Raquianestesia e Anestesia Peridural

Prévia do material em texto

(
Bloqueios 
N
euraxiais
)- Uma raquianestesia ou uma peridural.
Definições
- Interrupção temporária da condição nervosa nas raízes nervosas dos nervos espinhais e na medula espinhal pela administração de anestésico local no espaço subaracnóideo ou peridural (diferença entre as duas é até onde vai a punção – da cintura para baixo ou pouco acima da cintura).
Principais usos
- Ginecológicos.
- Obstétricos.
- Hemorroidas.
- Membros inferiores.
- Urológicos.
- Perineal e anal.
- Cirurgia torácica (não pega tanto, mas é só fazer um pouco mais alta).
- Analgesia pós operatória (tórax, abdome/pelve, membros).
Vantagens
- Analgesia normalmente excede o tempo cirúrgico.
- Menor interferência com a função pulmonar (como é um bloqueio da cintura pra baixo eu não vou ter comprometimento da função pulmonar pois não vou atingir a inervação do diafragma pelo nervo frênico).
- Menor sangramento.
- Menor incidência de TEP (tromboembolismo pulmonar).
- Menor reação endócrino-metabólica ao trauma.
Questão de prova: temos que saber quais são os planos que a agulha ultrapassa até chegar ao objetivo.
(Revisar sistema nervoso autônomo – simpático x parassimpático)
Efeito dos bloqueios neuraxiais
 Cardiovascular: 
- Diminuição do retorno venoso.
- Diminuição da resistência vascular periférica.
- Diminuição da contratilidade cardíaca (T1- T4 – altura dos mamilos).
 Respiratório: 
- Se não houver bloqueio do nervo frênico (C3-C5) está tudo ok.
 Trato Gastrintestinal:
- Aumento da motilidade do tubo digestivo (liberação de esfíncter daí libera o conteúdo fecal).
- Discinesia gástrica = náuseas e vômitos (é comum)
Atenuação da resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico por bloqueio da liberação de:
- ACTH
- Cortisol
- Adrenalina/nora
- Vasopressina
- Renina 
 Sistema urinário:
- Diminuição do fluxo urinário.
Efeitos respiratórios das cirurgias torácicas e abdominais
- Diminuição da função diafragmática.
- Diminuição da capacidade residual funcional.
- Atelectasia e hipoxemia oxigênio suplementar.
Sobre o líquido cefalorraquidiano (produzido nas granulações):
- Absorção de impacto no SNC.
- Volume (135 a 150mL).
- Celularidade baixa.
- Pressão 5 a 15 cm de H2O.
- Densidade de 1003 a 1009.
Atenção! Tenho que saber a respeito dos dermátomos principalmente torácico e lombar!
Anestésicos mais utilizados:
 Fármacos:
- Raquianestesia (uso muito menos mL que a peridural)
- Lidocaina 5%
- Bupivacaina 0,5%
- Peridural (até 30 mL de anestésico)
- Lidocaína 2% com adrenalina 1:200.000
- Bupivacaina 0,5% ou 0,75% com ou sem adrenalina 1:200.000
- Ropivacaina 0,75% ou 1%
Baricidade: (composição química ou física relacionada a pressão)
- Isobáricos (geralmente, eles ficam na faixa (dermátomo) próximo de onde eu puncionei. Ex: se puncionei na L2 ele não vai subir nem descer. Vai ficar naquela região, entre L2 e L3)
- Hipobáricos (onde eu puncionar ele vai fazer o bloqueio caudal – para baixo!)
- Hiperbáricos (a tendência da punção é fazer o bloqueio cranial – para cima)
Caso eu não tenho um hiperbárico eu posso utilizar um hipobárico e deito a maca do pcte. Que aí a anestesia vai subir.
Preparo do paciente
- Visita pré anestésica
- Preparação do material
- Monitores
- Desfibrilador
- Resolução CFM 1806/2006
Contraindicações (absolutas e relativas)
 Absolutas
- Recusa
- Infecção local (ex.: herpes zoster, machucado, infecção local em geral, etc.)
- Distúrbio de coagulação (risco de lesar um vaso, dificuldade de estancar uma hemorragia)
- Anticoagulante
 Relativas
- Bacteremia (ex.: pcte com garganta inflamada – posso cancelar e receitar o antibiótico ou não)
- Hipovolemia (ex.: pcte desidratado, confuso, taquicárdico – posso fazer reposição volêmica ou mandar o pcte para casa e esperar o quadro melhorar)
- Desordens psicológicas e neurológicas
- Infecção generalizada (ex.: tem cirurgião que prefere operar na hora!)
- Anormalidades anatômicas
Bloqueio peridural
- Injeção do anestésico local no espaço peridural (somente!)
- Ação predominante nas raízes dos nervos espinhais
- Bloqueio simpático pós-ganglionar (Fibras C)
- Atenção: passagem trans-dural de anestésico local (Bloqueio medular, logo iatrogenia!)
Observar a técnica de identificação peridural (testando o êmbolo da seringa. Enquanto o êmbolo vai e volta significa que não chegou ainda no espaço peridural).
Anestesia peridural sacral: muito rara! 
Bloqueio subaracnóideo
- Injeção de anestésico local (AL) no espaço subaracnoideo
- Ação nas raízes e na medula
- Bloqueio simpático pré-ganglionar (fibras B)
Por que não fico lesionado com a raqui? É raro pois é difícil atingir as fimbrias, pois as fimbrias ficam nadando no líquido cefalorraquidiano. Ex.: macarrão sendo fervido na panela e tentar finca-lo logo depois que jogou o macarrão! É muito difícil espetá-lo!)
Anestesia combinada raqui-peridural
- É interessante para controlar a dor pós operatória.
- Durante a cirurgia, deixa-se o cateter e toda vez que o paciente tiver dor injeta-se a anestesia (como se tivesse fazendo uma peridural toda hora).
 Bradicardia
Causa:
- Bloqueio simpático cardíaco
- Reflexo de Bezhold-Jarish
 Fatores preditivos:
- Sexo masculino
- Jovem
- ASA
- Nível de bloqueio sensitivo > T7
Tratamento: 
- Atropina
- Adrenalina
 Hipotensão 
Causa: 
- Bloqueio simpático extenso
- Hipovolemia (fazer volume!)
Fatores preditivos: 
- Sexo feminino
- Idade superior a 45 anos
- Nível de bloqueio sensitivo
Tratamento:
- Efedrina
- Fenilefrina
- Noradrenalina
- Volume
 Complicações: 
- Peridural (até o espaço epidural – não quero atinja a dura-máter!)
- Punção de dura-máter (cefaleia pós punção dural
- Injeção subdural ou subaracnóidea acidental
- Injeção intravascular de AL
- Toxicidade sistêmica do AL
- Raquianestesia
- Cefaleia pós punção dural
- Lesão medular (punção acima de L2)
- Sintomas neurológicos
- Aracnoidite adesiva
Cefaleia pós punção dural: é causada por hipotensão liquórica [sexo feminino; idade inferior a 40 anos; gestação (mal comportamento pós parto, deve ficar em repouso após o parto); punções múltiplas; agulhas calibrosas].
Tratamento:
Repouso 
Analgésicos (acetaminofen e dipirona)
Cafeína
Tampão sanguíneo peridural (quando é > 5-7 dias, incapacitante ou tem sinais neurologicos)
Cefaleia ortostática
 Estrabismo
1- Pele
2- Tecido subcutâneo
3- Ligamento supra espinhal
4- Ligamento inter espinhal
5- Ligamento amarelo
6- Espaço peridural (até onde vai a peridural)
7- Dura-máter
8- Buraco intervertebral
9- Ligamento longitudinal posterior
 
Lóis Penha Freitas Nunes – Técnica Cirúrgica