos; 
✓ De 5 a 10% em > 45 anos; 
✓ > 75% em pacientes com mais de 80 
anos. 
 Dieta: 
✓ Pobre em fibras (= Necessária ingestão 
de 30g/dia), frutas e vegetais; 
✓ Rica em carne vermelha, gordura e 
açúcar. 
 Outros fatores relacionados: sedentarismo, 
constipação, idade crescente, tabagismo, 
obesidade, alcoolismo, uso de AINES, Ehlers-
Danlos ou Marfan (relacionados com 
anormalidades do tecido conectivo). 
 Sexo: 
✓ Não há predileção por sexo. 
 Prevalência: 
✓ Aumenta com a idade; 
✓ Países ocidentais 30-60% dos indivíduos 
desenvolvem divertículos. 
 
 
 
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Formas: 
 Não-complicada; 
 Complicada: 
✓ Inflamação (diverticulite); 
✓ Abscesso; 
✓ Fistulo; 
✓ Perfuração; 
✓ Obstrução (= Pode confundir com 
doença neoplásica); 
✓ Hemorragia (não associada a inflamação). 
Localização: 
 60% Cólon Sigmoide (= Dor em Fossa Ilíaca 
Esquerda – “Apendicite à Esquerda”); 
 40% envolvimento de outros segmentos: 
✓ Cólon descendente; 
✓ Cólon transverso; 
✓ Cólon ascendente. 
 Ásia (Japão) – Cólon direito. 
 
Fisiopatologia: 
 Estrutural: 
✓ Parede cólica: mucosa, submucosa, 
muscular circular e longitudinal – Taenia 
coli, serosa; 
✓ Falsos divertículos; 
✓ Hipertrofia de camada muscular: ↑ da 
elastina. 
 
 
 
 Funcional: 
✓ Pressão intracólica aumentada; 
✓ Motilidade basal e propulsiva aumentada; 
✓ Lúmen estreito e contrações 
segmentares. 
 
 Zonas de menor resistência da parede colônica: 
✓ Entre uma tênia antimesentérica e tênia 
mesentérica; 
✓ Locais onde as arteríolas penetram na 
parede muscular para irrigar mucosa e 
submucosa. 
Apresentação clínica: 
 80% assintomáticos; 
 20% sintomáticos; 
 Não complicada: 
✓ Dor em FIE; 
✓ Alterações do hábito intestinal (= 
Constipação); 
✓ Flatulência; 
✓ Sintomas urinários. 
 Complicada: 
✓ Diverticulite aguda; 
✓ Hemorragia digestiva baixa; 
✓ Sintomas de fístulas; 
✓ Obstrução intestinal; 
Abdom
e agudo 
inflam
atório, obstrutivo, 
hem
orrágico e perfurativo 
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✓ Sintomas urinários. 
Diagnóstico: 
 Colonoscopia (= Consegue ver os divertículos e 
rastreio para o câncer de intestino). 
 
 Enema opaco. 
 NÃO FAZ O DIAGNÓSTICO DE DIVERTICULITE AGUDA! 
 
Figura 2: Sinal do "Plástico Bolha". É o padrão-ouro, mas atualmente em 
desuso, pois não pode utilizar em sintomas inflamatórios, por conta do 
Bário; e, também, quando há sintoma hemorrágico, é melhor fazer 
colonoscopia. 
 
 Pode utilizar o USG para verificar a presença de 
divertículos; 
 O melhor exame é a TC com contraste venoso oral 
e retal (= Consegue ver o aumento da perde, se tem 
líquido livre, presença de abscesso) – PARA 
DIVERTICULITE 
 
 
 
CONDUTA: 
 Forma não complicada: 
✓ Dieta rica em fibras; 
✓ Sintomáticos. 
 Forma complicada: 
✓ Diverticulite e suas complicações; 
✓ Hemorragia: 
▪ Tratamento suporte; 
▪ Colonoscopia; 
▪ Arteriografia; 
▪ Cirurgia. 
▪ 
 
Introdução: 
 15% dos pacientes tem complicações relevantes; 
 12-30% irão necessitarde tratamento cirúrgico 
para sua resolução; 
 Indivíduos < 40 anos são mais frequentemente 
operados de urgência; 
 “Apendicite do lado esquerdo”; 
 Superposição de sinais e sintomas de inflamação 
e obstrução; 
 Maioria (75%) diverticulite não complicada; 
 Diverticulite complicada (25%): abscesso, 
peritonite, estenose e fístulas; 
 Aumento crescente de diverticulite aguda. 
 
 
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Fisiopatologia: 
 Considera-se hoje a diverticulite como um 
distúrbio inflamatório, desencadeado a partir de 
uma perfuração, ainda que microscópica, da 
parece de um divertículo, o qual é formado pela 
mucosa colônica herniada e seu revestimento 
seroso, sendo, portanto, desprovido de camada 
muscular; 
 Uma vez ocorrendo o rompimento do divertículo 
em consequência da necrose de sua parede 
associada a uma proliferação bacteriana local 
ocorrerá desencadeamento de uma sequência 
de eventos, cuja extensão irá determinar a 
forma de apresentação clínica e evolução da 
doença; 
 Dependendo de cada caso, podemos observar 
desde um simples processo inflamatório local 
restrito aos tecidos adjacentes, sem a formação 
de secreção purulenta, até a ocorrência de um 
quadro infeccioso sistêmico grave, em 
consequência do extravasamento e disseminação 
livre do conteúdo fecal para a cavidade 
abdominal; 
 Aumento da pressão intradiverticular (obstrução 
do óstio por material fecal, corpo estranho); 
 Hipercontratilidade intestinal em um segmento de 
menor calibre; 
 Aumento da pressão intracolônica: alterações da 
motilidade intestinal (pouca atividade física, 
deficiência de fibra dietética, uso de 
medicamentos como prostigmine ou opioides); 
 Alterações da resistência da barreira mucosa: 
estudos demonstrando associação de 
diverticulites e uso de AINE; 
 Uso de corticoides: redução da resposta imune, 
evolução desfavorável, incapacidade da resposta 
local ao processo inflamatório (= Atenção a 
idosos e imunocomprometidos que podem não 
apresentar febre ou sinais de 
inflamação/infecção); 
 
 Álcool e fumo: precisam novos estudos para 
estabelecer relação. 
 
1. Microperfuração; 
2. Extravasamento fecal; 
3. Grau de contaminação x resposta ao hospedeiro: 
➢ Inflamação mínima; 
➢ Abscesso; 
➢ Perfuração; 
➢ Fístulas; 
➢ Obstrução. 
 
 Fistulas: 
✓ Externas – colocutâneas; 
✓ Internas: 
▪ Colovesicais: mais comuns; 
▪ Colovaginais; 
▪ Coloentéricas. 
 Estenose. 
 
Figura 3: Fístula com a bexiga 
 
Figura 4: Fístula do intestino grosso. 
 
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Quadro clínico: 
 Dor abdominal: 
✓ FIE; 
✓ Defesa; 
✓ Dor à descompressão; 
✓ Irradiação (hipogástrico); 
✓ Inflamação de outros órgãos. 
 Náuseas, vômitos; 
 Distensão; 
 Sinais inflamatórios locais ou sistêmicos: febre; 
 Mudança do hábito intestinal (constipação ou 
diarreia); 
 Pode ter sangramento associado; 
 Disúria (inflamação próxima a bexiga); 
 Massa palpável: espessamento do cólon, bloqueio 
de eventuais perfurações. 
 
 
Diagnóstico: 
 Quadro clínico: usualmente, a diverticulite evolui 
em dois ou três dias no máximo, tem caráter 
crescente em local bem definido, o que se 
observa através da palpação abdominal, 
excetuando-se os casos já com disseminação 
peritoneal, quando a dor deverá ser difusa. 
 
 
 Laboratorial: leucocitose, PCR (= Marcador 
inflamatório não específico); 
 Exame de imagem seccional: 
✓ Raio x (= Pneumoperitônio, líquido livre); 
▪ Indicada na fase inicial agudo da 
dor abdominal; 
▪ Exclusão de outras patologias 
agudas abdominal; 
▪ Peritonite: opacificação 
completa do abdome, segmento 
inferior devido a líquido livre; 
▪ Íleo paralítico; 
▪ Obstrução intestinal; 
▪ Perfuração. 
 
Figura 5: Distensão de cólon. 
 
Figura 6: Pneumoperitônio. 
 
 
 
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✓ Tomografia Computadorizada (TC): 
▪ Existe hoje um claro consenso 
na literatura de que a TC 
representa o exame de imagem 
de primeira escolha. Realizado 
com contraste, venoso e 
eventualmente retal, esse 
exame oferece a melhor 
qualidade de imagem. 
 
▪ É um procedimento não-invasivo 
que permite uma excelente 
visualização dos tecidos 
comprometidos, 
caracterizados: 
• Pela demonstração de 
divertículos; 
• Pelo espessamento de 
parede do cólon; 
• Pela infiltração da 
gordura pericolônica; 
• Pelo eventual 
envolvimento de 
estruturas vizinhas; 
• Exame de maior 
sensibilidade 
diagnóstica (90-95%). 
▪ Critérios tomográficos: 
• Espessamento 
inflamatório da parede 
do cólon; 
• Alterações 
inflamatórias 
pericólicas; 
• Densificação; 
• Líquido; 
• Coleções; 
 
• Sinais de perfuração; 
• Divertículos. 
 
Figura 7: Líquido livre e borramento de gordura – diverticulite. 
 
 
Figura 8: Alça espessada e um pouco de borramento da gordura. 
 
 
 
 
 
 
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Figura 9: Abscesso pericólico. 
 
Figura 10: Abscesso pericólico. 
 
Figura 11: Abscesso pélvico. 
 
 
 
 
 
 
Figura 12: Pneumoperitônio, líquido livre. 
 
✓ USG: 
▪ Na impossibilidade de realizar 
TC; 
▪ Forma de avaliação não invasiva; 
▪ Perda de mobilidade das alças, 
espessamento colônico e 
gordura pericólicas, abscessos; 
▪ Sensibilidade 80-90%; 
▪ Desvantagem: operador 
dependente. 
✓ Clister opaco: 
▪ Utilizado atualmente com menor 
frequência devido disponibilidade 
de exames de imagem menos 
invasivos; 
▪ Elevada acuidade diagnóstica 
80-90%; 
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▪ Podendo demonstrar: 
deformidade diverticular, 
trajetos fistulosos; 
▪ Deficiente para mostrar 
processos inflamatória 
extramural. 
✓ Exames endoscópicos: 
▪ Desempenham papel limitado no 
diagnóstico devido o estado de 
friabilidade e risco de 
perfuração; 
▪ Se houver necessidade de 
excluir outras patologias, em 
especial aquelas de 
comprometimento intraluminar 
como os tumores colorretais ou 
doença de Crohn, deve-se, 
então, optar por uma 
retossigmoidoscopia flexível que 
deve ser feita com cautela, 
evitando-se a insuflação 
excessiva de ar ou o emprego 
de força para vencer 
resistências à progressão do 
aparelho. 
 
 
 
 
 
 
Classificação: 
 Hinchey (1978): 
 
 
 
 
 
 
 
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Diagnóstico diferencial: 
 Carcinoma colorretal: análise da peça cirúrgica 
ressecada e aberto para observação da mucosa 
colônica; 
 Cólon irritável; 
 Apendicite aguda; 
 DII; 
 Colite isquêmica; 
 Infecção urinária; 
 DIP. 
 
Evolução: 
 Após quadro agudo inicial: 
✓ 30% crise recorrente (1 ano); 
✓ 25% readmissão; 
✓ 2 a 7% reoperações. 
 Após várias crises agudas: 
✓ Complicações são mais frequentes; 
✓ Diminui resposta ao tratamento clínico: 
70% (1 crise) x 6% (3 crises). 
 
Tratamento: 
 O diagnóstico de diverticulite abrange um amplo 
espectro patológico, variando desde um discreto 
processo inflamatório subseroso até um 
avançado quadro de peritonite fecal; 
 A abordagem terapêutica deverá ser bastante 
individualizada e irá depender do grau de 
severidade, identificado a partir da avaliação 
diagnóstica realizada no momento da entrada do 
paciente; 
 Avaliação diagnóstica de entrada deverá, 
necessariamente, ter por objetivo identificar o 
paciente cujo grau de severidade inflamatória 
tenha tornado-se irreversível para uma 
tentativa de tratamento clínico; 
 De uma forma mais específica, podemos dizer 
que a avaliação diagnóstica de entrada se resume 
à pesquisa ou presunção diagnóstica de um 
abscesso ou processo infeccioso peritoneal 
generalizado, cuja presença irá necessariamente 
requerer uma intervenção, devido à 
impossibilidade de regressão do processo a 
partir da simples instituição da antibioticoterapia; 
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 Em paciente cuja avaliação inicial demonstre 
apenas um quadro inflamatório incipiente, sem 
evidências de massas palpáveis de grandes 
proporções, sinais de irritação peritoneal ou 
evidências radiológicas de coleções líquidas 
intracavitárias, o tratamento cirúrgico não 
deverá ser contemplado inicialmente; 
 Pacientes com claras evidência de um abscesso 
assim como aqueles com sinais de irritação 
peritoneal, deverão, necessariamente, ter de 
sofrer algum tipo de intervenção, variando de 
uma drenagem por punção através de 
acompanhamento radiológico até uma 
laparotomia exploradora; 
 Crise aguda: 
✓ Clínico: 
▪ Ambulatorial (= ATB, 
analgésicos, dieta, anti-
inflamatório): 
• Casos leves; 
• Pacientes hígidos; 
• Contraindicado em 
idosos; 
• Acompanhamento com 
especialistas; 
• Dieta líquida leve. 
▪ Hospitalar: 
• Internação: massas 
palpáveis, febre mais 
elevada, sinais de 
toxemia, resposta 
insatisfatória a 
terapêutica 
ambulatorial; 
• Possibilidade de 
tratamento cirúrgico; 
• Acompanhamento 
clínico e laboratorial; 
• Jejum 48h (dieta líquida 
pobre em resíduo); 
 
• ATB parenterais de 
largo espectro 
(cefotixina, ou em 
casos mais graves um 
aminoglicosídeo em 
combinação com 
clindamicina ou 
metronidazol ou 
piperacilina ou 
tazobactam); 
• Hidratação e reposição 
hidroeletrolítica; 
• Analgesia; 
• Sintomáticos; 
• O tratamento clínico 
quando corretamente 
indicado resolução 
>70%. 
 
 
Figura 13: Abordagem cirúrgica se falha terapêutica. 
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✓ Cirúrgico: 
▪ Drenagem; 
▪ Ressecção; 
▪ Necessidade de drenagem de 
abscesso; 
▪ Hinchey III e IV; 
▪ Má resposta ao tratamento 
clínico: após 48-72h 
reavaliação através de TC; 
▪ Complicações: fístulas, 
estenoses, perfurações, 
hemorragia; 
▪ Paciente imunodeprimido; 
▪ > 2 episódios agudos (acima dos 
50 anos) ou 1 episódio agudo (< 
50 anos). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
✓ Punção e drenagem associada a 
tratamento clínico; 
✓ Limpeza por videolaparoscopia e 
drenagem; 
✓ Ressecção com anastomose primária e 
estoma para derivação do trânsito 
intestinal por ileostomia ou colostomia; 
✓ Opção de Hartmann: sigmoidectomia 
com colostomia terminal e fechamento 
do coto retal. 
▪ Será inevitável na presença de 
processo inflamatório extenso 
com friabilidade tecidual em 
abscesso localizados no leito 
onde ficaria a anastomose, em 
contaminação grosseira, ou em 
pacientes de alto risco em mau 
estado geral com doenças 
graves associadas, desnutrição, 
anemia, imunossupressão, etc. 
 
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✓ Pacientes com abcesso pélvico ou 
pericólico localizado poderão, 
eventualmente, ser submetidos à 
ressecção e anastomose primária sem 
estoma, desde que preencham critérios 
de segurança para a anastomose, como 
o preparo adequado do cólon e 
possibilidade de uma anastomose sem 
tensão em cólon sadio e com boa 
vascularização; 
✓ O tratamento de diverticulite tipo III ou 
IV, é uma urgência cirúrgica que requer 
ressuscitação com infusão de líquidos, 
eletrólitos, antibióticos de amplo 
espectro, suporte cardiovascular 
quando necessário e cirurgia o mais 
rápido possível; 
✓ Em pacientes com obstrução intestinal 
provável estenose, causada por doença 
diverticular o momento e a necessidade 
da operação irão depender de um 
rigoroso acompanhamento da evolução 
clínica. 
 
✓ Quando há fístulas, o princípio básico do 
tratamento da doença diverticular é a 
ressecção do segmento doente do cólon 
e o reparo do órgão adjacente; 
 
 
✓ Episódios de recorrência: 
▪ Uma vez assintomáticos, a 
indicação de eventual 
tratamento cirúrgico deve 
basear-se nas seguintes 
considerações: 
• Índice de recorrência 
de 25% após 
tratamento clínico; 
• 20-30% dos pacientes 
submetidos ao 
tratamento cirúrgico, 
permanecem com 
sintomas; 
• Dietas ricas em fibra 
reduzem o risco de 
recorrência. 
✓ Acesso laparoscópico: amplamente 
utilizada no tratamento com resultados 
muito satisfatório e comparáveis 
àqueles obtidos na abordagem normal. 
▪ Reconstrução do trânsito pós-
Hartmann; 
▪ Doença não complicada; 
▪ Hinchey I e II, e casos 
selecionados da III. 
Pós-crise: 
 Dieta; 
 Sintomáticos; 
 Anti-inflamatórios (mesalazina); 
 Cirúrgico: 
✓ Pacientes jovens questiona-se se esses 
pacientes têm uma tendência a evoluir 
de forma mais grave e recorrente, 
necessitando, consequentemente, uma 
abordagem cirúrgica mais agressiva na 
apresentação aguda ou de forma eletiva 
após a remissão pelo tratamento 
cirúrgico; 
✓ Sintomas persistentes; 
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✓ Forma pseudotumoral; 
✓ Fístulas; 
✓ Após duas crises de diverticulite aguda 
(Sociedades Europeia de Cirurgia 
Endoscópica, Americana de Cirurgiões 
Colorretais e Americana de 
Gastroenterologia – 2000). 
 
Prognóstico: 
 Mortalidade: 
✓ Hinchey I e II - < 5%; 
✓ Hinchey III – 13%; 
✓ Hinchey IV – 43%. 
Conclusão: 
 Cada vez mais tratamento conservador; 
 Abordagens menos invasivas ganham espaço; 
 Incidências crescente pela longevidade da 
população; 
 Cirurgia em casos graves e pacientes 
persistentemente sintomáticos; 
 A TC é o exame padrão-ouro; 
 Diverticulite não-complicada por abscessos ou 
perfurações livres, o tratamento clínico deverá 
ser bem-sucedido em cerca de três quartos dos 
casos; 
 Nos casos de remissão dos sintomas, estará 
indicada uma observação da evolução do 
paciente, não havendo indicação cirúrgica 
mandatória até a ocorrência de um a dois 
 
episódios de recorrência, desde que o paciente 
permaneça assintomático; 
 Se houver indicação cirúrgica, o objetivo principal 
deverá ser sempre que possível a remoção do 
segmento intestinal comprometido, com a 
possibilidade de anastomoses ou o uso de 
estomas protetores para estas na dependência 
das condições locais ou gerais do paciente; 
 Não há consenso a respeito de uma conduta 
individualizada no tratamento em pacientes 
jovem ou idosos; 
 A via de videolaparoscópica tem sua principal 
indicação em ressecções eletivas de 
complicações não-agudas.