ABD AGUDO-DIVERTICULITE- PBL

Prévia do material em texto

Abdome agudo
DOR ABDOMINAL
causa frequente de procura aos serviços de urgência. Conhecimento essencial para o médico
Desafio
• diversas doenças graves
• diagnóstico pode ser difícil
• repercussões médico-legais
CONCEITO: ABDOME AGUDO
Dor de aparecimento súbito, não traumática, de intensidade suficiente para levar o paciente ao atendimento
médico; requer tratamento imediato.
Pode ou não ser de tratamento cirúrgico. O tratamento inadequado pode evoluir com piora dos sintomas e
do estado geral.
Classificação:
inflamatorio, obstrutivo, perfurativo, vascular, hemorragico
obs: trauma noa entra em abd agudo
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO:
Apendicite; Colecistite; Diverticulite; Pancreatite; Doença inflamatória pélvica
No abdome agudo inflamatório, a dor é de início insidioso, com agravamento e localização progressivos. O paciente
apresenta sinais sistêmicos, como febre e taquicardia. A apendicite aguda é a causa mais frequente de abdome
agudo cirúrgico no mundo. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais comum em adolescentes e adultos
jovens.
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Aderências (bridas); Hérnias; Tumor; Volvo; Intussuscepção Íleo biliar; Fecaloma; Síndrome de Ogilvie; Doenças
metabólicas;
No abdome obstrutivo, a dor é em cólica, geralmente periumbilical. Associadamente surgem náuseas, vômitos,
distensão abdominal, parada da eliminação de flatos e fezes. São exemplos, a obstrução intestinal por bridas,
hérnias, neoplasias e invaginação intestinal.
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
Perfuração de vísceras ocas: úlcera péptica, neoplasia, diverticulite, corpo estranho, isquemia com perfuração
No abdome agudo perfurativo, a dor é súbita e intensa, com defesa abdominal e irritação peritoneal. Há
extravasamento do conteúdo gastrointestinal no peritônio, por exemplo, secundário a perfurações relacionadas à
úlcera péptica gastroduodenal, diverticulite, corpos estranhos, neoplasias, entre outros.
ABDOME AGUDO VASCULAR
Isquemia intestinal, Trombose mesentérica, Torção de cisto, Infarto esplênico;
No abdome agudo vascular, a dor é difusa e mal definida, havendo desproporção entre a dor e os achados de
exame físico. As causas mais comuns são embolia e trombose mesentérica, com isquemia intestinal.
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
Gravidez ectópica rota, Rotura de aneurisma, Cisto ovariano roto, Necrose tumoral, Endometriose;
No abdome agudo hemorrágico, a dor é intensa, com rigidez e dor à descompressão; há sinais de
hipovolemia/choque, como hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese. As causas mais comuns são gravidez
ectópica rota, ruptura de cistos, ruptura de aneurismas e rotura de baço.
ABDOME AGUDO
Objetivo no atendimento inicial:
Chegar ao diagnóstico sindrômico (avaliar e tratar riscos); instituir
tratamento inicial; controle dos sintomas; direcionar a investigação
diagnóstica e o tratamento definitivo.
DIAGNÓSTICO
Como abordar o paciente com dor abdominal?
Qual é o diagnóstico?
Trata-se realmente de um abdome agudo?
Há necessidade de investigação ou tratamento de urgência?
- Anamnese:
Inicio dos sinais e sintomas, caracteristica da dor, febre, nausea, vomito,
distensao abd, RHA, hematemese/melena
Dor:
padrão, localização, apresentação (súbita ou insidiosa),
intensidade, irradiação, dor referida, duração e
progressão, fatores de melhora e piora, episódios
anteriores;
Estímulos nociceptivos viscerais: distensão; estiramento; contração vigorosa; isquemia.
figado, estomago, duodeno e jejuno: dor abd alta
mesogastro colo, apendice e colon direito
dor renal e pelvica;
considerar:
Sintomas gerais: febre(comum, elevada em fase avancada de
infeccao e inflamacao), perda do apetite, astenia, síncope,
mialgias e icterícia.
Sintomas digestivos: náuseas e vômitos, alterações do hábito
intestinal, como diarreia, constipação e alterações no aspecto das
fezes, alterações na eliminação de gases e distensão abdominal.
Sintomas urinários: disúria, oligúria e alterações no aspecto da
urina.
Fatores ginecológicos: relações sexuais, leucorreia, dispareunia, data e característica da última menstruação e
possibilidade de gravidez.
Antecedentes: comorbidade, cirurgias prévias, uso de medicamentos ou drogas ilícitas, hábitos de vida, ...
Quadrante superior direito: hepatite aguda, abscesso hepático, hepatopatia com insuficiência cardíaca
congestiva, colangite, colecistite aguda, colelitíase, pancreatite aguda, úlcera duodenal, apendicite retrocecal,
pielonefrite, litíase, infarto agudo do miocárdio, pericardite, pneumonia, herpes zoster.
Quadrante superior esquerdo: abscesso esplênico, infarto esplênico, ruptura esplênica, abscesso
subfrênico, pancreatite aguda, neoplasia de pâncreas, úlcera duodenal, úlcera gástrica, pielonefrite, IAM,
pericardite, pneumonia.
Quadrante inferior direito: apendicite aguda, obstrução intestinal, diverticulite, hérnia, doença intestinal
inflamatória, síndrome do cólon irritável, adenite mesentérica, diverticulite de Meckel, gravidez ectópica,
endometriose, torção de ovário, abscesso tubo-ovariano, abscesso do psoas, litíase renal.
Quadrante inferior esquerdo: obstrução intestinal, diverticulite, hérnia, adenite mesentérica, doença
inflamatória intestinal, gravidez ectópica, endometriose, doença inflamatória pélvica, abscesso tubo-ovariano, torção
de ovário, litíase renal, abscesso do psoas.
Difuso: pancreatite aguda, obstrução intestinal, apendicite aguda (fase inicial), infarto mesentérico,
peritonite, dissecção aórtica, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, peritonite, gastrenterite, crise falcêmica,
doença inflamatória, vasculites.
- Exame Fisico:
Geral: completo!
Abdome:
● inspeção: movimento, volume, alteracao da epiderme, cicatriz
● ausculta;
● percussão: obstrucao, perfuracao, suboclusao;
● palpação: peritonite local ou difusa, DB Incluir dorso e regiões inguinais
Complementar:
● ginecológico.
● proctológico
OBS: atenção para sinais sistêmicos
● febre
● hipotensão arterial
● taquicardia
● taquipneia ou insuficiência respiratória
pode denominar sepse ou complicacao da causa abdominal
Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney. apendicite
Sinal de Rovsing: palpação do quadrante inferior esquerdo do abdome causa dor no quadrante inferior direito.
apendicite
Sinal de Murphy: interromper respiração por dor à palpação HCD. colicistite aguda
Sinal de Giordano: punho-percussão dolorosa das regiões lombares. calculo ou pielo
Sinal de Cullen: manchas equimóticas ao redor da cicatriz umbilical. pancreatite hemorragica
Sinal de Grey-Tuner: manchas equimóticas em flancos.
Sinal de Jobert: perda da macicez hepática à percussão.
Sinal de Lenander: temperatura retal > axilar em 1°C
- Exame complementar:
Direcionado pela história e exame físico. Pode contribuir para definição diagnóstica. Pode ser inconclusivo e não
determinar a conduta
Exames laboratoriais:
● sangue: Hemograma, amilase, lipase, bilirrubinas, transaminases e enzimas canaliculares, eletrolitos,
gasometria Bhcg.
● urina 1
- Hemograma completo: fundamental para avaliação de processo infeccioso, em geral apresenta leucocitose;
- AST, ALT, GGT, bilirrubinas: avaliação de causas de abdome agudo de origem biliar, como colecistite e colangite
- Amilase e lipase: quando elevadas podem sugerir pancreatite, isquêmica intestinal ou úlcera duodenal;
- Eletrólitos, ureia e creatinina: avaliação das complicações de vômitos ou perdas de fluido para o terceiro espaço;
- Beta HCG: fundamental sua solicitação para todas as pacientes em idade fértil, para diagnostico diferencial de gravidez ectópica;
- Outros: VHS, TP, RNI, glicemia e sumário de urina.
Exames de imagem:
● radiografia simples e de abd agudo: anteroposterior em pe e decubito dorsal horizontal e RX torax
posteroanterior com visualizacao das cupulas diafragmaticas; Decubito lateral esquerdo com raio horizontal
pode ser usado na suspeita de perfuração de viscera oca quando o paciente nao consegue ficar em pe (
nivel hidroaéreo- obstrucao bem como infeccao, isquemia, necrose)
● ultrassonografia;
● tomografia computadorizada..
os dois ultimos masi valiososem abd agudo inflamatorio.
pode solicitar endoscopia, laparoscopia e colonoscopia
USG:
Líquido intracavitário
Coleções/abscessos
Avaliação de colecistopatia calculosa
Abdome agudo ginecológico
Espessamento da parede intestinal
TC de abd:
Líquido intracavitário
Coleções/abscessos
Alças intestinais
Avalia retroperitônio
Afecções pancreáticas
Pós-operatório
ATENTAR PARA CAUSAS NÃO ABDOMINAIS...
Cardiológicas: Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), miocardite, endocardite.
Pulmonares: pneumonia, pleurite, tromboebolismo pulmonar, pneumotórax.
Hematológicas: anemia falciforme, anemia hemolítica.
Gastrointestinais: esofagite.
Doenças sistêmicas e autoimunes: Púrpura de HenochSchonlein (PHS), Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES).
Infecciosas: herpes-zóster.
Metabólicas: diabetes com cetoacidose, intoxicações.
Neurológicas
Outras: picada de animais venenosos.
OBS: mesmo sendo 20-30% sem diagnostico preciso, deve ser levado ao desfecho mais adequado: ੦ intervenção
cirúrgica; ੦ internação para observação; ੦ investigação ou tratamento clínico; ੦ alta, com observação domiciliar, ou
encaminhamento para acompanhamento ambulatorial.
Doença diverticular:
DEFINIÇÃO
diverticulos sao saculacoes que surgem no intestino a partir do orificio pelo qual as arteriolas penetram a
parede muscular (entre as tenias) ocasionando uma fragilidade.
verdadeiro: todas as camadas envolvidas
falso: nem todas as camadas sao envolvidas
congenitos: vem do nascimento meckel
adquiridos: diverticulos do colon
diverticulose: tem diverticulo
doenca diverticular: diverticulo com sintomas, dor, sensacao de desconforto abdo ate sintomas importante e
complicacao
diverticulite: processo inflamatorio ao diverticulo.
A doença diverticular dos cólons (DDC) é conseqüência da herniação da mucosa do intestino grosso por
entre as fibras musculares da parede intestinal.
Divertículos são pequenas saculações (pequenos sacos) que surgem na parede do intestino grosso
podendo atingi-lo como um todo, principalmente o lado esquerdo em um segmento chamado sigmoide.
O divertículo é formado por uma camada interna chamada mucosa e outra externa chamada serosa, ambas
muito finas e próximas aos vasos que nutrem o intestino. Não há uma relação direta entre os divertículos e o câncer
de intestino, apenas alguns sintomas são parecidos. O seu aparecimento está relacionado à diminuição da ingestão
de fibras na dieta, o que ocorre desde o início do século passado.
Chamamos de “diverticulose” a simples presença dos divertículos no intestino grosso. Estima-se que aos 50
anos de idade metade da população, homens e mulheres, tenha divertículos assim como praticamente todos aos
80 anos. Os pacientes com diverticulose são assintomáticos. Uma pequena parcela destes apresenta algum
sintoma, principalmente dor abdominal e mudança no hábito intestinal, passando a apresentar a “doença
diverticular”.
Formas:
● não-complicada
● complicada
• inflamação (diverticulite)
• abscesso
• fístula
• perfuração
• obstrução
• hemorragia (não associada a inflamação)
ETIOLOGIA
Há vários elementos reunidos para explicar a gênese da DDC, o que reflete a impossibilidade de se encontrar um
único fator que possa justificar satisfatoriamente sua etiologia. Na realidade, isso aponta para problema complexo
no que diz respeito à causa.
● Idade o prevalência <2% em menores de 30 anos o >75% em pacientes com mais de 80 anos
● Dieta o pobre em fibras, frutas e vegetais o rica em carne vermelha, gordura e açúcar
● LOCALIZAÇÃO
● 60% cólon sigmoide
● 40% envolvimento de outros segmentos
● cólon descendente
● cólon transverso
● cólon ascendente Ásia (Japão) – cólon direito
Entre as várias e possíveis causas, são freqüentemente citadas as seguintes:
1. Congênita
A distribuição geográfica, o notável fato de que a doença é extremamente rara entre os jovens e o progressivo
aumento da incidência a partir da quinta e sexta década da vida fazem com que seja pouco provável que haja
algum fator genético definindo seu aparecimento. Não há, até agora, nenhuma evidência ou documentação de
alteração muscular da parede do cólon, adquirida como herança familiar, que esteja contribuindo para o
aparecimento dos divertículos. Isso, entretanto, não se refere ao divertículo solitário do ceco.
O que sempre chamou a atenção desde o inicio do conhecimento da DDC, seja com as descrições de
Curveilhier1 ou com os estudos pormenorizados de Graser2, foi que os divertículos são verdadeiras herniações da
mucosa do intestino grosso, por pontos fracos da parede, representados pelos locais de penetração dos vasos e
que têm muito mais a ver com "aspectos geográficos" e, então, com os hábitos, do que com os fatores
constitucionais.
2. Constitucional (obesidade)
Ao redor dos vasos que penetram a parede intestinal, há costumeiro acúmulo de gordura. Essa deposição
gordurosa que está substancialmente aumentada nos obesos, e a infiltração da mesma pela parede do cólon, foi
usada para tentar explicar o aparecimento de divertículos. Contudo, a teoria é irrelevante, já que o número de
pessoas magras com doença diverticular não difere significativamente do numero de DDC em gordos4.
3. Funcional (constipação)
A especulação em torno da existência de esfíncteres funcionais no intestino grosso, fundamentalmente na transição
retossigmóidea, ou a própria atividade espástica do reto foram considerados como elementos importantes na
gênese da constipação intestinal e tem sido usada na elaboração de hipóteses a respeito do aparecimentos dos
divertículos do sigmóide. Os estudos da fisiologia do cólon distal, do reto e do ânus, principalmente os registros de
manometria, não confirmaram a presença do esfíncter, bem como não forneceram subsídios que sustentassem
aquelas hipóteses. Ao lado disso, a observação de que os distúrbios funcionais do intestino grosso, determinantes
da constipação intestinal grave e quiçá do desenvolvimento do megacólon, não se fizeram acompanhar do
desenvolvimento da DDC.
Comum entre nós, o megacólon chagásico é exemplo de colopatia com pronunciada discinesia, mas que
não predispõe ao aparecimento de DDC. A doença de Hirschsprüng, principalmente a que se restringe ao
segmento retal do intestino grosso, seria condição mais favorável do que o megacólon chagásico em que a
denervação é extensa, de intensidade variável e distribuição aleatória. Entretanto, no paciente adulto com
Hirschsprüng, não se observa a coexistência de divertículos.
4. Estresse
No meado da década de 70, Wynne-Jones28 sugeriu que a retenção de flatos, hábito de imposição social, poderia
também ser considerado como situação favorável para o desenvolvimento de divertículos.
A atividade motora do cólon, sua sensibilidade aos VIPs e outros neuropeptídeos que agem na motricidade
intestinal, tem controle nervoso complexo a ponto de permitir que as contrações intestinais sejam exacerbadas por
problema de ordem emocional. Assim, Painter e Truelove29, em 1964, sugeriram a participação do estresse na
gênese de contrações espásticas do cólon sigmóide e, em decorrência desse, o aparecimento da DDC. Vinte e
quatro por cento dos pacientes com síndrome do cólon irritável, seguidos por 9 anos, desenvolveram DDC30.
Apesar do percentual elevado, essa observação não resolve a questão da etiologia da DDC, já que é bem sabido
que os divertículos tendem a surgir com a idade.
5. Funcional (dietéticos)
A alimentação nos paises industrializados, conseqüente à transformação dos alimentos imposta pela industria, e a
concomitante mudança nos hábitos alimentares contribuíram, ao lado de distúrbios funcionais dependentes ou
independentes da massa residual ingerida, para criar situação favorável ao desenvolvimento dos divertículos. A
distribuição geográfica da doença permite traçar um paralelo entre sua incidência e o desaparecimento do conteúdo
total de fibras nos alimentos6.
Os alimentos refinados e a dieta altamente pobre em resíduos podem afetar a pressão intracólica e ser
estímulos para uma atividade muscular aumentada, não só por causa da ausência de massa, como tambémpor
prováveis distúrbios motores pré-existentes, ambos contribuindo para uma atividade muscular exagerada, como
pôde ser comprovado pela espessura da parede do cólon devida à hipertrofia das camadas circulares e
longitudinais de suas musculaturas31 que, aliás, precedem o aparecimento do divertículo32.
A demonstração de que a dieta sem resíduos pode estar implicada com a DDC foi feita experimentalmente,
em 1949, por Carlson e Hoelzel33, em ratos. O mesmo modelo pôde ser usado com resultados semelhantes, em
coelhos34, mas não pode ser repetido em cães35.
A incidência de DDC observada em população vegetariana (12%) foi significativamente menor do que a
observada em população não vegetariana (33%), corroborando a idéia de que o resíduo, como constituinte dos
alimentos, protege contra o aparecimento dos divertículos36.
Outro aspecto da fisiologia cuja alteração pode também ter contribuído para o aparecimento dos
divertículos, é o trânsito lento do conteúdo intestinal observado nas civilizações ocidentais, comparado com os
orientais37.
O tempo de trânsito intestinal medido com marcadores radiopacos e assinalado após a passagem de 80%
deles, em um grupo de estudantes ingleses, foi o dobro do observado em um grupo semelhante de estudantes
africanos
PATOGÊNESE/ FISIOPATOLOGIA
A DDC pode estar relacionada com três principais causas básicas:
a. idade,
b. local de penetração dos vasos e
c. pressão intraluminal.
Tem se observado que a pressão registrada na luz do intestino dos pacientes com DDC é maior do que nos
controles normais. No entanto, há demonstração de que essa diferença não existe. Pessoas assintomáticas, porém
com DDC, têm traçado manométrico indistinguível dos normais. Os pacientes com DDC, porém sintomáticos, têm
traçado semelhante àqueles com síndrome do cólon irritável. Os assintomáticos e os diarreicos têm traçado de
atividade mioelétrica semelhante aos normais.
Há evidências de alterações no tipo da resposta motora quando se fazem estímulos farmacológicos que se
traduzem por aumento de pressão intraluminal, com ondas de freqüências aumentadas e com rápidas contrações.
1. O cólon normal, em condições de repouso (basais), tem pressão pouco acima da pressão atmosférica. Em
intervalos não regulares, há ondas de pressão não regulares que se superpõem às atividades basais, duram de 10
a 20 segundos, têm amplitude que não supera 10 mmHg e não progridem ao longo do cólon ou do segmento em
estudo.
2. No paciente com doença diverticular, o comportamento em repouso é semelhante ao observado na pessoa
normal; contudo, o cólon com a doença tem maior sensibilidade e responde mais ativamente aos estímulos
farmacológicos. Por exemplo, a morfina provoca estímulo no cólon normal, gerando contrações que permitem
registros de pressões ao redor de 20 mmHg. No cólon com divertículos os valores das pressões atingem 90 mmHg.
Outros aspectos interessantes documentados pela cinerradiografia são as áreas de segmentação que criam zonas
de alta pressão (bolsas)
3. A segmentação é fenômeno fisiológico e tem papel importante na propulsão do bolo fecal. Contudo, na DDC
essa segmentação não é propulsiva por causa de contrações sincrônicas próximas que marcam um limite proximal
e um distal para o segmento. Esse fato contribui para que zonas hiperbáricas sejam criadas, forçando a herniação
da mucosa por pontos fracos existentes na parede do cólon.
Problema na segmentação do colo- teoria de painter 1985: A segmentação do cólon pode produzir zona de
pressão que ultrapassa 90 mm Hg e isso se dá por causa de contrações sincrônicas, muito próximas umas das
outras, com formação de pequenas bolsas com alta pressão interna.
A dieta não refinada, rica em fibras, em situações como essas, poderia prevenir a formação dos divertículos
por dois mecanismos:
A uma fragilidade na musculatura que sao as areas de penetracao dos vasos, e la acontece herniacao por
aumento da pressao associado a diminuicao de colageno.
1. O cólon que trabalha com maior volume de fezes tem um diâmetro maior, segmenta menos e é menos propenso
a criar as bolsas de alta pressão.
2. Quando o bolo fecal é rico em fibras, o trânsito no cólon é mais curto, o tempo de absorção de líquido é, portanto,
menor, o conteúdo fecal fica mais úmido, menos pegajoso e mais fácil de evoluir.
Teoria de Ryan41, em 1983: Classificou DDC em dois diferentes tipos: no primeiro, a DDC se apresenta como uma
anormalidade muscular, envolvendo principalmente o cólon esquerdo e é caracterizada por contrações espásticas e
que está envolvida em complicações freqüentes do tipo inflamatório-infeccioso, que é a diverticulite. A perfuração é
outra complicação comum. A dor é o sintoma mais freqüente dessa forma. A parede do cólon é extremamente
espessada (hipertrofia) e a luz de diâmetro reduzido; o segmento envolvido é encurtado.
No segundo, a doença coincide com a hipotonicidade do cólon. Não há anormalidade da musculatura. Os
divertículos são maiores e de colo largo; provavelmente está associada às alterações do tecido conjuntivo
decorrente da idade avançada, o que permite a formação de divertículos, na ausência das bolsas de pressão. A
mais freqüente complicação que caracteriza este tipo é a hemorragia.
Teoria de manous: resulta de dois fatores: 1. Pressão e 2. Textura da parede do cólon.
Se há pressão elevada e a textura é forte, não haverá divertículos. Se há pressão elevada e a parede é
fraca de textura, aparecem os divertículos. Se a parede é fraca, mas não há pressão, dá-se a diverticulose42.
De tudo o que foi postulado para explicar o aparecimento dos divertículos, restam como os mais prováveis
as observações feitas por Painter40, sem, no entanto, desprezar a idéia que há duas formas de DDC: uma é a forma
a hipertônica, fortemente sintomática e que se manifesta numa faixa etária mais jovem, complica freqüentemente
com diverticulite e com perfuração e é mais freqüente no cólon sigmóide. O cólon apresenta grande alteração
morfológica. Os pacientes em geral são constipados e evacuam fezes em cíbalos. A outra é a forma hipotônica em
que os divertículos existem em grande quantidade e os pacientes, em geral mais velhos, são na maioria das vezes
assintomáticos. Nessa forma, os divertículos são achados de exame radiológico. A função intestinal costuma ser
normal ou está presente a constipação do idoso. A complicação comum é a hemorragia.
As razões para as alterações descritas podem ser vistas ao exame anatomopatológico e coloscópico do
intestino grosso de paciente com doença diverticular.
A forma hipertônica tem a musculatura excessivamente espessa com acentuada diminuição da luz intestinal.
Essa anormalidade é vista principalmente no cólon esquerdo e, neste, mais comumente no sigmóide; os óstios
deverticulares são pouco aparentes e ficam escondidos pela mucosa bastante pregueada. O cólon está encurtado.
Essas alterações morfológicas se expressam do ponto de vista radiológico, não só pelo encurtamento do cólon
como pela perda da haustração, com pregas semilunares alternadas. Ao exame endoscópico, o paciente exige
maior sedação, o segmento é difícil de ser transposto, as pregas da mucosa são espessas e parecem rígidas; o
cólon não se distende ou reage, com maior sensibilidade, à inflação de ar com contrações violentas e dolorosas.
O cólon é rígido e tortuoso - em zigue-zague - e essas deformações somadas às imagens dos divertículos
impedem, eventualmente, a visibilização, no exame contrastado do intestino grosso, de lesões grosseiras presentes
no segmento afetado.
Essas distorções ocasionadas pela anormalidade muscular são mais freqüentes no cólon sigmóide43, que na
forma hipertônica é o mais comum local dos divertículos.
Em resumo:
podemos concluir que a doença diverticular é bem conhecida no que diz respeito às suas expressões clínicas e
suas mais freqüentes complicações. Por outro lado, no tocante à sua história natural e patogênese, há
especulações e muito o que ser estudado e conhecido. É certo que fator extrínseco, tal como a menor quantidade
de fibras na dieta, temparticipação relevante no aparecimento dos divertículos45-49. Paralelamente, é possível e
provável que um fator intrínseco, tal como o desarranjo funcional dos cólons, sob a influência de elementos
externos, forme a base para o aparecimento dos divertículos.
A reatividade exagerada ou maior sensibilidade da musculatura da parede cólica aos estímulos do sistema
nervoso entérico ou ao conteúdo que precisa ser propelido são os fatores aos quais tem sido atrelado o conjunto de
sinais e sintomas da moléstia. Tem sido sugerido que a inervação intestinal intrínseca (inibitórios não adrenérgicos
e não colinérgicos - e excitatórios, especialmente colinérgicos) têm uma distribuição que, na doença diverticular, se
caracteriza por um nítido predomínio das terminações colinérgicas no cólon esquerdo. Além disso, a observada
diminuição da ação dos nervos inibitórios não adrenérgicos e não colinérgicos por meio de seu efetor - o óxido
nítrico - pode explicar a segmentação e as câmaras de alta pressão registradas no cólon esquerdo de pacientes
com doença diverticular.
A etiologia exata da diverticulose permanece desconhecida.1 A Revolução Industrial trouxe novos hábitos
alimentares caracterizados pela redução da ingestão de fibras, o que se correlaciona com o aparecimento da
doença diverticular sintomática.1,2,4 A baixa ingestão de fibras leva à produção de fezes volumosas e com baixo teor
de água, o que pode alterar o trânsito intestinal, e contribui para aumentar a pressão intracolônica. A disposição
das artérias nutrientes (vasa recta) no cólon, junto com o aumento da pressão intraluminal, contribui para a
ocorrência dos divertículos. A diverticulose colônica surge no local onde a vasa recta penetra na túnica muscular,
na borda mesentérica da tênia antimesentérica.1 Nesse ponto, ocorre fraqueza intrínseca na parede intestinal, que
somada ao aumento da pressão intraluminal facilita as herniações.2 Existe deposição muito aumentada de elastina
nas tênias do cólon, o que causa o seu encurtamento e pode explicar as alterações da parede intestinal nessa
doença e o aumento da pressão luminal.5 As ligações cruzadas do colágeno também aumentam com o avançar da
idade,6 gerando rigidez no cólon e menos complacência no acomodamento das pressões aumentadas.1 As
contrações segmentares do cólon, também denominadas segmentações cólicas, podem participar do processo de
formação dos divertículos ao criarem áreas de extrema pressão intraluminal. A segmentação acontece quando
duas haustrações adjacentes se contraem simultaneamente, de forma não propulsiva, mas elevando a pressão
luminal.1,7 Obesidade e inatividade física também são fatores de risco
Fatores de risco para Doença Diverticular:
Ingestão de carne vermelha em grande quantidade, baixa ingestão de fibra alimentar, ausência de atividade física,
obesidade e tabagismo (≥40 maços / ano). Tabagismo e obesidade estão mais relacionados a fatores de risco para
diverticulite.
COMPLICAÇÕES:
Com a progressão da doença alguns pacientes podem apresentar uma infecção nos divertículos chamada
de “diverticulite”. Esta é a complicação mais comum da doença diverticular.
A diverticulite (inflamação e infecção de divertículos colônicos) que ocorre em 10 a 25% das pessoas
acometidas pela doença diverticular dos cólons, e a hemorragia digestiva.
A diverticulite pode evoluir com formação de abscesso, fístula, perfuração com peritonite e estenose com
obstrução colônica. A causa desse processo ainda não é bem compreendida. No entanto, o acúmulo de resíduos
particulados no saco diverticular favorece a obstrução do colo estreito do pseudodivertículo e ocasiona
supercrescimento bacteriano, isquemia tecidual local, inflamação e microperfurações.
A inflamação é a causa principal das perfurações da parede dos divertículos. A sintomatologia de
diverticulite surge quando ocorrem microperfurações ou perfuração livre em direção à cavidade peritoneal. A
peritonite generalizada decorre de ruptura de divertículo simples ou complicado pela formação de abscesso
peridiverticular.
A obstrução colônica resulta da formação de abscessos, edema da parede colônica ou estenose nas
regioes de processo inflamatório após episódios recorrentes de diverticulite.
Hemorragia digestiva baixa, perfuração, obstrucao e diverticulite.
Sangramento: causa comum de hemorragia digestiva baixa, apresentando-se com hemorragia retal maciça
e indolor.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Maioria dos pacientes com doenca diverticular, são assintomáticos;
presenca de irritacao peritoneal é classificado com diverticulite complicada
A eliminação de sangue vermelho-vivo pelo reto, entretanto, é considerada um sinal da doença
diverticular dos cólons, sendo em aproximadamente 5% dos pacientes de forma maciça. O sangramento
diverticular, entretanto, é incomum na diverticulite aguda.
A diverticulite aguda: Dor variada; comum apresentar-se com dor no quadrante inferior esquerdo do
abdome, febre baixa, alterações na movimentação intestinal, anorexia e leucocitose moderada. A dor na
diverticulite pode irradiar-se para o flanco, dorso ou regiao suprapúbica.
inflamação de divertículos localizados em cólon direito( assim como diverticulite aguda de colon sigmoide-
por ter sua topografia deslocada para direta, gera confusao diagnostica com apendicite). A doença diverticular dos
cólons pode evoluir com constipação, diarreia e secreção aumentada de muco, náusea e vômitos; e queixas
urinárias quando a diverticulite é adjacente à bexiga vesical.
Observa-se sensibilidade durante a palpação do quadrante abdominal inferior esquerdo e podem ser
detectados sinais de irritação peritoneal e, ocasionalmente, de tumoração sensível e dolorosa à palpação.
Abscesso pericolônico secundário à diverticulite perfurada causa peritonite localizada, que pode ser
identificada pelos sinais peritoneais, como a descompressão dolorosa. Deve-se suspeitar, portanto, de perfuração
diverticular na ocorrência de irritação peritoneal, que também pode ser caracterizada pela rigidez involuntária da
parede abdominal de início súbito. Diante de peritonite difusa, a exploração cirúrgica de urgência torna-se
imperativa.
Complicações fistulosas: sintomatologia específica, como nas colovesicais, enterocolônicas e
colovaginais, em que se observam pneumatúria, fecalúria ou infecções do trato urinário recorrentes; diarreia
grave, especialmente quando o acometimento do intestino delgado é proximal; e saída de material fecal pela
vagina, respectivamente.
diverticulite complicada com estenose, sintomas obstrutivos como dor abdominal em cólica,
distensão abdominal e vômitos podem ser os mais proeminentes.
Alguns pacientes podem apresentar queixas abdominais vagas, às vezes representadas por desconforto
abdominal ou dor no quadrante inferior esquerdo do abdômen ou na região do hipogástrio; cólicas,
constipação intestinal e evacuação de fezes em cíbalos; a flatulência, a distensão abdominal e a alteração
freqüente do hábito intestinal, em que se intercala a constipação com a diarréia, podem estar associadas e
são referências comuns entre os pacientes sintomáticos.
Forma assintomática, de descoberta tardia ou ocasional da doença diverticular, em que os divertículos são
de colo largo e se distribuem ao longo de quase todo o cólon ou doença diverticular "hipotônica" que resumindoo
é relacionada ao envelhecimento por enfraquecimento das fibras de colageno que facilita a herniacao e principal
complicacao o sangramento e, a segunda, a forma sintomática, de diagnóstico precoce, associada a diversas
complicações, em que os divertículos são de colo estreito e preferencialmente encontrados no cólon esquerdo e
que poderia ser chamada de forma hipertônica da doença diverticula que em resumo tem como maior
complicacao a inflamacaor; ou, considerando os aspectos anatomopatológicos: uma, em que o cólon tem paredes
hipertrofiadas, distorções morfológicas associadas à proeminência das pregas transversas, ao espessamento da
musculatura circular e ao encurtamento do segmento afetado, em geral observáveis no adultomais jovem, e, outra
em que a luz intestinal tem diâmetro normal, a parede intestinal não parece espessada, não se nota o encurtamento
cólico nem a proeminência das pregas transversas e que é diagnosticada no adulto mais idoso.
Dor abdominal ੦ FIE ੦ defesa ੦ dor à descompressão ੦ irradiação ੦ inflamação de outros órgãos ੦ possibilidade
de ausência
DIAGNOSTICO:
A avaliação complementar do paciente com suspeita de diverticulite dever iniciar com a ultrassonografia,13,15
ficando a tomografia computadorizada reservada para a dúvida diagnóstica se houver peritonite generalizada ou
abscesso grande que requer drenagem percutânea.
incluir hemograma completo, PCR e exame de urina rotina. Eletrolitos gerais em caso de diarreia, vomito ou
alteracao de estado geral.
Exames de imagem seccional
critérios tomográficos • espessamento inflamatório da parede do cólon • alterações inflamatórias pericólicas •
densificação • líquido • coleções • sinais de perfuração • divertículos
diverticulose com sangramento pode fazer colonoscopia que deve ser evitada nos casos agudos
diverticulite TC
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O exame coloscópico do intestino grosso com doença diverticular é meio eficaz para o diagnóstico
diferencial e confirmação da presença ou não de doença associada, já que a expectativa de diferenciar DDC de
outras moléstias, tomando como base apenas o quadro clínico e o conjunto dos sintomas pode ser problemático e,
além disso, muitas vezes não pode ser resolvido com o enema opaco. Sabe-se que o reconhecimento da
associação de neoplasmas na presença de divertículos que distorcem a imagem radiológica dos cólons pode ser
feito apenas na metade dos casos.
A constipação intestinal simples e as alterações funcionais do intestino grosso que se enquadram no
espectro da síndrome do cólon irritável e que poderiam ser consideradas como predecessores da DDC, parecem
não ter nenhuma relação de causa e efeito com essa doença. Diferenciar a sindrome ddo intestino irritavel é
caracterizado pelo criterio de ROMA 4. como dor abdominal em media 1x por semana nos ultimos 3 meses
,associada a dois ou mais fatores: evacuacao, alteracao na frequencia e/ou na forma das fezes (diarreia,
constipacao ou alternancia).
A doença de Crohn, de localização segmentar e formação de massa inflamatória pericólica, pode causar
sintomas e cursar com sinais semelhantes aos da diverticulite. Ambas podem estar associadas com diarréia,
sangramento e perda de muco com as fezes, principalmente quando há a colite diverticular, associada à DDC.
Outros sintomas e sinais tais como perda do apetite, emagrecimento e lesões perianais seriam os
elementos para o diagnóstico da doença inflamatória. A coexistência das duas doenças tem sido descrita embora
na faixa etária da DDC seja incomum a doença de Crohn.
A colite isquêmica é a ocorrência mais comum na faixa etária em que é frequente a DDC. Dor abdominal
localizada, febre, leucocitose e diarréia com muco e sangue e a idade devem ser os sinais e sintomas para o
diagnóstico clínico de colite isquêmica, antes de se pensar em enterocolite infecciosa ou em doença intestinal
inflamatória inespecífica, principalmente as que são mais comuns nos jovens. O exame endoscópico, que pode ser
imprudente na vigência da diverticulite, é arma poderosa para o diagnóstico da colite isquêmica que pode ser vista,
também, no clister feito com contraste hidrossolúvel. Como na maioria desses casos a inflamação é transitória e
não deixa seqüela, a oportunidade do diagnóstico está na investigação precoce.
CA colorretal, doenca ginecologicas (endometriose, DIPA, afeccoes ovariana)
ACHADOS TOMOGRÁFICOS E ESCALA DE HINCHEY:
TRATAMENTO
Não se pode falar em tratamento, de forma genérica, para a DDC. Neste aspecto, não há cura para a doença
diverticular e o que se objetiva é paliar, suprimindo seus sintomas mais desagradáveis. Assim, o tratamento pode
ser dietético, medicamentoso e cirúrgico.
Sangramento: em casos de sangramentos maciços pode ser necessario a reposicao volemica, lembrando que 80%
param expontaneamente. Pode fazer teste diagnostico com colonoscopia em 12-48 horas podendo ser feito injecqo
de adrenalina e eletrocauterizacao. Lembrar que a colono é usada em pacientes hemodinamicamente estavel
CRISE AGUDA
● Abscessos pequenos (< 2 cm) e/ou mesocólicos podem ser tratados clinicamente
● Abscessos maiores devem ser tratados com drenagem percutânea guiada por ultrassonografia (USG) ou
TC, associados à antibioticoterapia, mantendo-se o doente internado
● A drenagem percutânea permite que cirurgias de urgência/emergência sejam evitadas, reduzindo o número
de cirurgias em múltiplas etapas e de ostomias
Clínico: ambulatorial (casos leves, pacientes hígidos, contraindicado em idosos, acompanhamento com
especialista).
Fazer dieta líquida, analgésicos, antibióticos(ASCRS ੦ pacientes selecionados com diverticulite não complicada
podem ser tratados sem antibióticos. Grau de recomendação: forte recomendação baseada em evidências de alta
qualidade, 1A Europeu:pacientes com diverticulite aguda não complicada não requerem antibióticos de rotina. O
tratamento com antibióticos deve ser reservado para pacientes imunocomprometidos e pacientes com sepse: nível
de evidência 1, recomendação forte. Consenso 100%, reunião de consenso) e anti-inflamatórios?
Clinico hospitalar: internação para equipe de cirurgia, possibilidade de tratamento cirúrgico, acompanhamento
clínico e laboratorial. Realizar,jejum 48 horas, antibióticos parenterais, hidratação, analgesia, sintomáticos;
internação hospitalar:
● TC de abd que evidencia diverticulite complicada por abscesso, perfuracao, fistula ou obstrucao
● TC de abd que evidencia diverticulite nao complicada em pcte com 1 ou mais caracteristicas:
imunossupressao, febre alta, ( acima de 39), leucocitose significativa, dor abd de grande intensidade, idade
avançada, comorbidades significativas, intolerancia a ingesta oral a falha no tratamento ambulatorial.
ATB: deve preconizar cobertura de GRAM - com ciprofloxacino 500mg VO, a cada 12 horas + metronidazol 500mg
VO 8/8h; Uma alternativa é amoxicilina-clavulanato 875-125mg 2x/d.
Se o paciente tiver com distencao abd ou com ileo paralitico na fase aguda. evitar dieta com fibras para repouso
intestinal.
Cirúrgico: drenagem, lavagem, ressecção
Para pacientes com necessidade de drenagem de abscesso, Hinchey III e IV, má resposta ao tratamento clínico ,
fístulas;
● punção e drenagem associada a tratamento clínico
● limpeza por videolaparoscopia e drenagem
● ressecção e anastomose por operação de Hartmann
● Hinchey 1: (abscesso paracolonicos) internacao hospitalar para jejum, hidratacao, antiespasmodicos, ATB e
observacao por 48-72h. Indicado ATB EV ate estabilizacao da inflamacao e apos passar para via oral por 14
dias. recomendado monoterapia com ampicilina com sulbactam 3g 6/6h ou piperacilina-tazobactam 3,375g
6/6h. Abcesso maior que 3cm, deve ser drenado percutaneo por radiologia intervencionista.
● Hinchey 2: internacao e falha do tratamento clinico do abscesso pequeno ou a presenca de grande colecao
pelvica demandam drenagem, que pode ser feita preferencialmente por radiologia intervencionista, guiada
por USG ou TC. Se nao tiver esses metodos disponiveis, deve ser realizado cirurgia.
● Hinchey 3-4 com presenca de peritonite purulenta ou fecal, demandam tratamento cirurgico de urgencia. A
conduta depende do segmento colonico acometido.
○ Sigmoide: retossigmoidectomia. Se tem pouca contaminacao da cavidade ou boa reserva fisiologica,
pode ser submetido a anastomose primaria com ou sem ileostomia de protecao.
○ Grande contaminacao ou pacientes graves: cirurgia de hartmann que é retossigmoidectomia com
sepultamento do coto retal no nivel do promontorio e colostomia terminal do coto proximal.
Dieta
Sabe-se que os pacientes com DDC sintomática forma hipertônica apresentam pressões intracólicas elevadas,
relacionadas ao menor diâmetro do bolo fecal. Dieta com alto teor de fibras vegetais produz fezes volumosas e
úmidas que, de certaforma, suprime os fatores que são causadores dos distúrbios motores registrados no intestino
grosso dessas pessoas, principalmente a segmentação, com ondas peristálticas síncronas e a concomitante
criação das bolsas de alta pressão.
Medicamentos
(antagonistas muscarínicos)
Os fármacos que bloqueiam os receptores muscarínicos têm sido usados para inibir os efeitos das atividades do
sistema nervoso parassimpático, porém, a maior limitação de seu emprego terapêutico está no fato de não
podermos contar com um droga de ação seletiva que possa oferecer uma resposta desejada exclusiva, sem os
efeitos colaterais. Ainda assim, essas substancias têm sido usadas para as doenças do trato gastrintestinal,
principalmente as que se associam com a hipermotilidade sintomática do tubo digestivo. A dor tipo cólica e as
diarréias leves, ocasionalmente associadas à DDC ou suas complicações, podem ser aliviadas com os
anticolinérgicos.
Observações recentes a respeito do papel do óxido nítrico na atividade motora do cólon esquerdo, em amostra
de espécimes com doença diverticular, tem permitido concluir que há relevante diminuição de ação dos nervos
inibitórios não adrenérgicos e não colinérgicos dependentes da atividade daquele efetor. Esse fato, comprovado,
poderá ampliar o arsenal de drogas usadas com o objetivo de diminuir a hipertonia sintomática, registrada em
certas formas da doença diverticular.
Tratamento cirúrgico:
Tratar a diverticulite complicada;
Drenagem percutanea tira o paciente da urgencia, diminuindo as
ostomias;
Resseccao e anastomose e operacao de hartman.
hinchey 3-4 com peritonite generalizada. pode fazer
ressecção e fazer colostomia terminal + fistolomucosa distal
ou
ressecção colostomia final + sepultamento do coto retal
ou
ressecção + anastomose + ostomia derivativa
ou
ressecção + anastomose primária
a cirurgia mais realizada é a hartman: sigmoidectomia seguida de sepultamento do coto retal. Feita em cirurgias
complicadas.
O tratamento cirúrgico da DDC que se relaciona exclusivamente às complicações da doença será abordado
na 2ª. parte dessa revisão. Contudo, considerando a morbidade e mortalidade associadas às complicações da DDC
e ao seu tratamento, principalmente observadas entre os pacientes mais idosos, e o questionamento do que
poderia ser feito a respeito da operação com fins profiláticos, vale salientar que a orientação atual, dada pela
Sociedade Americana de Cirurgiões do Cólon e do Reto65, ainda é, apenas, de se operar todos os pacientes
somente após dois "ataques" de diverticulite não complicada, com o propósito de reduzir os riscos posteriores, não
mencionando, portanto, qualquer tipo de intervenção cirúrgica para a DDC sintomática, sem a diverticulite, com o
propósito de se fazer profilaxia das possíveis complicações. Isto é, se o diagnóstico é exclusivamente de
diverticulose ou, então de doença diverticular - esta definida como o conjunto clínico de sinais e sintomas
associados à diverticulose - o tratamento é apenas clínico, reservando-se a opção cirúrgica, em caráter eletivo,
somente na eventualidade em que houver ataques repetidos de diverticulite, principalmente nas pessoas idosas e
imunodeprimidas, em que as complicações representariam um risco maior. Fora dessas condições, seriam
candidatos para tratamento cirúrgico apenas as pessoas com DDC cujos sintomas crônicos não são aliviados pelo
tratamento clínico
O tratamento da diverticulite é baseado na utilização de antibióticos por via oral nos casos mais simples e por via
venosa nos casos mais complicados, necessitando internação hospitalar. A grande maioria dos casos de
diverticulite responde ao tratamento clínico em torno de sete a dez dias. O tratamento cirúrgico é reservado para os
casos mais graves que não melhoram com o tratamento clínico e evoluem com a formação de abscesso ou
peritonite (infecção grave no abdômen), necessitando de cirurgia de emergência. A maioria dos pacientes melhora
com o tratamento clínico e evolui satisfatoriamente sem outras crises. Alguns evoluem com novas crises, podendo
apresentar estenose (estreitamento do intestino) ou fístula (comunicação interna do intestino grosso com os órgãos
vizinhos como bexiga, vagina, útero, intestino delgado, pele, entre outros) que necessitam de tratamento cirúrgico
eletivo (programado). Nos pacientes operados de emergência eventualmente é necessária a confecção de uma
colostomia (colocação de parte do intestino grosso na parede do abdômen necessitando de uma bolsa coletora)
que neste caso pode ser temporária, sendo revertida em alguns meses. Além da diverticulite alguns pacientes
podem apresentar hemorragia, que é menos frequente, mas pode ser grave dependendo do volume de sangue
perdido. Nesses casos os pacientes apresentam saída de grande volume de sangue vivo pelo anus muitas vezes
acompanhado de taquicardia (aceleração dos batimentos cardíacos), hipotensão (queda da pressão arterial),
sudorese (suor frio) e desmaio e devem receber atendimento médico imediato. Na maioria dos casos o
sangramento para espontaneamente, sendo que algumas vezes o tratamento endoscópico através da colonoscopia
pode ser utilizado com sucesso. O tratamento cirúrgico é necessário apenas quando o sangramento persiste
apesar do tratamento clínico e endoscópico.
IMPRIMIR:
https://www.scielo.br/j/rbc/a/BfXcJGg44g5pW34nJpbhmQS/?lang=pt#:~:text=Dentre%20as%20v%C3%A1rias%20o
p%C3%A7%C3%B5es%20cir%C3%BArgicas,laparosc%C3%B3pica%20com%20re%2Dabordagem%20eletiva.
https://www.scielo.br/j/rbc/a/BfXcJGg44g5pW34nJpbhmQS/?lang=pt#:~:text=Dentre%20as%20v%C3%A1rias%20op%C3%A7%C3%B5es%20cir%C3%BArgicas,laparosc%C3%B3pica%20com%20re%2Dabordagem%20eletiva
https://www.scielo.br/j/rbc/a/BfXcJGg44g5pW34nJpbhmQS/?lang=pt#:~:text=Dentre%20as%20v%C3%A1rias%20op%C3%A7%C3%B5es%20cir%C3%BArgicas,laparosc%C3%B3pica%20com%20re%2Dabordagem%20eletiva